Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina

Etica en la formación del médico

Dr. Heriberto Larios Mendoza
Departamento de Internado Facultad de Medicina UNAM
Dr. Raymundo Paredes Sierra
Seminario “El Ejercicio Actual de la Medicina” Facultad de Medicina UNAM. FES-Iztacala
Dr. José Luis Ortigosa Ramírez
Coordinación General de Estudios Superiores. FES-Iztacala

Regresa

En los últimos años el gran auge de los aspectos relacionados con la bioética y la ética, ha dado lugar a innumerables escritos, cursos, conferencias y seminarios de alta calidad, por lo que resulta sumamente complejo y difícil el abordaje de la “Ética en la formación del Médico”. La primera pregunta que nos hicimos fue: ¿A qué nos vamos a referir? ¿A la enseñanza de la ética a los médicos durante su formación? o ¿A la ética del proceder de los profesores, las escuelas, y las autoridades educativas y de salud del país en la enseñanza de los médicos?. Si bien no es posible separar la enseñanza de la ética, de la ética de los implicados en la enseñanza de la medicina, por el interés de la sociedad y de los profesionales de prácticamente todas las áreas del conocimiento humano en aspectos de bioética y ética médica y a que no existe acuerdo de cuando y como enseñar ética médica, decidimos abordar algunos aspectos de la enseñanza de la ética en la formación del médico.

Consideramos que si bien el médico “aprende” normas de moral y principios éticos en la vida y en el seno familiar y social; es durante su formación en la licenciatura, la especialización y más tarde en el ejercicio de la profesión, cuando aprende y aplica los principios de la ética médica. 1,2,3,4,5

En este seminario y en diferentes foros se examina y cuestiona el proceder de algunos médicos ante el enfermo, los cambios en la relación médico paciente, los errores en el diagnóstico y tratamiento, el abuso de la tecnología y los procedimientos quirúrgicos, las fallas en la prescripción por desconocimiento y/o por la presión de los laboratorios farmacéuticos para indicar determinados medicamentos aprovechando la falta de actualización del médico, lo que provoca inconformidad de la sociedad en general y de algunos pacientes en particular que ha ocasionado pérdida de la confianza y en ocasiones controversias y demandas con consecuencias económicas y sociales para las instituciones y los médicos involucrados. 6 Asimismo se han hecho múltiples comentarios sobre la necesidad de mejorar la preparación de los médicos en aspectos relacionados con la ética médica y que deberían estar incorporados en la curricula de todas las escuelas y facultades de medicina; sin embargo, consideramos que aún cuando en algunos planes de estudio existan estos contenidos, poco impactan en el comportamiento de los alumnos. La falta de interés se manifiesta en la escasa asistencia y participación casi nula en las conferencias y seminarios sobre estos tópicos, por lo que en pocas ocasiones son tomados en cuenta en el manejo integral de los pacientes.

Por otra parte la sociedad contemporánea demanda cada vez más que el ejercicio de la medicina se realice dentro de un marco ético, para lograrlo es necesario que los médicos no solamente estén bien preparados y se mantengan actualizados, sino que también respeten los principios de la ética médica.

Si bien no hay duda sobre la necesidad de que el médico conozca los aspectos relevantes y principios de la ética médica, lo que cabe preguntarse es: ¿cómo lograr que durante el proceso formativo el médico no sólo reciba información, sino que a través de un proceso de análisis y reflexión adquiera o reestructure sus pautas de comportamiento para que sean acordes con los valores morales y culturales de la sociedad?. De esta forma lograr que el médico en cualquier tipo de actividad que desempeñe en su ejercicio profesional actúe de acuerdo con estos principios y que asuma una actitud responsable, de compromiso, honestidad y respeto hacia el paciente y sus familiares.

En la época actual es frecuente el proceder inadecuado del médico, cuyo origen se puede encontrar en los cambios o pérdida de los principios éticos y valores humanos que ha experimentado la sociedad, notoria en los últimos 30 años del siglo XX.

