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Aunque en su concepción más amplia la informática
médica se identifica con la lógica de la atención a la salud, se
acostumbra relacionarla más bien con los sistemas de información
y de comunicación, los lenguajes médicos formales, las guías de
práctica clínica, la inteligencia artificial y la cibernética1.
El término se ha vinculado fuertemente con la tecnología de la computación,
aunque en realidad ésta tiene sólo un valor instrumental en la informática
y, ante el cambio frecuente en las cualidades de los equipos, tiene
también una vigencia breve. Son los principios y fundamentos de
la informática lo que puede ayudar a adaptarse al acelerado cambio
tecnológico y, más que en la ingeniería de la computación, la informática
se sustenta en el valor de la información y en la capacidad para
utilizarla.
La información es un insumo fundamental para la
práctica médica. Además de la relativa a procesos de bajo nivel
-como la que manejan la física y la química-, la medicina requiere
información relacionada con objetos complejos como son los organismos
y las sociedades. Los médicos nos hemos dado cuenta de que muchos
de nuestros problemas se resuelven con el acceso a la información
y que otros tienen que ver con la sistematización de nuestro propio
pensamiento para usarla apropiadamente. La inspección de nuestra
mente nos ha permitido describir y manejar mejor el conocimiento
médico, de modo que la informática está en el centro de muchos de
los progresos médicos2. La informática ha acercado la
información al médico y le ha ofrecido herramientas para aprovecharla
mejor.
Tal vez una de las primeras aportaciones de la
informática a la medicina haya sido la de superar el concepto de
la medicina como "arte", en tanto que este término se entienda como
una habilidad secreta, intransferible, inaccesible en su estructura
para los no iniciados y propia sólo de los dotados. Al identificar
los caminos que discurre la mente experta para llegar a desenlaces
o conclusiones más o menos previsibles, se entiende que buena parte
del proceso es susceptible de ser sistematizado y transferido a
un procesador, ya sea humano o electrónico, de tal manera que una
ganancia secundaria de la creación de la inteligencia artificial
ha sido una mejor comprensión de la inteligencia natural para adaptarla
al aprendizaje y perfeccionamiento de los médicos y a la orientación
de su práctica3.
El término "informática" se refiere al tratamiento
de la información, y a los métodos y mecanismos para hacerlo. Se
vincula con el estudio teórico de la información y de los problemas
conexos, con la construcción y operación de computadoras y sus aplicaciones
prácticas. La llamada "informática formal" tiene que ver con la
lógica e investiga los algoritmos mejor adaptados para resolver,
con ayuda de la computadora, problemas de la información4,
y ha ayudado en la identificación de rutas de pensamiento para abordar
problemas prácticos, aún sin la computadora. La "informática médica"
se ha definido como el campo científico que tiene que ver con la
información, los datos y el conocimiento biomédicos, su almacenamiento,
recuperación y su uso óptimo para resolver problemas y tomar decisiones5.
Esta definición amplía la extensión del concepto y trasciende el
de la computación médica.
Bajo esta perspectiva, la informática participa
tanto en la adquisición, almacenamiento y utilización de datos como
en la toma de decisiones bajo un razonamiento probabilístico. Este
escrito pretende explorar algunas de las interrelaciones entre informática
y medicina, hacer una estimación de sus alcances, pero adoptando
una postura crítica que eluda el deslumbramiento, y con la conciencia
de que cualquier descripción, por más actualizada que parezca, es
ya obsoleta. La lista de las aportaciones de la informática a la
práctica de la medicina es, seguramente, mucho más extensa de lo
que aquí se reseñará6.
El valor de la información para los médicos.
