1. La IC es un síndrome ya que representa la expresión avanzada de todas las entidades nosológicas que afectan al aparato cardiovascular, mismas que dejadas a su evolución, con capaces de desarrollar IC.
2. No sólo las alteraciones estructurales son causa de IC, existen otras situaciones como las arritmias cardiacas que desde el punto funcional son capaces de generar este síndrome.
3. Es importante tomar en consideración a la función diastólica dentro de la fisiopatología de la IC, de hecho, hoy día casi un 40% de los enfermos que aquejan de IC tienen función sistólica conservada o casi normal¹.

1. Alteraciones hemodinámicas y estructurales
   El gasto cardiaco se define como la cantidad de sangre que expulsa el corazón en una unidad de tiempo, se expresa como litros/minuto y se puede indexar a la superficie corporal, en cuyo caso se denomina índice cardiaco. Las principales determinantes del gasto cardiaco son la precarga, poscarga, el inotropismo y el cronotropismo.
   
   Cualquier alteración que afecte una o más de las determinantes de la función ventricular, es capaz de desarrollar IC (Figura 1).
   
   Así, aquellas situaciones que alteren la precarga, afectarán directamente la generación de un volumen latido adecuado, por ejemplo en pacientes con infarto del ventrículo derecho, el empleo de venodilatadores disminuye el retorno venoso provocando una hipovolemia “relativa” situación que impacta negativamente en el grado de estiramiento de la fibra y de acuerdo con el principio de Frank-Starling la eficiencia mecánica de la sarcómera; por otro lado, en estados en donde existe un incremento sustancial de la precarga como en la cardiomiopatía dilatada, el nivel máximo de estiramiento de la sarcómera impide la interrelación de las bandas de actina con las cabezas de miosina y por ende la contracción de los miocitos.
   
   En el terreno del inotropismo podemos destacar que el primer requisito para lograr esta determinante que existan fibras miocárdicas viables, el segundo lo constituye el aprovechamiento eficaz de sustratos bioenergéticos y de oxígeno; Por este motivo, la isquemia miocárdica representa uno de los modelos más claros en donde el inotropismo está afectado de forma directa, como en el caso del Infarto miocárdico agudo, en donde la pérdida de elementos contráctiles se traduce directamente en disfunción sistólica o inotrópica; del mismo modo, la hibernación miocárdica observada en casos de isquemia crónica representa otro ejemplo en donde si bien no existe pérdida estructural de miocitos, sí se aprecia pérdida funcional de los mismos como respuesta al bajo aporte de sustratos y oxígeno.
   
   Con relación a la poscarga, un incremento sostenido de la misma como el que se observa en los pacientes con estenosis aórtica o en la hipertensión arterial sistémica, supone una sobrecarga de presión que generará a la postre alteraciones estructurales y funcionales a nivel miocárdico con repercusión directa de la función diastólica y a largo plazo también de la función sistólica. En contraparte, las resistencias vasculares muy bajas como las que se observan en estados sépticos avanzados, también impactan de forma negativa en el gasto cardiaco debido a que a pesar de contar con una precarga y un inotropismo aceptables o incluso elevados, la disminución significativa de la poscarga hace prácticamente imposible que el gasto generado a nivel cardiaco llegue a todos los rincones de la economía.
   
   El cronotropismo también es una variable importante dentro de la fisiopatología de la IC, ya que a pesar de contar con un volumen latido adecuado, la frecuencia cardiaca muy baja o al contrario muy alta impactará de manera definitiva sobre la generación del gasto cardiaco, es por ello, que las arritmias tanto bradiarritmias como taquiartimias, así como, las alteraciones de la conducción con frecuencia se consideran causas de IC o bien factores desencadenantes del síndrome.
   
   Finalmente, existen otras variables como la sincronía ventricular, la suficiencia valvular o la ausencia de cortos circuitos, que interfieren con la hemodinámica del corazón, afectando directamente su función lo que produce IC.
   
   Por estos motivos, se debe reconocer que cualesquiera que sea la afección, se considera a la IC como el común denominador de todas las entidades nosológicas que afectan estructural o funcionalmente al corazón.
   
