Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina

Ética y Medicina Defensiva

Dr. Raymundo Paredes Sierra*

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Introducción.

En múltiples artículos, textos y conferencias de los últimos años en varias partes del mundo, se menciona el incremento en las quejas por mala práctica médica, las que han dado lugar a demandas con la consecuencia moral y económica al implicado, quien ha visto disminuido su prestigio e ingresos y en no pocas ocasiones lo orillan a retirarse del ejercicio de la profesión.1, 2, 3
Como resultado el médico selecciona sus casos y rechaza o refiere a los que considera de riesgo, solicita múltiples estudios, -frecuentemente innecesarios- para evitar reclamos por omisión o falta de evidencias para su diagnóstico y tratamiento; realiza intervenciones quirúrgicas innecesarias o deja de hacer otras que si lo son, para evitar quejas de sus pacientes y no verse involucrado en una demanda. Demandas y juicios que son la principal causa del proceder defensivo del médico, de hecho podría considerarse que de no existir estas, no habría medicina defensiva. Las compañías de seguros crearon los seguros de protección médica –responsabilidad profesional- con aumentos progresivos en la prima. Todo esto ha ocasionado el encarecimiento de la medicina y forma parte de lo que se ha llamado Medicina Defensiva. 4,5

Tancredi en 1978 hace referencia a la Medicina Defensiva como el empleo de procedimientos diagnóstico-terapéuticos con el propósito explícito de evitar demandas por mala práctica. En una publicación previa la definimos como: “Cambios en la práctica del médico para defenderse de controversias y demandas por juicios en su ejercicio profesional”. 1,6

En este concepto esta implícita la ética médica; el médico o la institución que actúa de manera defensiva, en contra de los intereses de sus enfermos o limitando sus derechos, esta faltando a la ética.

Las causas del proceder defensivo del médico son múltiples, analizare algunas de ellas, su efecto sobre la ética del ejercicio médico y al final propondré alternativas y recomendaciones para evitarlo.

Causas
Falta de responsabilidad del médico.
Proliferación de escuelas y facultades de medicina.
Avances en tecnología, comunicación e informática.
Situación económica.
Medicina institucional y administrada.

Falta de responsabilidad del médico.

Ante la posibilidad de queja o demanda por parte del paciente, el médico evita tomar la decisión de ciertos tratamientos médicos o procedimientos quirúrgicos, en el mejor de los casos consulta otros médicos, o si trabaja en un hospital somete el caso al comité correspondiente, en ocasiones lo deriva o rechaza. Esta actitud, algunos médicos la justifican por el progreso de la medicina en los últimos 50 años, que los ha rebasado1 , otros a la presión del paciente y sus familiares que exigen o rechazan tratamientos en base a información y la apreciación que tienen del médico como prestador de servicios -a su servicio- mas que como un aliado en la búsqueda de la salud y bienestar del enfermo. 7

En esta situación el médico puede adoptar conductas defensivas anti-éticas por falta de responsabilidad (negligancia), de capacidad y conocimientos (impericia), falta de habilidad para establecer empatía y una buena relación médico-paciente que le permitan lograr la participación de su enfermo y compartir con el las decisiones. Desde luego esto no justifica el proceder defensivo, pero ante la mala preparación con que egresa de la licenciatura, las pocas oportunidades y el poco interés de actualizarse, su desempeño es inadecuado, con aplicación superficial de procedimientos clínicos y en ocasiones exceso de confianza, que lo hace invadir campos de la medicina que no domina (imprudencia).

Proliferación de escuelas y facultades de medicina.

Por otro lado el desempeño del médico y la calidad de la medicina, en general, se han visto afectados también por el incremento desmedido de las escuelas y facultades de medicina2, un buen número de ellas “forman” médicos con serias deficiencias que se reflejan -en primera instancia- en su incapacidad para aprobar el examen de selección para aspirantes a cursar residencias de especialización médica, -que es el modelo aceptado por las instituciones, los médicos y la sociedad de nuestro país- y posteriormente en su desempeño. Al ser rechazados y ver frustrada su aspiración de especializarse, se dedican a actividades ajenas a lo que estudiaron o ejercen la medicina general en forma privada en un consultorio, sólo, o en alguna de las “clínicas particulares” de la periferia de las grandes ciudades del país o en poblados pequeños del interior, con las limitaciones y riesgos que esto conlleva y que eventualmente los puede conducir al ejercicio médico alejado de los principios de la ética y a la medicina defensiva. 8,9,10,11

Avances en tecnología, comunicación e informática.

