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Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina |
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| Obesidad Dr.
Octavio Amancio Chassin |
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| Resumen Summary Introducción Los cambios sociales, el crecimiento poblacional y el avance tecnológico contribuyeron a modificar las costumbres, la cultura y estilo de vida de los seres humanos al promover el sedentarismo, la producción desmedida de alimentos, generalmente deficientes en proteínas y fibra, pero ricos en grasas saturadas y carbohidratos y el facilitar la actividad cotidianas de las personas responsables del gasto de energía (caminar, subir escaleras, ponerse de pie, etc.); aunado a la falta de programas de educación nutricional, principalmente el dirigido a los padres, favorecen el desarrollo de la obesidad. Ante el incremento de esta enfermedad en los países desarrollado y en vías de desarrollo, la Organización Mundial de la Salud ha declarado a la obesidad como una epidemia mundial. En la actualidad la obesidad es un problema de salud, que contribuye a incrementar la morbilidad y mortalidad de varias enfermedades. En el 2004, 13 de cada 100 muertes en México se deben a la diabetes mellitus, esta cifra aumenta si solo se consideran los padecimientos con mayor riesgo de desarrollar esta enfermedad o sus complicaciones; en los pacientes entre 40 y 59 años, el 25% de de ellos fallecieron a consecuencia de las complicaciones. La enfermedad isquémica del corazón, reportó en el mismo año, 50 000 muertes, cifra que la coloca como la segunda causa de mortalidad después de diabetes mellitus, con más del 10%. Como se observa, las dos causas de mortalidad en México están en relación directa con la obesidad, esto ocasiona que los sistemas de salud, enterados o no, gastan cantidades importante de recursos (humanos, materiales, económicos) para atender a los pacientes con sobrepeso u obesidad. En 1997 se estableció, en Canadá que los costos por obesidad se estimaban en dos billones de dólares anualmente o 2.4 % del gasto total en salud.32 En 1999, en Estados Unidos de Norteamérica, se estimó un costo anual de 70 billones de dólares o casi el 10 % del gasto total en salud. (31) Por lo anterior, la obesidad y el sobrepeso son temas fundamentales que deben conocer los médicos durante su formación académica, para comprender las consecuencias y sobretodo implementar medidas preventivas que eviten o disminuyan este problema de salud. Antes de iniciar, es conveniente hacer las siguientes preguntas, que delimitarán el desarrollo del tema:
Definición
El concepto de obesidad ha evolucionado a lo largo de la historia, durante mucho tiempo se consideró como la acumulación excesiva de grasa corporal, mayor o igual al 20 % del peso corporal, de acuerdo a las tablas de estatura/peso. También se definió como: una mayor cantidad de grasa corporal, que se presenta cuando es mayor el aporte energético, en comparación con el utilizado en un periodo de tiempo, ocasionando un aumento del peso corporal o como una condición desfavorable de salud, causada por un balance energético positivo mantenido en el tiempo, que se caracteriza por un incremento excesivo en los depósitos de grasa corporal y de peso corporal. Álvarez Cordero R, la define como el incremento del tejido adiposos corporal, con frecuencia acompañado de aumento de peso, cuya magnitud y distribución afectan la salud del individuo.44 La NOM 174-SSA1-1998 especifica “a la enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo.”42 Otros autores, establecen que es un desorden caracterizado por un incremento en la masa de tejido adiposo, que resulta de un desequilibrio sistémico entre la ingesta de alimentos y el gasto de energía o como la acumulación de grasa en los depósitos corporales por arriba de los valores óptimos, caracterizada por un resultado positivo de energía ingerida que excede el gasto energético y ocasiona aumento del peso corporal o un desequilibrio entre el aporte calórico de la ingesta y el gasto energético dado por el metabolismo y la actividad física.4 ,27 ,28, 37, 41 Como se observa en las definiciones se pueden identificar tres componentes fundamentales: exceso de grasa corporal, mayor aporte calórico con menor gasto energético y aumento de peso corporal El sobrepeso se define como el incremento de peso corporal en relación a su talla y se considera una fase previa a la obesidad, donde se pueden implementar medidas dietéticas y de estilo de vida que pueden corregir el exceso de peso. En la NOM 147 se caracteriza como “estado premórbido de la obesidad” 42 Aspectos epidemiológicos En Latinoamérica el sobrepeso y la obesidad, también se están convirtiendo en un problema de salud. En Chile se reporta en la Encuesta Nacional de Salud del 2003, una prevalencia de obesidad de 27.3 % en mujeres y 19.2 % en hombres y los valores de obesidad mórbida fueron de 2.3 % y 0.2 % en varones 36. En Honduras y Brasil reportan una prevalencia de sobrepeso alrededor del 25%, Republica Dominicana, Guatemala y Bolivia entre 25 a 30 % y Uruguay, Colombia y Perú por arriba del 30 %. Con respecto a la frecuencia de obesidad, la mayoría de estos países se encuentran entre 5 – 10 %, con excepción de Republica Dominicana que muestra una prevalencia entre 10 y 15 %.41 Obesidad infantil y del adolescente
La frecuencia de sobrepeso varía de acuerdo a la raza, las mujeres mexicano-americanas y afroamericanas tiene un 48.1 y 49.1 % respectivamente de prevalencia. También aumenta con respecto a la edad, alcanzando un máximo a los sesenta años en mujeres y a los setenta en los hombres. El nivel socioeconómico, influye en la presencia de sobrepeso y obesidad, se reporta que en mujeres, entre 25 y 54 años, con ingresos bajos la frecuencia de sobrepeso es de 30.8 a 54.1 %, en cambio en mujeres con mejores ingresos es de 18.4 a 30.3 %. El nivel educativo es otro parámetro que influye en la frecuencia de sobrepeso, la prevalencia es mayor en población con menor escolaridad. En México, la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas que se realizó entre 1992 -1993, reportó una prevalencia global de 21.4%, donde la zona norte tuvo la mayor frecuencia 24.7 %; en la misma Encuesta Nacional, 7 años después (2000) encontró una prevalencia global de preobesidad (sobrepeso) de 38 % y 21 % de obesidad, predominando el sobrepeso en varones (41.4 %) y la obesidad en mujeres (21.5 %). Llama la atención que entre la primera encuesta (1988) y la segunda (1999 de nutrición, hay un aumento considerable en la frecuencia de ambos padecimiento, en sobrepeso del 20 % y en obesidad de 7 %. (Tabla 3)