El trabajo del médico es el de atender las necesidades
de los pacientes utilizando eI conocimiento acumulado por la medicina
durante más de 5000 años y, sobre todo, en el último siglo. Se dice
que los médicos utilizamos unos dos millones de piezas de información
en el cuidado de los pacientes, que un tercio de nuestro tiempo
lo pasamos registrando y sintetizando información y que un tercio
de los costos de un hospital tiene que ver con la comunicación personal
y profesional7. Hoy más que nunca resulta claro que el
médico no puede desempeñarse sólo con la información que ha acumulado
en su memoria; todavía hay quien piensa que es un desdoro consultar
un texto delante del paciente y ha diseñado estrategias para ocultarlo,
como esconderse para leer el Vademecum, siendo que sería mucho más
grave no consultarlo y, por ejemplo, inventar o suponer las dosis
de los medicamentos. Los médicos requerimos información sobre muchas
cosas: los pacientes (su historia clínica, sus resultados de exámenes,
etc.), la situación epidemiológica de la localidad en la que ejercemos,
el conocimiento médico descrito en textos, publicaciones periódicas
y fuentes electrónicas; los colegas a los que podemos referir los
casos; el entorno y las influencias éticas, políticas y sociales,
etc. A pesar de que ha habido muchos intentos por simplificar la
práctica clínica y tratar de reducirla a una aplicación acrítica
de rutinas, lo cierto es que la calidad de la atención se relaciona
con la posibilidad de una práctica reflexiva que supone la individualización
de cada caso, la formulación de preguntas y respuestas, muchas de
ellas susceptibles de ser contestadas por el propio médico con base
en su marco de referencia, y otras que tienen que ser consultadas,
ya sea con expertos o con bancos de información. Está muy claro
que una amplia oferta de información no es toda la solución a estas
necesidades; se requiere poseer la habilidad para sacar provecho
de ella, lo que no suele formar parte hoy en día de los currículos
universitarios; aún cuando algunos ya incluyen prácticas de computación,
apenas se inician los contenidos relacionados con el acceso a las
fuentes, la selección de la información pertinente, su análisis
crítico y su validación práctica.
Algunos de los usos médicos de la informática se
reseñan muy brevemente a continuación.
Expediente electrónico (Computer-Based Patient-Record
System) (CPR)
El expediente es un documento fundamental para
la atención médica, la educación, la investigación, la salud pública
y para juzgar de la responsabilidad legal. El un expediente electrónico
en la computadora tiene ventajas incuestionables sobre el expediente
en papel. Es más flexible y adaptable, tiene una mayor capacidad
de almacenamiento, mejor legibilidad, se puede tener acceso a él
por múltiples vías y de diferentes sitios (ubicuidad), tiene mayor
permanencia y es más fácil de transferir. En términos generales
un documento en papel tiene un carácter definitivo, mientras que
uno electrónico tiene posibilidades de actualizarse. Por ejemplo,
una publicación en una revista periódica adquiere un carácter terminal,
en tanto que un boletín electrónico, por ejemplo, puede ir siendo
modificado conforme se acumulan los datos, se vuelven obsoletos
los publicados o conforme ocurra cualquier cambio en la situación.
El expediente por computadora se puede integrar
con otros servicios como el laboratorio o el departamento de imágenes,
de tal manera que la solicitud de exámenes llegue por vía electrónica
y los resultados se integren de inmediato al expediente, o la farmacia
de modo que se prepare anticipadamente la dispensación. Facilita
también la elaboración de estadísticas, la vigilancia de las tendencias,
y la supervisión y auditoria. Se puede enlazar con sistemas de apoyo
a las decisiones o bases de datos de consulta frecuente, tales como
el catálogo de medicamentos o sus dosis e interacciones.
Pero no todo ha sido bueno con los expedientes
electrónicos. Se han tenido dificultades para su implantación, no
sólo por lo que significan los costos de la inversión inicial, incluidas
la capacitación y las instalaciones, sino que ha sido difícil lograr
el cambio cultural que se requiere. Además, si el sistema falla
se pierde el acceso a una información que puede ser esencial para
atender debidamente al paciente; no es fácil garantizar la confidencialidad
de los datos; tiene posibilidades de ser alterado ante la amenaza
de una evaluación o con cualquier otro propósito, y en nuestro país
al menos, la firma electrónica no tiene aún aceptación legal. Además,
si bien la computadora teóricamente ibera tiempo del médico para
que pueda dedicarlo a su paciente, lo cierto es que frecuentemente
se da la apariencia de que le interesa más la máquina que la persona.
Intercambio de información a través de redes.
Como cualquier organización, las de atención a
la salud pueden ahora estar integradas por medio de redes específicas
o bien comunicarse a través de las redes públicas. Esto facilita
la interacción entre los diferentes servicios, por ejemplo entre
el clínico y el departamento de radiología, no sólo para la solicitud
de estudios sino para la observación de las imágenes en la computadora
del consultorio o del hospital. Esta es también la base de la telemedicina
que permite la asesoría a distancia, y enlazar al hospital con sus
centros de atención primaria, la consulta con expertos, la transferencia
multidireccional de datos y hasta un diálogo electrónico capaz de
generar proyectos comunes.
