Introducción

“Experiencia no es lo que le sucede al hombre
sino lo que el hombre hace con lo que le sucede”
Aldous Huxley

Aún en el aprendizaje escolar más ortodoxo se ha documentado el valor educativo que tiene la experiencia, pero en medicina ésta resulta no sólo insubstituible sino también indispensable. No se pueden formar médicos por correspondencia, ni aprender medicina exclusivamente a partir de lecturas y memorización. La moderna educación a distancia acaso permite una actualización de conceptos, pero no sustituye a la inevitable exposición de los estudiantes a los acontecimientos significativos del ejercicio de la profesión. Esto es particularmente importante para adquirir habilidades complejas, como pueden ser la competencia clínica y la quirúrgica, pues a pesar de los avances pedagógicos, del uso de simuladores y maniquíes, de pacientes estandarizados, de los laboratorios de habilidades clínicas, de la cirugía en animales y otros, no se ha logrado sustituir el valor de ver, oír, palpar y oler a los enfermos reales de todos los días, de experimentar las vivencias subjetivas que ello conlleva, de sufrir y gozar con los pacientes y sus familias.

La palabra ‘experiencia’ se refiere a la naturaleza de los hechos que viven las personas. Utilizada en tiempo presente, alude a la naturaleza objetiva de la existencia cotidiana, y en tiempo pasado tiene que ver con el producto acumulado o el residuo de lo que se vivió en épocas anteriores . ¹

Aunque de toda experiencia se extrae un cierto aprendizaje - aún inadvertidamente -, en términos pedagógicos es a partir de las experiencias denominadas significativas de donde se obtiene el aprendizaje más valioso. Si la sola exposición a las circunstancias de la vida implicara siempre un aprendizaje suficiente, necesariamente los más viejos serían los más sabios. Para lograr un aprendizaje planeado se tienen que propiciar experiencias que tengan significado en la vida del que las vive; por lo tanto, sometidas a reflexión y análisis, a discusión y confrontación, a deliberaciones teóricas, a cuestionamiento y búsqueda.

La experiencia no sólo tiene que ver con el aprendizaje práctico, pues a partir de ella se genera también la motivación para una profundización teórica y para una generalización o transferencia del conocimiento. Este escrito pretende analizar el valor de la experiencia en el aprendizaje de la medicina, en particular de la clínica, y a la luz de las teorías de aprendizaje del adulto, considerando que la educación médica es fundamentalmente una educación entre adultos y que se sustenta en la práctica.

La propuesta andragógica y el aprendizaje del adulto

“Chango viejo no aprende maroma nueva”
Refranero popular

Por mucho tiempo se pensó que el aprendizaje era un asunto exclusivo de los individuos en crecimiento y desarrollo. La sentencia que se muestra en el epígrafe parecía resumir las limitaciones educativas relacionadas con la edad, y considerar definitivamente malogrado a quien hubiera desaprovechado su etapa infantil y de adolescente para hacerse de un acervo educativo que le ayudara a enfrentar la vida. Ahora se ha visto que el aprendizaje no tiene edad – mientras no exista un deterioro neurológico – aunque ciertamente existen diferencias en las formas de lograrlo más eficientemente a distintas edades. Más aún, hoy en día se acepta que la edad adulta es un periodo de rápido crecimiento cognoscitivo y no uno de estabilidad o declinación como se pensaba, y se ha visto que el adulto tiene la potencialidad de desarrollar vías de pensamiento más avanzadas con mayor capacidad dialéctica². Además, el adulto suele otorgar mayor valor al aprendizaje obtenido.

Lo que no parece razonable hoy en día es utilizar en los adultos ciertos procedimientos de la enseñanza infantil, sobre todo aquellos que hasta en los niños se van abandonando, por ejemplo, determinadas sanciones y recompensas elementales sustentadas en el conductismo. En contrapartida, los sistemas abiertos y a distancia forman parte casi exclusiva de la educación de adultos pues requieren de alumnos maduros, y por ello han fracasado con estudiantes que no han alcanzado el suficiente desarrollo. Por todo esto y otras razones, se ha tratado de individualizar la educación del adulto y distinguirla de la del niño.