Estudios locales reportan el incremento de sobrepeso y obesidad en México, el estudio de Rodríguez Pérez et al, realizado en el municipio rural de Cerralvo, Nuevo León en 661 escolares de 6 a 12 años de edad, encontraron que el 16.8 % presentaban sobrepeso y 24.5 % obesidad.26 Llama la atención en este trabajo que el sobrepeso predomino en niñas 19.1% en comparación con los niños 14.8 % y con respecto a la obesidad hubo un resultado inverso niños 26.1 % y niñas 22.7 %. El estudio de Ortiz Hernández et al, en 768 escolares de la ciudad de México, aún cuando no evalúa directamente la prevalencia o incidencia en los escolares, si permite observar que el problema de sobrepeso está presente en los escolares de la Ciudad de México. En este trabajo se establece la frecuencia de sobrepeso de acuerdo con la “inseguridad alimentaria”; es decir, cuando el individuo experimenta disponibilidad limitada o incierta de alimentos lo que impide que consuma una dieta variada que le permita cubrir sus requerimientos nutricionales o bien cuando no tiene la capacidad de acceder a los alimentos mediante formas socialmente aceptables, encontró que los escolares con “seguridad alimentaria” presentaron un sobrepeso de 6.9 %, con “inseguridad moderada” de 10.4% e “inseguridad severa” de 15 .8 %. El trabajo resalta que el sobrepeso fue más frecuente en niños 10.0, 15.2 y 21.3 % con respecto a la seguridad, inseguridad moderada y severa respectivamente en comparación con las niñas 3.3, 5.6 y 7.5 %. Obesidad y embarazo La definición estándar de obesidad puede ser confusa en el embarazo, porque comúnmente no se sabe el peso pregestacional y el peso corporal desde el inicio de embarazo, así mismo el crecimiento durante el embarazo puede ser lento, duplicarse o incrementase en forma dramática. El índice de masa corporal (IMC) sirve cuando se calcula en la etapa pregestacional, para determinar la ganancia de peso que tiene que tener una mujer cuando se embaraza. Durante el embarazo se necesita un mayor consumo de energía para sostener el crecimiento del feto, placenta y el tejido materno. Algunos autores han estimado que el costo energético del embarazo es de 85000 Kcal. o 300 Kcal./día, basándose en cálculos teóricos que asumen un neonato con peso de 3.4 Kg., un depósito de 900 g de proteína y de 3.8 Kg. de grasa materna y aumento en el metabolismo basal. Con base en estas estimaciones teóricas del costo energético del embarazo se estipuló que las recomendaciones de energía durante el embarazo deben ser de 200 a 300 Kcal./día. Sin embargo estas cifras no toman en consideración otros factores que pueden aumentar el gasto energético durante el embarazo, como las actividades cotidianas, ejercicio intenso, cambios extremos de temperatura ambiental, madres adolescentes. En una mujer embarazada con un IMC pregestacional normal se recomienda una ganancia de peso promedio de 12.5 Kg., el patrón de ganancia de acuerdo a la edad gestacional es la siguiente:
El índice de masa corporal ideal para una mujer que desea embarazarse debe estar entre 18.5 y 24.5, las pacientes que presentan IMC aumentado: mujeres con sobre peso y obesas se asocia a mujeres de mayor edad, multiparas, fumadoras y algunas con bajo nivel educativo y socioeconómico. Se recomienda una ganancia de peso de 6.345 Kg., en una mujer obesa que se embaraza o que piensa embarazarse (Tabla 4). Algunos autores refieren que en mujeres obesas que presentaron una ganancia de peso mayor a 6.345 Kg. durante el embarazo presentan un mayor riesgo de complicaciones maternas y perinatales, generalmente es aceptado que las mujeres obesas tengan nacimientos con mayor peso y talla. Un mayor número de neonatos macrosómicos (>4,000 gr.) y una menor frecuencia de neonatos de bajo peso (<2,500 gr.) se observa en madres obesas; en estos neonatos macrosómicos hay un aumento en el deposito de tejido adiposo subcutáneo y los neonatos de bajo peso, hijos de madres obesas generalmente se deben a partos pretérmino.
En una paciente obesa embarazada, el peso pregestacional influye enormemente en el peso del neonato. La ganancia de peso en las pacientes obesas durante el embarazo es menos importante que cuando se trata de una paciente no obesa o de bajo peso, en estas últimas la ganancia de peso tiene impacto primordial en el recién nacido. Constantemente la mujer obesa puede movilizar grandes reservas nutricionales que suplen de provisiones para el crecimiento fetal. En estudios que se han realizado en hijo de madres obesas con no obesas se observa un aumento en el peso del recién nacido de madres obesas aunque no en la talla, estos bebes tienen un riesgo de presentar intolerancia a la glucosa. La ganancia de peso durante el embarazo es una consecuencia de la relación entre la energía que se proporciona en la dieta y las calorías que se consumen. En el embarazo se incrementan los requerimientos metabólicos de la embarazada, ya que existe un aumento en el metabolismo basal, debido a un aumento del tejido materno metabólicamente activo, aumento de síntesis tisular, aumento del gasto cardiaco respiratorio y renal, todo esto aunado a una demanda nutricional por parte del feto. El mayor requerimiento energético durante el embarazo se presenta durante la semana 10 y 30 de gestación, momento en que se deposita mayor cantidad de grasa corporal. Las mayores demandas fetales de energía se presentan en el último trimestre de la gestación, cuando los depósitos de grasa materna han disminuido considerablemente. En una mujer embarazada de peso normal no hay problema, ya que estos depósitos de grasa extras diminuyen en el posparto, pero en la mujer obesa, se acumula en los depósitos de grasa. La ganancia de peso durante el embarazo en una mujer obesa trae grandes consecuencias y afectan severamente a la paciente; de tal manera que la ganancia de peso durante el embarazo va a depender del peso corporal antes del embarazo, si se trata de una mujer con peso normal, o bajo peso o sobrepeso (ver Tabla 1). La mujer embarazada obesa debe ganar menos peso que la no obesa, ya que sus reservas calóricas ayudan al crecimiento fetal, no así en la madre con peso normal o bajo peso; en ellas la ganancia de peso es de vital importancia, para el crecimiento y desarrollo de feto, ya que la disminución en la ganancia de peso, aumenta la frecuencia de productos de bajo peso para la edad gestacional. También hay que considerar que existen evidencias que el tamaño corporal y la obesidad son el resultado de factores genéticos, hijos de madres obesas tienen mayor riesgo de ser obesos. Por otro lado la obesidad en una mujer embarazada aumenta el riesgo de complicaciones maternas y fetales. La obesidad en una mujer embarazada puede producir enfermedades como hipertensión arterial o la diabetes mellitus tipo 2, igualmente estas enfermedades crónicas se pueden incrementar cuando la mujer es obesa y se incrementa el riesgo en el embarazo. Una mujer con sobrepeso que se embaraza incrementa el riesgo de presentar preeclampsia y albuminuria (Tabla 5). Una historia de muertes fetales previas y una inadecuada ganancia de peso materno se observan con mayor frecuencia en las pacientes obesas, también hay un incremento en la frecuencia de fetos macrosómicos y por ende, un aumento en la frecuencia de inducciones o resolución por cesárea. Las complicaciones posparto se presentan con mayor frecuencia en las pacientes obesas en comparación con las no obesas como son la endometritis, infecciones de herida quirúrgica, tromboflebitis e infecciones del tracto urinario (ver Tabla 2).
