Regresa
Introducción.
En múltiples artículos, textos y conferencias
de los últimos años en varias partes del mundo, se
menciona el incremento en las quejas por mala práctica
médica, las que han dado lugar a demandas con la consecuencia
moral y económica al implicado, quien ha visto disminuido
su prestigio e ingresos y en no pocas ocasiones lo orillan a retirarse
del ejercicio de la profesión.1, 2, 3
Como resultado el médico selecciona sus casos y rechaza o
refiere a los que considera de riesgo, solicita múltiples
estudios, -frecuentemente innecesarios- para evitar reclamos por
omisión o falta de evidencias para su diagnóstico
y tratamiento; realiza intervenciones quirúrgicas innecesarias
o deja de hacer otras que si lo son, para evitar quejas de sus pacientes
y no verse involucrado en una demanda. Demandas y juicios que son
la principal causa del proceder defensivo del médico, de
hecho podría considerarse que de no existir estas, no habría
medicina defensiva. Las compañías de seguros crearon
los seguros de protección médica –responsabilidad
profesional- con aumentos progresivos en la prima. Todo esto ha
ocasionado el encarecimiento de la medicina y forma parte de lo
que se ha llamado Medicina Defensiva. 4,5
Tancredi en 1978 hace referencia a la Medicina
Defensiva como el empleo de procedimientos diagnóstico-terapéuticos
con el propósito explícito de evitar demandas por
mala práctica. En una publicación previa la definimos
como: “Cambios en la práctica del médico
para defenderse de controversias y demandas por juicios en su ejercicio
profesional”. 1,6
En este concepto esta implícita la ética
médica; el médico o la institución que actúa
de manera defensiva, en contra de los intereses de sus enfermos
o limitando sus derechos, esta faltando a la ética.
Las causas del proceder defensivo del médico
son múltiples, analizare algunas de ellas, su efecto sobre
la ética del ejercicio médico y al final propondré
alternativas y recomendaciones para evitarlo.
Causas
Falta de responsabilidad del médico.
Proliferación de escuelas y facultades de medicina.
Avances en tecnología, comunicación e informática.
Situación económica.
Medicina institucional y administrada.
Falta de responsabilidad del médico.
Ante la posibilidad de queja o demanda por parte
del paciente, el médico evita tomar la decisión de
ciertos tratamientos médicos o procedimientos quirúrgicos,
en el mejor de los casos consulta otros médicos, o si trabaja
en un hospital somete el caso al comité correspondiente,
en ocasiones lo deriva o rechaza. Esta actitud, algunos médicos
la justifican por el progreso de la medicina en los últimos
50 años, que los ha rebasado1
, otros a la presión del paciente y sus familiares que exigen
o rechazan tratamientos en base a información y la apreciación
que tienen del médico como prestador de servicios -a su servicio-
mas que como un aliado en la búsqueda de la salud y bienestar
del enfermo. 7
En esta situación el médico puede adoptar
conductas defensivas anti-éticas por falta de responsabilidad
(negligancia), de capacidad y conocimientos (impericia), falta de
habilidad para establecer empatía y una buena relación
médico-paciente que le permitan lograr la participación
de su enfermo y compartir con el las decisiones. Desde luego esto
no justifica el proceder defensivo, pero ante la mala preparación
con que egresa de la licenciatura, las pocas oportunidades y el
poco interés de actualizarse, su desempeño es inadecuado,
con aplicación superficial de procedimientos clínicos
y en ocasiones exceso de confianza, que lo hace invadir campos de
la medicina que no domina (imprudencia).
Proliferación de escuelas y facultades de medicina.
Por otro lado el desempeño del médico
y la calidad de la medicina, en general, se han visto afectados
también por el incremento desmedido de las escuelas y facultades
de medicina2, un buen número
de ellas “forman” médicos con serias deficiencias
que se reflejan -en primera instancia- en su incapacidad para aprobar
el examen de selección para aspirantes a cursar residencias
de especialización médica, -que es el modelo aceptado
por las instituciones, los médicos y la sociedad de nuestro
país- y posteriormente en su desempeño. Al ser rechazados
y ver frustrada su aspiración de especializarse, se dedican
a actividades ajenas a lo que estudiaron o ejercen la medicina general
en forma privada en un consultorio, sólo,
o en alguna de las “clínicas particulares” de
la periferia de las grandes ciudades del país o en poblados
pequeños del interior, con las limitaciones y riesgos que
esto conlleva y que eventualmente los puede conducir al ejercicio
médico alejado de los principios de la ética y a la
medicina defensiva. 8,9,10,11
Avances en tecnología, comunicación e informática.