Esta situación se ha vivido en diversos países, ha sido motivo de análisis y preocupación de los responsables de la formación del médico por su desempeño ético durante el ejercicio profesional, lo que ha dado lugar a la implementación de múltiples estrategias para enseñar ética, ya sea en las aulas durante la enseñanza de la medicina o bien en los hospitales durante la formación de especialistas. 7

Al respecto se han hecho los siguientes cuestionamientos:
¿Por qué enseñar ética médica?; ¿Qué es lo que se debe enseñar?; ¿En qué momento?; ¿Cómo enseñarlo? ¿Quién debe enseñarlo? y ¿Cómo evaluarlo?
Vamos a intentar dar respuesta a estas preguntas.

¿Por qué enseñar Ética Médica?
Los avances continuos en los conocimientos y la tecnología en medicina ponen en duda las perspectivas éticas de los médicos ante los problemas de diagnóstico y tratamiento de los enfermos y la manera de resolverlos. No son suficientes la opinión personal, los códigos de la práctica profesional o el consenso médico. Es esencial que los médicos y estudiantes de medicina reconozcan que la ética médica es parte integral de la práctica clínica, estén concientes de la amplia gama de asuntos éticos en el manejo de los pacientes y que posean los conocimientos y habilidades de comunicación necesarios para tomar decisiones médicamente adecuadas y éticamente justificables. Mitchell y Kerridge consideran que la ética aplicada en medicina es la ética clínica, que tiene como eje el manejo del paciente y la toma de decisiones. 8,9

Para enfrentar adecuadamente un problema ético es necesario el reconocimiento de sus implicaciones, aplicar conocimientos relevantes, analizar el problema, decidir el curso de acción e implementar los pasos necesarios para resolverlo.

En Gran Bretaña desde 1950 el Consejo Médico General (GMC) recomendó que la ética médica debería enseñarse a todos los estudiantes de medicina; en 1986 la Asociación Médica Británica (BMA) pidió a todas las escuelas de medicina que dedicaran parte del curriculum para la enseñanza de la ética y de los aspectos legales de la práctica de la medicina. En 1987 el reporte Pond proporcionó información detallada del estado actual de la enseñanza de la ética médica en las escuelas de medicina Británicas e hizo recomendaciones de como debería darse esa enseñanza, no como una materia teórica más en un curriculum saturado sino integrada a todos los aspectos de la práctica de la medicina.

En 1996 Davis y colaboradores en el Departamento de Salud Infantil del Colegio de Medicina de la Universidad de Gales implementaron un método de enseñanza de la ética a residentes de pediatría cuando no había en ese estado cursos formales de ética médica, su método de enseñanza consistía en lecturas de asuntos de ética de la salud y ética médica, coordinadas por un profesor experto, dirigidas a los alumnos del segundo y tercer año de la residencia. Los textos versaban alrededor de los siguientes temas: Razonamiento y valores morales; Consideraciones éticas como parte de una buena práctica clínica; Valores éticos centrales en la atención a la salud; Lenguaje y su significado. Al término de la lectura cada uno escribía un ensayo de 300 a 500 palabras con relación a un asunto ético en particular, experimentado durante su entrenamiento con especial énfasis en la naturaleza del problema ético y cómo podría ser resuelto. El grupo de profesores lo revisaba y posteriormente se presentaba a los demás residentes; la conclusión de los autores fue que los residentes mostraron dificultad para analizar objetivamente los problemas éticos y que confundían los asuntos de ética médica con las opciones de tratamiento. 10

En nuestro medio el doctor Tena y la doctora Juárez en un análisis sobre el Error y Conflicto en el Acto Médico concluyen que en los programas educativos de las residencias médicas deben incluirse temas dirigidos a desarrollar capacidades y habilidades que faciliten la actitud crítica, autocrítica y reflexiva con relación al médico mismo, su desempeño en el contexto profesional, las implicaciones éticas de las decisiones clínicas, la empatía verbal, la no verbal y la necesidad de actualización permanente que facilitarían el análisis -y toma de decisiones- y prevendría conflictos reales y de conciencia. 11

Nosotros compartimos esas inquietudes y para darle mayor fortaleza a este trabajo, decidimos aplicar una encuesta a 168 alumnos de la Facultad de Medicina de la UNAM y a 71 en la FES Iztacala al terminar su internado de pregrado. El cuestionario constó de 18 preguntas que exploraron los contenidos de ética médica en los programas, la forma de enseñarla y la importancia y aplicabilidad en su práctica médica.

