Introducción
Los jóvenes en el mundo moderno tienen nuevas oportunidades
pero también están expuestos a múltiples
peligros; las ligas tradicionales con la familia, la escuela y
el trabajo parecen haberse debilitado, tienen frente a si rutas
novedosas pero con futuros inciertos, no son poco usuales las
percepciones de incertidumbre y las manifestaciones de estrés
que afectan su calidad de vida y que en la consulta médica
se traducen en quejas somáticas o emocionales.
Las exigencias académicas, las necesidades económicas,
el tiempo de transporte y la inseguridad en las calles, a la que
se suma la falta de claridad en las perspectivas de desarrollo
laboral y económico y de participación ciudadana,
incrementan el estrés, un enfrentamiento inadecuado puede
llevar a conductas de riesgo como el abuso de sustancias y a problemas
emocionales.
El estrés es un evento normal en la vida, el organismo
responde frente a este para protegerse de malestar físico
o emocional y en casos extremos del peligro. La experiencia de
estrés es individual es decir, las personas reaccionan
de diferente manera a los mismos eventos; por ejemplo es normal
que los estudiantes lo experimenten en periodos de exámenes
y la mayoría de ellos lo enfrentan preparándose,
en estos casos el estrés es adaptativo; pero puede sobrepasar
la capacidad de las personas para enfrentarlo cuando se suman
antecedentes en el desarrollo del joven, circunstancias del momento
y variables del entorno; cuando esto ocurre puede paralizarse
y perder su capacidad de estudiar.
En personas sin vulnerabilidades especiales, la mayor parte de
los eventos (por ejemplo un asalto) o circunstancias de la vida
diaria (por ejemplo la necesidad de trabajar mientras se estudia)
que producen tensión, no disparan problemas emocionales,
pero incrementan el riesgo de enfermar.
La manifestación de la patología tiene una base
de vulnerabilidad biológica y puede dispararse cuando los
estresores (por ejemplo experiencia de violación o la pérdida
de un ser querido) sobrepasan la capacidad del individuo de manejarlos.
La manera en como la persona enfrenta las situaciones que le
producen estrés, por ejemplo si se fuma un cigarrillo o
si en cambio va al gimnasio, juega un papel importante en determinar
su efecto sobre el organismo. Un enfrentamiento activo orientado
a resolver problemas es por lo general mejor que uno que implique
negación y evitación.
La capacidad de enfrentamiento está mediada por la historia
del individuo (por ejemplo pérdidas tempranas o antecedentes
familiares de enfermedad), por los recursos internos de las personas
para enfrentar el estrés (por ejemplo una elevada autoestima),
por los recursos externos (por ejemplo, redes de apoyo social).
La mayor parte de las personas son capaces de enfrentar efectivamente
las demandas físicas y emocionales que acompañan
a las experiencias estresantes o traumáticas, en ciertas
circunstancias pueden necesitar ayuda para mejorar sus estrategias
de enfrentamiento, y cuando experimentan reacciones prolongadas
de estrés que interfiere con sus actividades diarias, pueden
necesitar tratamiento especializado.
El exceso de estrés y un enfrentamiento inadecuado son
factores que influyen en la iniciación y continuación
del uso de tabaco, alcohol y drogas y en la recaída después
de periodos de abstinencia; subyace también a la ideación
e intento suicida, a la depresión y a otros problemas que
afectan la calidad de vida.
Entre las carreras universitarias, la de medicina ha sido identificada
como una especialmente gratificante pero también llena
de retos, uno de ellos son los elevados niveles de estrés
que se asocian con la carga académica y con la interferencia
con la vida social durante los años de estudio y con la
necesidad de responder a emergencias y la lucha por aumentar años
de vida sana a los pacientes durante el ejercicio profesional
(Martinez Lanz y cols., 2004; Kjeldstadli y cols 2006).
En este capítulo haremos un recorrido por la epidemiología
a fin de conocer qué podemos esperar en la consulta médica;
abordaremos estrategias de identificación y detección
de los problemas para prepararnos para hacer un adecuado manejo
de los problemas; conoceremos su etiología, su impacto
en la salud y calidad de vida y las posibilidades de intervención.
Haremos un recorrido que nos permita contestar a las siguientes
preguntas ¿cuáles son las mejores estrategias para
manejar los problemas?, ¿qué debo saber cómo
médico?, ¿cómo puedo ayudar a mis pacientes?,
¿cuál es el papel del médico como modelo
para sus pacientes?, ¿quién cuida al cuidador?,
¿cómo está mi salud, me estoy pasando el
alto?,
Si bien los retos son importantes, también es cierto
que la mayor parte de los jóvenes pasan esta etapa con
salud hacia la vida adulta, para que esto ocurra la prevención
es importante, conocer los riesgos y poner los recursos necesarios
para prevenirlos, la meta es que puedan usar su potencial en la
tarea que les es propia en este periodo, el desarrollo profesional
y personal y la definición de un plan de vida.
¿Cuáles son los retos?