2. Sobreexpresión neurohumoral
   El sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) muestra un incremento significativo de su función en respuesta a sobrecargas hemodinámicas o daño miocárdico, el objetivo es lograr mantener un gasto cardiaco adecuado a través de un incremento de la poscarga y la precarga mediante la acción directa de la Angiotensina II y la aldosterona; sin embargo, la exposición crónica a ambas substancias se asocia a fenómenos fisiopatológicos dentro de los que destacan la hipertrofía y fibrosis miocárdica que se asocia a remodelación cardiaca inadecuada, la disfunción endotelial que incluye alteraciones en la comunicación celular e incremento de fenómentos protrombóticos mediados por un desequilibrio de substancias eicosanoides, tales como, el Tromboxano A2 e incluso la activación de algunos proto oncogenes y ligandos que se asocian a fenómenos de apoptosis. Por otro lado, la aldosterona más allá incrementar la precarga a través de la retención de sodio y agua, tiene múltiples funciones adicionales dentro de las que destaca la disfunción de barorreceptores, el incremento del potencial arritmogénico de las catecolaminas o la pérdida de magnesio y potasio, pero sobre todo la inducción de fibrosis miocárdica, intersticial y vascular situación que conduce en estados avanzados a alteraciones estructurales que se traducen como IC diastólica y/o sistólica^8-10.
   
   En adición a lo anterior, el incremento del influjo adrenérgico tiene como primer objetivo el servir como un mecanismo “compensador” en casos donde el inotropismo, la poscarga o el cronotropismo se encuentran comprometidos; sin embargo, la sobreactividad simpática sostenida se asocia a desenlaces adversos, tales como, arritmias cardiacas, isquemia miocárdica y muerte. Esto se explica debido a que el exceso de catecolaminas aumenta el consumo miocárdico de oxígeno (MvO₂), pero también tiene efectos cardiotóxicos directos que generan una serie de fenómenos a nivel celular que traen consigo cambios en la ultraestructura y función de los cardiomiocitos, así como, de las células endoteliales y de músculo liso a nivel vascular, cuyos desenlaces a largo plazo son la desensibilización de las células al influjo catecólico a través de la internalización de receptores adrenérgicos (down-regulation), la hipertrofía de miocitos, el desarrreglo de las fibras y, finalmente, la muerte celular a través de procesos de necrosis o apoptosis ^11-14.
   
   Por estos motivos, es importante resaltar que el control de la sobreexpresión neurohumoral constituye hoy día el principal blanco terapéutico en pacientes con síndrome de IC, toda vez que el control tanto del SRAA, como del sistema nervioso autónomo logrará disminuir no sólo las sobrecargas hemodinámicas a las que se ven expuestos los pacientes, sino que modifica de manera favorable la biología celular disminuyendo la progresión del daño (Figuras 2 y 3).

