Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina

Alcohol, drogas y estrés ¿problemas de los que debemos ocuparnos?

María Elena Medina-Mora

Introducción

Los jóvenes en el mundo moderno tienen nuevas oportunidades pero también están expuestos a múltiples peligros; las ligas tradicionales con la familia, la escuela y el trabajo parecen haberse debilitado, tienen frente a si rutas novedosas pero con futuros inciertos, no son poco usuales las percepciones de incertidumbre y las manifestaciones de estrés que afectan su calidad de vida y que en la consulta médica se traducen en quejas somáticas o emocionales.

Las exigencias académicas, las necesidades económicas, el tiempo de transporte y la inseguridad en las calles, a la que se suma la falta de claridad en las perspectivas de desarrollo laboral y económico y de participación ciudadana, incrementan el estrés, un enfrentamiento inadecuado puede llevar a conductas de riesgo como el abuso de sustancias y a problemas emocionales.

El estrés es un evento normal en la vida, el organismo responde frente a este para protegerse de malestar físico o emocional y en casos extremos del peligro. La experiencia de estrés es individual es decir, las personas reaccionan de diferente manera a los mismos eventos; por ejemplo es normal que los estudiantes lo experimenten en periodos de exámenes y la mayoría de ellos lo enfrentan preparándose, en estos casos el estrés es adaptativo; pero puede sobrepasar la capacidad de las personas para enfrentarlo cuando se suman antecedentes en el desarrollo del joven, circunstancias del momento y variables del entorno; cuando esto ocurre puede paralizarse y perder su capacidad de estudiar.

En personas sin vulnerabilidades especiales, la mayor parte de los eventos (por ejemplo un asalto) o circunstancias de la vida diaria (por ejemplo la necesidad de trabajar mientras se estudia) que producen tensión, no disparan problemas emocionales, pero incrementan el riesgo de enfermar.

La manifestación de la patología tiene una base de vulnerabilidad biológica y puede dispararse cuando los estresores (por ejemplo experiencia de violación o la pérdida de un ser querido) sobrepasan la capacidad del individuo de manejarlos.

La manera en como la persona enfrenta las situaciones que le producen estrés, por ejemplo si se fuma un cigarrillo o si en cambio va al gimnasio, juega un papel importante en determinar su efecto sobre el organismo. Un enfrentamiento activo orientado a resolver problemas es por lo general mejor que uno que implique negación y evitación.

La capacidad de enfrentamiento está mediada por la historia del individuo (por ejemplo pérdidas tempranas o antecedentes familiares de enfermedad), por los recursos internos de las personas para enfrentar el estrés (por ejemplo una elevada autoestima), por los recursos externos (por ejemplo, redes de apoyo social).

La mayor parte de las personas son capaces de enfrentar efectivamente las demandas físicas y emocionales que acompañan a las experiencias estresantes o traumáticas, en ciertas circunstancias pueden necesitar ayuda para mejorar sus estrategias de enfrentamiento, y cuando experimentan reacciones prolongadas de estrés que interfiere con sus actividades diarias, pueden necesitar tratamiento especializado.

El exceso de estrés y un enfrentamiento inadecuado son factores que influyen en la iniciación y continuación del uso de tabaco, alcohol y drogas y en la recaída después de periodos de abstinencia; subyace también a la ideación e intento suicida, a la depresión y a otros problemas que afectan la calidad de vida.

Entre las carreras universitarias, la de medicina ha sido identificada como una especialmente gratificante pero también llena de retos, uno de ellos son los elevados niveles de estrés que se asocian con la carga académica y con la interferencia con la vida social durante los años de estudio y con la necesidad de responder a emergencias y la lucha por aumentar años de vida sana a los pacientes durante el ejercicio profesional (Martinez Lanz y cols., 2004; Kjeldstadli y cols 2006).