La juventud es con frecuencia vista como la etapa en que
las personas tienen un nivel óptimo de salud y de capacidad
física; comparando con lo que sucede en etapas anteriores
y posteriores hay menor incidencia de problemas de salud, los
retos de enfermedades infecciosas, respiratorios y cardiovasculares
de la infancia han sido por lo general superados y aún
no aparecen las enfermedades crónicas propias de etapas
posteriores.
Sin embargo los jóvenes son las principales victimas del
delito violento, durante esta etapa la muerte accidental y el
suicidio son frecuentes, los estilos de vida de los jóvenes
pueden tener consecuencias duraderas en la salud como la falta
de nutrientes asociada a trastornos de la alimentación,
el abuso de sustancias, el embrazo no planeado, las enfermedades
de transmisión sexual y la falta de ejercicio.
Las muertes por homicidio ocurren con más frecuencia
en la población entre los 25 y 34 años, el suicidio
entre los 15 y 29 (INEGI, 2006). La exposición a la violencia
es elevada, datos de la encuesta nacional de epidemiología
psiquiátrica muestran que una de cada cuatro personas entre
18 y 65 años, había sido victima de algún
atraco en el que fue amenazada con un arma (24.6%), una de cada
cinco (21.4%) ha tenido algún accidente; en proporción
similar la población ha sido testigo de violencia doméstica
en su infancia (20.3%) y víctima de violencia física
severa (apaleado) por parte de padres o cuidadores en la infancia
(18.3%), 5.4% reporta haber experimentado abuso sexual. Prevalencias
menores pero importantes de mencionar son la violación
con 3.9%, la persecución o acoso con 3.7% y el 2% secuestro
(Medina-Mora y cols., 2005).
Los jóvenes son las principales víctimas de algunos
de estos eventos, por ejemplo, el acoso, inicia alrededor de los
15 años y se incrementa hasta los 30 años, los accidentes
graves y los atracos o amenazas con armas, se expresan en
forma más evidente en la adolescencia, los nuevos casos
tienen un rápido crecimiento en la juventud y tienen un
crecimiento menos acelerado después de los 40, y lento
después de los 50. El abuso sexual ocurre también
por primera vez en edades tempranas con reportes a partir de los
5 años de edad, el índice de nuevos casos sigue
apareciendo hasta los 25 años, con un segundo período
con menos casos nuevos hasta poco después de los 30 años
(Medina-Mora y cols., 2005a).
Algunos jóvenes presentan estilos de vida que implican
riesgos para su salud, el abuso de sustancias y las prácticas
de alimentación riesgosas, son un ejemplo. El tabaquismo
se ha convertido en una enfermedad pediátrica, las encuestas
nacionales muestran una clara tendencia hacia la disminución
de la edad de inicio, la encuesta nacional de 2002 señala
un 26% de fumadores.
El abuso de alcohol se ha incrementado entre los adolescentes
y jóvenes; de 1988 a 1998 disminuyó en diez años
la edad de mayor consumo y la de mayor consumo excesivo, los hombres
jóvenes entre 18 y 39 años están ahora en
el mayor riesgo; en las mujeres los niveles de consumo son significativamente
menores que entre los varones pero en este periodo los índices
de consumo aumentaron en todos los grupos de edad. De 1998 a 2002,
el incremento se observó entre los adolescentes entre 12
y 17 años en ambos sexos, tanto en los índices de
consumo global como en la proporción que presenta síntomas
de abuso dependencia; esto implica que además de los riesgos
de accidentes, actividades sexuales riesgosas y mayor vulnerabilidad
para la vitimización a los que están expuestos los
jóvenes cuando están intoxicados, los problemas
de salud como la cirrosis y otros padecimientos crónicos,
se observarán en edades más tempranas (ENA 1988,1998,2002).
El abuso de otras drogas es menos frecuente pero ha disminuido
la edad de inicio, en la población adolescente han desaparecido
las diferencias entre hombres y mujeres y ha aumentado el consumo
de drogas más adictivas y asociadas con más frecuencia
a problemas de conducta como la cocaína y las meta anfetaminas
(ENA 1988, 1998, 2002; Tapia-Conyer et al., 2005; Villatoro et
al., 2004).
La enfermedad mental ocurre a lo largo de la vida con pocas diferencias
en las diferentes etapas de desarrollo, a excepción de
los trastornos bipolares, la dependencia a drogas y las fobias
son más frecuentes en la juventud. Los datos de la encuesta
nos señalan que alrededor de una cuarta parte de los jóvenes
entre 18 y 25 años han presentado un trastorno mental a
lo largo de su vida, los más frecuentes son los trastornos
de ansiedad con un 15% y los del afecto con 8.9%, los trastornos
del impulso y por abuso de sustancias fueron menos frecuentes,
su prevalencia de por vida fue de 6.8% (Medina-Mora et al., 2005b).
La media de edad de inicio del estrés post traumático
es de 19 años. La edad media de aparición de los
trastornos del afecto y de abuso de sustancias ocurre en la juventud
por ejemplo la dependencia a drogas a los 17 años y al
alcohol a los 25, la manía a los 18, la depresión
a los 23 años (Medina-Mora y cols., 2003) .