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Al respecto en facultad de medicina existe un programa bastante completo de ética médica en el curso de Historia y Filosofía de la Medicina y diversos programas relacionados con ella en las materias de libre elección, así como múltiples seminarios formales no obligatorios. En Iztacala no hay un programa formal y los conocimientos los adquieren en cursos y seminarios paralelos extracurriculares

El 78 % de los egresados de la Facultad de Medicina y el 80% de la FES Iztacala contestó que su plan de estudios contempla aspectos de ética médica o bien que han llevado dentro o fuera del programa cursos relacionados. Poco más del 90 % consideraron que la ética médica debe aprenderse tanto en las aulas como en la práctica clínica. Entre el 42 % y el 71% contestaron que sus profesores de las áreas básicas y clínicas los alientan a reflexionar y debatir sobre aspectos de ética médica; con mayor estimulo para los alumnos de facultad de medicina. En las siguientes preguntas se buscó correlación entre los conocimientos que dicen tener y su aplicación a situaciones de la práctica cotidiana, como ejemplo se preguntó si consideraban que el paciente debe decidir si acepta o no el tratamiento propuesto por el médico, 91.7% de facultad de medicina y 63.4% de FES Iztacala contestaron que si, pero al preguntar que principio de la ética médica se aplicaba en esa pregunta, solo el l3% de facultad de medicina y el 7% de FES Iztacala lo contestó correctamente.

Como este ejemplo hubo otras preguntas en las que si bien contestaban adecuadamente, no se apoyaban en alguno de los principios de le ética médica, o sea que las respuestas de los alumnos no estaban fundamentadas sino que se basan más en sus propios valores y en conceptos morales que en el conocimiento de los principios de ética médica.

Con estos resultados, es evidente que los egresados de la carrera de medicina de estas dos facultades no tienen los conocimientos necesarios para enfrentar y solucionar problemas que impliquen decisiones con fundamento en los principios de la ética médica y que en la forma como se esta enseñando, no estamos obteniendo los resultados deseados.

¿En qué momento enseñar Ética Médica?
No cabe duda que es necesaria la enseñanza de la ética médica y que el mejor momento para que el médico conozca o fortalezca estos principios es el período formativo, durante el cual al mismo tiempo que adquiere los conocimientos y habilidades clínicas para lograr la competencia profesional que se requiere para resolver los problemas de salud de la población, desarrolle una conducta ética y humanística y finalmente se desempeñe mejor como individuo, como parte de un equipo de trabajo o de una institución, en beneficio de sus pacientes.

Cualquier intento para desarrollar un curriculum ético comprensible y completo debe reconocer el amplio entorno cultural y social dentro del cual éste curriculum debe funcionar. Debemos tener presente que es la propia sociedad la que determina, a través de un proceso de aculturación las normas de conducta y los valores morales que la rigen y que además el proceso de socialización de cualquier persona se da de manera espontánea e informal, primero en el seno de la familia y después de un modo formal en el sistema escolarizado básico y medio superior; paralelamente se van adquiriendo los principios de la ética, esto hace que la ética sea algo muy personal y por eso resulta difícil enseñarla. Si bien podría parecer utópico pretender construir el carácter de una persona o crear virtudes que no tiene, la gran cantidad de problemas éticos y legales que se presentan en la atención de los pacientes y que constantemente son mencionados y discutidos en diferentes foros, justifican y hacen necesario que durante el periodo formativo del médico se adquieran los conocimientos básicos y se desarrolle la habilidad para reconocer las implicaciones éticas de la práctica médica, la capacidad para analizarlas y para tomar las decisiones más adecuadas. 11

¿Qué se debe enseñar?
No es suficiente que existan o se agreguen nuevos contenidos temáticos sobre ética médica en el currículo o que se organicen o impartan ocasionalmente seminarios, cursos o diplomados que casi siempre son teóricos, es necesario además de esto, desarrollar acciones continuas y permanentes durante al proceso de formación del médico, ya sea en el pregrado o en el postgrado, incorporadas sobre todo a las actividades clínicas al lado del paciente o bien en la discusión de casos clínicos reales que propicien el debate, la polémica amplia y el compromiso de los participantes, involucrándose en la toma de decisiones.