Depender excesivamente de las redes, sin embargo,
sobre todo si no hay un sistema alterno, puede propiciar que toda
la organización se paralice cuando la red se descompone, y, por
otro lado, se requiere de un mantenimiento de la red para vencer
la obsolescencia, el que suele ser costoso.
Sistemas para la administración de la atención
médica
(administración del consultorio o del hospital).
Hoy en día se cuenta con programas comerciales
que permiten administrar el consultorio, tanto en términos financieros
como de organización de la atención. La potencialidad de estos programas
es muy grande y pueden adaptarse, efectivamente, a las necesidades
de cada usuario, como dicen sus promotores comerciales. Lo que no
suelen mencionar es que todas estas adaptaciones son costosas y,
generalmente, rígidas, de tal modo que si las necesidades cambian
se requiere de un nuevo diseño, con el consiguiente costo.
Diseminación y recuperación de información.
El acceso a la información sobre salud ha alcanzado
un alto grado de desarrollo gracias a la informática. Las limitaciones
que tenían los médicos cuando se alejaban de los centros académicos
hoy en día han sido virtualmente borradas, pues más que un problema
de acceso a la información ahora hay que contender con el exceso
de la información y con su desigual calidad. Este gigantesco acervo
está lleno de datos ciertamente valiosos pero también de información
inconveniente por sesgada, mal intencionada o favorable a intereses
distintos de los sanitarios o académicos. La regulación aún no ha
alcanzado este espacio y, si la hubiera, sería interpretada como
un atentado a las libertades. El reto se ha visualizado como tan
complejo que se piensa que la regulación del .ciberespacio fomentará
una transformación radical del derecho8. Entre tanto,
el médico contemporáneo tiene que cultivar la habilidad de analizar
eficientemente la información pública, distinguir lo valioso de
lo superfluo, lo científico de lo promocional, lo verdadero de lo
falso.
El acceso de los consumidores y del público en
general a la información médica se ha extendido ampliamente, y aquí
surge, como en otros ambientes, el viejo debate entre la autonomía
y el paternalismo, entre el derecho de la comunidad a la información
sobre salud y su capacidad para interpretarla y utilizarla en su
propio bien. La prueba de que el de la salud es un mercado imperfecto
la dan el consumo excesivo de productos de dudosa eficacia como
los vitamínicos, energéticos, estimulantes, etcétera, destinados
más que a resolver problemas de salud, a atender necesidades creadas
artificiosamente. Ante una sociedad cada vez más crítica, el acceso
a la información ha generado una presión adicional a los médicos
ante pacientes que les exigen lo que leyeron en Internet.
Tal exceso de información ha generado que se multipliquen
las fuentes secundarias, que recopilan y procesan información, que
se desarrollen grupos profesionales de análisis y de revisiones
sistemáticas, en las que se aplica una metodología científica a
la interpretación de los contenidos de las fuentes. Al menos, los
médicos hemos abandonado la idea de que es preciso estar al día,
cuando esto es literalmente imposible, y que es preferible tener
un sistema de acceso eficiente a la información que requerimos.
Hay que tomar en cuenta que ya los publicistas se percataron también
de esta necesidad de los médicos y muchas de sus estrategias van
dirigidas a satisfacer estas necesidades pero de acuerdo con los
intereses de quienes los contratan.
Sistemas de monitorización de los pacientes.
La informática ha permitido la vigilancia continua
(o al menos frecuente) de muchas variables de los enfermos graves,
lo que ayuda indudablemente a tomar decisiones y a establecer predicciones.
Además, estos datos pueden ser transferidos a localizaciones remotas,
almacenados, organizados y reportados, integrados y correlacionados
entre sí y con diversas otras fuentes, acoplados a sistemas de toma
de decisiones, o utilizados para generar índices pronósticos y analizar
los desenlaces en términos de costos y efectividad clínica. El inconveniente
de estos sistemas es que pueden contribuir a la deshumanización
de la práctica en términos de que los pacientes se visualizan como
un conjunto de datos y de propiciar que se privilegie su corrección
por sobre un análisis global o integrado del caso.
Procesamiento electrónico de imágenes.
Los últimos años han atestiguado una revolución
en la tecnología de las imágenes anatómicas que apoyan el diagnóstico
médico, lo que se ha llamado "la revolución icónica"9.
La aportación de la informática representa el avance más importante
en esta área desde el descubrimiento mismo de los rayos X. No sólo
el abordaje de las lesiones con sustento anatómico sino el aprendizaje
de la anatomía normal y patológica han sido frutos de este procesamiento.