En general los datos de la encuesta documentan un uso limitado
de servicios, solamente 19% de quienes presentaron un trastorno
acudieron a tratamiento sin diferencias por grupos de edad, el
tiempo que tardaron en llegar osciló entre 4 y 20 años
para los diferentes trastornos y solo la mitad de ellos recibieron
un tratamiento mínimo adecuado (Borges et al, 2006).
Utilizando datos de la Encuesta Nacional de Epidemiología
Psiquiátrica hemos podido documentar el impacto de la depresión
de inicio temprano, es decir antes de los 17 años; cuando
esto ocurre el impacto en la vida puede ser más severo
al interferir con las tareas de desarrollo, la depresión
limita al adolescente en la toma de decisiones importantes en
ésta etapa de la vida y que se relacionan con su formación
educativa y laboral, entre otras tareas de desarrollo. La encuesta
mostró que cuando la depresión se instala en una
edad temprana, el curso es más crónico; los episodios
de depresión son mas largos, con un promedio de duración
de 31 meses en comparación con 18 meses cuando se inicia
en la edad adulta y sufren un mayor número de episodios
en el transcurso de la vida (6.8 en comparación con 3.1
para los de inicio adulto). Estas diferencias en el curso natural
se deben al hecho de que los jóvenes rara vez reciben atención
para su desorden. Cuando se controla estadísticamente por
el haber recibido tratamiento en el primer episodio de depresión,
estas diferencias en el curso natural se desaparecen (Benjet y
cols., 2004).
Estos datos nos confirman que la mayor parte de los jóvenes
cursan sin problemas, que una proporción por su nivel de
exposición a riesgos y sus características individuales
requerirá ayuda para aprender a manejar mejor el estrés
y que una quinta parte presenta trastornos contribuyendo a una
proporción importante de la carga de enfermedad. Los datos
nos señalan también la importancia de enfrentar
de manera saludable el estrés y de acudir a tratamiento
cuando se presenta la enfermedad.
¿Qué es el estrés?
El estrés puede definirse como una elevación
en el estado de alerta y de disposición a la acción,
causado por un estímulo o una demanda. A medida que aumenta
el estado de alerta, también aumenta le ejecución,
dentro de niveles manejables el estrés puede ayudar a moldear
y mobilizar nuestros cuerpos a enfrentar situaciones amenazantes.
Este estado de alerta llega a un punto máximo y cuando
lo pasa, hay un deterioro de la ejecución e incluso de
la salud.
Bajo condiciones de estrés se libera una hormona conocida
como factor de liberación de corticotropina (CRF por sus
siglas en inglés), que se encuentra en el cerebro y es
la responsable de iniciar la respuesta biológica a los
eventos productores de estrés. Durante todas las experiencias
estresantes ciertas regiones del cerebro muestran incremento de
este factor (CFR)
La respuesta del organismo al estrés involucra al sistema
nervioso central y a los sistemas adrenérgico, inmunológico
y cardiovascular. El estrés activa respuestas adaptativas,
libera al neurotransmisor conocido como norepinefrina que está
involucrado con la memoria, es probable que por ello las personas
recuerden más claramente los eventos que les produjeron
estrés que aquellos que no los vivieron con tensión.
El estrés leve o agudo puede ocasionar cambios que son
útiles, por ejemplo puede mejorar nuestra atención
e incrementar nuestra capacidad de almacenar e integrar información
pero si se prolonga en un estado crónico de tensión,
este puede producir cambios en nuestro organismo que pueden ser
dañinos. Cuando la respuesta al estrés se active
por periodos prolongados de tiempo pueden ocurrir daños
en los sistemas cardiovascular, inmune y nervioso.
La mayor parte de las personas experimentan tensión pasajera
que se manifiesta en síntomas psicológicos que se
superan rápido. La respuesta al estrés se vuelve
problemática cuando los síntomas duran mucho o interfieren
con la vida diaria.
Sabemos que una persona tiene dificultades para manejar ele estrés
cuando presenta modificaciones en su conducta o síntomas
psicológicos que pueden incluir aumento o disminución
de la actividad, dificultad para comunicarse y escuchar, irritabilidad,
estallidos de enojo, argumentos frecuentes, falta de capacidad
para relajarse, disminución en el nivel de ejecución
en el trabajo, llanto frecuente, hiper vigilancia y preocupación
excesiva, evitación de lugares o actividades que traen
recuerdos de situaciones difíciles; el abuso de sustancias
y la propensión a accidentes acompañan con frecuencia
estos estados.
Los síntomas físicos son también frecuentes
y pueden incluir problemas gastrointestinales, dolores de cabeza
o en otras partes del cuerpo, problemas con la vista, pérdida
o incremento de peso sin que medie una dieta, sudoración
o escalofríos, temblor, fatiga crónica, problemas
de sueño; los problemas de salud resultado de alteraciones
en el sistema inmune son también frecuentes.
Cuando los niveles de estrés son muy elevados pueden ocurrir
problemas de memoria, desorientación y confusión,
lentitud de pensamiento, dificultad de concentración y
para establecer prioridades y tomar decisiones, pérdida
de la objetividad. En casos más extremos pueden aparecer
síntomas de culpa, negación, apatía que pueden
llevar a estados de depresión o ansiedad. La vida social
de las personas se ve también afectada, no es raro que
se aíslen, que les cueste trabajo experimentar placer y
divertirse y que tengan dificultad para aceptar ayuda.
