| Introducción
En general las enfermedades que afectan a los seres humanos
cambian lentamente y una vez que se establecen se mantienen por
largo tiempo. El cortejo sintomático de casi todas ellas
es similar. El organismo humano siempre ha padecido de dolor, anorexia,
tos, disnea, fiebre, nausea, vomito, diarrea, sangrado y muchos
otros síntomas o combinaciones entre ellos. Pero el concepto
de enfermedad va mas allá de los síntomas, incorpora
también el conocimiento de su etiología, del agente
causal y de los factores que la condicionan, considera la epidemiología
e historia natural, la fisiopatología, el diagnóstico,
tratamiento, y pronóstico y eventualmente de las ideas o
conceptos que la población en general tiene de una enfermedad
en particular. Todo ello acaba conformando el significado o el impacto
de una enfermedad (1)
El concepto de enfermedades nuevas incluye a enfermedades
de reciente aparición, no conocidas anteriormente. El rótulo
de “nuevas” no necesariamente implica que esta enfermedad
no existiera previamente sino que se refiere fundamentalmente a
su reciente identificación, conocimiento, extensión
o gravedad. Es por lo anterior que al considerar a las nuevas enfermedades
ello se hace en el contexto de enfermedades emergentes o re-emergentes.
Así, la definición de “enfermedades emergentes”
considera tanto a padecimientos relacionados a nuevos agentes, como
también a enfermedades con factores causales ya conocidos,
pero que recientemente han adquirido carácter epidémico,
se convierten en amenaza y ocurren en regiones en las que antes
no existían. Las “enfermedades re-emergentes”
incluyen a enfermedades anteriormente conocidas y controladas o
tratadas eficazmente y cuya frecuencia y/o mortalidad se encuentra
en la actualidad en constante aumento. (2-3)
Es necesario aclarar que un cambio en las causas
no significa la creación de una nueva enfermedad. Un buen
ejemplo de ello es la enfermedad ulcerosa péptica. Primero
se considero que la situación anatómica de la lesión
o cráter ulceroso era el resultado de la acción mecánica
de los alimentos y que por ello bastaba con la remoción quirúrgica
del cráter ulceroso para curar la enfermedad, el tratamiento
entonces consistía en la piloroplastía con o sin vagotomía
o la gastrectomía. Después se asocio la enfermedad
ulcerosa a la hiperacidez relacionada al stress y a distintos tipos
de personalidad, manejándose con dieta, lácteos, antiácidos
y psicoterapia. Mas tarde se identificaron los receptores de histamina
y se bloquearon con medicamentos como la cimetidina. Finalmente,
se identifico la posibilidad de que sea debido a un agente infeccioso
Helicobacter Pylori, transformándose su tratamiento en el
de una enfermedad infecciosa (4)
Enfermedades emergentes
En las tres últimas décadas se han identificado
una serie de enfermedades catalogadas como emergentes la mayoría
de las cuales tienen una etiología infecciosa e incluyen
enfermedades bacterianas (enfermedad por Legionella, enfermedad
de Lyme, Campilobacteriosis, Helicobacter Pylori), virales (HIV,
Ebola, antivirus, virus de de las hepatitis B y C), parasitarias
(Criptosporidiosis, Ciclospora) y otras de difícil clasificación
como las encefalopatías espongiformes. Muchas de estas enfermedades
son a menudo de origen zoonótico resultado de la transmisión
a humanos de patógenos de otras especies animales. Este tipo
de diseminación se presenta frecuentemente como consecuencia
de cambios ecológicos facilitados por factores sociales o
demográficos o bien como consecuencia de avances tecnológicos.
En efecto cuando en una población ocurren cambios significativos
en el medio ambiente o en la tecnología, hay consecuencias.
Algunas de estas consecuencias pueden ser pequeñas y otras
enormes. Incluso muchas de las consecuencias pueden ser inimaginables
(5)
Enfermedades emergentes y factores de riesgo
A continuación señalare algunos de los factores que
más comúnmente se identifican como predisponentes
para la aparición de enfermedades emergentes y mencionare
ejemplos de cada uno de ellos:
-
Cambios demográficos o de comportamiento:
A fines del Siglo XX, 500 millones de enfermedades y 6 millones
de muertes anuales eran causadas por SIDA, tuberculosis y paludismo
(6) A principios del Siglo XXI, más de 1 billón
de personas no tiene acceso a agua limpia, potable. Más
de dos millones de personas mueren anualmente de enfermedades
transmitidas por agua contaminada (7).