Las madres obesas son generalmente añosas y multíparas en comparación con las madres no obesas, el incremento en la edad y número de gestas pueden representar factores de riesgo para favorecer las complicaciones médicas. Por otro lado, estudios en embarazadas obesas han mostrado un incremento en el número de embarazos gemelares Etiología
Como puede observarse la etiología es multifactorial, sin embargo, la obesidad esencial es la enfermedad que actualmente se esta convirtiendo en un problema de salud pública en nuestro país. La obesidad esencial resulta de una compleja interacción entre factores ambientales (dieta inadecuada, sedentarismo, factores psicológicos y socioculturales), asociados a una predisposición genética que genera alteraciones en el gasto energético. Constituye más del 95 % de la obesidad clínica, donde grandes aumentos de grasa corporal pueden resultar de mínimas, pero crónicas diferencias entre la ingesta y la energía gastada. La obesidad esencial se asocia con desequilibrios entre la ingestión energética calórica y las necesidades titulares de energía, dicho de otra manera, un desequilibrio entre ingestión, síntesis de grasas y su oxidación en personas con desordenes del apetito y deterioro del control de la saciedad o del hambre. Lesiones hipotalámicas o del sistema nervioso central, insuficiencia o excesos en la secreción de citosinas y hormonas por la célula adiposa y problemas psicológicos como depresión y estrés, que se asocian con desordenes dietéticos, como alimentos ricos en calorías y de baja saciedad, dietas abundantes en grasas y comida deficiente en calidad (alimentos chatarra), también contribuyen al desarrollo de la obesidad. Como premisa fundamental en el desarrollo de obesidad deberá existir desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético, con un balance positivo que lleva al almacenamiento de grasa en el tejido adiposo, de manera que para mantener el peso es indispensable lograr un balance energético Ingesta de calorías = Gasto energético De esta manera queda implícito que un exceso en la ingesta o una disminución en el gasto conducen a obesidad. El consumo y gasto de energía se mide en kilocalorías, que es la cantidad de calor necesario para elevar la temperatura de un litro de agua de 14.5 a 15.5º C. La inactividad física es importante en el desarrollo de la obesidad, ya que favorece la disminución del gasto energético total, por lo que es de suma importancia los estilos de vida, especialmente aquellos que condicionan sedentarismo. En estudios epidemiológicos la frecuencia máxima de sobrepeso ocurre en varones cuya ocupación es sedentaria, se establece que el marcado aumento de la prevalencia de la obesidad en los últimos 20 años, puede ser el resultado de alteraciones en los factores ambientales que favorecen el incremento de la ingesta de energía y tienden a reducir la actividad física, por ejemplo, más personas comen fuera de su hogar y la proliferación de sitios de comida rápida. No hay duda que factores genéticos predisponen la composición corporal diferente. Aceptándose que la obesidad en algunos casos es un trastorno genético complejo, es probable que en las últimas dos décadas los genes no han cambiado, pero indudablemente el ambiente y los estilos de vida si lo han hecho. La obesidad esta fuertemente influenciada por factores ambientales, su prevalencia se incrementa tan rápido que los cambios no pueden ser atribuidos a factores genéticos; sin embargo, no podemos negar su influencia en la obesidad. Se describen causas monogénicas y poligénicas de obesidad, con mutaciones diversas en diversos genes como en el de la leptina, prohormona convertasa 1, proopiomelanocortina y su receptor. En grandes poblaciones, más de 250 genes, marcadores y regiones cromosómicas han sido involucrados con la obesidad humana, algunas más importantes que otras, pero no hay duda que la interacción entre genes y el medio ambiente determina la expresión del fenotipo de la obesidad. Las causas secundarias de obesidad deben identificarse con precisión, ya que algunas son curables al remitir la patología de base, también es necesario hacer notar que algunos padecimientos considerados inductores de obesidad como el hipotiroidismo y el hipocortisolismo, en realidad no se acompañan de importante sobrepeso, en este último padecimiento el tejido adiposo se acumula en forma centrípeta, mientras que hay pérdida significativa de adipocitos en las extremidades, que se muestran adelgazadas. El insulinoma, otra causa de obesidad secundaria es un trastorno endocrinológico considerado, como un tumor funcional único o múltiple, que ocasiona hipoglucemia; por lo tanto, el paciente experimenta apetito constante. Los diferentes síndromes hipotalámicos que involucran además al sistema límbico y otras estructuras del sistema nervioso central, tienen un papel relevante en la regulación de la ingesta alimentaria. El síndrome de ovarios poliquísticos considerado por algunos dentro de las causas secundarias de obesidad, es una patología que se asocia a resistencia a la insulina y acompaña con frecuencia al síndrome metabólico. Los medicamentos también pueden ser causa de incremento de peso en el sujeto (ver Tabla 4), los antidepresivos, anticonvulsivantes, antidiabéticos, corticoesteroides, estrógenos, progestágenos, litio presentan dentro de sus efectos adversos aumento del peso corporal. Los corticoesteroides, estrógenos y progestágenos afectan el metabolismo de proteínas, lípidos y carbohidratos, elementos que pueden contribuir al aumento de peso. Las restantes causas de obesidad secundaria, incluyendo síndromes genéticos complejos y condiciones asociadas a la obesidad como la bulimia, no impactan los casos de obesidad esencial que por su frecuencia un problema de salud pública mundial. Fisiopatología Cada vez es mayor la asociación de la obesidad con la hipertensión arterial, dislipidemia aterogénica, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia y resistencia a la insulina, que en conjunto permiten incluir estas patologías dentro del denominado síndrome metabólico, enfermedad que incrementa rápidamente su prevalencia e incluso está presente en algunos niños y adolescentes. Regulación de la ingesta de alimentos Las moléculas involucradas en la regulación de la ingesta de alimentos son muy variadas, algunas estimulan el apetito y otras lo inhiben, entre los que lo estimulan esta el neuropéptido Y (NPY), el péptido relacionado con el agluti (AgRP), opiodes endógenos, galanina, hipocretinas/orexinas, glutamato y el ácido ? aminobutírico (GABA), por otra parte en la inhibición del apetito es la proopiomelanocortina (POMC) mediante liberación de melanocortina que se une con gran afinidad a sus receptores MC3/MC4, afectando la ingesta de alimentos, el receptor MC3 también regula los almacenes de grasas por una vía metabólica exclusiva, se han encontrado mutaciones del receptor de MC4 en niños con obesidad severa. Obesidad y susceptibilidad genética Obesidad y resistencia a la insulina Adipocito como fuente de producción de hormonas,
citosinas y otras biomoléculas. Los productos liberados con mayor abundancia por la célula adiposa son los ácidos grasos, ya que el tejido adiposo es el mayor almacén de triglicéridos, que durante el ayuno se hidrolizan a un porcentaje rápido, hidrólisis mediada por la lipasa sensible a hormonas, cuya actividad es aumentada por catecolaminas y suprimida por insulina, cuando los niveles de insulina están bajos como en el ayuno, aumenta degradación de triglicéridos y por lo tanto aumenta la liberación de ácidos grasos libres (AGL) y glicerol en el plasma, los nutrientes mayores en ayuno son los AGL, en personas con obesidad usualmente se encuentran elevados durante todo el día. El control de lipólisis en adipocitos es complicado y mal entendido, se han estudiado los efectos del tamaño de la célula adiposa y el aumento del número de células en obesidad, también las diferencias en tasas lipolíticas en células adiposas de acuerdo a su localización, cambios en actividades enzimáticas de los adipocitos en obesos y supresión de su sensibilidad a la insulina por la producción de citosinas inflamatorias locales. Como consecuencia de la resistencia a la insulina en el obeso aumenta la liberación de ácidos grasos, ya que sus adipocitos son genéticamente resistentes a la insulina. La capacidad para suprimir lipólisis se encuentra limitada en el tejido adiposo a pesar de tener niveles de ayuno de insulina elevados, se ha reportado diferentes polimorfismos para proteínas que afectan las vías de señalización de la insulina, así polimorfismo funcional ha sido reportado en la membrana plasmática en la glucoproteina–1 (PC–1), en el