¿Quién cuida al cuidador? Ayudar a mis pacientes
ayudándome a mi mismo
La profesión médica es altamente estresantes,
durante los años de formación hay con frecuencia
sobrecarga de trabajo y en el desempeño de la profesión
hay retos importantes que se derivan de la lucha por preservar
la vida, responder a emergencias y el eventual enfrenamiento con
la muerte aunado a horarios de trabajo prolongados y alteraciones
del ciclo sueño vigilia que se derivan de los turnos nocturnos
y mixtos. Es nuestra responsabilidad identificar cuando los niveles
de estrés están sobrepasando nuestra capacidad para
manejarlos y utilizar estrategias para enfrentarlos.
El estrés en estudiantes de medicina ha sido descrito
como un proceso común en muchas partes del mundo (Supe,
2006; Toews et al 1997; Rosal et al., 1997; Tyssen et al., 2001,
2002; Kjeldstadli et al., 2006 ) Estos estudios han reportado
que al ingreso a la escuela de medicina los estudiantes tienen
niveles de estrés y depresión similares a los de
la población general pero que estos se incremental al primer
año de ingreso, cuando se presentan en el primer año,
estos tienden a asociarse más con problemas emocionales,
y su impacto dependía de las estrategias de enfrenamiento
y del nivel de apoyo social (Supe, 2006).
En el segundo año son más frecuentes y se presentan
más entre estudiantes que utilizaban como estrategia dominante
el reconocimiento positivo, el aceptar responsabilidades y resolver
problemas de una manera planeada y menos común entre quienes
utilizaban el escape como medio para distanciarse de situaciones
difíciles (Supe, 2006); que por lo general los niveles
de estrés son bajos (Toews y cols., 1997), pero que alguna
proporción muestra niveles incrementados (Rosal et al.,
1997; Tyssen y cols., 2001), que pueden permanecer a lo largo
de la carrera, y que son más frecuentes entre estudiantes
de posgrado (Towes y cols., 1997) y entre los graduados particularmente
al año de haber salido con discrepancias en las variaciones
por género (Tyssen et al., 2002);
Los estudios señalan que la satisfacción de vida
disminuye a lo largo de la estancia en la escuela de medicina,
y que los niveles más bajos de satisfacción se reportan
en su año de graduación. Poco menos de uno de cada
cinco estudiantes reportan tener problemas que ameritaban tratamiento
pero la mayoría no lo había buscado (Tyssen et al.,
2001). Entre los factores que predijeron al presencia de problemas
mentales encontraron la pre existencia de problemas mentales,
el estrés durante su paso por la escuela de medicina, el
no estar casado o viviendo con alguien, el neuroticismo y la percepción
de los jóvenes médicos de no tener habilidades diagnósticas,
junto con estrategias de enfrentamiento de evitación y
autoculpa. factores del individuos como sus rasgos de personalidad
(neuroticismo y autocrítica) y enfrentamiento evitativo
expresado como deseo de que las cosas fueran diferentes “wishful
thinking” y factores contextuales que incluyeron la
percepción del estrés durante su educación
médica, percepción de sobrecarga de trabajo, presión
emocional, trabajar en un escenario de cuidados intensivos, y
estrés fuera del trabajo, a menudo predecían la
manifestación de enfermedad mental (Tyssen et al., 2002).
Sin embargo, también se ha encontrado que los estudiantes
que mantuvieron altos niveles de satisfacción encontraron
que la escuela de medicina interfería menos con su vida
social y personal y tuvieron menos tendencia a utilizar estrategias
emocionales de evitación tales como desear que las cosas
fueran diferentes (frente a cognitivas orientadas a resolver problemas
por ejemplo) en comparación con sus compañeros (Kjeldstadli,
y cols., 2006) señalando importantes avenidas para el manejo
de estos problemas durante la formación de los médicos
a fin de prevenir conductas desadaptativas y problemas escolares.
Los médicos están en especial riesgo par abuso
de sustancias dada su disponibilidad, estudios realizados en México
han mostrado niveles superiores de uso de analgésicos narcóticos,
tranquilizantes y estimulantes entre médicos residentes
que en la población general. Entre las drogas no médicas
las más usadas son como ocurre en población general,
la mariguana y la cocaína. Un elevado porcentaje tenía
elevados niveles de estrés y síntomas de depresión
(Martinez Lanz y cols , 2006). Esto refuerza la necesidad de integrar
programas orientados a enseñar mejores formas de enfrentar
el estrés.
¿Cómo podemos enfrentar el estrés?
Entre las medidas que pueden ayudar a médicos y pacientes
a enfrentar situaciones de estrés están el cuidar
los hábitos alimenticios, comer regularmente, evitar la
comida chatarra, dormir lo suficiente, hacer ejercicio y evitar
el uso de alcohol, tabaco drogas y el exceso de cafeína.