En muchos países la recolección de basura es inexistente
o inadecuada
En la actualidad en México según datos del Consejo
Nacional de Población 1 de cada 3 personas tiene 15 años
de edad y 1 de cada 20 tiene más de 65 años. En
el año 2050, 1 de cada 4 mexicanos tendrá más
de 65 años (8-9). Este cambio demográfico significara
un aumento en el número de personas susceptibles a nuevas
enfermedades.
La revolución sexual acompañada de distintos conceptos
de genero , de cambios en las prácticas sexuales tales
como el numero de parejas sexuales , el uso o no del condón
o el uso simultaneo de alcohol y otras drogas , se han convertido
en factores que impactan directamente la transmisión
de muchas enfermedades
El número cada vez mayor de migrantes a nivel mundial
ya sea en forma legal o ilegal es una práctica común
cuyas tendencias e impacto se reflejan en cambios demográficos
en múltiples países. Plantean formas nuevas de
transmisión de enfermedades y dan lugar en ocasiones
a la necesidad de implementar medidas preventivas y terapéuticas
locales e internacionales.
-
Nuevas tecnologías y /o productos
industriales
El impacto de los cada vez más vertiginosos avances en
la tecnología sobre la posibilidad de contribuir a la
diseminación de enfermedades emergentes ejemplificados
con la asociación del aire acondicionado con la enfermedad
por Legionella u otros padecimientos respiratorios(10)
Los cambios en las técnicas de producción, proceso
y preservación de alimentos, que dan lugar al crecimiento
en frío de organismos como la Listeria o la Yersinia
(11)
-
Desarrollo económico y cambios en
los usos de la tierra
Las tres categorías de la utilización de la tierra
–urbana, agrícola y hábitat natural representan
una serie de ecosistemas claves para el desarrollo de enfermedades
emergentes. La urbanización rápida y desordenada
puede resultar en sobrepoblación, hacinamiento, generación
de deshechos y contaminación. La falta de agua potable
y baja higiene resultan en campos fértiles para las enfermedades
infecciosas y sus vectores. La urbanización puede además
ocupar áreas silvestres permitiendo por una parte un
creciente contacto entre seres humanos y especies silvestres
o bien el colapso o superabundancia de especies de reservorio
y de vectores reales o potenciales (12)
-
Viajes y comercio internacionales
El número de vuelos internacionales es cada vez mayor.
Una persona o un alimento pueden trasladarse a casi cualquier
parte del mundo en 24-48 horas. Esta facilidad para viajar y
para el comercio ha aumentado el potencial de trasladar patógenos
emergentes a nuevas áreas geográficas (5). Los
viajes internacionales se han asociado a un elevado riesgo de
adquirir enfermedades propias de los países visitados,
entre ellas paludismo, giardiasis, SARS, VIH, hepatitis A, B
y E, influenza, diarrea del viajero, fiebre tifoidea, dengue
y diferentes infecciones de transmisión sexual. En este
último aspecto en particular se ha reportado que entre
el 10 y 20 por ciento de los viajeros tienen relaciones sexuales
en los países visitados y se relacionan a una variedad
de factores de riesgo como es el caso de la coccidioidomicosis
y más recientemente de las infecciones por antivirus.
-
Adaptación microbiana
Los agentes patógenos tienen la capacidad de modificar
su capacidad infectante y la habilidad para evitar la detección
del sistema inmunológico debido a mayores oportunidades
para la interacción con los ciclos de infección
endémica con la cepa patogénica, y a una mayor
densidad de variabilidad genética de las poblaciones
de agentes patógenos
La resistencia a los antibióticos se ha convertido en
un problema global de salud pública, debido en parte
a su uso indiscriminado La OMS reconoce que las cepas fármaco-resistentes
tienen impacto muy significativo en el control de la tuberculosis,
el paludismo, el cólera, la diarrea y las neumonías.
Muchos antibióticos se utilizan para tratar infecciones
contra las cuales no están indicados, se administran
a dosis inadecuadas y durante un período de tiempo incorrecto.
