Regresa
El imperativo hipocrático
La medicina es un arte, es una ciencia -la más
joven de las ciencias-, es una profesión. Es la más intensamente
moral de las actividades humanas, porque se fundamenta en una devoción,
plasmada desde hace 2,500 años en el código hipocrático, el juramento
que todos los médicos hacemos al culminar la carrera de estudiantes:
dedicación total a nuestros pacientes, servicio a la sociedad.
La medicina, cuyo servicio dio origen a muchas
de las ciencias, es la más humana de todas las ciencias: es la más
humana de todas las ciencias: es la ciencia del Hombre. En su práctica,
por razón de lo impredecible del organismo humano, que es un sistema
complejo adaptativo y de estructura y funcionamiento disipativo,
el médico todavía tiene que basar sus decisiones en un razonamiento
juicioso y una alta dosis de intuición. Como lo dice George W. Gray,
"En la ciencia médica, los vastos océanos de ignorancia aún sobrepasan
a las islas de conocimiento, tal como ocurre con casi todas las
ciencias. A pesar de sus limitaciones, de su continua búsqueda de
la evidencia, la medicina se perfila como uno de los grandes triunfos
del espíritu humano"
"La medicina es, en esencia, una empresa moral
fundamentada en un compromiso de confianza y honestidad. Este compromiso
obliga al médico a mantener elevada competencia profesional para
utilizarla en beneficio del paciente. Los médicos, por lo tanto,
están intelectual y moralmente obligados a ser agentes del paciente
en todo momento y en toda ocasión. Pero hoy tal compromiso se ve
seriamente amenazado... Creemos que la profesión médica debe reafirmar
la primacía de su obligación con el paciente... Sólo mediante la
adecuada atención y la representación como agentes del paciente
se logrará reafirmar la profesión. "Así se expresan Ralph Crawshaw,
David E. Rogers, Edmund D. Pellegrino, roger J. Bulger y otros en
Policy Perspectives. Patient-Physician covenant publicado
en el Jorunal of the American Medical Association (JAMA)
el 17 de mayo de 1995. Y en un editorial redactado por médicos de
Massachussets, el JAMA publicó el 3 de diciembre de 1997 un pronunciamiento
similar bajo el título "Por nuestros pacientes, no por el lucro.
Un llamado a la acción, en el cual se lee: "Crecientes nubarrones
oscurecen nuestra obligación y amenazan con transformar la atención
de la salud, cambiándola de un compromiso de confianza a un contrato
de negocio. Los cánones comerciales desplazan a los cánones de la
medicina, pisoteando los valores más sagrados de nuestra profesión.
La medicina mercantilizada trata al paciente como centro de lucro...
Los médicos y enfermeras son empujados mediante amenazas y sobornos
a abdicar su compromiso con el paciente y a hacer a un lado a los
más enfermos, cuyo cuidado puede no ser rentable." (Policy 1997).
La práctica médica, basada en profesionalismo e
idoneidad, es un baluarte moralmente estabilizador de la sociedad.
La medicina protege los valores sociales más vulnerables,
y cuando el profesionalismo médico se debilita, se resquebrajan
los cimientos mismos de la sociedad. El ejercicio de la medicina
es actividad intelectual que, mediante el método científico, crea
y acumula conocimiento sobre la vida y sobre la organización de
los seres humanos en sus diferentes condiciones ambientales. Porque
su acción es eminentemente humanitaria y altruista, la medicina
es la más genuina y pura expresión de humanismo.
Diferente de otras profesiones, la medicina está
en contacto permanente con el sufrimiento y con la enfermedad. Y,
también diferente de otras profesiones, la medicina atrae a lo mejor
de la juventud, a aquellos con generosa motivación y sincera convicción
de servicio.
La vida es corta,
El arte es largo,
El experimento es impredecible,
Y e juicio difícil.
Este es el Primer Aforismo de Hipócrates.
Dice el Juramento hipocrático:
El régimen que adopte será para beneficio del paciente según
mi habilidad y mejor juicio... A Cualquier hogar donde yo entre,
será por el bien del enfermo. Cualquier cosa que vea o escuche
relativa a la vida humana, durante el cuidado del enfermo o en
otras circunstancias, que no deba ser propaganda, la mantendré
en silencio, considerando ello como secreto sagrado.
El interés principal de Hipócrates fueron el paciente
y su cuidado. Establezca el pasado, diagnostique el presente,
prevea el futuro, escribió en las "Epidemias"... Practique todo
ello. En cuanto a la enfermedad, haga un hábito de dos cosas: ayudar,
pero por lo menos no hacer daño. El arte consiste en tres partes:
la enfermedad, el enfermo, el médico. El médico es un trabajador
del arte.
Es extraordinario, como lo dice Roger J. Bulger
(1987), un gran pensador médico norteamericano, que en el transcurso
del tiempo desde la época de Hipócrates, la historia no registra
otro pronunciamiento que defina en forma tan completa el código
de moral médica.
Hipócrates vivió ente los 460 y 370 a.C.,en la
plena gloria intelectual de Grecia clásica. Contemporáneo de Sócrates
y de Platón, murió cuando Aristóteles estaba joven, algo así como
una década antes del nacimiento de Alejandro Magno.