Otro aspecto a considerar, es el desarrollo de la
tecnología médica, la electrónica y las comunicaciones,
que permiten a los enfermos y sus familiares tener acceso a la información
rápida y actualizada de su padecimiento, que pudiera ser
en ocasiones más reciente que la de su médico, - si
bien, superficial y en algunos casos con sesgo -, situación
que ha modificado la relación médico-paciente3
al permitirle no solo participar sino también presionar en
las decisiones diagnóstico-terapéuticas, cuestionarlas,
aceptarlas o rechazarlas. El paciente demanda, atención y
resultados favorables inmediatos y no acepta dudas o errores, exige
ciertos estudios y tratamientos, si el médico no accede,
busca quien se los proporcione, actitud que de alguna manera, contribuye
al comportamiento inadecuado del médico, ya que cuando éste
no tiene preparación sólida y principios éticos
firmes depende y emplea los recursos tecnológicos con mayor
frecuencia de lo necesario, aun sin conocer la indicación
precisa y los riesgos. Utiliza poco la clínica y el trabajo
intelectual para elaborar diagnósticos y prescripciones.
12,13,14
Situación económica.
El deterioro en la economía de los individuos
y del país ocasionado por las devaluaciones recurrentes de
los últimos 30 años y agudizada en los 15 más
recientes, afecta al grupo médico y a la población
general por igual; situación que se agrava si consideramos
que en México hay aproximadamente 225,000 médicos4
de los cuales solamente alrededor de 100 mil ejercen la medicina
general o especializada en instituciones públicas o privadas,
el resto lo componen los que se dedican a actividades distintas
a la medicina y los que trabaja por su cuenta atendiendo enfermos
de todas las edades y cualquier padecimiento, en condiciones inadecuadas
tanto por los recursos de que disponen como por la deficiente preparación,
-como se mencionó previamente- que los coloca en desventaja
y con riesgo alto para actuar fuera de los principios éticos
en ocasiones defensivos al prescribir o indicar exámenes
y procedimientos quirúrgicos no justificados o realizarlos
sin capacidad para llevarlos a cabo, por la necesidad de ingresos
para cubrir sus gastos y sostener a su familia. Este proceder lo
comparten tanto el médico general como el especialista a
cualquier nivel, pero como veremos adelante tiene menos riesgo el
mejor preparado.
Medicina administrada e institucional.
La medicina administrada (HMO’s en USA e ISES
en México), tiene aspectos que no se apegan a la ética:
seleccionan afiliados y rechazan enfermos portadores de padecimientos
crónico-degenerativos o de edad avanzada; también
imponen condiciones que “obligan” a sus médicos
contratados a actuar fuera de los principios de la ética;
a saber: limitación para interconsultas, exámenes
de laboratorio y gabinete e internamientos, todo esto en detrimento
de los derechos de los pacientes y del propio médico.15.16,17
El médico que oculta al paciente la necesidad
de un medicamento, la opinión del especialista o de una intervención
quirúrgica por la presión del empleador y la necesidad
de conservar su trabajo, se cubre tanto de su patrón como
del paciente y cae en actitudes ambigüas no éticas y
defensivas.
Algo semejante ocurre en las instituciones del sector
salud, los hospitales, (sus directivos, administradores y en ocasiones
el personal médico y paramédico) faltan a la ética
cuando difieren la consulta o la intervención quirúrgica
que el paciente requiere por carencia de medicamentos, material,
equipo o personal, ocultan la indicación minimizando el problema,
lo que ocasiona malestar, inconformidad y queja o demanda (daño
moral). Cuando el médico es involucrado por una situación
de este tipo, cae en actitudes anti-éticas y defensivas para
preservar su trabajo y en ocasiones su prestigio.
Medicina Defensiva y Ética del Ejercicio médico.
Ante esta situación que modifica la práctica médica,
es necesario plantearnos la pregunta.
¿ Es ética la Medicina Defensiva?.
La respuesta inmediata es no.
La medicina defensiva es destructiva.
Deteriora la relación médico-paciente, propicia la
pérdida de la confianza entre ellos y si llega a queja formal
o demanda, ocasiona pérdida de la confianza del médico
en sí mismo y favorece posteriormente su proceder defensivo.
18
La medicina defensiva no es ética, ni es sólo
el médico el único responsable de su existencia; si
consideramos que el médico se auto-protege al solicitar exámenes,
prescribir medicamentos o realizar procedimientos quirúrgicos
para evitarse problemas, concluimos que se trata de un proceder
inadecuado y es consecuencia de su historia personal, tanto de su
preparación deficiente o no actualizada como de su inadecuada
formación ética y moral en el seno familiar, su medio
social y en la escuela.