(13)
Algunos factores que contribuyen al desarrollo de la resistencia
a los antibióticos son:
- Medidas inadecuadas para el control de infecciones hospitalarias.
Se calcula que más de 50% de las prescripciones médicas
de antibióticos en los hospitales, se ordenan sin
pruebas claras de infección o sin una indicación
médica adecuada
- La severidad de las enfermedades y el manejo de pacientes
en las unidades de cuidados intensivos.
- La colonización previa por microorganismos con
resistencias múltiples
- Los procedimientos invasivos como cateterizaciónes
y diálisis
- El uso de antibióticos en agricultura y acuacultura
ocasiona la presencia de residuos de antibióticos
en la carne de los animales y la selección de bacterias
resistentes en los intestinos de los animales de consumo
humano.Esto lleva a una exposición directa de los
consumidores a estos fármacos. Además, se
pueden encontrar gérmenes resistentes en los alimentos
de origen vegetal cuando se irrigan con aguas residuales
o cuando se aplican antibióticos a los cultivos.
- El uso de elementos para limpieza casera, ha incrementado
de modo notorio en los últimos años. Las sustancias
antibacterianas añadidas a estos elementos son semejantes
a los antibióticos en su acción y pueden favorecer
la resistencia en ciertas cepas (14)
-
Rompimiento o falta de implementación
de los reglamentos de salud publica
Se reconoce que la vacunación ha sido una de las medidas
de mayor utilidad para reducir la incidencia de algunas patologías
e inclusive erradicarlas, tal como fue el caso de la viruela.
Otras infecciones, como la poliomielitis, están actualmente
en vías de desaparición gracias a la efectividad
de dichos planes.
Sin embargo, fallas en la planificación, ejecución
y controles respectivos de los programas de vacunación
han permitido que varias patologías hayan re-emergido
en varias áreas geográficas del mundo (15-16)
Tal fue el caso de la difteria en Rusia en 1990 o la re-emergencia
del sarampión y la fiebre amarilla entre los años
2003 y 2004 en Venezuela. Actualmente, se intenta el uso de
resinas de ambar como estabilizantes y vehículo en las
vacunas para obviar las fallas debidas a los errores en la cadena
de frío.
Enfermedades emergentes y mecanismos de
transmisión.
La convergencia de seres humanos y huéspedes animales y reservorios
y especies de vectores dentro de los ecosistemas pueden propiciar
alteraciones en la transmisión de algunas enfermedades emergentes
como son:
-
Infecciones transmitidas por mosquitos (dengue,
paludismo).
-
Infecciones relacionadas a ingesta de alimentos
(bacterias coliformes, cólera o campilobacteriosis).
-
Infecciones transmitidas por contaminación
del agua (cólera, criptosporidiosis).
-
Infecciones transmitidas por garrapatas
(incluyen las causadas por bacterias como la enfermedad de Lyme,
la tularemia o la fiebre recurrente, las causadas por rickettsias
como la fiebre de las montañas rocallosas o la erhlichiosis),
los virus como la fiebre por garrapatas de Colorado o los protozoarios
como la babesiosis.
-
Infecciones transmitidas por moluscos (esquistosomiasis).
-
Infecciones por picadura de insectos hematófagos
(leishmaniasis, bartonelosis)
Ejemplos de circunstancias que contribuyen
a que la repercusión de una enfermedad emergente o re-emergente
se constituya en un problema de salud pública:
-
Evento causado por un patógeno con
grandes posibilidades de provocar epidemias (infectividad del
agente, letalidad elevada, múltiples vías de transmisión
o portador sano).
-
Indicación de fracaso del tratamiento
(Resistencia a antibióticos nueva o emergente, ineficacia
de la vacuna, resistencia al antídoto, ineficacia del
antídoto).
-
El evento constituye una amenaza significativa
para la salud pública aun cuando se hayan observado muy
pocos casos humanos o ninguno.
-
Casos notificados entre el personal de salud.
-
La población en riesgo es especialmente
vulnerable (refugiados, bajo nivel de inmunización, niños,
ancianos, inmunidad baja, desnutridos, etc.)