En franca antítesis del idealismo platónico, Hipócrates
se preocupaba de los eventos del diario vivir. Según Hipócrates,
el hombre pertenece a la naturaleza, pero la naturaleza no pertenece
al hombre. Tal fue su actitud hacia el ser humano y a su entorno.
Hoy reconocemos dos mundos: el mundo de la naturaleza
y el mundo del hombre. Es decir, el mundo ecológico y el mundo socio-político-militar-económico,
cada uno interactuando con el otro (Bulger 1987, p. 39).
El médico contemporáneo, el "Hipócrates moderno",
en el cumplimiento de su misión tiene que ver con ambos mundos.
La salud, que es su obligación cuidar, depende más de factores ambientales,
ecológicos, del mundo natural. El hombre, en su afán económico,
atenta contra la naturaleza, la destruye y así se destruye a si
mismo. Su organización social, que debería estar orientada a la
protección de los más débiles y desvalidos, más bien se estructura
para lograr beneficio económico por encima del bien colectivo, apabullando
consideraciones morales.
El compromiso social del médico de hoy se realiza
en un extraño contexto social, el de la atención gerenciada de
la salud, en la que él, como "prestador" de servicios, tiene
que rendir cuenta de sus acciones, ahora distorsionadas por un mandato
corporativo, mientras la corporación que administra y dispone de
los recursos, que ignora su imperativo hipocrático y convierte la
atención de la salud en una industria y el acto médico en un bien
de mercado, no es responsable ni tiene a quien rendir cuentas.
En tal contexto resultan aplastados los valores
profesionales, y la medicina queda desprovista de autonomía intelectual
bajo una espuria dominación burocrático-administrativa cuyo objetivo
principal es la contención de costos -rehusando servicios-, para
un mayor lucro corporativo.
Se pregunta Bulger (1987, p. 4-5) si el nuevo
esquema industrial habrá de destruir al médico de vocación hipocrática,
al convertirlo en empleado de una corporación con ánimo de lucro
y hacerlo abandonar su misión primaria que es la defensa de los
intereses del paciente. ¿Llevará la desregulación de la industria
de la salud a convertir al médico en un homre de negocios, consciente
de los costos y que trate de encontrar un equilibrio entre la calidad
del producto y el lucro de la corporación? ¿Ya no será viable mantener
un cuerpo élite de profesionales con esa combinación especial de
talento y de compromiso social? ¿ Logrará el ánimo de lucro destruir
la profesión médica al desestimular a los jóvenes más capaces de
ingresar a ella? ¿Tendrá mérito la búsqueda del Hipócrates moderno?
¿Vale la pena explorar y definir las características de la vocación
médica en el nuevo contexto socioeconómico?
Es realmente motivo de perplejidad ver cómo Colombia,
un país que necesita la rápida inserción social de los avances científicos
y tecnológicos para el sistema de salud, logra allegar cuantiosos
recursos al sector mediante la Ley 100 de 1993, pero por razón de
defectos estructurales, éstos son consumidos por una costosa y lucrativa
intermediación financiera que dice poseer una ética basada en un
nuevo contrato social para el bien colectivo.
¿Es irreconciliable esta discutible "ética" corporativa
con la ética hipocrática? La Comisión de Salud de la Academia Nacional
de Medicina cree que no lo es, y que mediante un proceso de conciliación
y concertación se podría llegar a acuerdos que permitan corregir
los reconocidos graves defectos de la ejecución de la Ley 100.
En efecto, como lo también lo anota Roger J. Bulger
(1988, p.2), se pueden provocar cambios que lleven a la definición
de un nuevo paradigma postmoderno basado en un reordenamiento
de valores que pueda integrar los tres grandes componentes actuales
de la atención de la salud -ciencia/tecnología, burocracia corporativa
y cuidado del paciente- en un novel enfoque de atención de la salud
más humano y más efectivo.
La medicina en un futuro inmediato
Reconocidas tendencias sociales, vistas como rumbo
o dirección que algunos denominan "megatendencias", llevan a reclamar
cambios profundos en la educación médica, como lo anota M.T. Brenner,
joven médico de Northwstern University en un artículo en The
Pharos; el órgano de la benemérita Sociedad Médica de Honor
Alpha Omega Alpha.
Megatendencias como el creciente interés en la
atención primaria y la medicina preventiva, concomitante con una
hoy casi ilimitada capacidad para aplicar el vasto conocimiento
médico disponible en un nivel superior de sofisticación tecnológica.
O la culminación del reduccionismo que esclarece, en dimensión molecular,
el fenómeno de la vida y de la enfermedad, al tiempo que plantea
una visión "holística" y, como dice el físico Marcelo Alonso,
mesoscópica, de la complejidad autoorganizacional del ser humano
y de las sociedades que éste conforma. O el enorme volumen de conocimiento
científico, hoy de características claramente transdisciplinarias,
amplificado y convertido en ubicuidad intelectual por la informática.