En este capítulo haremos un recorrido por la epidemiología a fin de conocer qué podemos esperar en la consulta médica; abordaremos estrategias de identificación y detección de los problemas para prepararnos para hacer un adecuado manejo de los problemas; conoceremos su etiología, su impacto en la salud y calidad de vida y las posibilidades de intervención. Haremos un recorrido que nos permita contestar a las siguientes preguntas ¿cuáles son las mejores estrategias para manejar los problemas?, ¿qué debo saber cómo médico?, ¿cómo puedo ayudar a mis pacientes?, ¿cuál es el papel del médico como modelo para sus pacientes?, ¿quién cuida al cuidador?, ¿cómo está mi salud, me estoy pasando el alto?,

Si bien los retos son importantes, también es cierto que la mayor parte de los jóvenes pasan esta etapa con salud hacia la vida adulta, para que esto ocurra la prevención es importante, conocer los riesgos y poner los recursos necesarios para prevenirlos, la meta es que puedan usar su potencial en la tarea que les es propia en este periodo, el desarrollo profesional y personal y la definición de un plan de vida.

¿Cuáles son los retos?
La juventud es con frecuencia vista como la etapa en que las personas tienen un nivel óptimo de salud y de capacidad física; comparando con lo que sucede en etapas anteriores y posteriores hay menor incidencia de problemas de salud, los retos de enfermedades infecciosas, respiratorios y cardiovasculares de la infancia han sido por lo general superados y aún no aparecen las enfermedades crónicas propias de etapas posteriores.

Sin embargo los jóvenes son las principales victimas del delito violento, durante esta etapa la muerte accidental y el suicidio son frecuentes, los estilos de vida de los jóvenes pueden tener consecuencias duraderas en la salud como la falta de nutrientes asociada a trastornos de la alimentación, el abuso de sustancias, el embrazo no planeado, las enfermedades de transmisión sexual y la falta de ejercicio.

Las muertes por homicidio ocurren con más frecuencia en la población entre los 25 y 34 años, el suicidio entre los 15 y 29 (INEGI, 2006). La exposición a la violencia es elevada, datos de la encuesta nacional de epidemiología psiquiátrica muestran que una de cada cuatro personas entre 18 y 65 años, había sido victima de algún atraco en el que fue amenazada con un arma (24.6%), una de cada cinco (21.4%) ha tenido algún accidente; en proporción similar la población ha sido testigo de violencia doméstica en su infancia (20.3%) y víctima de violencia física severa (apaleado) por parte de padres o cuidadores en la infancia (18.3%), 5.4% reporta haber experimentado abuso sexual. Prevalencias menores pero importantes de mencionar son la violación con 3.9%, la persecución o acoso con 3.7% y el 2% secuestro (Medina-Mora y cols., 2005).

Los jóvenes son las principales víctimas de algunos de estos eventos, por ejemplo, el acoso, inicia alrededor de los 15 años y se incrementa hasta los 30 años, los accidentes graves y los atracos o amenazas con armas, se expresan en forma más evidente en la adolescencia, los nuevos casos tienen un rápido crecimiento en la juventud y tienen un crecimiento menos acelerado después de los 40, y lento después de los 50. El abuso sexual ocurre también por primera vez en edades tempranas con reportes a partir de los 5 años de edad, el índice de nuevos casos sigue apareciendo hasta los 25 años, con un segundo período con menos casos nuevos hasta poco después de los 30 años (Medina-Mora y cols., 2005a).

Algunos jóvenes presentan estilos de vida que implican riesgos para su salud, el abuso de sustancias y las prácticas de alimentación riesgosas, son un ejemplo. El tabaquismo se ha convertido en una enfermedad pediátrica, las encuestas nacionales muestran una clara tendencia hacia la disminución de la edad de inicio, la encuesta nacional de 2002 señala un 26% de fumadores.

El abuso de alcohol se ha incrementado entre los adolescentes y jóvenes; de 1988 a 1998 disminuyó en diez años la edad de mayor consumo y la de mayor consumo excesivo, los hombres jóvenes entre 18 y 39 años están ahora en el mayor riesgo; en las mujeres los niveles de consumo son significativamente menores que entre los varones pero en este periodo los índices de consumo aumentaron en todos los grupos de edad. De 1998 a 2002, el incremento se observó entre los adolescentes entre 12 y 17 años en ambos sexos, tanto en los índices de consumo global como en la proporción que presenta síntomas de abuso dependencia; esto implica que además de los riesgos de accidentes, actividades sexuales riesgosas y mayor vulnerabilidad para la vitimización a los que están expuestos los jóvenes cuando están intoxicados, los problemas de salud como la cirrosis y otros padecimientos crónicos, se observarán en edades más tempranas (ENA 1988,1998,2002).