La palabra pedagogía literalmente significa “el arte y la ciencia de educar a los niños” y frecuentemente se utiliza como sinónimo de enseñanza³. En todo caso, su raíz griega alude a los niños, si bien igual se ha aplicado a los adultos. Más precisamente, el término se relaciona con la educación centrada en el trabajo del maestro, aunque también se suele enfocar simplemente como la ciencia y arte de educar. En lo que se podría llamar “el modelo pedagógico”, el profesor asume la responsabilidad de tomar decisiones sobre lo que se tiene que aprender, cómo debe aprenderse y cuándo se tiene que hacer. En otras palabras, es el maestro el que dirige todo el aprendizaje y el alumno no participa o participa poco.

El término andragogía fue introducido en América por Malcolm Knowles en 1984, aunque ya se había utilizado en Europa desde 1833⁴, para referirse al “arte y ciencia de ayudar a los adultos a aprender”⁵. Por utilizar una raíz que alude a los varones adultos, ha sido muy criticado, particularmente bajo la perspectiva de género, y hay quien se pregunta ¿porqué no ginegogía?⁶ o, mejor, ¿antropogogía?⁷ y, si bien su empleo no se ha generalizado, la propuesta ha dado origen a ciertas reflexiones relacionadas con la particular manera de aprender de los adultos. Más aún, muchos de sus fundamentos trascienden hacia lo que es el aprendizaje independiente o autodirigido, cuya metodología puede ser considerada también útil para el aprendizaje infantil y, sobre todo, porque conviene que los niños la adquieran durante su etapa formativa, para garantizarles una educación permanente. En otras palabras que, con independencia de que el término sea válido, hay una propuesta sobre la educación de los adultos que conviene que sea analizada.

La andragogía parte de cinco supuestos que tienen sustento en la observación:

Esto particulariza el aprendizaje de los adultos como diferente del de los niños en términos del autocontrol, la autodirección, la relación con la vida cotidiana, la integración de lo teórico con lo práctico y las formas de incentivarlo.

Se admite que el adulto aprende de manera distinta de como lo hacen el niño y el adolescente, sobre todo si éstos se mueven en un contexto escolar o afín. En primer lugar, el aprendizaje de los adultos no puede verse limitado por currículos o planificaciones; los adultos tienen muchas más condiciones que los niños para decidir por sí mismos acerca de su aprendizaje⁸.

Para Knowles⁹, la andragogía es una tecnología emergente para el aprendizaje de los adultos, y propone que los educadores de adultos tomen en cuenta algunos consejos, tales como crear un clima cooperativo de aprendizaje, instrumentar los mecanismos para una planificación mutua, es decir, entre profesores y alumnos; hacer un diagnóstico de las necesidades e intereses de los aprendices adultos; establecer objetivos educativos basados en esas necesidades e intereses; diseñar actividades secuenciales para alcanzar los aprendizajes deseados; ejecutar este diseño seleccionando materiales, métodos y recursos; y evaluar la calidad de las experiencias de aprendizaje al mismo tiempo que se rediagnostican necesidades para un futuro aprendizaje.

El aprendizaje significativo

“Si algo hemos aprendido es a
simular que aprendemos”

Hay varias maneras de aprender. Una de ellas, el aprendizaje no significativo, se ilustra con la frase “si algo hemos aprendido es a simular que aprendemos”. Se trata de un aprendizaje transitorio, frecuentemente memorístico, casi siempre orientado a la aprobación de un examen pero dispuesto a ser olvidado una vez que éste transcurre¹⁰. El individuo que aprende de una manera no significativa, acaso, adquiere algunos atributos que le adornan pero que no lo cambian substancialmente.