-
Factores concomitantes que puedan dificultar
o retrasar la respuesta (catástrofes naturales, conflictos
armados, condiciones meteorológicas desfavorables, focos
múltiples en el país).
-
Evento en una zona con gran densidad de
población.
-
Liberación en el medio ambiente de
un agente químico o radioactivo que ha contaminado o
tiene posibilidades de contaminar una población y/o una
extensa zona geográfica.(17)
Dengue
Es la enfermedad viral transmitida por mosquitos de mayor prevalencia
en el mundo. Pertenece a la familia de Flaviviriade, infecta aproximadamente
a 50 millones de personas y es causa de 25,000 muertes cada año.
Es endémico en la mayoría de los países tropicales
del Sur y Sureste de Asia, de las regiones del Pacífico,
Centro y Sudamérica, el Caribe y África. El dengue
hemorrágico es la forma más severa de la enfermedad.
En su mayoría es una enfermedad aguda autolimitada. Entre
1980 y 1999 se reportaron en México 62,514 casos , sin embargo,
estos corresponden a una vigilancia pasiva en donde solo se registra
a los pacientes mas graves y no se hace con aquellos con manifestaciones
que no ameritan hospitalización , que las personas que por
razones socio-económicas no pueden acudir a buscar diagnostico
y tratamientos adecuados o que se traten empíricamente con
acetoaminofen. Estudios seroepidemiológicos enfocados a conocer
la prevalencia entre la población abierta han demostrado
en forma mas reciente una seroprevalencia de 79.5% en Veracruz,
de 78% en Matamoros y de 48% en Nuevo Laredo. Los serotipos mas
frecuentes son el 1 y 2. En general se encuentran larvas de mosquitos
en 30% de las habitaciones de estas personas, 25 % de Ae. Egypti.(18)
Enfermedades por priones
Las enfermedades por priones se refieren como encefalopatías
espongiformes transmisibles que dan lugar a enfermedades neurodegenerativas
fatales. Los priones son agentes etiológicos infecciosos
constituidos fundamentalmente por proteínas de superficie
celular truncadas. Afectan a varias especies animales. En humanos
da lugar a la enfermedades de Creutzfeldt-Jakob equivalente de la
encefalopatía espongiforme bovina (enfermedad de las vacas
locas), al insomnio fatal esporádico y a la enfermedad de
desgaste crónico. Su fisiopatología es similar a lo
que ocurre con otras enfermedades neurodegenerativas que no son
transmisibles como la enfermedad de Parkinson o el Alzheimer.
Los cerebros de los individuos infectados muestran
post-mortem áreas de vacuolización, degeneración
neuronal, astrogliosis y ocasionalmente acumulación de placas
de amiloide que contienen las proteínas aberrantes. El primer
caso se reconoció en 1996. Si bien la mayoría de los
casos son por transmisión infecciosa relacionados al consumo
de carne bovina infectada se han descrito casos esporádicos.
Además todos los casos confirmados de Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
tienen un polimorfismo de metionina genotipo M/M en el codon 129.
En la actualidad se están realizando un gran número
de investigaciones tratando de entender el proceso de replicación
de los priones, su diseminación y biogénesis antes
de que surga la siguiente epidemia de priones (19)
Fiebre hemorrágica por infecciones
por Ebola
Es una enfermedad severa a menudo fatal que afecta a humanos y a
primates (changos, gorilas y chimpancés) causada por infección
por el virus Ebola, nombre de un río en la Republica democrática
del Congo, antes Zaire en África que es donde se reconoció
por primera vez. Este virus pertenece a la familia de los Filoviridae
y existen 4 subtipos, de ellos tres han dado lugar a enfermedad
en humanos, Ebola-Zaire. Ebola-Sudán y Ebola-Costa de Marfil
(20)
El periodo de incubación es de 2 a 21 días
y su inicio es abrupto con fiebre, cefalea, dolores articulares
y musculares, astenia, faringitis, diarrea, vomito, dolor abdominal
y hemorragias internas y externas.
Un virus muy parecido en su presentación
clínica, también de la familia de los filovirus, que
igual afecta a humanos y primates no humanos reconocido en 1967
es el virus Marburg, que también ocasiona fiebre hemorrágica.
Se han descrito casos en Alemania y Yugoslavia (ahora Serbia).