1. Tratamiento no farmacológico
   1. Actividad física. Tradicionalmente, la actividad física estaba proscrita en enfermos con IC, si bien esto aplica para pacientes en estados agudos o con síntomas discapacitantes, hoy en día sabemos que en pacientes estables, el ejercicio físico predominantemente aeróbico, regular y moderado genera beneficios no sólo al mejorar la clase funcional, sino también el aprovechamiento del consumo de sustratos bioenergéticos y el consumo miocárdico de oxígeno. Más aún, se ha comprobado que en enfermos con sustrato isquémico, la actividad física regular es capaz de mejorar la densidad de capilares sanguíneos a nivel miocárdico haciendo más eficiente la microcirculación¹⁹.
   2. Dieta. Es importante destacar que la restricción absoluta del sodio en la dieta está contraindicada en pacientes con IC, de hecho, la hiponatremia que conlleva esta estrategia tiene implicaciones de mal pronóstico toda vez que el sodio es un elemento con potencial inotrópico positivo y mantener concentraciones sanguíneas adecuadas es necesaria para múltiples funciones fisiológicas dentro de las que se encuentra la contracción miocárdica y la correcta formación del potencial de acción, por lo que, la recomendación se limita a restringir su ingesta a menos de 6 gr de sal al día; es importante señalar que los sustitutos comerciales de sal no están recomendados por su elevado contenido de potasio. En lo relativo a la ingesta de líquidos es permisible una cantidad de entre 1500 a 2000 cc de líquidos totales en pacientes sin datos clínicos de sobrecarga hídrica, mientras que en aquellos con edema periférico o congestión pulmonar la recomendación es limitar la ingesta a 1000 cc de líquidos totales al día en tanto se regresa al estado euvolémico. Cabe señalar, que todo incremento ponderal abrupto (1.5 kg o más en un día) deberá ser comunicado de forma inmediata al médico para tomar las medidas necesarias. Finalmente, no hay evidencia de que los suplementos alimenticios, las vitaminas, antioxidantes o sustancias como la L-Carnitina o la coenzima Q10 tengan un papel positivo para los enfermos por lo que a fin de evitar la polifarmacia no se recomienda el empleo de estos compuestos. El empleo de bebidas etílicas no está recomendado¹⁹.
   3. Tabaquismo
      Debido a su elevado potencial cardiotóxico y sus implicaciones a nivel pulmonar y a otros sistemas, el consumo de tabaco en cualquiera de sus presentaciones está formalmente contraindicado en todo paciente con IC sintomática o asintomática ^5.7.
2. Tratamiento farmacológico

   1. Inhibidores de la ECA (IECAs)
      Constituyen, hoy por hoy, la columna vertebral del manejo de los pacientes con IC debida a disfunción sistólica. Más allá de su acción vasodilatadora, es el control neurohumoral su principal objetivo terapéutico. Como grupo han demostrado de forma consistente el lograr mejoría sintomática, pero además disminuyen la mortalidad y la progresión del daño, es por eso, que existe un acuerdo general de que todo paciente con IC por disfunción sistólica independientemente de su clase funcional, reciba tratamiento con estos fármacos, excepción sea dicha de aquellos que tengan una contraindicación formal para su empleo (vgr. estenosis bilateral de las arterias renales o historia de edema angioneurótico). Cabe señalar que como grupo poseen efecto de clase, esto es, que los beneficios esperados son equiparables con todos ellos; sin embargo, la presentación de reacciones adversas (vgr. tos) también se presentará en mayor o menor medida, por lo que no se recomienda sustituir un IECA por otro, en aquellos casos en los que se tenga antecedente de eventos adversos^5,7,20,24.
      
   2. Betabloqueadores
      Tal como se ha señalado, la sobreexpresión crónica del sistema nervioso simpático ejerce efectos deletéreos sobre la estructura y función miocárdica generando desenlaces con impacto negativo, tanto en la morbilidad como en la mortalidad de los enfermos con IC. Durante años, los agentes betabloqueantes estuvieron proscritos para el manejo de la IC, debido a su potencial inotrópico negativo; sin embargo, desde la década de los 80s del siglo pasado, múltiples estudios experimentales y clínicos demostraron el papel protector que el empleo de agentes con poder betabloqueador, podía ejercer en el contexto de la IC en diferentes escenarios de presentación. Los beneficios se explican en parte por la disminución del MvO2, la mejoría de la función diastólica, la disminución del efecto arritmogénico de las catecolaminas, pero sobre todo debido a que estos fármacos favorecen un fenómeno conocido como externalización de los relectores beta adrenérgicos (up regulation) mismo que se traduce en mejoría de la eficiencia mecánica de los cardiomiocitos afectados. Por estos motivos, estos medicamentos tienen en la actualidad una indicación irrefutable ya que en conjunto con los IECAs complementan el control neurohumoral necesario en todos los pacientes con síndrome de IC; además son especialmente útiles en aquellos enfermos con sustrato isquémico de la IC y recientemente se ha sugerido su empleo en enfermos con IC por disfunción diastólica aislada.
      