En contraste está el aprendizaje significativo, para muchos el único aprendizaje verdadero. Una persona que participa en un proceso educativo y aprende significativamente deja de ser el mismo, ahora es otro porque ha sufrido cambios de fondo. Esta forma de aprender tiene, por supuesto, una mayor permanencia puesto que se vincula con aspectos afectivos en torno al objeto de aprendizaje; el alumno se enamora de lo que aprende y se casa con ello. Está pues, más en el plano del ser que en el del tener. Suele estar integrado con otros aprendizajes y el estudiante percibe que se trata de algo aplicable, aunque no necesariamente de inmediato. Un aprendizaje tiene más probabilidades de ser significativo si es autoiniciado, por lo que muchas veces la habilidad del profesor se centra en su capacidad de inducir iniciativas en los alumnos. Una característica, que se puede convertir en desventaja, es que sólo el que aprende puede evaluar si su aprendizaje fue o no significativo, pues un examen convencional no distingue entre ambos tipos de aprendizaje; acaso, una evaluación a largo plazo puede identificar el aprendizaje significativo con base en su permanencia. En el aprendizaje significativo no se aprende para el examen sino para la vida. Para Rogers¹¹ el aprendizaje experiencial es sinónimo de significativo, mientras que al no significativo le llama cognitivo o cognoscitivo.

La vinculación teoría-práctica

“En teoría no hay diferencias entre la teoría y la práctica;
en la práctica sí las hay”

Esta vinculación entre lo teórico y lo práctico ha sido una aspiración de todos los programas educativos, aunque muchas veces malograda. Una de las razones de esta vinculación insuficiente ha sido la primacía que se suele conceder a la teoría, sobre todo porque es la que se sujeta a una programación, en tanto que la práctica, al menos en el terreno clínico, depende de la afluencia de un cierto tipo de pacientes, la cual no se puede programar. Cuando la práctica se supedita a la teoría y se prioriza el orden y la necesidad de completar el programa por encima de lograr el aprendizaje, suele alcanzarse una mayor desvinculación. En cambio, cuando es la práctica la que guía, a partir de las oportunidades de tener experiencias es que se desarrollan las revisiones y profundizaciones teóricas correspondientes. Muchos programas formativos exitosos carecen de un programa teórico rígido y preformado, y más bien adaptan los contenidos a las oportunidades que plantea la práctica. La experiencia adquiere prioridad por sobre la doctrina descontextualizada.

La teoría experiencial

“La experiencia es un boleto de lotería
comprado después del sorteo”
Gabriela Mistral

Mucho se ha hablado de que el aprendizaje que se obtiene de la experiencia no siempre resulta oportuno y que se empiezan a evitar los errores cuando ya se han cometido muchos. Sin embargo, esto no es necesariamente así en un contexto educativo, sobre todo si se planean las experiencias y se supervisan de manera apropiada. La idea de “echando a perder se aprende”, de sacar provecho de los errores, que puede ser perfectamente válida en ciertos ámbitos¹², no es admisible en el terrero de la medicina clínica, al menos como estrategia programada.

Aunque el adjetivo experiencial no existe en español, en una traducción libre se refiere a una de las teorías de aprendizaje que pondera la experiencia como elemento fundamental para lograrlo. Aunque en todas las épocas históricas ha habido elementos de educación experiencial, se considera que la etapa moderna se inicia con John Dewey¹³, quien entre otras cosas señalaba que los individuos necesitan estar involucrados en lo que están aprendiendo y que el aprendizaje debe facilitar la preparación para vivir en un mundo cambiante y en evolución. Estas ideas fueron posteriormente desarrolladas por David Kolb que elaboró una verdadera teoría de aprendizaje. Él señala que el aprendizaje es un proceso de cuatro pasos: observar (vista), pensar (mente), sentir (emoción) y hacer (músculo).

Se suele hacer una distinción entre el aprendizaje experiencial y el basado en asimilación de información. En este último se parte de recibir datos sobre principios y temas generales que quien aprende organiza y asimila como conocimiento para luego inferir una posible aplicación del mismo que lo lleve a una real acción tendiente a la ejecución y evaluación del aprendizaje. Por el contrario, en el aprendizaje experiencial quien aprende parte de la acción misma, observando y evaluando los efectos de ella que, finalmente, luego de la reflexión y entendimiento de los principios generales, lo llevan a una aplicación real de lo aprendido en nuevas situaciones¹⁴. En otras palabras, el aprendizaje experiencial tiene una orientación inductiva y el basado en asimilación la tiene deductiva. Cada uno de estos aprendizajes tiene, por supuesto, ventajas y desventajas, que los hacen diferentes y complementarios según las situaciones de aplicación y arrojan beneficios cuando se usan combinados.