Sindrome respiratorio agudo severo (SARS)
El virus del SARS es una mutación de los coronaviriade, que
emerge en forma epidémica el 16 de noviembre del 2002 en
la Provincia de Guangdong en China. En febrero del 2003 la infección
se disemina de Guangdong a Hong Kong. De ahí se extiende
en forma global a través de la aviación comercial
reportándose brotes en Vietnam, Singapour y Canadá.
El 12 de marzo, 2003 la OMS emite una alerta global. El 15 de marzo,
2003 emite una segunda alerta global y proporciona el nombre y definición
de SARS para la nueva enfermedad. El agente etiológico (coronavirus)
se identificó en abril 16 del 2003. En forma inmediata se
establecieron medidas de control que en mucho ayudaron a disminuir
la mortalidad de este síndrome. El SARS fue la primera enfermedad
contagiosa severa que emergió en el siglo XXI (21-22)
Gripe aviar
A la fecha los virus del género influenza A de las 16 subtipos
de hemaglutininas (H1-H16) y de las nueve neuroaminidasas (N1-N9)
y sus posibles combinaciones se han aislado únicamente en
pájaros. Estos virus pueden dividirse en dos grupos, aquellos
muy virulentos con mortalidad del 100% restringida a los subtipos
H5 y H7 y los restantes que causas una enfermedad respiratoria primaria
moderada. Aproximadamente el 11% de patos y gansos presentan este
virus y 2% de las otras especies aviarias. En fechas recientes han
ocurridos brotes que afectaron a millones de especies aviarias en
Italia, Alemania y Canadá, lo que ejemplifica que la infección
se ha diseminado más allá de Asia (23)
Síndrome de fatiga crónica
El síndrome de fatiga crónica no es una enfermedad
nueva, morbilidades similares han sido descritas desde hace varios
siglos, denominándose en distintas épocas como neurastenia,
neuromiastenia epidémica, encéfalomielitis mialgica,
enfermedad crónica por virus Epstein-Baar, etc. Mucho del
interés reciente en este síndrome es su aumento en
frecuencia, su ocurrencia después de infecciones virales
distintas al del Epstein-Baar y sobre todo por la posibilidad de
la etiología infecciosa 24)
Fiebre del Nilo
La fiebre del Nilo se diagnostico por primera vez en 1937 en Uganda
y su ciclo vital se identifico en Egipto en 1950. Los brotes epidémicos
de esta enfermedad son aún impredecibles. Se han identificado
casos en África, India, Australia, Europa, África
Sahariana y Madagascar. En el continente americano ha emergido desde
1999 con una casuística en EEUU de 2.000 casos en sus inicios
hasta 3,022 casos de enero a octubre 2007. Los pacientes presentan
clínicamente desordenes en los movimientos hasta parálisis
flácidas. Se han reportado muertes en más de 160 especies
de aves y 43 especies de mosquitos vectores. Se han encontrado anticuerpos
contra la infección en mil donadores de sangre, lo cual constituye
un problema de salud pública para el futuro (25).
Infecciones Virales Herpéticas
Se sabe que las infecciones herpéticas son las infecciones
más frecuentes en el ser humanos después de las caries,
entre ellas las infecciones clásicas por herpes simple tipos
I y II relacionadas a la transmisión sexual. Dentro de este
mismo grupo también se incluyen los CMV, el virus de Epstein-Barr,
herpesvirus tipos 6 y 8 (26) Las infecciones por CMV se reportan
cada vez con mayor frecuencia en pacientes receptores de transplantes
de órganos sólidos y células madres. El herpes
tipo 6 se encuentra entre el 36 y 60 por ciento de los pacientes
con transplante de células madres y entre el 31 y 57 por
ciento de los pacientes transplantados de órganos sólidos.
El virus herpes tipo 8 se ha encontrado en 13 por ciento donadores
del y en 11 por ciento de receptores.
Las infecciones por el virus herpes 8 se han asociado
al Sarcoma de Kaposi. Este virus se replica débilmente en
las líneas celulares. En un estudio realizado en China, se
encontró herpes virus tipo 8 en tejido cerebral en personas
sanas. Su diagnóstico se hace por inmunofluorecencia indirecta,
encontrando una mayor seroprevalencia en niñas menores de
cinco años, aumentando su diagnóstico en etapas de
la pubertad. Por lo anterior, se infiere que la transmisión
sexual está implicada en su diseminación.