Mitchell y Kerridge consideran que: aun cuando los estudiantes puedan reconocer los problemas de los pacientes y quizá tengan opinión y actitud personal hacia el manejo de esos casos, solamente la deliberación sistematizada determinará si esta valoración subjetiva es eticamente justificable. La tarea para los educadores médicos es asegurarse de que los estudiantes adquieran conocimientos éticos básicos a lo que llaman ética médica y un modelo o proceso para valorar las dimensiones éticas y la relevancia de la toma de decisiones, que denominan ética clínica. 9

En algunas escuelas de medicina consideran que deberían tomarse en cuenta algunas variables al estructurar programas para la enseñanza de la ética, tales como el desarrollo de razonamiento moral del individuo como una condición previa para la conducta ética del médico; al respecto Patenaude y colaboradores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sherbrooke en Québec, Canadá, realizaron un estudio en 92 estudiantes de medicina, aplicaron un cuestionario al final del primer año de la carrera y nuevamente al terminar el tercer año; encontraron disminución significativa del desarrollo moral en los alumnos, que lo atribuyen al currículum oculto y la vivencia de situaciones con sus profesores compañeros y enfermos, que inhiben más que facilitar el desarrollo del razonamiento moral, pero simultáneamente propicia la adquisición de algunos conceptos éticos y la reafirmación de otros ya establecidos. De manera que se requiere el razonamiento moral pero el resultado final debe ser el desarrollo, la reflexión y la aplicación de los principios éticos en el ejercicio médico. 12

¿Cómo enseñar Ética Médica?
Existe consenso sobre la inclusión formal de la ética médica en los currícula de educación médica, así como de los contenidos, pero aun se sigue debatiendo sobre los métodos de enseñanza y aprendizaje y los instrumentos de evaluación. No obstante que hay consenso en que la meta final de la educación médica y de la ética médica es formar buenos médicos, apenas se empieza a reconocer la influencia del “currículum oculto” sobre los estudiantes y las estrategias para impedir sus efectos están muy poco desarrolladas. 13

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Al respecto en facultad de medicina existe un programa bastante completo de ética médica en el curso de Historia y Filosofía de la Medicina y diversos programas relacionados con ella en las materias de libre elección, así como múltiples seminarios formales no obligatorios. En Iztacala no hay un programa formal y los conocimientos los adquieren en cursos y seminarios paralelos extracurriculares
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Peter A. Singer del departamento de Bioética de la Universidad de Toronto va más allá y propone para fortalecer el papel de la ética en la educación médica, admitir sólo estudiantes que tengan altos niveles de ética y profesionalismo

Según los autores consultados, se requiere una labor cuidadosa que en principio debería iniciarse con la detección del grado de razonamiento moral, de valores y de principios de ética general en los estudiantes al iniciar su carrera de medicina. Nosotros creemos que se deben introducir, de preferencia en los últimos semestres de la carrera previos al internado de pregrado, aspectos teóricos de moral, ética general, bioética y ética médica reforzados siempre con ejemplos, de preferencia relacionados con casos clínicos sencillos cuya complejidad será mayor cuando se encuentren en los hospitales como internos o como residentes de una especialidad, momento en el que los casos seleccionados o los simuladores deberán versar sobre situaciones reales de la práctica médica. 15,16,17,18

Las conferencias basadas en casos clínicos, proporcionan un método alternativo que también está estrechamente vinculado a la atención clínica. Los clínicos aprenden bien cuando se involucran en la atención de los casos. Es recomendable sacar ventaja de esto en la enseñanza tanto teórica como práctica de la ética médica. Un caso problema captura el interés de la audiencia. La discusión que sigue a la presentación de un caso propicia una exposición más amplia de la teoría pertinente y la evidencia empírica. La solución se alcanza utilizando las definiciones, los principios y el razonamiento, introducidos durante la discusión para aclarar las mejores opciones de manejo.