Tomar descansos regulares cada vez que se enfrentan situaciones
difíciles y después de cada turno, darse el tiempo
para que la tensión baje, practicar técnicas de
relajación, mantener contacto con la familia y los amigos,
balancear actividades que producen altos niveles de tensión
con aquellas que relajan. Mantener actividades extra laborales,
someterse a chequeos médicos periódicos y pedir
ayuda cuando se necesite
El primer paso es reconocer que se está experimentando
un nivel de tensión superior al normal, los primeros signos
pueden ser sensaciones de tensión en hombros y cuello;
el siguiente paso es elegir una forma de enfrentarlo; puede evitar
preocuparse por cosas que no puede cambiar, prepararse de la manera
optima para eventos que se sabe serán estresantes, ver
los cambios como oportunidades y no como amenazas, resolver conflictos
con amigos, familia, con compañeros de trabajo, y personas
de autoridad.
Lazarus (1984) en su teoría sobre el estrés identifica
dos procesos, una apreciación primaria en la que la persona
evalúa si el evento le implica o no un riesgo, evalúa
si le puede traer beneficios o daños en sus metas, valores,
afectos; en un segundo momento la persona decide qué debe
de hacer para aumentar los beneficios o evitar los daños
y evalúa varias formas de enfrentar la situación,
por ejemplo cambiar la situación, aceptarla, conseguir
más información o retirarse. Ambos procesos convergen
en una evaluación sobre si la transacción con el
medio ambiente afecta el bienestar y conlleva un riesgo de daño
potencial o un reto par mejorar la calidad de vida. Después,
la persona invierte esfuerzo cognitivo y conductual para manejar
las demandas internas o externas, a esto se le llama enfrentamiento.
Bajo este marco conceptual se entiende al enfrentamiento más
como un proceso que como un rasgo, en donde la respuesta puede
variar de acuerdo con la evaluación que la persona haga
del evento, de sus recursos para enfrentarlo y de los resultados
de la forma en que lo enfrentó, en este sentido los mecanismos
no tienen una evaluación positiva o negativa en si mismos.
El enfrentamiento tiene también dos dimensiones, una
cognitiva orientada a resolver problemas y una emocional orientada
a regular las emociones, ambas pueden ocurrir simultáneamente.
Un tercer elemento es la evaluación que hace el individuo
del resultado de la manera en que enfrentó el evento, esta
evaluación depende de sus metas, valores y expectativas,
así a pesar de haber experimentado tensión, la evaluación
puede ser positiva si considera que enfrentó la situación
de la mejor manera posible o de lo contrario a pesar de que el
problema que ocasionaba estrés haya sido resuelto la evaluación
puede ser negativa si la persona considera que no cumplió
sus metas o expectativas.
Entre los mecanismos de enfrentamiento están el de confrontación
que incluye esfuerzos agresivos para alterar la situación
(“trate de hacer cambiar a la persona” “hice
algo muy riesgoso” “al menos hice algo”) de
distanciamiento que incluye esfuerzos por no involucrarse
(“trate de no pensar mucho en ello”), autocontrol
que incluye esfuerzos por controlarse a uno mismo (“me guardé
mis sentimientos”), búsqueda de apoyo social
que incluye esfuerzos por obtener mayor información (“hable
con alguien para saber más del asunto”), apoyo tangible
(“hable con alguien que pudiera ayudarme”) o apoyo
emocional (“busque apoyo y simpatía de otros”),
aceptar la responsabilidad, aceptar la participacióna
en el evento (“reconocí que yo me había buscado
el problema”) escape o evitación que describe
un pensamiento orientado a desear que las cosas fueran diferentes
(“desee que el problema se alejara”, “traté
de sentirme mejor tomando una copa o comiendo”), solución
de problemas, orientado a hacer cosas para resolver la situación
(“sabía lo que tenía que hacer y me esforcé
el doble”) y a hacer planes para enfrentarlo (“encontré
dos maneras mediante las cuales podía resolver el problema”)
y apreciación positiva orientado a darle un nuevo
significado al evento y asignarle un sentido positivo (“me
sirvió para crecer y mejorar”) (Folkman, Lazarus,
Dunkell-Shetter et al., 1986).
Los programas de intervención se orientan a que el individuo
haga una reflexión sobre las formas en que ha enfrentado
situaciones especialmente difíciles, que las evalúe
y que encuentre y practique nuevas formas de enfrentamiento.
Una medida muy útil para apoyar a los estudiantes y a
médicos que trabajan en salas de urgencia o que atienden
emergencias continuas es el que en las instituciones se establezcan
mecanismos que permitan a los médicos y a otro personal
de salud hablar sobre sus experiencias y compartir con sus pares;
su implementación requiere entender que las acciones para
reducir el estrés son un elemento crítico para el
buen funcionamiento de los servicios.
¿Qué estrategias podemos usar para identificar
y manejar el abuso de sustancias?
La identificación y manejo del abuso de alcohol debe
considerar dos ejes, sabemos que personas que no son dependientes
y a lo mejor nunca lleguen a serlo pueden tener problemas debido
a que, por ejemplo condujeron un automóvil después
de haber bebido, este es el eje de la intoxicación; por
otra parte el uso crónico se puede asociar con el desarrollo
de dependencia, este es un segundo eje.
El primer paso es por tanto determinar si la persona es o no
dependiente, qué tan avanzado está en el desarrollo
de dependencia y cuáles son sus hábitos de consumo
y el nivel de riesgo en el que se coloca.