El abuso de otras drogas es menos frecuente pero ha disminuido la edad de inicio, en la población adolescente han desaparecido las diferencias entre hombres y mujeres y ha aumentado el consumo de drogas más adictivas y asociadas con más frecuencia a problemas de conducta como la cocaína y las meta anfetaminas (ENA 1988, 1998, 2002; Tapia-Conyer et al., 2005; Villatoro et al., 2004).

La enfermedad mental ocurre a lo largo de la vida con pocas diferencias en las diferentes etapas de desarrollo, a excepción de los trastornos bipolares, la dependencia a drogas y las fobias son más frecuentes en la juventud. Los datos de la encuesta nos señalan que alrededor de una cuarta parte de los jóvenes entre 18 y 25 años han presentado un trastorno mental a lo largo de su vida, los más frecuentes son los trastornos de ansiedad con un 15% y los del afecto con 8.9%, los trastornos del impulso y por abuso de sustancias fueron menos frecuentes, su prevalencia de por vida fue de 6.8% (Medina-Mora et al., 2005b).

La media de edad de inicio del estrés post traumático es de 19 años. La edad media de aparición de los trastornos del afecto y de abuso de sustancias ocurre en la juventud por ejemplo la dependencia a drogas a los 17 años y al alcohol a los 25, la manía a los 18, la depresión a los 23 años (Medina-Mora y cols., 2003) .

En general los datos de la encuesta documentan un uso limitado de servicios, solamente 19% de quienes presentaron un trastorno acudieron a tratamiento sin diferencias por grupos de edad, el tiempo que tardaron en llegar osciló entre 4 y 20 años para los diferentes trastornos y solo la mitad de ellos recibieron un tratamiento mínimo adecuado (Borges et al, 2006).

Utilizando datos de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica hemos podido documentar el impacto de la depresión de inicio temprano, es decir antes de los 17 años; cuando esto ocurre el impacto en la vida puede ser más severo al interferir con las tareas de desarrollo, la depresión limita al adolescente en la toma de decisiones importantes en ésta etapa de la vida y que se relacionan con su formación educativa y laboral, entre otras tareas de desarrollo. La encuesta mostró que cuando la depresión se instala en una edad temprana, el curso es más crónico; los episodios de depresión son mas largos, con un promedio de duración de 31 meses en comparación con 18 meses cuando se inicia en la edad adulta y sufren un mayor número de episodios en el transcurso de la vida (6.8 en comparación con 3.1 para los de inicio adulto). Estas diferencias en el curso natural se deben al hecho de que los jóvenes rara vez reciben atención para su desorden. Cuando se controla estadísticamente por el haber recibido tratamiento en el primer episodio de depresión, estas diferencias en el curso natural se desaparecen (Benjet y cols., 2004).

Estos datos nos confirman que la mayor parte de los jóvenes cursan sin problemas, que una proporción por su nivel de exposición a riesgos y sus características individuales requerirá ayuda para aprender a manejar mejor el estrés y que una quinta parte presenta trastornos contribuyendo a una proporción importante de la carga de enfermedad. Los datos nos señalan también la importancia de enfrentar de manera saludable el estrés y de acudir a tratamiento cuando se presenta la enfermedad.

¿Qué es el estrés?
El estrés puede definirse como una elevación en el estado de alerta y de disposición a la acción, causado por un estímulo o una demanda. A medida que aumenta el estado de alerta, también aumenta le ejecución, dentro de niveles manejables el estrés puede ayudar a moldear y mobilizar nuestros cuerpos a enfrentar situaciones amenazantes. Este estado de alerta llega a un punto máximo y cuando lo pasa, hay un deterioro de la ejecución e incluso de la salud.

Bajo condiciones de estrés se libera una hormona conocida como factor de liberación de corticotropina (CRF por sus siglas en inglés), que se encuentra en el cerebro y es la responsable de iniciar la respuesta biológica a los eventos productores de estrés. Durante todas las experiencias estresantes ciertas regiones del cerebro muestran incremento de este factor (CFR)

La respuesta del organismo al estrés involucra al sistema nervioso central y a los sistemas adrenérgico, inmunológico y cardiovascular. El estrés activa respuestas adaptativas, libera al neurotransmisor conocido como norepinefrina que está involucrado con la memoria, es probable que por ello las personas recuerden más claramente los eventos que les produjeron estrés que aquellos que no los vivieron con tensión.