O la fusión de la cibernética mecánica con la cibernética biológica,
que permite incrementar la capacidad de los computadores para llegar
a la verdadera inteligencia artificial, a las máquinas de automatismo
inteligente, máquinas dueñas de una inteligencia que tal vez superará
a la inteligencia humana. O el progreso de la ciencia del trasplante
de órganos entre individuos de la especie humana que hace posible
la recuperación de pacientes en fallas orgánicas terminales, y donde
ya se vislumbra la posibilidad de hacerlo entre especies diferentes
mediante la modificación transgénica.
La perspectiva actual, y para los muy próximos
años, es la de un casi ilimitado campo de la genética, ya descifrado
el genoma humano. La clonación es realidad , y la clonación humana
es factible, por supuesto con inmensas implicaciones éticas y legales
(Patiño 2001ª). El siglo XXI será "el siglo de la genética".
El continuado avance de la tecnología para la realización
de procedimientos diagnósticos y terapéuticos cada vez menos invasores
y de mayor precisión y seguridad, expanden el panorama del diagnóstico
y la terapéutica especializada.
La creciente transdisciplinariedad de las profesiones
de la salud y la redefinición de las especialidades tradicionales
frente al análisis de las tareas demarcarán la atención de la salud
en una nueva taxonomía profesional.
La revolución biomolecular por un lado, y la computadorización
y robotización del ADN por otro, hará posible que, como lo escribe
Michio Kaku en su obra Visions (1997, p. 143), personificar
el código genético y colocar su secuencia total en una tarjeta del
tamaño de una tarjeta de crédito, o sacar un CD (compact disk, disco
compacto) del bolsillo y decir: "Aquí hay un ser humano; soy yo".
Curación y atención en la medicina gerenciada
El cambio paradigmático de una medicina milenaria
cuyo objetivo fue la curación más que la atención, hacia una que
enfoca los problemas biológicos del deterioro del cuerpo humano
para lograr no sólo mayor longevidad, sino mejor calidad de vida,
es algo que los físicos denominarían el loro de una entropía negativa,
o neguentropía. El paradigma curativo se fundamenta más en un enfoque
analítico de la enfermedad que del enfermo que la padece, mediante
información objetiva derivada de mediciones biológicas y de imágenes,
dinámicas y tridimensionales, separándolo de la sensibilidad y de
las emociones del paciente y de factores de índole psicosocial.
Su propósito es derrotar a la muerte sin mayor preocupación por
la calidad de la vida, y, por consiguiente, la muerte es vista como
la falla suprema; frente a ello aparece una mayor demanda por calidad
de vida, más que longevidad, por parte de una sociedad ya de por
sí longeva, y una atención creciente al significado de la muerte
y a los costos de morir.
Al tiempo que los administradores de los sistemas
gerenciados y prepagados de salud preconizan la atención primaria
con un evidente propósito cancerbero destinado a la contención de
costos para un mayor lucro -lo cual es compatible con la "ética
corporativa"- el ciudadano, hoy mejor informado, sabe que sus verdaderos
problemas son la enfermedad catastrófica que demanda atención del
más alto nivel de complejidad y las enfermedades crónicas y degenerativas.
Los intermediarios que administran los cuantiosos recursos que la
Ley 100 de 1993 asigna al sector de la salud, maniobran para trasladar
el costo de lo primero a los hospitales y rehuyen lo segundo a través
del bien conocido mecanismo de las "preexistencias" y la selección
adversa.
Según el dictum del médico de antaño, Francis
W., Peabody, "el secreto de la atención del paciente reside en atender
al paciente" (Fine 1999). Hacia ello debe estar totalmente orientado
el sistema de salud de Colombia, protegiendo y estimulando, ante
todo, la naturaleza altruista y la vocación de servicio de la medicina
por encima de los intereses económicos de las entidades intermediarias.
Roberto Esguerra Gutiérrez, hablando ante la Academia
Nacional de Medicina sobre "La Medicina para el Nuevo Milenio",
se refirió al proceso histórico de profesionalización y fortalecimiento
de la medicina, y también a los fenómenos externos de carácter social,
a los cambiantes patrones epidemiológicos, a la revolución de la
información y a los errores y complicaciones en la medicina moderna
que han afectado la práctica, y planteó la necesidad de cambiar,
de indicar los errores y de señalar el camino correcto para el futuro.
Esguerra citó el estudio de Hastings Center de 1996, el cual discute
los valores de la profesión, sus nuevas metas -entre ellas la de
ser financiable y económicamente sostenible-, enuncia los principales
factores de cambio y, al referirse a la medicina como profesión,
propone cinco características del médico: honestidad, humildad,
humanismo, ecuanimidad y juicio.
A lo anterior prodríamos añadir cientificismo
y liderazgo social. Liderazgo, porque la pérdida de dominación profesional
ante un sobrecogedor dominio del intermediario burocrático, derivado
de su encargo legal de administrar los recursos del estado, es tal
vez la causa principal del deterioro que se observa en Colombia
de la medicina como profesión y como ciencia.
El "managed care" y la atención gerenciada
de la salud.
