NOTIFICACIÓN DE CASOS

GRUPO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN HISTOPLASMOSIS
[CUESTIONARIO POR PACIENTE]

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No.reg.:
 Fecha:
 Médico responsable:
Laboratorio:
 Dependencia:
 Institución:
Ciudad:
 País:
 
DATOS DEL PACIENTE
Nombre:
 Sexo:
M F 		Edad:
 Estado civil:
Teléfono:
 Escolaridad:
 Ocupación:
 Tiempo: (ocupación)
Domicilio:
 Municipio:
 Estado:
 
INDICADORES GEOGRÁFICOS
Estado/país de origen:
 Estado/país actual:
 Estado/país últimos 5 años:

Ha vivido en:
EUA o Canadá Tiempo:
Centroamérica o Sudamérica Tiempo:
 
ANTECEDENTES
Ha realizado detección de VIH Cuando: %CD4: CD4/mm3:
A su pareja Cuando: %CD4: CD4/mm3:
 
DATOS PERSONALES
Alcoholismo:
 Toxicomanías:
 Inmunizaciones:
 Alergias:

Terapia con corticoesteroides
Razón:
 
PRÁCTICAS DE RIESGO OCUPACIONAL
Contacto con guano de murciélagos
      Razón: Tiempo:
Contacto con excreta de aves
      Razón: Tiempo:
Frecuenta cuevas/minas/construcciones abandonadas
      Razón: Tiempo:
Trabajo con hongos:
      Razón: Tiempo: Hongo:
 
PATOLOGÍAS PREVIAS O ASOCIADAS
Cardiopatías
Coagulopatías
Enfermedades renales
Transplantes
Cáncer 		Anemias
Diabetis mellitus
Lepra
Tuberculosis 		Otras infecciones bacterianas
Paludismo
Toxoplasmosis
Enfermedades pulmonares previas
 
SIGNOS Y SÍNTOMAS EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES
Tos
Disnea
Pérdida de peso 10% 		Diarrea crónica
Diaforesis profusa
Astenia/adinamia 		Odinofagia
Hepato/esplenomegalia
 Fiebre: continua vespertina sin fiebre
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Cuadro clínico:

Tiempo de evolución:
 Caso nuevo
Probable reinfección endógena
Probable reinfección exógena
 
LABORATORIO
Cultivo:
 Histopatología:
 Examen directo:
 
RADIOLOGÍA
Fecha:
 Observaciones:
 
PRUEBAS HUMORALES
Anticuerpos detectados en: Suero    LCR
 Pruebas:    PTC    IDG    RFC    ELISA
Antígenos detectados en: Suero    LCR    Orina
 Pruebas:    PTC    IDG    RFC    ELISA
 
PRUEBAS CELULARES
                   Histo/PPD
IDR:    24h / mm
           48h / mm
           72h / mm 		                      Histo/PPD
TL:    Ag       / mm
         FHA     / mm
         Con A  / mm
 
HLA
Clase I:
 Clase II:
 Clase III:
 
EXAMEN OFTALMOLÓGICO
Enfermedades oculares previas:
 Medicamentos Utilizados:
 Tiempo:
Ametropia Fondo de Ojo:
Método utilizado en el examen oftalmológico:
 Comentarios:
       

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