sustrato del receptor de insulina tipo-1 (IRS-1), sustrato de receptor de insulina tipo–2 (IRS–2), polimorfismo que conduce a alteración en la señalización en el mecanismo de acción de la insulina en el tejido adiposo, aumentando la liberación de ácidos grasos, los individuos que tienen este polimorfismo cuando se hacen obesos, sus adipocitos son resistentes a la insulina y la liberación de AGL aumenta. El tejido adiposo produce citosinas inflamatorias, entre ellas el factor de necrosis tumoral–a y la interleucina-6, que incrementan las reacciones inflamatorias en otros tejidos, como el músculo, hígado y pared arterial, la liberación de citosinas está aumentada en la obesidad. Otro factor, el PAI-1, es liberado por el tejido adiposo en cantidades aumentadas en la obesidad, este producto induce un estado protrombótico. La leptina descubierta en 1994 (nombre derivado del griego lentos = delgado), es un polipéptido de 167 aminoácidos que se produce en el tejido adiposo, actúa a través de un receptor de membrana plasmática, del que se ha identificado 5 isoformas, pertenece a la familia de citosinas, ejerciendo sus efectos biológicos a través de la vía de señalización Jak/Stat y la fosfotidil-inositol 3 cinasa – fosfodiesterasa 3 ß – AMPc, que podría ser la responsable de resistencia a la leptina causada por sobre-exposición a la hormona. Los niveles circulantes de leptina se relacionan estrechamente con la cantidad de tejido adiposo y por lo tanto con el índice de masa corporal y el por ciento de grasa, es una hormona que también tiene un papel significativo en la interpretación del mensaje del nivel energía del cuerpo al hipotálamo, se considera un sensor de la disponibilidad de energía, su producción por el adipocito responde a la disponibilidad de energía, de manera que los niveles elevados de leptina suprimen los procesos que aumentan la entrada de energía, sus niveles plasmáticos en el sistema nervioso central guardan una correlación con los depósitos de grasa, por lo que se considera a la leptina como un sistema de retroalimentación que ajusta los depósitos de grasa. La secreción de leptina muestra un ritmo circadiano (mayores niveles en la noche), modificándose muy poco con la ingesta de alimentos, el ayuno prolongado los disminuye lentamente, circula unida a proteínas, en obesos el nivel de su forma libre es mayor que en delgados. Su vida media es de 29.9 ± 4.4 minutos.23, 24. La leptina actúa ligándose a receptores de membrana plasmática, localizados en forma central y periférica, los centrales se localizan en los núcleos hipotalámicos arcuato, paraventricular, ventromedial, lateral y dorsomedial que modulan actividades de los sistemas nerviosos simpático y parasimpático expresando uno o más neuropéptidos y neurotransmisores, que por complejos mecanismos regulan la ingesta y el gasto energético. Los receptores de leptina se expresan también en tejidos periféricos, incluyendo los pulmones, riñones, hígado, páncreas, ovarios, sistema hematopoyético y músculos esqueléticos, aunque se expresan ampliamente, las acciones periféricas directas no son requeridas para la pérdida de peso, su amplia expresión implica que tiene un papel mucho más amplio que el intervenir como un factor que regula la saciedad. La mayor parte de los obesos tienen leptina aumentada, hecho que apoya que la obesidad es un estado de resistencia más que una deficiencia. Esta resistencia puede deberse a un defecto del receptor o postreceptor, se desconoce la frecuencia de las mutaciones del receptor de leptina en la población general, pero es aceptado que los anticuerpos, las proteínas antileptina, y el catabolismo anormal de la leptina no son mecanismos subyacentes en la obesidad humana. La ubicación del tejido adiposo es importante en la producción de leptina, ya que es mayor en los depósitos subcutáneos que en los viscerales, ambos compartimientos responden a diferentes estímulos, en el tejido subcutáneo la expresión del RNA mensajero de leptina se asocia con la glucosa de ayuno y con los niveles de estrógenos, mientras que el visceral se asocia con los niveles de andrógenos suprarrenales. Los efectos de la leptina han sido estudiados ampliamente en el hipotálamo donde tiene abundantes receptores, principalmente en los núcleos arcuato, ventromediaL y área lateral, donde interviene como importante modulador del metabolismo energético, reduciendo la actividad de las neuronas NPY/AgRP y aumenta las de las neuronas POMC/CART, acción mediada por la liberación de GABA y CART, se ha propuesto que la acción de la leptina en el hipotálamo, inicia al estimular el consumo de ácidos grasos por la activación de la proteína cinasa activada por AMPc. Por otra parte la leptina tiene efectos periféricos en distintos tejidos, es importante en el manejo de grasas en el hígado y para preservar la sensibilidad a la insulina, también hay evidencia que es un potente estimulador del consumo de grasas por el músculo, por lo que se propone que la hiperleptinemia que ocurre con el excesivo almacenamiento calórico protege contra la esteatosis y la lipotoxicidad en la células no adiposas, aumentando la oxidación de los ácidos grasos. La resistina es otro polipéptido regulador secretado por los adipocitos. Se encuentra aumentada en ratones con obesidad genética y con resistencia a la insulina inducida por dieta. La administración de resistina recombinante en el ratón normal altera la tolerancia a la glucosa y la acción de la insulina. A su vez, la neutralización de la resistina reduce la hiperglucemia en ratas obesas insulina-resistentes, en parte por mejorar la sensibilidad a la insulina, de esta manera se ha propuesto que la resistina es una hormona que vincula la obesidad con la diabetes por inducir resistencia a la insulina, también puede producirse en los macrófagos, los niveles circulantes corresponden exclusivamente a la producida en el tejido adiposo. Incrementa en la obesidad, favoreciendo resistencia a la insulina, pero también ejerce efectos sobre la pared vascular, participando en el desarrollo de ateroesclerosis al estimular endotelina-1 (ET-1), así como la expresión de moléculas de adhesión como la VCAM-1 y MCP-1. La adiponectina, hormona que forma parte del grupo de las citosinas se produce en el tejido adiposo, incrementa la fosforilación de las tirosina cinasas del receptor de insulina provocando un aumento en la sensibilidad a la insulina. Aunque la adiponectina es secretada solamente en el tejido adiposo, sus niveles circulantes son más bajos en sujetos obesos que en no obesos. Esto contrasta con la mayoría de las adipocitocinas cuyos niveles están aumentados en la obesidad en proporción directa con el aumento de la masa corporal. Se ha demostrado que el TNF-a es capaz de reducir la expresión y secreción de la adiponectina. Es posible asumir, que el TNF-a y tal vez otras adipocitocinas puedan, parcialmente ser responsables de la disminución de la producción de adiponectina en la obesidad. Las funciones reguladoras de la adiponectina se relacionan a continuación:
La obesidad se asocia con disminución de los niveles plasmáticos de adiponectina, es predecible que esto pueda afectar las funciones reguladoras de la hormona, la hipoadiponectinemia favorece el desarrollo de resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, disfunción endotelial, dislipidemias, hipertensión y pudiendo evolucionar a síndrome metabólico. Aunque muchos de los estudios sugieren un rol de la adiponectina en la sensibilidad de la insulina y establecen una sólida asociación entre resistencia insulínica y bajos niveles plasmáticos de adiponectina, no se ha establecido aún si las bajas concentraciones de adiponectina son la causa o el efecto de una desregulación del estado metabólico. El gen de la adiponectina se encuentra ubicado en el cromosoma 3q27, precisamente donde se ha identificado el locus susceptible para la diabetes tipo 2, el síndrome metabólico y la enfermedad coronaria. Se han identificado 4 mutaciones de código erróneo en el dominio globular de la adiponectina y encontró que la más frecuente de ella estaba asociada con las bajas concentraciones plasmáticas de adiponectina y que los individuos portadores de esta mutación mostraban características del síndrome metabólico como hipertensión, hiperlipidemia, diabetes y aterosclerosis Obesidad como un estado proinflamatorio Cuando la obesidad forma parte del síndrome metabólico está inmersa en un estado proinflamatorio. ¿Qué es exactamente un estado proinflamatorio? ¿Cómo se relaciona con el riesgo cardiovascular?, para contestar estas preguntas recordemos que un estado inflamatorio tiene dos componentes: lesión tisular y respuesta a la lesión. El sitio de lesión en