El estrés leve o agudo puede ocasionar cambios que son útiles, por ejemplo puede mejorar nuestra atención e incrementar nuestra capacidad de almacenar e integrar información pero si se prolonga en un estado crónico de tensión, este puede producir cambios en nuestro organismo que pueden ser dañinos. Cuando la respuesta al estrés se active por periodos prolongados de tiempo pueden ocurrir daños en los sistemas cardiovascular, inmune y nervioso.

La mayor parte de las personas experimentan tensión pasajera que se manifiesta en síntomas psicológicos que se superan rápido. La respuesta al estrés se vuelve problemática cuando los síntomas duran mucho o interfieren con la vida diaria.

Sabemos que una persona tiene dificultades para manejar ele estrés cuando presenta modificaciones en su conducta o síntomas psicológicos que pueden incluir aumento o disminución de la actividad, dificultad para comunicarse y escuchar, irritabilidad, estallidos de enojo, argumentos frecuentes, falta de capacidad para relajarse, disminución en el nivel de ejecución en el trabajo, llanto frecuente, hiper vigilancia y preocupación excesiva, evitación de lugares o actividades que traen recuerdos de situaciones difíciles; el abuso de sustancias y la propensión a accidentes acompañan con frecuencia estos estados.

Los síntomas físicos son también frecuentes y pueden incluir problemas gastrointestinales, dolores de cabeza o en otras partes del cuerpo, problemas con la vista, pérdida o incremento de peso sin que medie una dieta, sudoración o escalofríos, temblor, fatiga crónica, problemas de sueño; los problemas de salud resultado de alteraciones en el sistema inmune son también frecuentes.

Cuando los niveles de estrés son muy elevados pueden ocurrir problemas de memoria, desorientación y confusión, lentitud de pensamiento, dificultad de concentración y para establecer prioridades y tomar decisiones, pérdida de la objetividad. En casos más extremos pueden aparecer síntomas de culpa, negación, apatía que pueden llevar a estados de depresión o ansiedad. La vida social de las personas se ve también afectada, no es raro que se aíslen, que les cueste trabajo experimentar placer y divertirse y que tengan dificultad para aceptar ayuda.

¿Quién cuida al cuidador? Ayudar a mis pacientes ayudándome a mi mismo
La profesión médica es altamente estresantes, durante los años de formación hay con frecuencia sobrecarga de trabajo y en el desempeño de la profesión hay retos importantes que se derivan de la lucha por preservar la vida, responder a emergencias y el eventual enfrenamiento con la muerte aunado a horarios de trabajo prolongados y alteraciones del ciclo sueño vigilia que se derivan de los turnos nocturnos y mixtos. Es nuestra responsabilidad identificar cuando los niveles de estrés están sobrepasando nuestra capacidad para manejarlos y utilizar estrategias para enfrentarlos.

El estrés en estudiantes de medicina ha sido descrito como un proceso común en muchas partes del mundo (Supe, 2006; Toews et al 1997; Rosal et al., 1997; Tyssen et al., 2001, 2002; Kjeldstadli et al., 2006 ) Estos estudios han reportado que al ingreso a la escuela de medicina los estudiantes tienen niveles de estrés y depresión similares a los de la población general pero que estos se incremental al primer año de ingreso, cuando se presentan en el primer año, estos tienden a asociarse más con problemas emocionales, y su impacto dependía de las estrategias de enfrenamiento y del nivel de apoyo social (Supe, 2006).

En el segundo año son más frecuentes y se presentan más entre estudiantes que utilizaban como estrategia dominante el reconocimiento positivo, el aceptar responsabilidades y resolver problemas de una manera planeada y menos común entre quienes utilizaban el escape como medio para distanciarse de situaciones difíciles (Supe, 2006); que por lo general los niveles de estrés son bajos (Toews y cols., 1997), pero que alguna proporción muestra niveles incrementados (Rosal et al., 1997; Tyssen y cols., 2001), que pueden permanecer a lo largo de la carrera, y que son más frecuentes entre estudiantes de posgrado (Towes y cols., 1997) y entre los graduados particularmente al año de haber salido con discrepancias en las variaciones por género (Tyssen et al., 2002);