La contraparte es que han propiciado una excesiva
dependencia de los artefactos, contribuyendo a la atrofia de la
clínica, pues significan ventajas muy obvias. Esta dependencia puede
implicar que el médico se paralice cuando no tiene acceso al artefacto,
por ejemplo por reparaciones o mantenimiento preventivo, y que tienda
a utilizarse en casos en los que no sería estrictamente necesario,
causando una saturación de los servicios y una riesgosa espera para
los pacientes en los que es indispensable.
Sistemas de apoyo a las decisiones clínicas.
Al identificarse como la competencia médica fundamental
la de tomar las mejores decisiones en el momento oportuno, la informática
ha aportado no sólo sistemas de apoyo a las decisiones a través
de acceso a la información necesaria para decidir sino como un auxiliar
del proceso mismo10. El famoso diagnóstico por computadora
considera fundamental el teorema de Bayes y asigna probabilidades
de desenlaces ante probabilidades condicionadas. Se han generado
muchos programas cuya utilidad, no obstante, no ha sido suficientemente
validada; su importancia ha sido más educativa que operativa, y
en todo caso, se le da el valor de una orientación o guía, más que
el de una alternativa para el razonamiento humano.
Computadoras en la educación médica
La amplitud de posibilidades es muy grande11.
Desde los modelos computacionales de piezas anatómicas o estructuras
químicas que permiten una mejor comprensión mediante imágenes tridimensionales
rotatorias, hasta simuladores electrónicos, programas interactivos
con retroinformación inmediata, presentaciones académicas, libros
electrónicos y educación a distancia.
Habría que reconocer con claridad que todo esto
tiene sólo un valor instrumental, que acaso apoya a una planeación
educativa, personal o institucional, y que no constituye, por sí
mismo, la modernización educativa. Tiene el problema de integración
al currículo, de dificultades para la acreditación y que, acaso,
es una práctica equivalente que no substituye a la análoga.
Bioinformática
Es el estudio de cómo la información se representa
y transmite en los sistemas biológicos, empezando por el nivel molecular12,
incluyendo información sobre secuencias, estructuras y rutas biológicas.
Aunque esta información parece destinada a los investigadores especializados
en cada uno de los campos de la biología, lo cierto es que la bioinformática
se va vinculando con la informática clínica en tanto que abarca
las bases de datos sobre el genoma humano, las enfermedades moleculares,
las vías metabólicas y muchos otros datos de utilidad para los clínicos.
El síndrome relacionado con la computadora (Computer-related
síndrome (CRS))13
Aunque el tema está lleno de mitos, lo cierto
es que han aparecido consecuencias adversas a la salud por el abuso
de las computadoras, lo que se ha designado globalmente como CRS.
Los síntomas son fundamentalmente músculo esqueléticos aunque se
han propuesto también efectos sobre la visión que no han sido comprobados.
Lo cierto es que muchas personas pasan horas frente a la computadora
adoptando inconvenientes que generan molestias diversas, y abren
un capítulo relativamente nuevo de la medicina del trabajo.
Epílogo
Cuando se dice que le mundo está compuesto de materia,
energía a información se concede a ésta última una jerarquía que
no ha alcanzado ninguno de los otros artificios humanos. Convertida
en conocimiento, la información es condición indispensable para
el progreso intelectual, social y económico14 y herramienta
fundamental del progreso científico. La era informática ofrece ventajas
inmensas para la práctica de la medicina, la que ya no volverá a
ser la misma.
La capacidad de penetrar en la profundidad de los
tejidos humanos sin dañarlos; de tener a la mano todo el conocimiento
producido por el hombre, incluso casi en el momento mismo de su
creación; de registrar los datos en sistemas sencillos, prácticos
y de fácil procesamiento y manipulación; de recrear instantáneamente
los trayectos de la enfermedad y la curación; de sistematizar y
transferir el pensamiento experto; de delegar las rutinas para dedicarse
a la reflexión y la creación, son oportunidades nunca antes ofrecidas
a los médicos clínicos. No obstante, el nuevo mundo de la informática
también representa amenazas muy concretas para los médicos que van
desde prendarse de las máquinas y olvidarse de los pacientes, caer
en las redes seductoras que manipulan la conducta, particularmente
la prescriptiva, confundir el valor de la información y hasta justificar
errores y fraudes con argumentos cibernéticos.
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