      Es importante destacar, que no todos los betabloqueantes son recomendados para el manejo de pacientes con IC. Actualmente, sólo el carvedilol, el bisoprolol, el succinato de metoprolol y el nevibolol son los agentes bloqueadores adrenérgicos que han demostrado eficacia y seguridad, por lo que una vez que se decida iniciar agentes betabloqueantes, es importante hacer la adecuada selección del agente. Asimismo, es necesario cumplir con ciertos requisitos para utilizar de forma segura el manejo con antagonistas adrenérgicos destacando dentro de esto iniciar en pacientes compensados (el uso de betabloqueadores en pacientes descompensados SOLO debe restringirse a personal experto en el manejo de IC), sin evidencia de retención hidrosalina a nivel pulmonar o periférico, usar dosis bajas con titulación paulatina cada 2 a 3 semanas y, preferentemente, emplear en aquellos pacientes en quienes ya reciban otros agentes de control neurohumoral^5,7,25-29.
   3. Antagonistas del receptor de angiotensina
      La biología de los receptores de angiotensina ha dado importantes avances en los últimos años; es bien conocido, que el receptor tipo 1 de la angiotensina II es el responsable de los efectos deletéreos que se presentan cuando existe un influjo sostenido de angiotensina II, ya que este receptor de membrana se encarga de regular las funciones de vasoconstricción, agregación plaquetaria, hipertrofía y fibrosis de los miocitos a nivel cardiaco y vascular. Por este motivo, parecería lógico al menos en el terreno teórico, que la inhibición selectiva de este receptor pudiera ser una estrategia de control neurohumoral más eficaz que la que se obtiene con el empleo de los IECAs.
      
      Los antagonistas del receptor de Angiotensina II, también conocidos como ARA2, son fármacos vasodilatadores que de forma directa inhiben los efectos adversos de esta substancia a través del bloqueo selectivo del receptor tipo 1, sin embargo, en el terreno clínico, hasta la fecha no hay evidencia sólida que demuestre que este tipo de medicamentos son superiores a los IECAs, por lo que de momento deberán ser considerados como sustituto en aquellos casos en los que exista una contraindicación formal o efectos adversos asociados al empleo de IECAs, o bien como manejo adjunto en pacientes que a pesar de empleo de IECAs, betabloqueantes, antagonistas de aldosterona o glucósidos cardiacos permanezcan sintomáticos. Recientemente, se han publicado datos que demuestran la eficacia del Candesartán cilexhetilo como manejo de primera línea o bien como manejo adjunto en pacientes con IC; sin embargo, en tanto no exista evidencia a largo plazo no se recomienda que este medicamento sustituya sistemáticamente a los IECAs^5,7,30.
   4. Antagonistas de aldosterona
      Debido al importante papel de la aldosterona en la génesis y progresión de la IC, el bloqueo de ésta constituye un objetivo terapéutico. En 1999 los resultados del estudio RALES demostraron que la adición de espironolactona al manejo con IECAs en pacientes con IC en estados avanzados, es una estrategia capaz de reducir significativamente la mortalidad³¹. Posteriormente, el estudio EPHESUS demostró que el uso de eplerenona, un antagonista selectivo del receptor mineralocorticoide era capaz de abatir la mortalidad global y cardiovascular de pacientes sobrevivientes a un infarto miocárdico complicado con falla ventricular izquierda, más tarde, un subestudio derivado del mismo ensayo clínico documentó que la utilidad de dicho fármaco se incrementaba en aquellos pacientes que además cursaban con Diabetes mellitus³². Es importante destacar que el uso de estos fármacos si bien está plenamente sustentado, debe ser vigilado especialmente desde el punto de vista del equilibrio electrolítico debido al potencial riesgo de hiperkalemia asociada a dosis altas de ambos medicamentos.
   5. Glucósidos cardíacos
      La digoxina junto con los diuréticos fueron los fármacos de primera elección durante años; sin embargo, hoy día su verdadero papel se ha reposicionado, si bien por su efecto inotrópico positivo, así como, sus propiedades electrofisiológicas ha demostrado lograr mejoría sintomática con traducción de menos internamientos, es cuestionable su papel en la reducción de la mortalidad. Por este motivo, su empleo se acepta en aquellos pacientes con IC por disfunción sistólica que cursen con fibrilación atrial o bien en enfermos que a pesar del empleo óptimo de reguladores neurohumorales persistan con síntomas de IC. Es importante señalar que debido a su limitado margen de seguridad, se debe ser extremadamente cauteloso en las dosis utilizadas especialmente en poblaciones vulnerables como niños, pacientes geriátricos o nefrópatas^5,7,33,34,35.
   6. Diuréticos
      A pesar del alivio sintomático que ofrecen, su indicación debe restringirse a aquellos pacientes con datos clínicos de congestión pulmonar o edema periférico. El uso rutinario de estos fármacos debe evitarse debido a que producen activación neurohumoral, amén de desequilibrio hidroelectrolítico y depleción de volumen intravascular. En pacientes compensados es preferible restringir el consumo de sodio y líquidos a utilizar diuréticos de forma rutinaria. En aquellos enfermos severamente descompensados se recomienda el empleo de diuréticos de asa por vía endovenosa por períodos cortos de tiempo^5,7.
   7. Vasodilatadores
      El uso de fármacos como la hidralazina o los nitratos cobro especial interés en la década de los 80s del siglo pasado, su utilidad es innegable en enfermos con sustrato isquémico y estados congestivos o angina; sin embargo, deben utilizarse de forma cautelosa en enfermos con disfunción ventricular derecha o en aquellos que cursen con depleción de volumen o hipotensión arterial significativa (TAS = 90 mmHg)^5,7.
   8. Inotrópicos
      En enfermos en Clase Funcional IV de la NYHA, con sintomas discapacitantes incluyendo síndrome de bajo gasto cardíaco, los agentes inotrópicos positivos por via parenteral tienen indicación precisa para el manejo de la fase aguda⁷.
      