La designación de “aprendizaje experiencial” ha sido objeto de distintas interpretaciones, desde actividades instruccionales en el salón de clases orientadas desde el punto de vista cinestésico, experiencias vitales no dirigidas, aprendizaje incidental y casual, proyectos de capacitación en el sitio de trabajo conducidos por un facilitador, aprendizaje generado a partir de movimientos de acción social y hasta aventuras lúdicas en equipo¹⁵.

Se ha dicho que el aprendizaje experiencial, más que una herramienta, es una filosofía de educación para adultos, que parte del principio que las personas aprenden mejor cuando entran en contacto directo con sus propias experiencias y vivencias; es un “aprender haciendo” que reflexiona sobre el mismo “hacer”. Tiene tres etapas: la concientización que suele venir de una reflexión individual o grupal sobre la experiencia, la conceptualización, en donde se ofrece un marco teórico a la experiencia y la contextualización en que el aprendizaje se adapta a la realidad individual y cotidiana.

El valor de la experiencia, si bien siempre se ha reconocido, recientemente se ha formalizado a través, por ejemplo, de la certificación de habilidades laborales en la que un trabajador puede adquirir un “titulo” sin haber cursado una carrera escolar.

La formación de médicos e incluso de investigadores se sustenta en experiencias, desde luego apoyadas por una teoría que las consolida. En términos coloquiales se dice, por ejemplo, que a operar se aprende operando y a investigar, investigando.

El papel del docente

“El maestro mediocre dice,
el buen maestro explica,
el maestro superior demuestra,
el gran maestro inspira”
William A. Ward

El docente ha dejado de ser la persona que enseña para convertirse en la que propicia que el estudiante aprenda, y se reconoce que en el proceso educativo aprenden ambos, maestro y alumno. El aprendizaje experiencial está vinculado con el constructivismo¹⁶, teoría que señala que los estudiantes construyen nuevas ideas y conceptos con base en lo que ya saben. El conocimiento no está preformado en la mente del maestro y simplemente de allí se transmite pasivamente al alumno, sino que entre ambos lo van construyendo y refinando. Para propiciar el aprendizaje, el profesor tiene que generar las condiciones apropiadas para ello¹⁷, planear determinadas actividades, supervisar el desarrollo de la práctica en lo que es fundamental la retroinformación al alumno, de modo que corrija sus errores y se reafirme en sus aciertos, y tiene que evaluar el logro de los aprendizajes previstos. Por otro lado, el papel del docente como modelo y ejemplo nunca será suficientemente enfatizado.

Hay quienes han interpretado que el aprendizaje experiencial consiste en someter a los alumnos a las actividades que se pretende que aprendan y dejarlos solos para que por sí mismos enfrenten las frustraciones y las gratificaciones. Bajo esta visión, el maestro resulta casi superfluo. Pero esta conducta puede propiciar tan sólo que se generen médicos “practicones” si no es que profesionales cargados de vicios difíciles de desarraigar.

El maestro es fundamental en el aprendizaje experiencial. Planea y organiza las experiencias y puede lograr que algunas de ellas se conviertan en significativas¹⁸, simplemente solicitándole que verbalice o relate su experiencia con lo que puede contribuir a darle significado. Algo similar puede ocurrir con la esquematización, la explicación y la discusión. El maestro puede problematizar la experiencia del estudiante mediante cuestionamientos que le provoquen, le exciten y le orienten a una mayor reflexión. El maestro es quien supervisa y retroinforma y quien evalúa los logros educativos.