Si durante el estudio del enfermo el médico
recurre a exámenes de laboratorio y gabinete en exceso, invasivos
o costosos, para evitarse quejas o demandas, incurre en actitudes
defensivas que dañan a la persona y a su economía
(gastos de bolsillo –en ocasiones catastróficos- no
contemplados). Si indica o realiza intervenciones quirúrgicas
no justificadas y lo que es peor, si las realiza con fines de lucro,
y sin fundamento, constituyen no sólo faltas a la ética
médica, sino verdaderos actos criminales. 19
El médico no es el único culpable,
si tomamos en cuenta que son las escuelas de medicina, sus programas,
los profesores y las instituciones de salud los primeros implicados
en la preparación del médico, tanto en su formación
básica como en el posgrado, ahí podríamos ubicar
el primer co-responsable de esta forma de actuar del médico.
En la consulta de pacientes ambulatorios son poco
frecuentes las quejas tanto a nivel público como privado,
si acaso el enfermo reclama falta de efectividad en la prescripción
o algún resultado indeseable, directamente al médico
y que se resuelve fácilmente entre ellos o con la participación
de la CONAMED sin pasar a mayores; en estos casos el médico
falta a los principios de lo que podríamos llamar ética
de la prescripción, ya que no conoce los efectos indeseables
inmediatos o a largo plazo de los fármacos que indica. De
conocerlos y si no existe alternativa, debería informar a
su paciente y en función del riesgo beneficio juntos decidir
si lo prescribe o no. En estos casos más que medicina defensiva,
hay falta de preparación y por tanto de principios éticos.
La prescripción de medicamentos nuevos para tratar algún
padecimiento basándose en la información del laboratorio
sin conocer la farmacología del mismo y hacerlo sólo
por la novedad, es irresponsable, anti- ético y pone en evidencia
la falta de conocimientos.
El médico asume actitudes defensivas y falta
a la ética médica cuando oculta información
de exámenes de laboratorio y de gabinete o de intervenciones
quirúrgicas que solicitó o realizó y cuyos
resultados hacen evidente que se equivocó al solicitarlos
o que el diagnóstico preoperatorio no se confirma con los
hallazgos quirúrgicos, con mayor razón si lo hace
para evitarse reclamos o demandas.
En algunas circunstancias, sobre todo cuando el médico
trabaja para alguna institución del sector salud, y ante
el temor a la crítica o la reclamación de su paciente
o los familiares, oculta información; en el caso del pronóstico,
lo externa objetivamente, en ocasiones cruda y cruel pero verdadera
y si es desfavorable o contrario a lo que el paciente esperaba,
ocasiona serio impacto afectivo. Ante esta situación, el
médico debe informar a su paciente con frecuencia y de la
manera más comedida y menos agresiva posible, sin faltar
a la verdad y a la ética médica. Es importante en
situaciones como la antes referida tener en mente siempre, que habitualmente
los pacientes no demandan cuando les va mal, sino cuando están
enojados por mal trato o información inadecuada.
En cuanto a la atención y tratamiento de personas
con bajos recursos económicos y deficiente educación,
-tan frecuente en nuestro país- estas condiciones no deben
ser factor significativo en las decisiones médicas ya que
si bien de acuerdo a lo referido en la literatura al respecto, son
los “pobres” los que menos demandan al médico,
a estas personas como a cualquier otra que se brinde atención
médica, ésta debe ser de la mejor calidad y con responsabilidad.20,21
Alternativas
El interés primordial del médico debe centrase en
demostrar sus conocimientos habilidades y actitudes que den como
resultado el respeto del paciente y su familia aun frente a un mal
resultado, esta es la mejor protección ante las actitudes
defensivas y las demandas. 22
El manejo hábil -con conocimientos y destrezas
actualizados y apegados a las normas y guías de la especialidad-
y humano de la práctica médica es la mejor forma de
manejar el riesgo implícito en el ejercicio de la profesión.
El médico responsable, se compromete con su capacitación
y con la toma de decisiones justas para sus enfermos y para el mismo.
Cuando los pacientes y sus familiares están
molestos por el resultado, pero satisfechos con el trato del médico,
son incapaces de poner siquiera un pie en la CONAMED, en el ministerio
público o en la oficina de un abogado. Actuar con temor y
preocupación exagerada en detrimento del paciente degrada
la práctica (el ejercicio) de la medicina. Hay cada vez más
literatura en relación al beneficio de aceptar los errores
ante el paciente y la comunidad médica. El médico
debe actuar de manera honesta para evitar daño al paciente
y por lo tanto verse sujeto a una demanda. 23,24
Conclusiones:
Algunas prácticas defensivas son adecuadas (¿?) otras
modifican la atención del paciente e incrementan los costos
a niveles que son éticamente cuestionables. 13,19,25
Las prácticas defensivas pudieran ser benéficas para
la atención del paciente cuando el médico es consciente
de sus fallas y riesgos y busca corregirlas mediante:
Capacitación y actualización continua.
Mejor relación médico-paciente.
Uso adecuado de la tecnología.