      Los más empleados se dividen en estimulantes adrenérgicos (dopamina, dobutamina) e inhibidores de fosfodiesterasa (milrinone); no obstante, el uso de estos fármacos se asocia a un mayor consumo miocárdico de oxígeno (MvO2), un incremento de arritmias ventriculares y su empleo prolongado o repetido a un aumento de la mortalidad global, por lo que se deben ser restringidos a situaciones especiales que por la severidad del caso lo ameriten y siempre deben administrarse por personal capacitado en centros hospitalarios^7,19.
      
      En la última década el Levosimendan un agente calciosensibilizador con poder inotrópico y vasodilatador ha demostrado su utilidad para el manejo de pacientes con IC aguda con o sin síndrome de bajo gasto cardiaco en ausencia de hipotensión severa. Sus aplicaciones actuales se extienden a pacientes con IC crónica descompensada, IC aguda de novo, pacientes infartados con datos de IC. Existe evidencia de que esta droga tiene un potencial neutro en cuanto a la mortalidad, situación que le ubica en una posición favorable en comparación con los otros agentes inotrópicos; sin embargo, por su acción vasodilatadora se debe tener cuidado en aquellos enfermos que cursen con hipotensión severa (TAS < 90 mmHg) o en quienes estén en alto riesgo de desarrollarla. Al igual que el resto de agentes inotrópicos, su uso debe limitarse a personal especializado y reservarse al ámbito hospitalario. Recientemente, la cirugía cardiotorácica ha aportado un nuevo escenario de aplicación de esta droga, ya que existe evidencia de que en pacientes quirúrgicos de alto riesgo (vgr. Daño miocárdico, enfermedad del tronco coronario izquierdo, cirugías complejas, trasplante cardiaco), el empleo de Levosimendan puede tener un papel benéfico no sólo para el manejo de las complicaciones postoperatorias, tales como, el síndrome post.pericardiotomía, sino sobre todo en su prevención cuando se emplea de forma temprana o incluso previa a la cirugía^36-40.
   9. Medicamentos misceláneos
      En este rubro se encuentran fármacos como los antiarrítmicos y los anticoagulantes que se indican para aquellos enfermos con antecedente de haber sufrido eventos tromboembólicos o en quienes tengan alto riesgo de presentarlos y en pacientes con evidencia de arritmias ventriculares malignas u otras alteraciones del ritmo que a juicio del médico requieran de manejo farmacológico específico.
3. Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia cardiaca
   La cirugía de revascularización miocárdica con colocación de hemoductos arteriales o venosos y la cirugía de implante valvular mecánico o bioprotésico se indican en pacientes que ya sea por sustrato isquémico o valvular concursen con IC.
   