Otro aspecto a considerar, es el desarrollo de la tecnología médica, la electrónica y las comunicaciones, que permiten a los enfermos y sus familiares tener acceso a la información rápida y actualizada de su padecimiento, que pudiera ser en ocasiones más reciente que la de su médico, - si bien, superficial y en algunos casos con sesgo -, situación que ha modificado la relación médico-paciente3 al permitirle no solo participar sino también presionar en las decisiones diagnóstico-terapéuticas, cuestionarlas, aceptarlas o rechazarlas. El paciente demanda, atención y resultados favorables inmediatos y no acepta dudas o errores, exige ciertos estudios y tratamientos, si el médico no accede, busca quien se los proporcione, actitud que de alguna manera, contribuye al comportamiento inadecuado del médico, ya que cuando éste no tiene preparación sólida y principios éticos firmes depende y emplea los recursos tecnológicos con mayor frecuencia de lo necesario, aun sin conocer la indicación precisa y los riesgos. Utiliza poco la clínica y el trabajo intelectual para elaborar diagnósticos y prescripciones. 12,13,14

Situación económica.

El deterioro en la economía de los individuos y del país ocasionado por las devaluaciones recurrentes de los últimos 30 años y agudizada en los 15 más recientes, afecta al grupo médico y a la población general por igual; situación que se agrava si consideramos que en México hay aproximadamente 225,000 médicos4 de los cuales solamente alrededor de 100 mil ejercen la medicina general o especializada en instituciones públicas o privadas, el resto lo componen los que se dedican a actividades distintas a la medicina y los que trabaja por su cuenta atendiendo enfermos de todas las edades y cualquier padecimiento, en condiciones inadecuadas tanto por los recursos de que disponen como por la deficiente preparación, -como se mencionó previamente- que los coloca en desventaja y con riesgo alto para actuar fuera de los principios éticos en ocasiones defensivos al prescribir o indicar exámenes y procedimientos quirúrgicos no justificados o realizarlos sin capacidad para llevarlos a cabo, por la necesidad de ingresos para cubrir sus gastos y sostener a su familia. Este proceder lo comparten tanto el médico general como el especialista a cualquier nivel, pero como veremos adelante tiene menos riesgo el mejor preparado.

Medicina administrada e institucional.

La medicina administrada (HMO’s en USA e ISES en México), tiene aspectos que no se apegan a la ética: seleccionan afiliados y rechazan enfermos portadores de padecimientos crónico-degenerativos o de edad avanzada; también imponen condiciones que “obligan” a sus médicos contratados a actuar fuera de los principios de la ética; a saber: limitación para interconsultas, exámenes de laboratorio y gabinete e internamientos, todo esto en detrimento de los derechos de los pacientes y del propio médico.15.16,17

El médico que oculta al paciente la necesidad de un medicamento, la opinión del especialista o de una intervención quirúrgica por la presión del empleador y la necesidad de conservar su trabajo, se cubre tanto de su patrón como del paciente y cae en actitudes ambigüas no éticas y defensivas.

Algo semejante ocurre en las instituciones del sector salud, los hospitales, (sus directivos, administradores y en ocasiones el personal médico y paramédico) faltan a la ética cuando difieren la consulta o la intervención quirúrgica que el paciente requiere por carencia de medicamentos, material, equipo o personal, ocultan la indicación minimizando el problema, lo que ocasiona malestar, inconformidad y queja o demanda (daño moral). Cuando el médico es involucrado por una situación de este tipo, cae en actitudes anti-éticas y defensivas para preservar su trabajo y en ocasiones su prestigio.

Medicina Defensiva y Ética del Ejercicio médico.

Ante esta situación que modifica la práctica médica, es necesario plantearnos la pregunta.
¿ Es ética la Medicina Defensiva?.
La respuesta inmediata es no.
La medicina defensiva es destructiva.
Deteriora la relación médico-paciente, propicia la pérdida de la confianza entre ellos y si llega a queja formal o demanda, ocasiona pérdida de la confianza del médico en sí mismo y favorece posteriormente su proceder defensivo. 18

La medicina defensiva no es ética, ni es sólo el médico el único responsable de su existencia; si consideramos que el médico se auto-protege al solicitar exámenes, prescribir medicamentos o realizar procedimientos quirúrgicos para evitarse problemas, concluimos que se trata de un proceder inadecuado y es consecuencia de su historia personal, tanto de su preparación deficiente o no actualizada como de su inadecuada formación ética y moral en el seno familiar, su medio social y en la escuela.