Tratamientos médico-quirúrgicos con indicación
precisa.
Las que pueden modificar la atención del paciente y elevar
los costos al enfermo o la institución y volverse éticamente
sospechosas son:
Mayor referencia de pacientes.
Múltiples interconsultas.
Uso excesivo de laboratorio y gabinete
Cirugías no necesarias
Contratación de seguros por mala práctica
Recomendaciones
El médico debe aprender a valorar realistamente
el riesgo legal de su desempeño profesional y tomar en cuenta
el costo emocional, físico y financiero al paciente, antes
de emplear medidas defensivas.23,24
La mejor manera de actuar éticamente y evitar
riesgos por el desempeño profesional es ejercer una Medicina
Centrada en el Paciente. El ejercer este tipo de medicina
resulta complejo y al mismo tiempo sencillo.
Complejo porque involucra la formación del
médico desde su origen familiar y social, en la preparación
básica, en la universidad, en su paso por los hospitales,
durante su licenciatura o en el posgrado y finalmente en el ejercicio
cotidiano de su profesión. Esto quiere decir, que los principios
morales y éticos los adquiere durante toda su vida y que
la ética médica la aprenderá y aplicará
cuando estudie y ejerza la medicina.
Sencillo porque el actuar éticamente sólo
exige honestidad y seriedad, consigo mismo y con su paciente. Para
actuar honestamente se requiere tener una preparación básica
sólida, actualizarse, capacitarse continuamente y anteponer
los derechos y el bienestar del paciente al afán de lucro
y frecuentemente al bienestar personal. Actuar siempre con la verdad,
aunque esto implique reconocer errores y el riesgo que conlleva.
Mantener altos estándares de desempeño, a nivel de
médicos generales o especialistas calificados y de las guías
o manuales de procedimientos. 26,27,28
Para terminar, es importante al emitir juicios sobre
la actuación del médico, considerarlo como ser humano,
que su labor se desarrolla en gran medida en un ámbito de
incertidumbre y que la posibilidad de cometer un error no es totalmente
evitable.
Finalmente, tener presentes durante el ejercicio
profesional las cartas de los derechos de los pacientes y de los
derechos generales de los médicos como lineamientos oficiales
propuestos por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico:
29
Decálogo de los Derechos Generales de los Pacientes.
1. Recibir atención Médica adecuada
2. Recibir trato digno y respetuoso
3. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz
4. Decidir libremente sobre su atención
5. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado
6. Ser tratado con confidencialidad
7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión
8. Recibir atención médica en caso de urgencia
9. Contar con un expediente clínico
10. Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica
recibida
Decálogo de los Derecho Generales de los Médicos
1. Ejercer la profesión en forma libre sin presiones de cualquier
naturaleza
2. Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen
su práctica profesional
3. Tener a su disposición los recursos que requiere su práctica
profesional
4. Abstenerse de garantizar resultados en la atención médica
5. Recibir trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares,
así como del personal relacionado con su trabajo profesional
6. Tener acceso a educación médica continua y ser
considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional
7. Tener acceso a actividades de investigación y docencia
en el campo de su profesión
8. Asociarse para promover sus intereses profesionales
9. Salvaguardar su prestigio profesional
10.Percibir remuneración por los servicios prestados.
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* Profesor de Asignatura Definitivo Facultad de Medicina FES Iztacala
UNAM
1.- Progreso, que ha tenido efectos favorables
y desfavorables: entre los primeros está, por una parte,
la mejoría en la calidad y oportunidad de la atención
médica, derivada de la disponibilidad de procedimientos diagnóstico-terapéuticos
más exactos y menos invasivos; entre los segundos -desfavorables-
podríamos citar el distanciamiento entre el médico
y su enfermo, la fragmentación en super-especialidades y
el encarecimiento de la medicina. 7
2.- A la fecha son aproximadamente 80 en el
país, de las cuales 62 están afiliadas a la Asociación
Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM), 25 han sido
acreditadas por 5 años, 11 están en proceso de dictamen,
24 en autoevaluación y 2 están en trámites
de afiliación, esto hace un total de 62, lo que deja alrededor
de 20 trabajando en la “ilegalidad” (¿antiética?)
Fuente: AMFEM Septiembre 2002 Ref. 8
3.- Relación que se vuelve perversa cuando
intervienen terceros ajenos que hacen pensar al paciente que el
resultado desfavorable se debe a mala práctica y no a la
evolución natural de la enfermedad; se enrarece aún
mas cuando este tercero es un abogado que aconseja exigir indemnización.
4.- En 1999 la DGP tenía registrados
208,765 médicos y la ANUIES publicó en su anuario
estadístico de 1998 que egresaban 7,597 médicos de
las escuelas y facultades del país cada año, de los
cuales se titulan 5,107. Ref.10
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