Tuberculosis
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa de distribución
mundial, que reviste gran importancia económica y sanitaria
en los países afectados. En el ser humano la infección
es causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis, pero el
patógeno propio de los animales, M. bovis, ha sido probablemente
el agente zoonótico más importante en la historia
de la humanidad. (27)
La infección por VIH se ha convertido en
un vital co-factor en la reemergencia global de la tuberculosis,
en África subsahariana se estima que la infección
por VIH causa un tercio de los casos de TB y en el mundo la TB es
responsable del 11% de las muertes por VIH. (28)
La emergencia de resistencia a l tratamiento de
tuberculosis y particularmente la TB multiresistente (MDR TB) y
la TB extensivamente resistente (XDR TB) se ha convertido en un
problema de salud pública en muchos países y un obstáculo
para el control global efectivo de la enfermedad. Un régimen
de tratamiento inadecuado o insuficiente permite que una cepa resistente
sea dominante en un paciente infectado el cual puede transmitir
estas cepas a otros individuos.
Hepatitis B y C
Aproximadamente 2 billones de personas a nivel mundial han estado
en contacto con el virus de la hepatitis B, de ellos 300 a 400 millones
se saben con hepatitis B crónica 25-40% fallecen a causa
de cirrosis o hepatocarcinoma. La prevalencia de hepatitis B crónica
en Latino América varía entre 0.4 y 4.2%. (29)
En el año de 1989 se identificó
el genoma del VHC, constituido por 9,600 nucleótidos. Pertenece
a la familia Flaviviridae y al género hepacivirus. El virus
de la hepatitis C se caracteriza por ser hepatotrópico y
linfotrópico por lo que además de ser causa de hepatitis
crónicas, cirrosis y hepatocarcinoma, también es causa
importante de enfermedades autoinmunes, linfoma de Hodking y dermatosis
diversas. La infección es persistente y causa de hepatitis
crónica. La prevalencia en México es aproximadamente
de 1.4%. La hepatitis C cursa generalmente en forma asintomática,
y en raras ocasiones se diagnostica en etapa aguda. Un 85% evoluciona
a la cronicidad, provocando cirrosis en el 20% de ellos. Se han
caracterizado 6 genotipos, de los cuales el genotipo 1 es el más
frecuente en norte América, México y Europa, el genotipo
2 que predomina en América y Europa, el genotipo 3 en el
sureste de Asia, el 4 en Oriente Medio y África Central,
el 5 en Sudáfrica y el 6 en Asia.
Los principales factores de riesgo para la transmisión
de los virus de la hepatitis B y C son a través de contacto
con sangre o transfusión de productos sanguíneos,
agujas contaminadas, jeringas, instrumentos, hemodiálisis,
abuso de drogas intravenosas, cirugía oral, tatuajes, y perforaciones
corporales, relaciones sexuales, o transmisión perinatal.
Resumen y Conclusiones
La frecuencia de enfermedades emergentes o re-emergentes se ha acelerado
en épocas recientes como consecuencia de factores que permiten
una mas rápida diseminación de los agentes etiológicos,
acortando los tiempos de contagio e incrementando las posibilidades
de exposición a los mismos.
Los flujos de poblaciones dan lugar con mayor
frecuencia a cambios demográficos que alteran de distintas
maneras el eco-sistema natural y favorecen un mayor contacto entre
humanos y otras especies de animales. De esta forma un número
importante de las enfermedades emergentes están relacionadas
con zoonosis.
El aumento en la pirámide poblacional de
personas adultas mayores expuestas al desarrollo de enfermedades
crónico degenerativas o trasplante de órganos, da
lugar a un estado de inmunosupresión que se convierte a su
vez en terreno fértil para la diseminación de nuevas
enfermedades o bien que re-emergan padecimientos que se consideraban
como erradicados o controlados.
Las enfermedades emergentes o re-emergentes tienen
en general una alta mortalidad, por lo que requieren ser identificadas
en forma rápida y ser motivo de reporte local e internacional.
Esto tiene como objetivo el tratar de desarrollar medidas preventivas
y terapéuticas con la mayor rapidez posible.
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