George F. Sheldon, presidente del American College
of Súrgeons analizó en un artículo reciente la situación de la atención
médica gerenciada, o "managed care", y la posibilidad de exportar
el sistema (Sheldon 1999). Algunos países del tercer mundo constituyen
mercados atractivos para las HMO (Health Maintenance Organizations),
las entidades que administran el managed care en los E.U.A. Por
supuesto, el problema reside en determinar si un sistema como la
atención gerenciada puede ser copiado y transferido a otro país.
El "managed care" fundamentalmente es un
sistema prepagado de seguro de salud, en el cual el costo del riesgo
es transferido del ente que tradicionalmente lo ha asumido, el asegurador,
al ente que provee el servicio. Incluye una gama de modelos de financiación
y administración del aseguramiento. Aunque se podría considerar
como de propósito socialista en su origen, es un engendro netamente
capitalista, nacido en 1971 en el gobierno republicano ultraconservador
de Ricard Nixon, y contiene contradicciones en cuanto a los papeles
que juegan el proveedor, el paciente y el pagador. Su problema principal
reside en que tiene que manejar costo en vez de atención. El concepto
de cancerbero, que personifica el médico de atención básica, el
"gatekeeper", restringe costos con base en asumir simplemente
que, si no se da servicio, no se incurre en costos.
Las organizaciones de managed care seleccionan
la población afiliada y tratan de enrolar gente joven con baja posibilidad
de enfermar y de incurrir en costos. El sistema es corporativo en
su naturaleza, en su orientación, en su terminología. Sus valores,
que constituyen la ética corporativa, son el lucro, la competencia,
la responsabilidad ante sus accionistas y la honestidad. Por su
parte, la ética profesional (o ética hipocrática) incluye servicio,
defensa del paciente, altruismo y humanitarismo. El enfoque de la
ética profesional es el de las necesidades del paciente, no el del
contrato comercial ni aun de las expectativas generales de la población.
Una parte del conflicto con el "managed care" es que este proclama
mejorar la salud e la población mediante medidas preventivas; pero
su fuerte énfasis en contención de costo, le impide actuar en tan
importante asunto.
En cuanto a costos de la atención de la salud en
los E.U.A., el "managed care" no ha resuelto el problema,
y por el contrario parece contribuir a empeorarlo: en efecto, en
1998 el costo ascendió en 6% y se esperaba un ascenso de 9% en 1999.
Sheldon cree que los problemas y abusos del "managed care" habrán
de disminuir en la medida que la calidad de la atención surja como
el propósito fundamental de los sistemas de salud, reemplazando
al costo como el enfoque dominante. Finalmente, este distinguido
autor, de pura extracción académica, se pregunta si el "managed
care" está listo para exportación. Muchas des sus características
son válidas y útiles, el concepto de aseguramiento por prepago es
lógico y podría ser transferido a otros países con base en el análisis
caso por caso.
En un artículo aparecido en el New England Journal
of Medicine en 1999, Stocker y colaboradores se refieren a cómo
en los E.U.A. hay un creciente debate sobre la dirección que tiene
el "manged care". Hacia fines de los años 1980 y comienzos de los
1990 este modelo se había expandido a otros países, y en algunos
de Europa se iniciaron cambios en los sistemas nacionales de salud
consistentes en introducir la competencia de mercado y la privatización
de servicios públicos. Sin embargo, recientemente se ha dado reverso
a tales reformas en varias naciones, entre ellas Gran Bretaña, los
Países Bajos y Suecia.
Escriben estos autores que a partir de mediados
del decenio de 1990, compañías norteamericanas de "managed care"
y fondos de inversión han entrado al mercado latinoamericano, lo
cual se traduce en privatizaciones y recortes en los servicios públicos.
El "managed care" presupone que la atención de la salud se
preste bajo la administración y control de grandes corporaciones
privadas mediante sistemas de capitación, transfiriendo el riesgo
financiero a los hospitales, clínicas y médicos. En algunos países
de América Latina y a las compañías de atención gerenciada perciben
grandes ganancias. En Brasil, Sur América Seguros, cuyos servicios
de "managed care" son en gran parte propiedad de Aetna, generó
1,299 millones de dólares en 1996. Aetna también ha adquirido participación
en las ISAPRE de Chile, sistemas de atención gerenciada creadas
bajo el gobierno de Pinochet, y se ha extendido a México y Perú.
CIGNA ya ingresó a Brasil, Chile, Guatemala, Argentina y México.
El American International Group y Principal, corporaciones de seguros
norteamericanas, y EXXEL, un fondo de inversión multinacional "incorporado"
en las Islas Cayman, han ingresado a los mercados de pensiones y
de atención gerenciada en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Perú
y México.
En la medida que se denuncia corrupción e ineficiencia
en los sistemas públicos, prolifera el "managed care" privado, fenómeno
que se facilita con la globalización y que tiene el apoyo del Banco
Mundial y de otras agencias multilaterales como el Banco Interamericano
de Desarrollo y el Fondo Monetario Internacional, entidades que
favorecen la privatización de los servicios públicos. En este movimiento
hacia el "managed care" no se registra esfuerzo orientado al fortalecimiento
de la medicina preventiva, al control de la calidad de los servicios
ni al apoyo a la educación y la investigación.