Cuando se presentan casos clínicos, ya sea en papel o en video, los profesores pueden utilizar técnicas interactivas, preguntando a los participantes como manejarían la situación, que expliquen el razonamiento que los llevó a esa posición y describan el procedimiento para mediar en los conflictos inherentes al caso. Los pacientes estandarizados intensifican la experiencia de los estudiantes de medicina y residentes de los primeros años. Los casos que ocasionan algún grado de angustia moral a los clínicos son especialmente efectivos. Los fuertes sentimientos revividos en las conferencias sobre morbilidad y mortalidad hacen de esto una poderosa experiencia formativa de aprendizaje.

Deberá tenerse mucho cuidado al introducir los aspectos teóricos, ya que el estudiante requiere conocimientos y habilidades para aprender como hacer las cosas y resolver los problemas, de manera que el soporte teórico lo integra mejor cuando ve su aplicabilidad para la toma de decisiones adecuadas. Lo que se aprende es lo que se práctica, siempre y cuando haya oportunidades para reflexionar acerca de las implicaciones éticas que involucra la atención de un paciente. Además no debe haber disociación entre lo que se dice y lo que se hace, debe haber congruencia entre el deber ser y el deber hacer.

¿Dónde aprender Ética Médica?
Por estar vinculada estrechamente al cuidado del paciente, la ética médica debería enseñarse idealmente a la cabecera del enfermo, fuente permanente de conocimientos para el estudiante y el médico en ejercicio, o en otros escenarios clínicos, como la consulta externa. Se desconocen los modelos para la enseñanza de la ética médica al lado del paciente y la evaluación sistemática de su efectividad ya que los patrones desiguales de la medicina clínica limitan la práctica de la enseñanza al lado del paciente. Sin embargo, es importante estimular a los profesores clínicos a innovar y ampliar esta eficaz experiencia pedagógica. 7

¿Quién debe enseñar Ética Médica?
No hay duda, quienes enseñen ética médica deben ser los médicos que practican la medicina clínica –a la cabecera del enfermo o en el consultorio– y enfrentan cotidianamente problemas de toma de decisiones ante los pacientes y sus familiares ya que ellos adquieren sus conocimientos y se han formado en el trabajo activo con los pacientes y sus problemas y desde luego funcionan mejor como modelos para los estudiantes que los teóricos, cuyos conocimientos son más abstractos.

Los médicos son los responsables de cultivar actitudes humanistas en sus estudiantes. Si un médico es humanista cuando ayuda a los estudiantes a aprender, los estudiantes pueden a cambio utilizar los mismos atributos con el paciente. Las conductas humanistas que son una parte muy valiosa de la relación médico paciente, son las mismas que deben también caracterizar las relaciones entre los médicos y sus estudiantes. La excelencia de la enseñanza en los escenarios clínicos requiere favorecer que los educadores médicos desarrollen habilidades para una enseñanza humanística. 19

Un problema real es que gran número del personal docente responsable del proceso educativo en las áreas clínicas no cuenta con la formación necesaria para orientar adecuadamente el aprendizaje de los alumnos en lo que respecta a la ética médica, es necesario que no se limiten a los aspectos técnico-médicos sino que apliquen en su práctica diaria los principios éticos y además adopten una actitud congruente con lo que se pretende de los alumnos y puedan servir como modelo a seguir por los futuros médicos; por lo tanto es absolutamente indispensable diseñar un modelo formativo en forma paralela para los docentes.

¿Cómo evaluar?
La evaluación debe determinar diferentes aspectos: la estructura de la educación, el proceso y los resultados, por lo tanto debe tener varias formas: evaluación formativa que proporciona retroalimentación del aprendizaje individual y proporciona información para mejorar el proceso de enseñanza, así como el currículo y los programas y evaluación sumativa para comprobar si los objetivos fueron logrados y certificar competencia o carencias en el desempeño de una área específica.