Si durante el estudio del enfermo el médico recurre a exámenes de laboratorio y gabinete en exceso, invasivos o costosos, para evitarse quejas o demandas, incurre en actitudes defensivas que dañan a la persona y a su economía (gastos de bolsillo –en ocasiones catastróficos- no contemplados). Si indica o realiza intervenciones quirúrgicas no justificadas y lo que es peor, si las realiza con fines de lucro, y sin fundamento, constituyen no sólo faltas a la ética médica, sino verdaderos actos criminales. 19

El médico no es el único culpable, si tomamos en cuenta que son las escuelas de medicina, sus programas, los profesores y las instituciones de salud los primeros implicados en la preparación del médico, tanto en su formación básica como en el posgrado, ahí podríamos ubicar el primer co-responsable de esta forma de actuar del médico.

En la consulta de pacientes ambulatorios son poco frecuentes las quejas tanto a nivel público como privado, si acaso el enfermo reclama falta de efectividad en la prescripción o algún resultado indeseable, directamente al médico y que se resuelve fácilmente entre ellos o con la participación de la CONAMED sin pasar a mayores; en estos casos el médico falta a los principios de lo que podríamos llamar ética de la prescripción, ya que no conoce los efectos indeseables inmediatos o a largo plazo de los fármacos que indica. De conocerlos y si no existe alternativa, debería informar a su paciente y en función del riesgo beneficio juntos decidir si lo prescribe o no. En estos casos más que medicina defensiva, hay falta de preparación y por tanto de principios éticos. La prescripción de medicamentos nuevos para tratar algún padecimiento basándose en la información del laboratorio sin conocer la farmacología del mismo y hacerlo sólo por la novedad, es irresponsable, anti- ético y pone en evidencia la falta de conocimientos.

El médico asume actitudes defensivas y falta a la ética médica cuando oculta información de exámenes de laboratorio y de gabinete o de intervenciones quirúrgicas que solicitó o realizó y cuyos resultados hacen evidente que se equivocó al solicitarlos o que el diagnóstico preoperatorio no se confirma con los hallazgos quirúrgicos, con mayor razón si lo hace para evitarse reclamos o demandas.

En algunas circunstancias, sobre todo cuando el médico trabaja para alguna institución del sector salud, y ante el temor a la crítica o la reclamación de su paciente o los familiares, oculta información; en el caso del pronóstico, lo externa objetivamente, en ocasiones cruda y cruel pero verdadera y si es desfavorable o contrario a lo que el paciente esperaba, ocasiona serio impacto afectivo. Ante esta situación, el médico debe informar a su paciente con frecuencia y de la manera más comedida y menos agresiva posible, sin faltar a la verdad y a la ética médica. Es importante en situaciones como la antes referida tener en mente siempre, que habitualmente los pacientes no demandan cuando les va mal, sino cuando están enojados por mal trato o información inadecuada.

En cuanto a la atención y tratamiento de personas con bajos recursos económicos y deficiente educación, -tan frecuente en nuestro país- estas condiciones no deben ser factor significativo en las decisiones médicas ya que si bien de acuerdo a lo referido en la literatura al respecto, son los “pobres” los que menos demandan al médico, a estas personas como a cualquier otra que se brinde atención médica, ésta debe ser de la mejor calidad y con responsabilidad.20,21


Alternativas

El interés primordial del médico debe centrase en demostrar sus conocimientos habilidades y actitudes que den como resultado el respeto del paciente y su familia aun frente a un mal resultado, esta es la mejor protección ante las actitudes defensivas y las demandas. 22

El manejo hábil -con conocimientos y destrezas actualizados y apegados a las normas y guías de la especialidad- y humano de la práctica médica es la mejor forma de manejar el riesgo implícito en el ejercicio de la profesión.

El médico responsable, se compromete con su capacitación y con la toma de decisiones justas para sus enfermos y para el mismo.

Cuando los pacientes y sus familiares están molestos por el resultado, pero satisfechos con el trato del médico, son incapaces de poner siquiera un pie en la CONAMED, en el ministerio público o en la oficina de un abogado. Actuar con temor y preocupación exagerada en detrimento del paciente degrada la práctica (el ejercicio) de la medicina. Hay cada vez más literatura en relación al beneficio de aceptar los errores ante el paciente y la comunidad médica. El médico debe actuar de manera honesta para evitar daño al paciente y por lo tanto verse sujeto a una demanda. 23,24

Conclusiones:

Algunas prácticas defensivas son adecuadas (¿?) otras modifican la atención del paciente e incrementan los costos a niveles que son éticamente cuestionables. 13,19,25

Las prácticas defensivas pudieran ser benéficas para la atención del paciente cuando el médico es consciente de sus fallas y riesgos y busca corregirlas mediante:

Capacitación y actualización continua.
Mejor relación médico-paciente.
Uso adecuado de la tecnología.
Tratamientos médico-quirúrgicos con indicación precisa.