En América Latina, como en los E.U.A., existe preocupación
acerca de la discriminación en el acceso que desfavorece a los grupos
de pacientes más vulnerables y por la reducción en el gasto en atención
resultante de los costos de administración y de las utilidades que
deben ir a los inversionistas. En la medida que las corporaciones
de atención gerenciada con ánimo de lucro asumen la administración
de las instituciones públicas, sus mayores gastos administrativos
consumen los recursos que anteriormente se aplicaban a servicios
clínicos. Los costos administrativos y de promoción corresponden
al 19% de los gastos anuales de las ISAPRE en Chile. Las organizaciones
de "managed care" de América Latina han atraído a las personas
más jóvenes, de menor riesgo y libres de enfermedades crónicas,
mientras los pacientes más graves, los de edad avanzada y los que
requieren atención de alto costo, gravitan hacia el sector público.
En varios países latinoamericanos se ha creado una resistencia creciente
hacia la atención gerenciada, como ocurre en Ecuador y Brasil, en
contraste con Argentina, Chile y Colombia donde la resistencia organizada
ha sido menor. Las asociaciones profesionales y los sindicatos han
iniciado campañas en contra del ingreso del "managed care" a los
sistemas públicos. Public Services International, una coalición
internacional de sindicados (www.world-psi.org)
que representa a los trabajadores públicos, ha ayudado a organizar
la oposición al "managed care" en varias naciones.
Otras corporaciones europeas como el Grupo Santander
y el Banco Vizcaya de España, Allianz de Alemania y el Zurcí Investment
Group de Suiza, han entrado más recientemente al mercado latino
americano en las áreas de "managed care" y de pensiones.
Concluyen Stocker, Waitzkin e Iriart en su artículo en el New
England Journal of Medicine, que es necesario estudiar y analizar
los efectos de la política del managed care en América Latina, especialmente
cuando su introducción en la región es vista por los inversionistas
como una potencial oportunidad de negocio lucrativo (Stocker et
al 1999).
En Colombia, la Ley 100 de 1993 instauró un sistema
de aseguramiento por prepago y capitación que en sus aspectos fundamentales
es similar al "managed care" de los E.U.A.
La atención gerenciada de la salud genera enormes
ganancias para los entes intermediarios. Según Woolhandler y himmelstein
de Cambridge, Mass., E.U.A., en una conocida HMO (Health Maintenance
Organization) el plan de salud que cubre a 2,4 millones de afiliados
invierte sólo 74,4% de sus ingresos en atención médica; 1 millón
de dólares ingresa diariamente como utilidades, lo cual se añade
a los 1,2 billones (1,200 millones) de dólares de reservas. Su ejecutivo
principal ganó 20 millones de dólares en un solo año, y posee 534
millones de dólares en acciones de la compañía (Woolhandler & Himmelstein
1995). Este ejemplo explica por qué en los E.U.A. los costos de
la atención de la salud crecieron con el advenimiento de la atención
gerenciada.
Evidentemente la atención gerenciada de la salud
es una industria de altísimos rendimientos. Y tal parece ser también
la situación en Colombia. Sólo que aquí, a diferencia de lo que
sucede en los E.U.A., al tiempo que la intermediación consume cuantiosas
sumas y percibe grandes ganancias, los hospitales se debaten en
una grave crisis económica.
Ahora, cuando la subsistencia del Instituto de
Seguros Sociales se encuentra en entredicho y los hospitales públicos
mueren o agonizan, se fortalece un tenebroso panorama monopólico
de una atención de la salud concebida como negocio y no como servicio
social.
La promoción de la salud ha sido lema preferido
de la reforma que instauró la Ley 100 de 1993 en Colombia. Sin embargo,
los indicadores aparecen desalentadores y son claramente indicativos
de un franco retroceso, especialmente en un campo de tanta trascendencia
como es el de la vacunación. A ello se refirió, en el seno de la
Academia Nacional de Medicina, el entonces Representante de la Organización
Panamericana de la Salud, doctor Hernán Málaga (Málaga 1998, 1999).
Y en cuanto a cobertura, el panorama es todavía
pero: reconociendo la inexcusable carencia de información en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), encontramos
que de una cobertura de 22,8 millones, 15 millones en el régimen
contributivo y 7,8 en el subsidiado, según informó a esta Academia
el ex ministro Juan Luis Londoño (cifras similares fueron informadas
al Congreso de la República por la ministra María Teresa Forero
en julio de 1998, al final del Gobierno de Ernesto Samper), los
datos, una vez depuradas las afiliaciones duplicadas y otras fallas
en las bases de datos por la Superintendencia Nacional de Salud,
indican que sólo hay alrededor de 11.5 millones en el régimen contributivo
y tal vez unos 8 millones en el subsidiado, para un total de cerca
20 millones, frente a los supuestos 22.8 millones de 1998. O sea,
que el Sistema General de Seguridad Social tal vez no alcanza a
cubrir ni la mitad de la población colombiana. Pero no es que el
actual gobierno haya disminuido la cobertura: es que jamás fue tan
alta, y que las cifras, a los siete años de vigencia de la reforma,
todavía no son confiables. Y se debe anotar que cuando se habla
de cobertura en verdad se refiere a carnetización, que es bien diferente
de cobertura.