Los estudios señalan que la satisfacción de vida disminuye a lo largo de la estancia en la escuela de medicina, y que los niveles más bajos de satisfacción se reportan en su año de graduación. Poco menos de uno de cada cinco estudiantes reportan tener problemas que ameritaban tratamiento pero la mayoría no lo había buscado (Tyssen et al., 2001). Entre los factores que predijeron al presencia de problemas mentales encontraron la pre existencia de problemas mentales, el estrés durante su paso por la escuela de medicina, el no estar casado o viviendo con alguien, el neuroticismo y la percepción de los jóvenes médicos de no tener habilidades diagnósticas, junto con estrategias de enfrentamiento de evitación y autoculpa. factores del individuos como sus rasgos de personalidad (neuroticismo y autocrítica) y enfrentamiento evitativo expresado como deseo de que las cosas fueran diferentes “wishful thinking” y factores contextuales que incluyeron la percepción del estrés durante su educación médica, percepción de sobrecarga de trabajo, presión emocional, trabajar en un escenario de cuidados intensivos, y estrés fuera del trabajo, a menudo predecían la manifestación de enfermedad mental (Tyssen et al., 2002).

Sin embargo, también se ha encontrado que los estudiantes que mantuvieron altos niveles de satisfacción encontraron que la escuela de medicina interfería menos con su vida social y personal y tuvieron menos tendencia a utilizar estrategias emocionales de evitación tales como desear que las cosas fueran diferentes (frente a cognitivas orientadas a resolver problemas por ejemplo) en comparación con sus compañeros (Kjeldstadli, y cols., 2006) señalando importantes avenidas para el manejo de estos problemas durante la formación de los médicos a fin de prevenir conductas desadaptativas y problemas escolares.

Los médicos están en especial riesgo par abuso de sustancias dada su disponibilidad, estudios realizados en México han mostrado niveles superiores de uso de analgésicos narcóticos, tranquilizantes y estimulantes entre médicos residentes que en la población general. Entre las drogas no médicas las más usadas son como ocurre en población general, la mariguana y la cocaína. Un elevado porcentaje tenía elevados niveles de estrés y síntomas de depresión (Martinez Lanz y cols , 2006). Esto refuerza la necesidad de integrar programas orientados a enseñar mejores formas de enfrentar el estrés.

¿Cómo podemos enfrentar el estrés?
Entre las medidas que pueden ayudar a médicos y pacientes a enfrentar situaciones de estrés están el cuidar los hábitos alimenticios, comer regularmente, evitar la comida chatarra, dormir lo suficiente, hacer ejercicio y evitar el uso de alcohol, tabaco drogas y el exceso de cafeína. Tomar descansos regulares cada vez que se enfrentan situaciones difíciles y después de cada turno, darse el tiempo para que la tensión baje, practicar técnicas de relajación, mantener contacto con la familia y los amigos, balancear actividades que producen altos niveles de tensión con aquellas que relajan. Mantener actividades extra laborales, someterse a chequeos médicos periódicos y pedir ayuda cuando se necesite

El primer paso es reconocer que se está experimentando un nivel de tensión superior al normal, los primeros signos pueden ser sensaciones de tensión en hombros y cuello; el siguiente paso es elegir una forma de enfrentarlo; puede evitar preocuparse por cosas que no puede cambiar, prepararse de la manera optima para eventos que se sabe serán estresantes, ver los cambios como oportunidades y no como amenazas, resolver conflictos con amigos, familia, con compañeros de trabajo, y personas de autoridad.

Lazarus (1984) en su teoría sobre el estrés identifica dos procesos, una apreciación primaria en la que la persona evalúa si el evento le implica o no un riesgo, evalúa si le puede traer beneficios o daños en sus metas, valores, afectos; en un segundo momento la persona decide qué debe de hacer para aumentar los beneficios o evitar los daños y evalúa varias formas de enfrentar la situación, por ejemplo cambiar la situación, aceptarla, conseguir más información o retirarse. Ambos procesos convergen en una evaluación sobre si la transacción con el medio ambiente afecta el bienestar y conlleva un riesgo de daño potencial o un reto par mejorar la calidad de vida. Después, la persona invierte esfuerzo cognitivo y conductual para manejar las demandas internas o externas, a esto se le llama enfrentamiento.