Las que pueden modificar la atención del paciente y elevar los costos al enfermo o la institución y volverse éticamente sospechosas son:
Mayor referencia de pacientes.
Múltiples interconsultas.
Uso excesivo de laboratorio y gabinete
Cirugías no necesarias
Contratación de seguros por mala práctica

Recomendaciones

El médico debe aprender a valorar realistamente el riesgo legal de su desempeño profesional y tomar en cuenta el costo emocional, físico y financiero al paciente, antes de emplear medidas defensivas.23,24

La mejor manera de actuar éticamente y evitar riesgos por el desempeño profesional es ejercer una Medicina Centrada en el Paciente. El ejercer este tipo de medicina resulta complejo y al mismo tiempo sencillo.

Complejo porque involucra la formación del médico desde su origen familiar y social, en la preparación básica, en la universidad, en su paso por los hospitales, durante su licenciatura o en el posgrado y finalmente en el ejercicio cotidiano de su profesión. Esto quiere decir, que los principios morales y éticos los adquiere durante toda su vida y que la ética médica la aprenderá y aplicará cuando estudie y ejerza la medicina.

Sencillo porque el actuar éticamente sólo exige honestidad y seriedad, consigo mismo y con su paciente. Para actuar honestamente se requiere tener una preparación básica sólida, actualizarse, capacitarse continuamente y anteponer los derechos y el bienestar del paciente al afán de lucro y frecuentemente al bienestar personal. Actuar siempre con la verdad, aunque esto implique reconocer errores y el riesgo que conlleva. Mantener altos estándares de desempeño, a nivel de médicos generales o especialistas calificados y de las guías o manuales de procedimientos. 26,27,28

Para terminar, es importante al emitir juicios sobre la actuación del médico, considerarlo como ser humano, que su labor se desarrolla en gran medida en un ámbito de incertidumbre y que la posibilidad de cometer un error no es totalmente evitable.

Finalmente, tener presentes durante el ejercicio profesional las cartas de los derechos de los pacientes y de los derechos generales de los médicos como lineamientos oficiales propuestos por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico: 29

Decálogo de los Derechos Generales de los Pacientes.
1. Recibir atención Médica adecuada
2. Recibir trato digno y respetuoso
3. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz
4. Decidir libremente sobre su atención
5. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado
6. Ser tratado con confidencialidad
7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión
8. Recibir atención médica en caso de urgencia
9. Contar con un expediente clínico
10. Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica recibida

Decálogo de los Derecho Generales de los Médicos
1. Ejercer la profesión en forma libre sin presiones de cualquier naturaleza
2. Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen su práctica profesional
3. Tener a su disposición los recursos que requiere su práctica profesional
4. Abstenerse de garantizar resultados en la atención médica
5. Recibir trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, así como del personal relacionado con su trabajo profesional
6. Tener acceso a educación médica continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional
7. Tener acceso a actividades de investigación y docencia en el campo de su profesión
8. Asociarse para promover sus intereses profesionales
9. Salvaguardar su prestigio profesional
10.Percibir remuneración por los servicios prestados.

BIBLIOGRAFÍA

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    28. Reducing Legal Risk by Practicing Patient-Centered Medicine. Arch Intern Med 2002; 162: 1217-1219.
    29. http://www.conamed.gob.mx/enero 2003

* Profesor de Asignatura Definitivo Facultad de Medicina FES Iztacala UNAM

 

1.- Progreso, que ha tenido efectos favorables y desfavorables: entre los primeros está, por una parte, la mejoría en la calidad y oportunidad de la atención médica, derivada de la disponibilidad de procedimientos diagnóstico-terapéuticos más exactos y menos invasivos; entre los segundos -desfavorables- podríamos citar el distanciamiento entre el médico y su enfermo, la fragmentación en super-especialidades y el encarecimiento de la medicina. 7

2.- A la fecha son aproximadamente 80 en el país, de las cuales 62 están afiliadas a la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM), 25 han sido acreditadas por 5 años, 11 están en proceso de dictamen, 24 en autoevaluación y 2 están en trámites de afiliación, esto hace un total de 62, lo que deja alrededor de 20 trabajando en la “ilegalidad” (¿antiética?) Fuente: AMFEM Septiembre 2002 Ref. 8

3.- Relación que se vuelve perversa cuando intervienen terceros ajenos que hacen pensar al paciente que el resultado desfavorable se debe a mala práctica y no a la evolución natural de la enfermedad; se enrarece aún mas cuando este tercero es un abogado que aconseja exigir indemnización.

4.- En 1999 la DGP tenía registrados 208,765 médicos y la ANUIES publicó en su anuario estadístico de 1998 que egresaban 7,597 médicos de las escuelas y facultades del país cada año, de los cuales se titulan 5,107. Ref.10

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