El efecto del alcohol sobre el organismo varía de acuerde
con el sexo, la edad, la experiencia con el alcohol, el grado
de tolerancia, las circunstancias que rodean al consumo y hasta
las expectativas que los individuos puedan tener sobre sus efectos.
Sin embargo sabemos que beber 20 copas de alcohol, pueden ocasionar
paro respiratorio y aún la muerte y que una copa produce
desinhibición y sensación de placer; que una copa
y media puede disminuir la coordinación y que cuatro copas
incrementan significativamente la probabilidad de sufrir un accidente
automovilístico.
A partir de tener información sobre el número
de copas que los individuos beben es posible determinar su nivel
de riesgo para accidentes y para desarrollar enfermedad. Se estima
que un hombre que bebe 5 copas o más de alcohol al día
o 15 copas o más a la semana y una mujer que bebe 4 copas
o más al día u 8 o más a la semana tienen
un riesgo significativamente mayor que quienes beben menor cantidad.
Las cantidades de menor riego para una persona mayor de 65 años
son las mismas establecidas para mujeres. Se considera una copa
o bebida estándar, una cerveza de 12 onzas, 5 onzas de
vino, 1.5 onzas de destilados. Cada una de estas bebidas contiene
aproximadamente la misma cantidad de alcohol absoluto, 0.5 onzas
o 12 gramos.
El que se planteen criterios diferentes por género obedece
al hecho de la mujer se intoxica mas rápidamente que el
hombre con dosis semejantes de alcohol, después de controlar
peso y talla. Esto se debe en parte, a la diferencia en la actividad
de enzima contenidas en el tejido del estómago que desdoblan
el alcohol antes de llegar al torrente sanguíneo, ésta
enzima es cuatro veces mas activa en el hombre que en la mujer.
También tiene la mujer más proporción de
grasa que de agua en el organismo, y debido a que el alcohol es
más soluble en el agua que en la grasa, cualquier dosis
se concentra más en el organismo femenino que en el masculino.
La recomendación de menor consumo en la edad avanzada obedece
al hecho de que la proporción de grasa se incrementa con
la edad, en ambos géneros.
El Departamento de Salud, de los Estados Unidos excluye de éstos
lineamientos a los siguientes grupos de personas quienes, considera,
no deben de beber alcohol:
Las recomendaciones sobre cantidades límite deben de ser
tomadas con cautela, por ejemplo, puede resultar difícil
para ciertos grupos en riesgo, mantener formas de consumo moderadas
sin progresar a patrones más fuertes. Por otra parte, existe
evidencia, de que estos bajos niveles de consumo pueden estar
asociados con la manifestación de ciertos tipos de cáncer
(NIAAA, 1992).
En México, se han adaptado estos niveles a los patrones
de consumo locales (Carreño y cols., 2000); debido a que
no es común beber alcohol diario, en cambio es frecuente
que se ingieran grandes cantidades de alcohol por ocasión
de consumo. Los límites se establecen para el consumo semanal,
así se considera que un límite de bajo riesgo es
no consumir más de 9 copas por semana si se es mujer y
12 si se es varón, éste no debe de exceder a una
copa por hora, ni a más de cuatro por ocasión de
consumo. Otros autores, a partir de su experiencia con programas
en los que enseñan a los bebedores problema que aún
no desarrollan dependencia, a controlar el alcohol que consumen,
recomiendan también el que no se consuma alcohol diario
(Ayala y Echeverría, 1997).
Es importante que los médicos realicen un tamizaje de
sus pacientes debido al alto índice de personas que beben
con patrones de riesgo en México estimado en alrededor
del 30% de los bebedores (Medina-Mora y cols., 2004), debido a
que el consumo excesivo por lo general no es detectado y debido
a que los médicos están en la posición de
hacer una diferencia. Es oportuno hacer el interrogatorio sobre
hábitos de consumo cuando se está haciendo una revisión
de rutina, cuando se va a prescribir medicamentos que pueden interferir
con el alcohol, en las salas de urgencia, en pacientes que están
embarazadas, a aquellos que tienen enfermedades que no están
respondiendo al tratamiento, que tienen problemas que pueden ser
inducidos por el alcohol (como enfermedad del hígado, hipertensión,
diabetes, depresión, dolor crónico)
Una de las pruebas más utilizadas para hacer tamizaje
es el AUDIT. (De la Fuente y cols., 1982; Medina-Mora, Carreño;
De la Fuente, 1997) es un instrumento de 10 preguntas diseñado
para detectar consumo peligroso y dañino de alcohol, es
decir un espectro mucho mas amplio de personas con problemas que
el que se obtiene si se busca hacer diagnóstico de dependencia
(Saunders y cols., 1993; Babor y cols., 1989; De la Fuente y Kersenobich,
1992). Fue diseñado para detectar las complicaciones físicas
y psicológicas del abuso en una etapa temprana presintomática,
se enfoca en las primeras manifestaciones de consumo peligroso
y dañino. Su sensibilidad oscila entre 65% y 95%, X = 80%
y especificidad entre 83% y 94%, X = 89%. (Babor y cols., 1989)
Para calificar ésta prueba se suman las calificaciones
obtenidas de acuerdo con las respuestas, puntuaciones altas en
las tres primeras preguntas sin presencia de problemas indica
consumo de “riesgo”, puntuaciones altas en las preguntas
4 a 8, indican probable dependencia y respuestas altas a las preguntas
finales sin evidencia de dependencia indica consumo “dañino”.