la obesidad como componente del síndrome metabólico, se relaciona con la mayoría de los factores de riesgo, como son anormalidades de los lípidos, hipertensión, hiperglucemia y factores trombóticos, que potencialmente lesionan directamente la pared arterial. Referente al sitio y respuesta a la lesión, se incluye infiltración y captación de lípidos, liberación de moléculas bioactivas por los macrófagos, proliferación y deposición de colágeno por las células del músculo liso. Esta respuesta aparentemente induce respuesta inflamatoria secundaria que incluye aumento en la síntesis de reactantes de fase aguda por el hígado, como proteína C reactiva (CRP) y fibrinógeno que viajan al sitio de la lesión arterial e incrementan la respuesta inflamatoria. Uno de estos productos secundarios, la CRP es un marcador de actividad del proceso inflamatorio, existe evidencia creciente que una elevación del CRP predice la ocurrencia de eventos enfermedad cardiovascular coronaria y el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2. Personas con síndrome metabólico comúnmente tienen altos niveles de CRP, por lo tanto, tiene un alto valor predictivo para eventos cardiovasculares: Estas observaciones tomadas conjuntamente parecen justificar la identificación de un estado proinflamatorio como una de las características de la obesidad y el síndrome metabólico. El patrón del síndrome metabólico varía considerablemente entre individuos y poblaciones, lo que sugiere que la variabilidad genética en la regulación de los diferentes componentes de riesgo es responsable de los diferentes patrones. Evidencias posteriores vendrán a determinar diferencias en susceptibilidad a los factores de riesgo metabólicos y los patrones en diferentes grupos étnicos, así los asiáticos exhiben alta prevalencia de síndrome metabólico aún en presencia de obesidad moderada, denotando alta susceptibilidad, siendo su regulación altamente compleja, en México en un estudio en una población rural de 20 a 40 años se reporta una prevalencia de 42.2 %. El inhibidor del plasminógeno tisular (PAI-1) es un importante factor regulador de la cascada de la coagulación que inhibe la degradación de fibrina al inhibir el activador de plasminógeno tisular. Sus concentraciones plasmáticas se encuentran elevadas en individuos obesos, por incremento en su producción en el tejido adiposo y no en las plaquetas o células endoteliales donde se produce prioritariamente en condiciones normales. El aumento en los niveles del PAI-1 puede dar como consecuencia disminución en la fibrinolisis, induciéndose un estado de hipercoagulabilidad que favorece el desarrollo de de arterioesclerosis. El PAI-1, además de su papel en la hemostasia, es una proteína de fase aguda en procesos inflamatorios. El factor de necrosis tumoral a (TNF-a), es un producto de la secreción del adipocito, que puede ejercer efectos deletéreos a través de diversos mecanismos. En células endoteliales y en músculo liso, induce la activación de NFkB que estimula la formación de moléculas de adhesión y favorece el desarrollo de un proceso inflamatorio local. El TNF-a también disminuye la disponibilidad del óxido nítrico y por lo tanto participa en la disfunción endotelial, además estimula la producción de Proteína C reactiva, contribuyendo al proceso inflamatorio sistémico que puede dañar la pared vascular, favoreciendo en consecuencia el desarrollo de arterioesclerosis. La interleucina 6 (IL6), que también puede producirse el los macrófagos, se eleva en los pacientes obesos, esta citosina participa en el desarrollo de arterioesclerosis, puesto que las células espumosas y musculares de las lesiones arterioescleróticas expresan IL6. Por otra parte, puede favorecer indirectamente daño vascular al estimular la producción de proteína C reactiva en el hígado. Significancia de la distribución de la grasa corporal La obesidad abdominal se ha asociado con mayor frecuencia con el síndrome metabólico, comparada con la obesidad inferior. Hay varias explicaciones al hecho: el tejido adiposo abdominal es más resistente a la insulina, liberando más productos metabólicos activos a la circulación, induciendo varias respuestas que favorecen el desarrollo del síndrome metabólico. Sin embargo, otros investigadores plantean que el desarrollo de factores de riego metabólicos depende más del contenido de la masa total de tejido adiposo y no en su distribución. La asociación entre la distribución de la masa corporal y la expresión del síndrome metabólico es relativamente fuerte; es más, se sabe que el aumento en el perímetro abdominal se correlaciona con hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, resistencia a la insulina y niveles bajos de HDL colesterol. La presencia de estos elementos incrementa el riesgo de desarrollar obesidad o alguna de las enfermedades asociadas. Obesidad e intolerancia a la glucosa En virtud de que la obesidad causa resistencia a la insulina en músculo, como mecanismo compensatorio se induce hiperinsulinismo, que previene el desarrollo de hiperglucemia. En esta respuesta se considera el hecho que el exceso de AGL es un estímulo que incrementa la secreción de insulina, además otras señales desde el tejido adiposo o músculo favorecen el desarrollo de hiperinsulinemia. Es importante establecer que el pacientes obesos cuando ya cursan con intolerancia a la glucosa o hiperglucemia se afecta el metabolismo de la glucosa en el hígado, por un incremento de la gluconeogénesis que condiciona producción hepática de glucosa, este aumento puede deberse al incremento en la lipólisis, degradándose triglicéridos acumulados en el tejido adiposo, dando como productos AGL y glicerol, este último es sustrato de la gluconeogénesis de manera que alimenta la vía. Por otra parte el incremento de AGL, puede en el hígado estimular directamente gluconeogénesis al activar la piruvato carboxilasa, que es una enzima determinante en la activación de esta vía, agravando más la situación, el aumento de AGL en el hígado puede inducir resistencia hepática a la insulina. En estos pacientes otro mecanismo que incrementa gluconeogénesis sería a supresión de IRS–2 por hiperinsulinemia, aumento de la sensibilidad hepática a la hormona de crecimiento e incremento de corticoides. Se ha reportado que la obesidad sola aún sin cursar con intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo 2 puede incrementar la gluconeogénesis hepática, esto parecería ser la causa porque las personas obesas tienen un flujo aumentado de AGL en el hígado, que se acompaña de un incremento concomitante en el flujo del glicerol, del manejo de la oxidación de los ácidos grasos para soportar la síntesis de glucosa y por la acción del aumento de los ácidos grasos hepáticos que inducen resistencia a la insulina. Evidentemente la intensidad de la gluconeogénesis es menor en obesos, que en diabéticos tipo 2, los obesos inicialmente no producen hiperglucemia de ayuno, pero cuando los niveles de insulina inician su caída, incrementa la gluconeogénesis produciendo alteración en la glucosa de ayuno. Diagnóstico
La exploración física, proporciona datos clínicos importantes: signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria), peso, estatura, complexión, perímetro de la cintura y cadera, distribución de la grasa corporal, presencia de estrías cutáneas o acantosis nigricans. La exploración de las articulaciones, principalmente de la columna vertebral y extremidades inferiores permiten identificar la evolución del padecimiento. Aún cuando la historia clínica es importante en el diagnóstico, se utilizan diversos métodos para establecer la presencia de sobrepeso u obesidad en los sujetos; algunos de los métodos utilizados son: el peso relativo, los índices de estatura - peso, pliegues cutáneos, entre otros. El parámetro más utilizado es el índice de masa corporal (IMC), que se define como la relación del peso corporal (Kg.) entre la estatura (m2) y se obtiene a través de la siguiente formula: IMC (Kg/m2) = Peso (kg) / Estatura (m2) Los criterios para establecer el diagnóstico de sobrepeso u obesidad se indican en la Tabla 7. Llama la atención que la NOM 174-SSA1-1998 define sobrepeso cuando el IMC es mayor de 25 y menor de 27 Kg./m2, en población adulta general y en población adulta de talla baja, mayor de 23 y menor de 25 Kg./m2 y en el caso de los niños nos refiere a la NOM 008-SSA2-1993, Control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente, y obesidad a partir de 27 en población adulta general y mayor de 23 y menor de 25 Kg./m2 en la población adulta de talla baja. En la NOM 174-SSA1-1998, la talla baja se establece cuando la mujer adulta tiene una estatura menor a 1.5 y de 1.6 metros en hombres adultos.