De todos modos, asumiendo que después de la expedición
de la Ley 100 el sector de la salud dispone del 10% del PIB, tendríamos
que aceptar que el sistema de salud colombiano es tal vez el mas
costoso de América Latina. Y al ver sus desastroso resultado, también
tendríamos que aceptar que es el más ineficiente. Por supuesto,
es el más inequitativo, si se considera que hay un valor de la UPC
(Unidad de Pago por Capitación) diferencial para el régimen contributivo
y para el subsidiado, y que al confrontar los dineros disponibles
en 2001 para la atención de los "vinculados", principalmente en
los hospitales públicos, habría una "UPC vinculada" muy inferior
a las anteriores, como lo ha denunciado ante la Academia Nacional
de Medicina el epidemiólogo y académico Gabriel Carrasquilla, quien
ocupó la Secretaría de Salud el Valle.
Muy grave es la condición actual de la medicina
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Aparte del terrible
despilfarro e indebido uso de los recursos por causa del complejo
flujo, de máximo deleite burocrático, que estableció la Ley 100,
vemos con profunda preocupación la reducción del capital intelectual
de la profesión médica colombiana, la erosión de los valores éticos
y morales de la atención de la salud apabullados por una rígida
teoría económica y, lo más grave, la desprofesionalización de la
medicina que causa el inexorable proceso de burocratización, proletarización
y pérdida de su autonomía intelectual, a lo cual se suma la desbordada
proliferación de facultades de medicina, la mayoría de ellas carentes
de recursos académicos que garanticen una buena docencia. Todo ello
se traduce en un dramático descenso en la calidad de la medicina
colombiana ( Patiño 2001a).
El Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) está sumergido en un maremagno de decretos y disposiciones
reglamentarias, prácticamente todas de carácter administrativo,
muchas contradictorias en cuanto a propósitos de interés social
y de agilización de servicios. Evidentemente son más favorables
para los entes intermediarios, para las empresas que administran
los recursos, que para los hospitales e instituciones prestadoras
de servicios. Basta con mirar la honda crisis actual del sistema
hospitalario.
Por otra parte, no se ve una reglamentación claramente
orientada al fortalecimiento de la infraestructura de atención o
a la protección de los derechos del paciente, sino más bien a favorecer
los intereses de los entes intermediarios creados por la Ley 100.
Por ello, en su momento registramos con beneplácito las declaraciones
a la prensa del Ministro de Salud Virgilio Galvis, con ocasión del
congreso de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas: "los
que se estaban quedando con la platica, los intermediarios, los
que negociaban con la salud, todos van a tener que rendir cuentas.
Algunos podrán hasta terminar en la cárcel.". (El Tiempo,
marzo 4, 2000); y: "Hay que acabar con la intermediación y la evasión"
(El Espectador, marzo 4, 2000). Algunas de las disposiciones emanadas
de su despacho estuvieron claramente orientadas a favorecer al usuario,
aunque otras han sido motivo de controversia. La Ministra de Salud,
Sara Ordóñez, tomó importantes medidas para racionalizar el proceso
de compensación, el cual había sido tremendamente defectuoso, por
razón de los duplicados y otras fallas protuberantes, todo lo cual
ha significado un enrome despilfarro de los recursos públicos que
maneja la intermediación privada.
La Comisión de Salud de la Academia Nacional de
Medicina ha dado amplio apoyo a la importante labor desarrollada
por Inés Gómez de Vargas al frente de la Superintendencia Nacional
de Salud. Con la colaboración del Ingeniero José Gregorio Pachón,
asesor de la Academia y Jefe de la Oficina de Recursos Educacionales
de la Federación Panamericana de Facultades de Medicina (FEPAFEM),
la Superintendencia ha logrado la depuración de las bases de datos
de las entidades intermediarias y la construcción de un comprobador
de derechos tendiente a evitar las afiliaciones múltiples que tanto
han costado al SGSSS. En mi opinión este trabajo, que se inició
en la Secretaría de Salud de Bogotá bajo la administración de Beatriz
Lodoño, representa lo más importante que se ha hecho en cuanto a
racionalizar y controlar la disposición de los recursos en lo que
va corrido de la expedición de la Ley 100 hace más de 7 años.
Y es que, en efecto, la Ley 100 abrió un panorama
que es el sueño de un negociante: una industria de rápido flujo
de recursos, el pago anticipado y garantizado de servicios que se
contratan al gusto del intermediario que recibe y administra los
fondos; la capacidad de transferir el riesgo económico a los hospitales;
la libertad para fijar las tarifas unilateralmente y la peculiar
estructura que permite demorar los pagos. Es la creación de una
nueva industria, la industria de la salud, con una visión estrecha
de contención costos para mayor lucro, con desatención total a los
valores de la medicina y de la salud pública y con una gran indiferencia
por los derechos del paciente, todo ello con carencia absoluta de
una infraestructura de información y prácticamente sin mecanismos
de control. El diálogo en el sector de la salud, que antaño versaba
sobre calidad de la atención, innovación, investigación y progreso
tecnológico, ahora se refiere a capitación, facturación, ingresos,
mercadeo, contratos comerciales, auditoria de costos. El nivel de
insatisfacción y de frustración es máximo en los profesionales de
la salud, y los médicos jóvenes se forman con una visión defensiva,
cínica y mercantilista de su profesión (Attarian 1999).