   Realizado por primera vez en 1967 en Sudáfrica por Christian Barnard y en México en 1988 por Argüero y cols., el trasplante cardiaco continua siendo una alternativa segura y eficaz para los casos de IC Terminal^41,42. Actualmente, la mortalidad perioperatoria prácticamente ha desaparecido; no obstante, la morbilidad asociada al empleo de fármacos inmunosupresores y a la misma reacción del huésped contra injerto han sido dos limitantes de este procedimiento a largo plazo⁴¹, por lo que recientemente se han explorado nuevas alternativas quirúrgicas dentro de las que destaca el uso de células tallo que, sin reemplazar del todo al trasplante, han demostrado ser una opción viable para aquellos casos en quienes se desea prolongar la espera para el trasplante o bien en quienes por sus características el trasplante cardiaco no representa una opción útil. En México la experiencia con el implante de células hematopoyéticas CD34⁺ mediante el método de siembra directa es una realidad que desde el año 2004 ha arrojado resultados alentadores en 90 pacientes sometidos a este procedimiento, en quienes se ha observado mejoría clínica, hemodinámica y bioquímica significativas, pero sobre todo una disminución de la mortalidad global y cardiovascular, por lo que es fundamental continuar la investigación en este campo^43,44.
4. Terapia de estimulación eléctrica y mecánica de la insuficiencia cardiaca
   Para pacientes con alteraciones de la conducción ventricular avanzada (Bloqueo atrioventricular completo, Bloqueo AV de 2° grado Mobitz II, paros sinusales) el uso de marcapasos permanentes tiene una indicación tácita. Recientemente, el conocimiento de la interdependencia ventricular y la importancia de la disincronía ventricular como parte de la fisiopatología de la IC, han alentado el desarrollo de diversas formas de terapia eléctrica dentro de las que destaca la resincronización ventricular mediante la colocación de marcapasos tricamerales; sin embargo, los resultados a largo plazo aún son controversiales, por lo que su empleo como estrategia de alcance a grandes poblaciones es aún discutible. Para los casos de enfermos sobrevivientes a episodios de muerte súbita o arritmias ventriculares malignas refractarias a manejo farmacológico el uso de dispositivos cardiovertores-desfibriladores automáticos implantables representa una opción; sin embargo, el impacto real en la calidad de vida, la sobrevida y el análisis de costos es un tema que aún se encuentra en discusión,^5,45.
   
   Para el caso de los dispositivos de asistencia mecánica de la circulación, es necesario señalar que al momento actual no existe un “corazón artificial” que se compare con el corazón humano; sin embargo, existen diversos dispositivos que para los casos de IC avanzada refractaria a manejo farmacológico representan una última línea de manejo antes del trasplante cardiaco, entre ellos destaca el Balón de contrapulso intraaórtico o los dispositivos como el Thoratec®, Abiomed® o Heartmet®, entre otros^5,7
5. Importancia de las clínicas de Insuficiencia Cardiaca
   La IC constituye un importante problema de salud pública, por lo que el enfoque terapéutico debe ser multidisciplinario a fin de impactar positivamente en todas las fases del síndrome. Es por eso que actualmente la tendencia mundial es hacia la creación de Clínicas de Insuficiencia Cardiaca que se definen como servicios especializados para el diagnóstico y tratamiento oportunos de la IC, pero que además desarrollen investigación avanzada y programas educativos con el fin de tratar integralmente a los pacientes. En México la primera clínica de Insuficiencia Cardiaca se creó en el Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social y representó un ejemplo para la creación de nuevos servicios a lo largo de toda nuestra geografía^46-48.

Bibliografía