Este índice presenta algunas limitaciones como: la falta de claridad sobre la distribución de la grasa o musculatura en el organismo, no incluye la edad en el cálculo matemático (el tejido graso aumenta con la edad) y no considera el género del paciente; sin embargo, es el índice que más se utiliza para hacer el diagnóstico de sobrepeso y obesidad a nivel internacional. El perímetro abdominal proporciona información sobre la distribución de la grasa corporal, la presencia de grasa abdominal se considera un factor de riesgo en la mayoría de las enfermedades que acompañan a la obesidad. Los valores que permiten establecer el riesgo dependen del grupo étnico y varía de acuerdo al género. (Tabla 8). Diversos organismos de salud han establecido diferentes criterios de evaluación del perímetro de cintura, como indicador de obesidad abdominal, el Internacional Diabetes Federation (IDF) lo establece a partir de = 94 cm (varones) y de = 80 cm. (mujeres), la US National Cholesterol Education Program (NECP) y la American College of Endocrinology y la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) la definen a partir de >102 cm. en varones y >88 cm. en mujeres, finalmente la World Health Organization (WHO) utiliza el cociente cintura–cadera (C/C) como parámetro, definiendo > 0.90 en varones y 0.85 en mujeres, este parámetro se utiliza en el diagnóstico de Síndrome Metabólico, junto con glucosa en ayunas, triglicéridos, HDL colesterol y presión arterial (Tabla 9). Como se sabe el síndrome metabólico agrupa un conjunto de factores de riesgo que pueden contribuir al desarrollo de enfermedades cardiovasculares arterioescleróticas, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, hiperlipidemias, entre otros padecimientos.
La medición del pliegue cutáneo se realiza con un plicómetro, se recomienda medirlo en la región tricipital o subescapular del lado izquierdo; si la medición es mayor a 30 mm. en mujeres o 24 mm. en hombres se considera que hay un exceso de tejido graso. Otro método que se utiliza poco es la impedancia bioeléctrica que se utiliza para evaluar la masa grasa, la masa magra y el porcentaje de agua corporal Para la evaluación de sobrepeso y obesidad en los niños y adolescentes, se emplean otros parámetros además del IMC, por ejemplo las tablas de desarrollo y crecimiento (peso/talla), donde consideran al percentil 90 % como límite de sobrepeso y el percentil 95% como obesidad. Para establecer el grado y distribución de la grasa se recomienda medir el perímetro braquial, el pliegue cutáneo, masa grasa y masa libre de grasa; para estos últimos se utiliza el nomograma de Gurney Y Jallife Las pruebas de laboratorio también contribuyen al diagnóstico integral del paciente con sobrepeso u obesidad, la solicitud de una biometría hemática, perfil de lípidos (LDL-colesterol; HDL-colesterol; colesterol total, triglicéridos, quilomicrones, alfa lipoproteínas, pre-beta lipoproteínas, beta lipoproteínas, apolipoproteínas A1 y apolipoproteínas B) y química sanguínea (glucosa en ayunas, nitrógeno ureico, creatinina, urea y ácido úrico). Además ayudan al clínico a establecer la presencia de síndrome metabólico. En los pacientes con obesidad, sobretodo de grado III se deben efectuar además pruebas de gabinete para identificar alteraciones osteoarticulares en columna vertebral, extremidades inferiores (cadera, rodillas, tobillos y pies) y extremidades superiores (manos). Se recomienda realizar una densitometría ósea para evaluar la presencia de osteoporosis, sobretodo en mujeres. En niños la radiografía del carpo permite valorar la maduración esquelética, que puede estar aumentada en los niños obesos. Tratamiento Los objetivos del tratamiento están encaminados a resolver los siguientes puntos:
El primer punto que se debe establecer, es cuantos kilogramos debe perder el paciente, para estar dentro del rango normal en el IMC. Para poder calcular el rango de peso adecuado que debe tener un individuo, se despejar el peso, en la fórmula de IMC y utilizar el índice de masa corporal inferior (18.5 Kg./m2) y superior (24.9 Kg./m2) del rango normal del IMC. Este cálculo se emplea durante el tratamiento para establecer, de acuerdo a sus características (género, edad, complexión corporal, actividad física y laboral) cuanto peso debe disminuir el paciente. Peso adecuado inferior (Kg.) = [18.5 (Kg./m2)] [Estatura (m2)] Peso adecuado superior (Kg.) = [24.9 (Kg./m2)] [ Estatura (m2) ] Por ejemplo, un paciente con sobrepeso que tiene un peso de 82 Kg., estatura de 1.72 m e índice de masa corporal de 27.7 Kg./m2, se obtendría de acuerdo con las fórmulas, un peso adecuado inferior de 54.7 Kg. y uno superior de 73.6 Kg.; por lo tanto, debe disminuir entre 28 y 8.4 Kg. de peso. La cantidad de peso se establece de acuerdo a las características del paciente: edad, género, complexión, actividad física, trabajo, padecimientos concomitantes y medicamentos prescritos, etc. Una vez identificada la cantidad de peso que se debe perder, el paciente debe ingresar a un plan de tratamiento integral que permita alcanzar el objetivo, pero sobretodo a mantenerlo; si el tratamiento se enfoca sólo a perder peso, el manejo del paciente es deficiente y el fracaso es seguro.