La industrialización de la salud bajo las fuerzas
del mercado no es un fenómeno universal. No existe en Canadá, ni
en España, ni en Francia, ni en Gran Bretaña, ni en Holanda, ni
el Bélgica, ni en los países escandinavos, que poseen todos buenos
servicios de salud. En estos países la financiación de los servicios
de salud es primordialmente de carácter estatal. Uwe Reinhardt,
alemán, notable economista de la salud de Princeton, dice: "Larga
vida a las fuerzas del mercado... Estoy seguro que los mercados
funcionan bien en cuanto a la distribución de "pies" de manzana.
Pero no lo estoy en cuanto a los servicios de salud".
Estamos frente a un problema de filosofía social,
de actitud. Es pertinente citar a W. Ospina, quien en una columna
de Cambio decía: "calculadora en mano, ciertos genios del
equipo de gobierno han empezado a planificar la salud e Colombia
con el criterio que se abre camino en el mundo: la gente es un problema
y la salud es un negocio. Y si no lo es, hay que volverla."
La Academia Nacional de Medicina, profundamente
preocupada por el desastre del sector de la salud en Colombia, ha
oído diversas opiniones sobre la reforma de la seguridad social
en salud que instauró la Ley 100 de 1993, de personas que, como
los miembros de la Academia, sólo buscan caminos para el buen cumplimiento
de la suprema obligación del médico, que no es otra que ejecutar
el precepto hipocrático de servir al paciente y a la sociedad. En
desarrollo de la responsabilidad que se me confirió como Presidente
de la Academia, en ocasiones me he convertido en vocero, no como
agente de expresión de ideas políticas -y menos de intereses personales-
sino para reiterar que la perduración y el fortalecimiento de la
medicina, como profesión y como ciencia, son los únicos factores
capaces de asegurar el logro de los beneficios sociales que pretende
la reforma de la seguridad social en salud. En ello me ha acompañado
la Junta Directiva con decisión y con firmeza. Cuando la Academia
decidió la reelección de la Junta Directiva para orientar los destinos
de la Academia hasta el año 2002, el Presidente y la Junta Directiva
reiteraron su empeño de contribuir en forma positiva a corregir
los grandes defectos que exhibe la implementación de la Ley 100,
cuyos buenos propósitos reconocemos, y, una vez más, convocamos
a concertar esfuerzos orientados al logro de tal propósito en el
marco de la atención de la salud concebida como servicio social.
Ley 30 de 1992 y educación médica
Otro aspecto de preocupación principal para la
Academia Nacional de Medicina es el de la educación médica.
La "teoría médica formal" y la dimensión del conocimiento
médico, son las dos fuerzas de tradicionalmente han determinado
los patrones de la práctica profesional, y el conocimiento médico
se refleja en la organización de la atención de la salud. Ahora,
cuando una rígida teoría económica produce cambios profundos en
los patrones de la práctica profesional, la carencia por parte de
los médicos de conocimientos en economía de la salud, administración
y gerencia, ha resultado en que tales cambios se impongan desde
fuera del sector médico, por planificadores y administradores que
están muy distantes de la dimensión social y científica de la medicina,
y todavía más en su compromiso humanitario . Urge introducir modificaciones
sustanciales en los planes de estudio de las facultades de medicina,
orientados a ampliar el conocimiento médico con un nuevo gran componente
de economía, administración y gerencia, y así lo plantea el modelo
de currículo médico que estudia la Comisión de Educción.
La medicina es una profesión, una actividad intelectual,
no un oficio. La educación médica es verdadera educación,
y no simple capacitación, o, como se dice en el lenguaje
común, "entrenamiento". Hay que establecer una distinción muy clara
entre educación y capacitación. La educación, que
es proceso formativo del intelecto y de la personalidad, sólo es
posible en un ambiente de erudición, de investigación y de creación
del conocimiento. La capacitación es adiestramiento,
adquisición de habilidades especiales, es aprendizaje vocacional
para el desempeño de un oficio. Por medio de la educación se forman
profesionales, que son personas cultivadas, ciudadanos integrales.
La capacitación aporta habilidades para el desempeño de tareas
y oficios específicos.
Urge retener los valores esenciales preconizados
por Abraham Flexner, creando un proceso en el cual el humanismo
sea el producto de la educación médica y no simplemente una cualidad
que se halle accidentalmente en algunos de los graduados (Kelly
1997; Patiño 1993b, 1998b).
Se propone una mayor universalización de la
educación médica mediante la ampliación del conocimiento, con
una base más extensa y profunda de humanidades, bioética y de las
ciencias sociales relativas a economía, administración y gerencia,
a través de un nuevo currículo, de gran flexibilidad, que represente
una verdadera reforma de la facultad de medicina, y que permita
al estudiante realizar la carrera en un tiempo más corto y en forma
más acorde con sus intereses y capacidades. Finalmente, se hace
énfasis en la responsabilidad social de la facultad de medicina
en términos de su capacidad y obligación de rendir cuentas ante
la sociedad.