Bajo este marco conceptual se entiende al enfrentamiento más como un proceso que como un rasgo, en donde la respuesta puede variar de acuerdo con la evaluación que la persona haga del evento, de sus recursos para enfrentarlo y de los resultados de la forma en que lo enfrentó, en este sentido los mecanismos no tienen una evaluación positiva o negativa en si mismos.

El enfrentamiento tiene también dos dimensiones, una cognitiva orientada a resolver problemas y una emocional orientada a regular las emociones, ambas pueden ocurrir simultáneamente. Un tercer elemento es la evaluación que hace el individuo del resultado de la manera en que enfrentó el evento, esta evaluación depende de sus metas, valores y expectativas, así a pesar de haber experimentado tensión, la evaluación puede ser positiva si considera que enfrentó la situación de la mejor manera posible o de lo contrario a pesar de que el problema que ocasionaba estrés haya sido resuelto la evaluación puede ser negativa si la persona considera que no cumplió sus metas o expectativas.

Entre los mecanismos de enfrentamiento están el de confrontación que incluye esfuerzos agresivos para alterar la situación (“trate de hacer cambiar a la persona” “hice algo muy riesgoso” “al menos hice algo”) de distanciamiento que incluye esfuerzos por no involucrarse (“trate de no pensar mucho en ello”), autocontrol que incluye esfuerzos por controlarse a uno mismo (“me guardé mis sentimientos”), búsqueda de apoyo social que incluye esfuerzos por obtener mayor información (“hable con alguien para saber más del asunto”), apoyo tangible (“hable con alguien que pudiera ayudarme”) o apoyo emocional (“busque apoyo y simpatía de otros”), aceptar la responsabilidad, aceptar la participacióna en el evento (“reconocí que yo me había buscado el problema”) escape o evitación que describe un pensamiento orientado a desear que las cosas fueran diferentes (“desee que el problema se alejara”, “traté de sentirme mejor tomando una copa o comiendo”), solución de problemas, orientado a hacer cosas para resolver la situación (“sabía lo que tenía que hacer y me esforcé el doble”) y a hacer planes para enfrentarlo (“encontré dos maneras mediante las cuales podía resolver el problema”) y apreciación positiva orientado a darle un nuevo significado al evento y asignarle un sentido positivo (“me sirvió para crecer y mejorar”) (Folkman, Lazarus, Dunkell-Shetter et al., 1986).

Los programas de intervención se orientan a que el individuo haga una reflexión sobre las formas en que ha enfrentado situaciones especialmente difíciles, que las evalúe y que encuentre y practique nuevas formas de enfrentamiento.

Una medida muy útil para apoyar a los estudiantes y a médicos que trabajan en salas de urgencia o que atienden emergencias continuas es el que en las instituciones se establezcan mecanismos que permitan a los médicos y a otro personal de salud hablar sobre sus experiencias y compartir con sus pares; su implementación requiere entender que las acciones para reducir el estrés son un elemento crítico para el buen funcionamiento de los servicios.

¿Qué estrategias podemos usar para identificar y manejar el abuso de sustancias?
La identificación y manejo del abuso de alcohol debe considerar dos ejes, sabemos que personas que no son dependientes y a lo mejor nunca lleguen a serlo pueden tener problemas debido a que, por ejemplo condujeron un automóvil después de haber bebido, este es el eje de la intoxicación; por otra parte el uso crónico se puede asociar con el desarrollo de dependencia, este es un segundo eje.

El primer paso es por tanto determinar si la persona es o no dependiente, qué tan avanzado está en el desarrollo de dependencia y cuáles son sus hábitos de consumo y el nivel de riesgo en el que se coloca.

El efecto del alcohol sobre el organismo varía de acuerde con el sexo, la edad, la experiencia con el alcohol, el grado de tolerancia, las circunstancias que rodean al consumo y hasta las expectativas que los individuos puedan tener sobre sus efectos. Sin embargo sabemos que beber 20 copas de alcohol, pueden ocasionar paro respiratorio y aún la muerte y que una copa produce desinhibición y sensación de placer; que una copa y media puede disminuir la coordinación y que cuatro copas incrementan significativamente la probabilidad de sufrir un accidente automovilístico.