Los profesionales de la salud deben entender que el paciente obeso o con sobrepeso requiere de mucha atención, para resolver su problema de salud. No se puede alcanzar los objetivos del tratamiento si la coordinación entre los especialista es defectuosa y si cada uno de ellos piensa que es la parte fundamental del tratamiento. Es necesario informar al paciente sobre su enfermedad y el tratamiento a utilizar, mantener la comunicación para evaluar si el paciente esta respetando las indicaciones clínicas y explicar cualquier cambio o modificación para cumplir con los objetivos del tratamiento, estas medidas favorecen la adherencia al tratamiento. Medidas dietéticas La meta más razonable para la perdida de peso es de 0.5 Kg. por semana, para alcanzar está perdida, se recomienda utilizar una dieta que contenga 20 Kcal./Kg. de peso deseado. Las dietas que restringen demasiado el aporte de energía (dieta de muy bajas calorías: 500 a 800 Kcal./d) generalmente fracasan, cuando se siguen por períodos largos, debido a que los pacientes no respetan las indicaciones y pueden incrementar el riesgo de complicaciones: hipopotasemia, litiasis biliar, deshidratación, etc. Existen diferentes dietas, sin embargo ninguna de ellas ha podido demostrar con evidencia científica su utilidad en la perdida de peso. Dietas bajas en carbohidratos, altas en proteínas y baja en carbohidratos y muy bajas en grasa no han mostrado diferencias significativas con respecto a la disminución de peso al año de tratamiento; aún cuando mostraron diferencias a los 3 meses, como sucede con la dieta baja en carbohidratos. La reducción de grasa en la dieta disminuye la densidad de energía, este parámetro expresa la proporción de energía por peso de alimento. Los alimentos con densidad de energía baja son las frutas y vegetales, quienes tiene gran masa con mínima cantidad de energía; por ejemplo, 450 g de zanahorias tiene baja densidad de energía, pero tiene la misma cantidad de energía (calorías) que 28 g de cacahuates, los cuales tienen una alta densidad de energía. Estudios donde se compara la disminución de la porción de alimento contra la reducción de densidad de energía, se encontró que los pacientes con disminución en la ración (25 %) el aporte de energía decreció en un 10 %, en cambio cuando la densidad de energía se redujo un 25 % el aporte de energía disminuyo 20%. Sin embargo, se requieren mayor número de investigaciones que permitan concluir que la dieta con alimentos con baja densidad de energía pueden disminuir el peso y mantener la reducción a largo plazo. En términos generales se concluye que la disminución en el aporte de total de grasas, reducción en la ración de alimentos y el incremento en alimentos con baja densidad de energía contribuye a la pérdida de peso en el paciente con sobrepeso u obesidad. Algunos puntos que ayudan a definir una dieta adecuada en calidad y cantidad son:
Actividad física El realizar actividades, diferente al ejercicio, que favorecen la termogénesis, comprende toda actividad realizada por el sujeto que gasta energía, excepto la empleada para dormir, comer o hacer ejercicio. Estudios donde se comparan este tipo de actividades, establecen que el caminar, moverse o levantarse favorecen la perdida de peso. El sentarse con poco movimiento, el moverse mientras esta sentado y el caminar una milla por hora incrementa el metabolismo en un 4, 54 y 154 % respectivamente, comparado con el sujeto que está recostado. El paciente debe comprender que el realizar actividades como levantarse, caminar, subir escaleras, moverse o caminar mientras contesta el teléfono, ve televisión o lee, estacionarse lejos de la entrada del estacionamiento, entre otras actividades contribuyen en la pérdida de peso, pero el no hacerlas contrarrestan sustancialmente cualquier tratamiento. Se debe explicar al paciente obeso o con sobrepeso que conforme vaya disminuyendo de peso, se debe incrementar la actividad física, la pérdida de peso permite mayor movilidad y la realización de actividades que no se venían efectuando, además de reforzar el tratamiento integral. Cambios conductuales Factores que puedan alterar estos cambios conductuales deben ser identificados para evitar recaídas, por ejemplo el consumo excesivo de alcohol, puede afectar la capacidad del paciente para abstenerse de ingerir ciertos alimentos o promover el consumo de otros (cacahuates, frituras, chocolates, pasteles, dulces, etc.) o la asistencia a reuniones familiares o sociales con mayor frecuencia, también contribuye a aumentar la ingesta de calorías con poca gasto de energía. Tratamiento farmacológico El medicamento ideal para el tratamiento de la obesidad, debe ser efectivo (producir pérdida de peso, si se puede de manera rápida mejor), seguro (pocas reacciones adversas e interacciones con otros medicamentos), que no produzcan dependencia ni tolerancia, que se puedan administrar a largo plazo y económicos (de bajo costo). Hasta el momento ninguno de los medicamentos que está autorizado para el tratamiento de la obesidad cumple con estos requisitos, es más todos ellos produce resultados modesto con respecto a la pérdida de peso y después de un periodo algunos paciente vuelve a recuperar el peso. El objetivo del tratamiento es favorecer la pérdida de peso y mantener esta disminución mientras las medidas no farmacológicas producen su efecto a largo plazo; además, psicológicamente ayudan al paciente a sentir que el tratamiento esta dando resultados positivos. La mayoría de los medicamentos son anorexigénicos, con excepción del orlistat que produce una disminución en la absorción de los nutrientes. Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la obesidad, de acuerdo a su efecto farmacológico y mecanismo de acción son los siguientes:
Los medicamentos aceptados para la obesidad son: orlistat, sibutramina, metformina y rimanabant, el resto de fármacos han dejado de utilizarse debido a sus reacciones adversas o a la falta de respuesta terapéutica. El orlistat es un medicamento inhibidor específico de la lipasa pancreática y gástrica, que disminuye la absorción de 30% de grasas (triglicéridos), produce pérdida de peso entre 3 a 4 Kg. o más al compararla con dieta sola durante el primer año (120 MG/3 veces al día), con una ganancia ponderal de 2 Kg. más en el segundo año. Los requisitos para prescribir orlistat son:
Dentro de sus reacciones adversas encontramos flatulencia, urgencia fecal, heces grasas, aumenta defecación, incontinencia fecal, disminuye absorción de vitaminas A, E y D, cefalea e irregularidades menstruales, ansiedad, fatiga. Su incidencia de las reacciones adversas oscila del 22 a 27%, ocasionando que el 3.5 a 9% de los pacientes suspendan el tratamiento. Las interacciones con otros medicamentos como fibratos (bezafibrato, clofibrato), Biguanidas (fenformina, metformina), acarbosa, inhibidores de la reductasa (HMG-CoA) o anorexígenos: (mazindol, sibutramina) aumenten sus efectos adversos. Se recomienda corregir la dosis de acuerdo a las condiciones clínicas del paciente. Sibutramina es un fármaco inhibidor de la recaptura de noradrenalina, serotonina y dopamina, produciendo un efecto anorexigénico. El fármaco se biotransforma en dos metabolitos activos responsables del efecto terapéutico. La pérdida de peso es dosis dependiente, sin embargo la dosis recomendada es de 10 a 20 mg/día, cantidad suficiente para disminuir el apetito y promover la actividad termogénica, por incremento de la tasa metabólica. Estudios clínicos encontraron una pérdida de peso de 3.6 a 5.2 Kg. en 12 meses de tratamiento. Sus reacciones adversas más frecuentes son: cefalea, sequedad de mucosas, estreñimiento, náusea, insomnio, ansiedad, depresión, aumento de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial, en algunos pacientes es necesario suspender el tratamiento. Metformina es un antihiperglucemiante, que disminuye la producción de glucosa hepática (reduce la gluconeogénesis), incrementa la acción de la insulina en músculo y grasa, sin modificar la liberación de insulina, glucagón, cortisol, hormona de crecimiento o somatostatina y reduce la absorción de glucosa en intestino (sin repercusión clínica). Su mecanismo de acción no es claro, sin embargo se sabe que estimula una AMP cinasa a nivel celular, que puede participar en sus efectos. La gran utilidad de metformina en el paciente obeso, consiste disminuir la incidencia de diabetes mellitus tipo 2, al incrementar la captación de glucosa en músculo y adipocito y