Para una evaluación rápida pueden utilizarse las
tres primeras preguntas (ver recuadro), y a partir de las respuestas
aconsejar a los pacientes. El procedimiento recomendado es aplicar
la prueba y si el resultado es negativo dar un consejo al paciente
sobre los límites de menor riesgo y sobre la importancia
de mantenerse en este nivel, en cambio si es positivo debe someterse
al paciente a una evaluación más minuciosa para
determinar complicaciones médicas y presencia de dependencia
al alcohol y para evaluar el impacto que el abuso del alcohol
ha tenido en la vida académica, laboral, y afectiva del
paciente.
Los indicadores de dependencia incluyen compulsión de
uso, incapacidad de control, abstinencia, uso para aliviar abstinencia,
tolerancia, reducción del repertorio conductual, abandono
de actividades y placeres alternativos por el uso de alcohol,
persistencia del abuso a pesar de consecuencias dañinas
y reinstalación rápida del síndrome después
de un periodo de abstinencia
El siguiente paso es aconsejar al paciente, para ello es recomendable
evaluar qué tan listo está para el cambio, es decir
si está en una etapa de negación, si ha reconocido
el problema pero aun no actúa, si está ya haciendo
algo para cambiar el problema. Si el paciente se encuentra en
una etapa de negación es importante ayudarlo a que asuma
el problema y motivarlo a cambiar. Si el paciente está
listo y salio positivo a la evaluación de dependencia entonces
lo recomendable es aconsejarle que se abstenga de tomar y si es
necesario y el paciente lo acepta, que se afilie a un grupo de
autoayuda. Si no es dependiente entonces puede ayudársele
a establecer metas de la cantidad a consumir. Ayuda que el médico
reconozca frente al paciente de la dificultad de mantener las
metas, elabore junto con el paciente un plan para mantener las
metas incluyendo un reconocimiento de los días o circunstancias
en las que le será difícil mantenerlas a fin de
redoblar la guardia y anticipar acciones para evitar la tentación
al consumo. Es importante continuar con apoyando al paciente y
reanimarlo a seguir con el plan aún ante eventuales recaídas
u ocasiones de consumo excesivo. El procedimiento a seguir en
caso de que el problema sea el abuso de otras sustancias es similar.
Estas estrategias han sido probadas por Campillo y cols., (1988),
como parte de una investigación coordinada por la OMS,
evaluaron el impacto del consejo breve dado por un médico
en un escenario hospitalario, sobre el patrón de consumo
con una duración de 5 a 10 minutos incluyendo la aplicación
de pruebas de tamizaje; se observó una reducción
estadísticamente significativa de los días de consumo
así como de la cantidad de alcohol ingerida.
Conclusiones
Los datos presentados en este capítulo refuerzan
el papel del médico como promotores de cambio en sus pacientes,
ayudándoles a identificar el estrés, a reflexionar
sobre las mejores maneras de enfrentar situaciones que producen
tensión y a evitar usar el alcohol o las drogas como mecanismos
para enfrentar situaciones difíciles. También se
señaló la difícil carga que tienen los médicos
en su formación y en el ejercicio profesional y la importancia
de iniciar el cuidado por ellos mismos.
Referencias
-
Ayala, H., Echeverría, L,. Sobell,
M.B. y Sobell, L.C. (1997). Autocontol Dirigido: Intervenciones
breves para bebedores excesivos de alcohol en México.
Revista Mexicana de Psicología. 14 (2) 113-127.
-
Babor T., De la Fuente JR. The alcohol use
disorders. Identifica¬tion test. WHO Geneva 1989; 1-24.
-
Benjet, C.; Borges, G.; Medina-Mora, M.E.;
Fleiz, C.; Zambrano, J.: “La depresión con inicio
temprano: prevalencia, curso natural y latencia para buscar
tratamiento”. Salud Pública de México, 46(5):417-424,
septiembre-octubre, México, 2004.
-
Borges, G., Medina-Mora, ME., Wang, Ph S.,
Lara, C., Berglund, P., Walters, E.. Treatment and adequacy
of treatment for mental disorders in the Mexico National Mental
Health Survey, Am J Psychiatry 2006 163, 1371-1378.
-
Campillo C, Díaz R, Romero M, Padilla
P (1988): El médico general frente al bebedor problema.
Salud Mental. 11(2):4-11.
-
Carreño García, S.; Ortiz Castro,
A.; Medina-Mora, M.E.; Natera Rey, G.; Tiburcio Sainz, M.; Martínez
Vélez, N.A.; Vélez Barajas, A.; Fauske, S.: “Programa
modelo de prevención del consumo de alcohol, tabaco y
drogas en trabajadores y sus familias. Manual general: Cómo
introducir el programa a su centro de trabajo”. Editores:
PNUFID/OIT/OMS, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón
de la Fuente Muñiz, CONADIC, SSA. Primera edición,
ISBN: 986-7652-37-3, págs. 1-108, 2000.