El surgimiento de una "tercera cultura", entendida
como la adquisición de conocimientos por la población general, es
en gran parte el resultado de la revolución y el avance de las tecnologías
de la comunicación y la información (Alonso 1996), lo cual permite
hoy una difusión más formal del conocimiento y la educción a distancia,
la tele-educación.
Con todas sus ventajas y su creciente inserción
social, la informática, utilizada para tele-educación (o educación
a distancia, lo que algunos llaman la "universidad virtual") no
suplanta a los grandes centros de erudición, ni a las universidades
como instituciones creadoras de conocimiento y formadoras de personas
cultivadas, ni a los docentes íntegros con su ejemplo de vida.
La "universidad virtual" no es una universidad.
Es un instrumento, el de la "educación a distancia", para transmitir
conocimiento. El estudiante virtual, o sea el que no tiene presencia
física y espiritual en ese medio académico y de investigación científica
que debe ser un centro de investigación y de erudición.
La masificación de la educación y la "desregulación"
que estableció la Ley 30 de diciembre 28 de 1992, añaden razones
de preocupación por la calidad de la educación médica. A las reconocidas
deficiencias con que llega el estudiante que accede a la educación
superior y, específicamente, a la educación médica, se suma el que
hoy el estudiante mira la educación como un producto que debe adquirir
a un elevado costo, pero al cual tiene un derecho innato. El estudiante
desarrolla una actitud e consumidor y busca tal producto no tanto
como oportunidad de erudición y superación intelectual, sino como
el medio para mejores oportunidades de empleo y ascenso social.
En Colombia el número de facultades de medicina
es excesivo y, en general, de baja calidad, y ahora el número de
aspirantes a la carrera disminuye, lo cual se traduce en admisión
indiscriminada. En el pasado ingresar a la carrera médica era difícil
y sólo los mejores estudiantes lo lograban; ahora muchas de las
nuevas facultades de medicina son de puertas abiertas. La Academia
Nacional de Medicina apoya y aplaude la importante labor que desarrollan
el Ministerio de Educación y la Asociación Colombiana de Facultades
de Medicina en pro de la superación de los planes de estudio y el
mantenimiento de la excelencia académica, y ha colaborado activamente
con el Consejo Nacional de Acreditación en el importante proceso
de evaluación y acreditación de las facultades de medicina de Colombia.
La Comisión de Educación de la Academia adelanta
un trabajo sistemático de estudio del impacto de la Ley 30 de 1992
sobre la educación superior y la educación médica en particular.
Falla muy grave del SGSSS es su visión de túnel,
su preocupación exclusiva por la contención de costos y las máximas
ganancias. Aun para los más caracterizados exegetas del sistema,
para quienes creen que las fuerzas del mercado resolverán los problemas
de la atención de la salud, a la cual consideran un producto comercial
dentro de su conceptualización de la salud como una industria, no
ha sido motivo de preocupación la calidad del mismo. Calidad en
medicina y en atención de la salud es una condición que sólo se
garantiza con profesionalismo, con idoneidad. Y éstos a su vez dependen
del capital intelectual de la medicina, de la solidez del conocimiento
médico, que a su vez es producto de una educación médica de excelencia.
Es lastimoso registrar el gran despilfarro de cuantiosos recursos
en gastos y utilidades corporativas por parte de los intermediarios,
públicos y privados, sin que ello cause mayor aspaviento, y al mismo
tiempo comprobar que los hospitales carecen de bibliotecas y de
los más mínimos recursos de documentación científica, que en su
interior no se realiza investigación, que no hay recursos para capacitación
ni para educación continuada.
En esta época de profundos cambios estructurales
de la medicina, ocasionados principalmente por el poder de los grandes
compradores de servicios, por el continuado avance de la tecnología,
por las tenues diferencias entre salud y medicina y por la ética
del control de la biología y la genética (Morrison & Smith 1994),
corresponde a la Académica defender los valores fundamentales y
el capital intelectual de la medicina, no con un criterio gremial,
sino como una obligación moral y porque estos son los factores determinantes
de la calidad de la atención.
Papel de la Academia Nacional de Medicina
La Academia Nacional de Medicina entiende plenamente
su papel y reconoce la enorme responsabilidad que posee, y por ello
convoca la colaboración de todos para enfrentar con energía una
batalla que se perfila dura y revestida de injusticia, pero que,
con el apoyo de la sociedad a la cual se debe, se habrá de librar
con éxito.
Al tiempo que reconoce la necesidad de acelerar
cambios que hagan más eficiente y adecuada la estructura de los
servicios de salud frente a las realidades sociales y económicas,
no puede aceptar el reemplazo de los valores profesionales por los
valores del mercado ni la conversión de la atención de la salud
en un negocio.
La Academia se compromete, porque tal es su mandato,
a defender los valores de la medicina como profesión y como ciencia
sobre una maltratada pero aun no extinta ética centrada en el paciente.
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