A partir de tener información sobre el número de copas que los individuos beben es posible determinar su nivel de riesgo para accidentes y para desarrollar enfermedad. Se estima que un hombre que bebe 5 copas o más de alcohol al día o 15 copas o más a la semana y una mujer que bebe 4 copas o más al día u 8 o más a la semana tienen un riesgo significativamente mayor que quienes beben menor cantidad. Las cantidades de menor riego para una persona mayor de 65 años son las mismas establecidas para mujeres. Se considera una copa o bebida estándar, una cerveza de 12 onzas, 5 onzas de vino, 1.5 onzas de destilados. Cada una de estas bebidas contiene aproximadamente la misma cantidad de alcohol absoluto, 0.5 onzas o 12 gramos.

El que se planteen criterios diferentes por género obedece al hecho de la mujer se intoxica mas rápidamente que el hombre con dosis semejantes de alcohol, después de controlar peso y talla. Esto se debe en parte, a la diferencia en la actividad de enzima contenidas en el tejido del estómago que desdoblan el alcohol antes de llegar al torrente sanguíneo, ésta enzima es cuatro veces mas activa en el hombre que en la mujer. También tiene la mujer más proporción de grasa que de agua en el organismo, y debido a que el alcohol es más soluble en el agua que en la grasa, cualquier dosis se concentra más en el organismo femenino que en el masculino. La recomendación de menor consumo en la edad avanzada obedece al hecho de que la proporción de grasa se incrementa con la edad, en ambos géneros.

El Departamento de Salud, de los Estados Unidos excluye de éstos lineamientos a los siguientes grupos de personas quienes, considera, no deben de beber alcohol:

  1. Mujeres embarazadas, o que pretenden concebir. Algunos estudios, pero no todos asocian exposición de cantidades moderadas in útero y deficiencias en el desarrollo cognitivo y motor de los menores; sugieren que el consumo de 2 o 3 copas diarias durante el embarazo, se asocia con bebés de menor talla, peso y circunferencia craneana al nacer; con un número mayor de anormalidades físicas a la edad de 3 años, y con menor coeficiente intelectual a la edad de 6 años (NIAAA, 1997).
  2. Personas que van a conducir automóviles o se van a involucrar en actividades que requieren atención y habilidad;
  3. Personas que están tomando medicinas. Se sabe que el alcohol interactúa con mas de 100 fármacos incluyendo algunos que se venden sin receta;
  4. Alcohólicos; y
  5. Menores de edad.

Las recomendaciones sobre cantidades límite deben de ser tomadas con cautela, por ejemplo, puede resultar difícil para ciertos grupos en riesgo, mantener formas de consumo moderadas sin progresar a patrones más fuertes. Por otra parte, existe evidencia, de que estos bajos niveles de consumo pueden estar asociados con la manifestación de ciertos tipos de cáncer (NIAAA, 1992).

En México, se han adaptado estos niveles a los patrones de consumo locales (Carreño y cols., 2000); debido a que no es común beber alcohol diario, en cambio es frecuente que se ingieran grandes cantidades de alcohol por ocasión de consumo. Los límites se establecen para el consumo semanal, así se considera que un límite de bajo riesgo es no consumir más de 9 copas por semana si se es mujer y 12 si se es varón, éste no debe de exceder a una copa por hora, ni a más de cuatro por ocasión de consumo. Otros autores, a partir de su experiencia con programas en los que enseñan a los bebedores problema que aún no desarrollan dependencia, a controlar el alcohol que consumen, recomiendan también el que no se consuma alcohol diario (Ayala y Echeverría, 1997).

Es importante que los médicos realicen un tamizaje de sus pacientes debido al alto índice de personas que beben con patrones de riesgo en México estimado en alrededor del 30% de los bebedores (Medina-Mora y cols., 2004), debido a que el consumo excesivo por lo general no es detectado y debido a que los médicos están en la posición de hacer una diferencia. Es oportuno hacer el interrogatorio sobre hábitos de consumo cuando se está haciendo una revisión de rutina, cuando se va a prescribir medicamentos que pueden interferir con el alcohol, en las salas de urgencia, en pacientes que están embarazadas, a aquellos que tienen enfermedades que no están respondiendo al tratamiento, que tienen problemas que pueden ser inducidos por el alcohol (como enfermedad del hígado, hipertensión, diabetes, depresión, dolor crónico)