El aprendizaje de la clínica

“Trabajar para aprender y aprender
para trabajar”

La tradición de la enseñanza clínica se inicia probablemente como una actividad artesanal en la que el alumno se convierte en el ayudante de un clínico experto y trata de imitar su arte, al tiempo que ofrece un servicio a su maestro, desde cargarle el maletín, transportarlo en su vehículo o hacerle otros favores personales. La clínica careció de un cuerpo integrado de conocimientos hasta que varios de los elementos de la sabiduría práctica se convirtieron en aforismos. Con el tiempo surgió lo que ahora denominamos ‘propedéutica de la clínica’ que abarca contenidos de aprendizaje mejor definidos y que complementa a los otros saberes que requiere un clínico, entre ellos las ciencias básicas y la nosología. Al conformarse un cuerpo doctrinario surge la posibilidad de desarrollar actividades educativas en el salón de clases; sin embargo, comparado con la importancia de la experiencia, las actividades de aula parecen relativamente menores. El aula, acaso, se emplea para hacer reflexiones colectivas sobre la práctica, para llegar a acuerdos con los alumnos sobre reglas, ya sea prácticas (puntualidad, uso de uniforme, acceso al expediente) o filosóficas (respeto a los colegas, confidencialidad, autonomía, apertura a diferentes puntos de vista). También se puede utilizar el aula para la discusión de los aspectos teóricos de la clínica entre los que se incluyen las reglas de la propedéutica, los fundamentos filosóficos, sociológicos, psicológicos y antropológicos de la relación médico-paciente; las bases doctrinarias de la exploración física, el procesamiento lógico de los datos, la teoría del diagnóstico, los fundamentos de la decisión terapéutica y otros, pero la mayor parte del aprendizaje surge de las experiencias significativas a las que se somete el alumno. Desde hace varios años se plantea una tendencia a incorporar más tempranamente las experiencias con pacientes en los currículos médicos para propiciar que el aprendizaje de las ciencias básicas adquiera un mayor significado para los estudiantes¹⁹.

Si se analizan las características de los cursos que se han mostrado exitosos, se pueden enumerar las siguientes:

Práctica reflexiva y educación continua

“Siempre que enseñes, enseña a dudar lo que
enseñas”
José Ortega y Gasset

El núcleo del aprendizaje experiencial es la reflexión sobre la experiencia²⁰. La reflexión es un proceso mental cuya etimología se relaciona con mirar hacia atrás, con volver a ver y con repensar detenidamente. Se podría simplemente ver pasar los acontecimientos sin un análisis mayor (práctica rutinaria), o detenerse, tratar de profundizar, volver a ver, plantear preguntas y ofrecer respuestas (práctica reflexiva). La práctica reflexiva supone una actitud permanente de búsqueda, de diálogo con uno mismo y de inconformidad con lo establecido²¹. Implica la capacidad dialéctica de formularse y contestarse preguntas durante la actividad cotidiana, de superar el conformismo con lo establecido y consagrado, de penetrar en la profundidad subyacente a lo observable, de relacionar auténticamente la teoría con la práctica, de ver en retrospectiva las características de la propia práctica, de tomar distancia para analizar nuestro propio desempeño, de abordar los implícitos de la experiencia, de considerar el más amplio contexto del propio trabajo, incluyendo aspectos sociales, ideológicos y políticos. La práctica reflexiva es el sustento no sólo de la calidad de la atención médica sino de la educación continua de quien la práctica, pues al identificar sus propias deficiencias se genera la necesidad de resolverlas²². El aprendizaje experiencial tiene, entonces, la ventaja adicional que prepara al alumno para la práctica reflexiva y para eludir la práctica rutinaria.

Epílogo

“El corazón de todos los aprendizajes está en la
forma de procesar la experiencia, especialmente
en la reflexión crítica de la experiencia”

Los médicos aprendemos de la experiencia; ésta es la fuente más importante de aprendizaje, pero la sola exposición a los acontecimientos de la práctica cotidiana no lo garantiza. La idea no es sólo propiciar las oportunidades para tener experiencias sino tener la capacidad de sacarles provecho. La escuela, más que una preparación para la vida es una parte de la vida misma, y el aula es acaso un complemento más que un fundamento. Lecturas, clases, seminarios, talleres, discusiones, conferencias y otras técnicas no se ven como la base del aprendizaje sino como elementos que contribuyen a darle significado a la experiencia. La permanencia de lo aprendido se logra con el cemento de lo afectivo, de modo que vivir las subjetividades de la profesión desde la fase formativa contribuye importantemente a consolidar esa formación.

Bibliografía