Actualmente se acepta que la función principal de la evaluación debe ser esencialmente constructiva, de tal forma que permita identificar logros y deficiencias en la formación del estudiante, con base en esto realizar acciones para reorientar y mejorar las estrategias de enseñanza para que el médico adquiera una sólida formación que le permita proporcionar una atención integral y mantener los aspectos éticos y humanísticos.

La evaluación del aprendizaje de la ética médica es un proceso complejo porque deben tomarse en cuenta los aspectos cognitivos, la habilidad para resolver problemas éticos y el componente afectivo o actitudinal, por lo cual deben utilizarse diferentes instrumentos que nos proporcionen información válida y confiable y que su aplicación sea práctica.

Las pruebas escritas con reactivos de opción múltiple han sido las más utilizadas, sin embargo, su valor es limitado ya que solo evalúan el conocimiento por lo que son poco útiles para evaluar juicios de valor y los procesos de razonamiento que caracterizan los aspectos éticos. Por lo tanto tenemos que utilizar otras estrategias que nos permitan evaluar la habilidad para resolver problemas y además a través de la observación directa valorar el comportamiento con los pacientes.

Un instrumento de gran ayuda para evaluar las habilidades clínicas es la lista de cotejo que además permite medir otros atributos relacionados con problemas éticos en la atención del paciente.

Los métodos innovadores para tener retroalimentación de los pacientes y otros miembros del equipo de salud pueden ser particularmente aplicables a la ética médica. Un método de evaluación que se está aplicando en las escuelas de medicina y consejos médicos de la mayoría de los países para evaluar las habilidades clínicas, es el Examen Clínico Objetivo Estructurado (OSCE) en el cual participan pacientes estandarizados y que se ha empleado también para evaluar el desempeño ético. Este método además de permitir una evaluación integral y objetiva ha demostrado una alta confiabilidad y validez de contenido. 20,21

CONCLUSIONES:
Las clases formales, conferencias y seminarios teóricos de aspectos de bioética y ética médica que reciben los estudiantes de medicina y los residentes de diferentes especialidades no posibilitan el manejo de las situaciones que requieren análisis y decisiones sobre estos tópicos.

Es necesario que los médicos conozcan, analicen, reflexionen y apliquen los principios de la ética médica en la solución de los problemas cotidianos de la práctica clínica.

La enseñanza de la ética médica debe ser en el período formativo del médico, de preferencia en el internado de pregrado y las residencias, cuando están en contacto con los enfermos y deben tomar decisiones en las que esté implicada la ética.

La base de la enseñanza debe ser la discusión ?dirigida por un clínico experto?, de los casos clínicos reales que surjan durante su entrenamiento y requieran análisis y reflexión para tomar las decisiones apropiadas aplicando los principios de la ética médica: Beneficencia; No maleficencia; Autonomía y Justicia. Durante o al final de la discusión deberán introducirse contenidos teóricos que incluyan aspectos de: Moral; Ética general; Bioética y Ética médica.

Los casos clínicos deberán seleccionarse para que permitan reforzar los contenidos teóricos y sean congruentes con los problemas de la práctica clínica cotidiana: Hablar con la verdad. Revelar el diagnóstico. Consentimiento informado. Confidencialidad. Resucitación cardiopulmonar. Aspectos modernos de la muerte. Donación de órganos. Aborto. Cirugía no necesaria. Errores médicos. Eutanasia y suicidio asistido. Honorarios médicos. Asignación de recursos. Ética de la investigación y los de interés para cada especialidad.

Se debe evaluar a los estudiantes durante el proceso formativo y al final de su entrenamiento con casos reales o simuladores con énfasis en la toma de decisiones y solución de problemas, como única forma de saber si hay modificaciones de conducta y el aprendizaje fue significativo. El Examen Clínico Objetivo Estructurado (OSCE) es una opción que debe tomarse en cuenta.

Se requiere paralelamente capacitar a los profesores de las áreas clínicas para que la enseñanza de los futuros médicos sea de calidad y lo más uniforme posible.

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