disminuir la gluconeogénesis y triglicéridos en plasma (15 a 20 %). La dosis recomendada en el paciente obeso es de 500 a 850 mg/día. Se absorbe en intestino delgado, con una biodisponibilidad de 52 ± 5 %, su concentración plasmática máxima (1.6 ± 0.2 g/µml.) se alcanza a las 1.9 ± 0.4 horas, cuando se administra una dosis de 500 mg., no se une a proteínas plasmáticas, se excreta sin cambios por vía renal, su vida media es de 1.74 ± 0.20 horas, la cual aumenta en pacientes con daño renal. Sus efectos adversos más frecuentes son: diarrea, náusea, anorexia, malestar abdominal, sabor metálico que se presenta en el 20 % de los pacientes, estos efectos disminuyen si se administra con alimentos; puede producir acidosis láctica. Para evitar un déficit de tiamina y piridoxima se recomienda administrar con un complemento vitamínico que contenga complejo B. Está contraindicado en pacientes con: daño renal o hepático, enfermedad pulmonar crónica y con antecedentes de acidosis láctica Rimonabant antagonista selectivo de los receptores endocanabinoides CB1, como se sabe el receptor CB1 participa en la regulación del apetito; por lo tanto, al bloquear selectivamente este receptor el rimonabant inhibe la ingesta de alimentos, a nivel, periférico incrementa la sensibilidad a insulina y la oxidación de ácidos grasos en músculos e hígado; por lo tanto, afecta la ingesta y el gasto de energía, favoreciendo la pérdida de peso. La dosis recomendada es de 5 a 20 mg/ día, en pacientes con IMC mayor a 30 o con 27 Kg/m2 con hipertensión arterial o dislipidemia. Las reacciones adversas más frecuentes son: nasofaringitis, influenza, náusea, diarrea, gastroenteritis, insomnio, fatiga, artralgias, dolor lumbar e infección de las vías respiratorias altas. La depresión (3.7%) y ansiedad (1.0 %) se presentaron con dosis de 20 mg. Se han reportado interacciones con warfarina, midazolam, digoxina, anticonceptivos hormonales (etinilestradiol – levonorgestrel), orlistat y nicotina. Hasta el momento no hay estudios que demuestren interacción con alimentos. Mazindol es un derivado imidozoisoindol, que inhibe la recaptura de noradrenalina, produciendo reducción del apetito y la ingestión de alimentos, incrementa la actividad locomotora, reducción el peso corporal entre 3.8 a 6 Kg. o más al compararla con placebo, después de tres meses (3 mg/día); sin embargo la perdida de peso no se mantuvo, cuando el tratamiento fue suspendido. Los efectos adversos se presenta en el 59.8 % de los pacientes, siendo los más frecuentes: mucosas secas, estreñimiento, malestar abdominal, náusea, insomnio, mareo, hipertensión pulmonar, fibrilación auricular y sincope. Debido a la gravedad y frecuencia de sus efectos el medicamento esta en desuso; sin embargo se puede encontrar en el mercado. Tratamiento quirúrgico
La NOM 174-SSA1-1998 indica que el tratamiento quirúrgico esta indicado exclusivamente a los pacientes con obesidad severa, (IMC mayor a 40 o mayor a 35 Kg./m2 asociado comorbilidad importante) y haber recibido tratamiento médico previo, por más de 18 meses sin éxito. las únicas técnicas quirúrgicas autorizadas para el tratamiento de la obesidad (mórbida) serán de tipo restrictivo: derivación gástrica (bypass) con sus variantes, gastroplastía vertical con sus variantes y bandaje gástrico con sus variantes y debe ser realizada por especialistas en cirugía general o gastroenterológica, haber recibido adiestramiento en cirugía de obesidad, conocer el manejo integral del paciente obeso y comprometerse junto con el equipó multidisciplinario a hacer seguimiento del paciente obeso (Art. 7.2.6 y 7.2.9) 42 Los objetivos de los procedimientos quirúrgicos son:
Para alcanzar estos objetivos la cirugía bariátrica utiliza dos procedimientos: las técnicas restrictivas encaminadas a reducir el tamaño del estómago, para disminuir el volumen (gastroplastía o bandaje gástrico) y las mixtas aquellas técnicas que crear condiciones de síndrome de malaabsorción, para disminuir absorción de calorías, al reducir la superficie intestinal (bypass gástrico o bypass gástrico mediante Y de Roux). La técnica que se recomienda en niños es el bypass gástrico mediante Y de Roux, la cual puede ocasionar la pérdida de 50 a 60 % de peso, dentro de los efectos adversos encontramos: datos de síndrome de malaabsorción (deficiencia de ácido fólico, hierro, complejo B, vitamina K, calcio), colecistitis, infección y dehiscencia de la herida, obstrucción gástrica y muerte. Prevención
Una vez identificado el paciente con tendencia a padecer sobrepeso, el paciente debe ser incorporado a un programa que modifique su estilo de vida, el cual consta de los siguientes puntos:
Las medidas preventivas se deben iniciar desde la gestación, vigilando la alimentación de la madre durante el embarazo, cuidando que reciba todos los macro y micronutrientes que permitirán el desarrollo y crecimiento del feto e incluso proporcionado los nutrientes que faltan o están disminuidos (ácido fólico, hierro, calcio, vitaminas lipo e hidrosolubles). Al nacer se debe favorecer la lactancia materna, la leche materna es el alimento que cumple todas la necesidades del neonato y del lactante, durante los primeros 4 a 6 meses de vida: nutricionales, digestivas, inmunológicas y psicoafectivas. La necesidad de utilizar una fórmula o leche maternizada puede contribuir al desarrollo de la obesidad, sobretodo si la relación entre proteínas y lípidos es inadecuada. La ablactación se debe realizar bajo las instrucciones del médico, quien implementará una dieta balanceada, gradual y variada Discusión Se reconoce su carácter hereditario, identificándose múltiples genes involucrados con ella, pero sin duda las modificaciones ambientales que ha propiciado la globalización y la migración de la población rural a zonas urbanas han contribuido a modificar los estilos de vida, favoreciendo el sedentarismo y los malos hábitos alimentarios que contribuyen al desarrollo de la obesidad. La identificación y reconocimiento de la célula adiposa como una célula endocrina funcional, ha contribuido a identificar la repercusión favorable de sus productos de secreción, de acuerdo a la condición clínica, se destaca el hecho de que la obesidad sea un estado inflamatorio complejo vinculado con la secreción de diversas citosinas que tienden a perpetuarlo en tanto este presente el sobrepeso. Los avances en los mecanismos regulatorios de la ingestión de alimentos son importantes y de hecho vislumbran posibles mejoras en el tratamiento, actuando sobre la regulación del gasto energético, con la posibilidad de incrementar de manera inocua el gasto calórico en el paciente obeso, que incluso haría factible el diseño de tratamientos de reducción de peso sin una restricción calórica severa, Consideramos que los mecanismos de orexigénesis no han sido atendidos por los grupos de investigación y al parecer son los responsables del exceso en el consumo calórico de la vida moderna, a los que se suma la influencia del condicionamiento y los factores psicológicos y sociales en las costumbres alimentarias, que se han estudiado solo tangencialmente y sin un enfoque metodológico novedoso, si se lograra avanzar en estos puntos las opciones a futuro sería realmente excitantes. El desarrollo de resistencia a la insulina en la fisiopatología de la obesidad, produciendo hiperinsulinismo, desencadena una serie de eventos que favorecen la presentación de intolerancia a los carbohidratos, hipertensión arterial, agregación plaquetaria e hiperviscosidad y alteraciones en el metabolismo de los lípidos que promueven la presencia de arterioesclerosis. Finalmente el conocimiento cada vez más claro de su etio y fisiopatogenia, permite abordar la obesidad con mayor seriedad, requiriendo para su manejo grupos multidisciplinarios cuando menos integrados por médicos, nutriólogos, psicólogos, enfermeras y trabajadoras sociales. No debe olvidarse la importancia de la prevención primaria para disminuir su frecuencia, trabajando intensamente en los niños, adolescentes y adultos integrados como familia, implementando programas que contribuyan a mejorar el tipo de alimentación (nutritiva, balanceada, suficiente y adecuada a las necesidades del individuo) y promover actividades recreativas y físicas que incremente el gasto calórico. La prevención secundaria debe estar encaminada a modificar la historia natural de la obesidad, evitar el desarrollo de enfermedades o sus complicaciones. Bibliografía
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