Una de las pruebas más utilizadas para hacer tamizaje es el AUDIT. (De la Fuente y cols., 1982; Medina-Mora, Carreño; De la Fuente, 1997) es un instrumento de 10 preguntas diseñado para detectar consumo peligroso y dañino de alcohol, es decir un espectro mucho mas amplio de personas con problemas que el que se obtiene si se busca hacer diagnóstico de dependencia (Saunders y cols., 1993; Babor y cols., 1989; De la Fuente y Kersenobich, 1992). Fue diseñado para detectar las complicaciones físicas y psicológicas del abuso en una etapa temprana presintomática, se enfoca en las primeras manifestaciones de consumo peligroso y dañino. Su sensibilidad oscila entre 65% y 95%, X = 80% y especificidad entre 83% y 94%, X = 89%. (Babor y cols., 1989)

Para calificar ésta prueba se suman las calificaciones obtenidas de acuerdo con las respuestas, puntuaciones altas en las tres primeras preguntas sin presencia de problemas indica consumo de “riesgo”, puntuaciones altas en las preguntas 4 a 8, indican probable dependencia y respuestas altas a las preguntas finales sin evidencia de dependencia indica consumo “dañino”.

Para una evaluación rápida pueden utilizarse las tres primeras preguntas (ver recuadro), y a partir de las respuestas aconsejar a los pacientes. El procedimiento recomendado es aplicar la prueba y si el resultado es negativo dar un consejo al paciente sobre los límites de menor riesgo y sobre la importancia de mantenerse en este nivel, en cambio si es positivo debe someterse al paciente a una evaluación más minuciosa para determinar complicaciones médicas y presencia de dependencia al alcohol y para evaluar el impacto que el abuso del alcohol ha tenido en la vida académica, laboral, y afectiva del paciente.

Los indicadores de dependencia incluyen compulsión de uso, incapacidad de control, abstinencia, uso para aliviar abstinencia, tolerancia, reducción del repertorio conductual, abandono de actividades y placeres alternativos por el uso de alcohol, persistencia del abuso a pesar de consecuencias dañinas y reinstalación rápida del síndrome después de un periodo de abstinencia

El siguiente paso es aconsejar al paciente, para ello es recomendable evaluar qué tan listo está para el cambio, es decir si está en una etapa de negación, si ha reconocido el problema pero aun no actúa, si está ya haciendo algo para cambiar el problema. Si el paciente se encuentra en una etapa de negación es importante ayudarlo a que asuma el problema y motivarlo a cambiar. Si el paciente está listo y salio positivo a la evaluación de dependencia entonces lo recomendable es aconsejarle que se abstenga de tomar y si es necesario y el paciente lo acepta, que se afilie a un grupo de autoayuda. Si no es dependiente entonces puede ayudársele a establecer metas de la cantidad a consumir. Ayuda que el médico reconozca frente al paciente de la dificultad de mantener las metas, elabore junto con el paciente un plan para mantener las metas incluyendo un reconocimiento de los días o circunstancias en las que le será difícil mantenerlas a fin de redoblar la guardia y anticipar acciones para evitar la tentación al consumo. Es importante continuar con apoyando al paciente y reanimarlo a seguir con el plan aún ante eventuales recaídas u ocasiones de consumo excesivo. El procedimiento a seguir en caso de que el problema sea el abuso de otras sustancias es similar.

Estas estrategias han sido probadas por Campillo y cols., (1988), como parte de una investigación coordinada por la OMS, evaluaron el impacto del consejo breve dado por un médico en un escenario hospitalario, sobre el patrón de consumo con una duración de 5 a 10 minutos incluyendo la aplicación de pruebas de tamizaje; se observó una reducción estadísticamente significativa de los días de consumo así como de la cantidad de alcohol ingerida.

Conclusiones
Los datos presentados en este capítulo refuerzan el papel del médico como promotores de cambio en sus pacientes, ayudándoles a identificar el estrés, a reflexionar sobre las mejores maneras de enfrentar situaciones que producen tensión y a evitar usar el alcohol o las drogas como mecanismos para enfrentar situaciones difíciles. También se señaló la difícil carga que tienen los médicos en su formación y en el ejercicio profesional y la importancia de iniciar el cuidado por ellos mismos.

Referencias

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