-
De la Fuente JR, et al (1982) Detección
precoz del alcoholismo en una población hospitalaria.
Rev Invest Clìn, 34:1-6.
-
De la Fuente J.R, Kershenobich D, (1992)
El alcoholismo como problema médico, Rev Fac Med 35:2.
pp. 47-51.
-
Folkman, S., Lazarus, R, Dunkel-Schetter
et al., Dynamics of stressful encounter, cognitive appraisal,
doping and encounter outcomes, Journal of Personality and
Social Psychology 1986, 50 (5):992-1003
-
INEGI, Sistemas Nacionales Estadístico
y de Información Cartográfica, 2006
-
Kjeldstadli K, Tyssen R, Finset A, Hem E,
Gude T, Gronvold NT, Ekeberg O, Vaglum P. Life satisfaction
and resilience in medical school--a six-year longitudinal, nationwide
and comparative study, BMC Med Educ. 2006 Sep 19;6:48.
-
Lazarus RS & Folkman S., Stress Appaisal
and Coping New York Springer, 1984.
-
Martínez-Lanz, P.; Medina-Mora, M.E.;
Rivera, E.: “Consumo de alcohol y drogas en personal de
salud: Algunos factores relacionados”. Salud Mental,
27(6):17-27, diciembre, México, 2004.
-
Medina-Mora, M., J. Villatoro, P. Cravioto,
C. Fleiz, F. Galván, E. Rojas, J. Castrejón, and
P. Kuri (2004). Uso y abuso de alcohol en México: Resultados
de la Encuesta Nacional de Adicciones 2002. Consejo Nacional
Contra las Adicciones. In: Observatorio mexicano en tabaco,
alcohol y otras drogas 2003. México, DF: Consejo
Nacional Contra las Adicciones 2004, 49-61.
-
Medina-Mora Icaza, M.E.; Borges-Guimaraes,
G.; Lara, C.; Ramos-Lira, L.; Zambrano, J.; Fleiz-Bautista,
C.: “Prevalencia de sucesos violentos y de trastorno por
estrés postrumático en la población mexicana”.
Salud Pública de México, 47(1):8-22, enero-febrero,
México, 2005.
-
Medina-Mora, M.E., G. Borges, C. Lara, C.
Benjet, J. Blanco, C. Fleiz, J. Villatoro, E. Rojas, and J.
Zambrano.. Prevalence, service use, and demographic correlates
of 12-month DSM-IV psychiatric disorders in Mexico: results
from the Mexican National Comorbidity Survey. Psychol
Med 2005 Dec, 35(12):1773-83.
-
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.
Moderate drinking. Alcohol Alert No. 16, 1992.
-
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.
Alcohol and Health, Ninth Special Report to the US Congress,
1997.
-
Rosal MC, Ockene IS, Ockene JK, Barrett
SV, Ma Y, Hebert JR. A longitudinal study of students' depression
at one medical school. Acad Med. 1997 Jun;72(6):542-6
-
Saunders JB, Aasland OG, Amunsen A, et al
(1993) Alcohol consumption and related problems among primary
health care patiens: WHO collaborative project on the early
detection of persons with harmful alcohol consumption. Int J
Addict 88:349-362.
-
Secretaría de Salud, Dirección
General de Epidemiología, Instituto Nacional de psiquiatría,
Consejo Nacional contra las Adicciones, Encuestas Nacionales
de Adicciones, ENAS 1988, 1998, 2002.
-
Supe AN. A study of stress in medical
students at Seth G.S. Medical College: BMC Med Educ.
2006 Sep 19;6:48
-
Tapia-Conyer R, Kuri P, Cravioto P, García
E, Galván F, Fernández E, et al. Sistema de Vigilancia
Epidemiológica de las Adicciones. In: Observatorio mexicano
en tabaco, alcohol y otras drogas 2002. México, D.F.:
Consejo Nacional Contra las Adicciones-Secretaría de
Salud; 2002. Pp. 33-61.
-
Toews JA, Lockyer JM, Dobson DJ, Simpson
E, Brownell AK, Brenneis F, MacPherson KM, Cohen GS. Analysis
of stress levels among medical students, residents, and graduate
students at four Canadian schools of medicine. Acad Med.
1997 Nov;72(11):997-1002
-
Tyssen R, Vaglum P, Gronvold NT, Ekeberg
O. Factors in medical school that predict postgraduate mental
health problems in need of treatment. A nationwide and longitudinal
study. Med Educ. 2001 Feb;35(2):110-20.
-
Tyssen R, Vaglum P., Mental health
problems among young doctors: an updated review of prospective
studies. Harv Rev Psychiatry. 2002 May-Jun;10(3):154-65.
-
Villatoro J, Medina-Mora ME, Rojano CJ, Fleiz
C, Bermúdez P, Castro P, et al. ¿Ha cambiado el
consumo de drogas de los estudiantes? Resultados de la Encuesta
de Estudiantes. Medición otoño del 2000. Salud
Ment. 2002;25(1):43-54.