25 septiembre 2005
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Caso Anatomoclínico

Facultad de Medicina, UNAM- Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, SSA

Coordinador: Dr. Sergio Rodríguez Filigrana
Jefe del Servicio Clínico 6. INER

Presenta: Dra. Patricia Castillo González
Jefe de Residentes de Neumología, INER

Discusión Clínica: Dr. Carlos Espinosa de los Monteros
Médico Adscrito al Servicio Clínico 6, INER

Discusión de Patología: Dr. Felipe de Jesús García de León
Médico Adscrito al Servicio de Patología, INER

RESUMEN SESIÓN ANATOMOCLÍNICA

Nombre: LCC
Edad: 76 años
Sexo: Femenino
Origen: Tamiagua, Veracruz
Residencia: Tamiagua, Veracruz
Ocupación: Hogar
Ingreso: 270405
Egreso: 070605

Paciente femenino de 76 años, originario y residente de Veracruz, viuda, ama de casa, analfabeta, católica, exposición al humo de leña por 6 años horneando pan. Habita casa en medio rural que no cuenta con todos los servicios básicos, no zoonosis.

AHF: Padre finado por Neumonía. Madre finada por IAM. Hijo con secuelas de Polio.
APNP: Niega tabaquismo, etilismo, alérgicos, transfusio-nales, toxicomanías y combe.
AGO: Menarca a los 14 años, ritmo 28x4, IVSA 20 años, 1 Pareja sexual, Gesta 6, Partos 6, Fecha de última menstruación a los 42 años. Niega realización de Papanicolaou.
APP: HAS desde hace 3 años, controlada con captopril 25 mg cada 12 hrs. Hipercolesterolemia desde hace 3 años sin tratamiento.
PA: Inició hace 3 años con presencia de disnea intermitente, desde hace 6 meses con polipnea, disnea de medianos a grandes esfuerzos, con dolor en cara anterior del tórax tipo pleural irradiado a hombro derecho, acompañada de dolor en mesogastrio de tipo ardoroso y sensación de cansancio intermitente, con tos esporádica no productiva, refiere disfonía de un mes de evolución y pérdida de peso de 4 kg a la fecha.
EF: TA 120/80, FC 80x´, FR 22x´, T 36°C. Femenino alerta, orientada, sin facies característica, actitud libremente escogida, adecuada coloración de tegumentos y mucosas bien hidratadas, orofaringe sin alteraciones, cuello con ganglio supraclavicular derecho. Tórax con precordio rítmico, sin agregados, ruido respiratorio normal, abdomen sin viscerome-galia, no datos de irritación peritoneal, extremidades íntegras y simétricas, con trayectos varicosos tortuosos, sin edema, no datos de trombosis venosa profunda.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Rx de tórax de ingreso: Aumento de espacios intercostales, con opacidad homogénea apical derecha, redondeada, bien delimitada, de 4 cm de diámetro.

280405 Marcadores tumorales AFP 1.6 (0.67-3.2), GCH 3.6 (<5.3), ACE 1.1 (0.21-4.8).
Perfil tiroideo: Normal
290405 Espirometría: VEF1 104, CVF 93, VEF1/CVF 85%
Gasometría arterial: pH 7.46, PaO2 62.4, PaCO2 27.8, HCO3 19.6, Sat 91.6%.
020505 TAC tórax: Imagen con contenido líquido en lóbulo superior derecho de aprox 3.2 x 2.7 cm de diámetro, con bordes bien definidos, sin adenopatías mediastinales.
040505 Leucocitos 9.8, neutrófilos 9.12, linfocitos 0.43, monocitos 0.22, Hb 16.6, HTO 50, Plaquetas 220, VSG 12, PT 7, alb 4.1, BT 0.50, TGO 17, TGP 17, LDH 441, FA 55, CPK 91.
110505 Na 145, K 4.1, Cl 105, Gluc 141, urea 25, BUN 12, AU 3.9, creat 0.62. TP 12.2, TPT 25, INR 0.95.
200505 Cultivo LBA para piogenos negativo.
260505 Leucocitos 27.1, 22.76, Neutrófilos en banda, Neutrófilos vacuolados +, Linfocitos 3.25, Monocitos 1.08, Hb 12, Hto 35.8, Plaquetas 171, Na 147, K 4.1, Cl 105, Gluc 119, Urea 31, BUN 14, AU 3.8, Creat 0.63. TP 14.7, TPT 27.1, INR 1.21.
010605 Gluc 108, Urea 20, BUN 9, Creat 0.6, AU 4, PT 5.5, Alb 3.1, BT 0.43, TGO 46, TGP 62, LDH 468, FA 144, CPK 34, Na 144, K 4.3, Cl 102. EGO color amarillo claro, densidad 1.015, pH 6.5, células muy escasas.
240605 Cultivo hongos de LBA negativo a los 30 días.
220705 Cultivo para micobacterias de LBA negativo, Bk negativa.

EVOLUCION

090505 Acude Estomatología por dificultad para deglutir por problemas con prótesis dental.
110505 Se presentó la paciente a Junta Quirúrgica y fue aceptada para realización de FBC y Probable lobectomía superior derecha.
Estomatología realiza curetaje y extracción de 5 piezas dentarias, indica clindamicina x 5 días.
120505 Interconsulta a Psicología: Niega síntomas depresivos.
Suspenden cirugía por crisis hipertensiva y reprograman.
Se inicia ansiolítico por Psiquiatría por encontrarla ansiosa y diagnostican Trastorno adaptativo con ánimo mixto.
170505 Se realizó FBC sin evidencia de tumor endobron-quial.
190505 Valoración por Cardiología quien indica captopril 25 mg cada 8 hrs.
250505 Se realiza cirugía con lobectomía superior derecha y reportan presencia de tumoración en LSD adherida hacia la porción medial de la primera costilla, que no compromete estructuras hiliares o grandes vasos. Presencia de ganglios linfáticos hiliares antracóticos y cisura media incompleta.
260505 Hemodinámicamente estable, herida quirúrgica y sonda endopleural sin alteraciones.
300505 Se retira SEP sin complicaciones. Egreso de Recuperación a Pabellón.
070605 Egreso a domicilio.
050805 Cita Consulta Externa Cardiología. Cambio de antihipertensivo por Adalat Oros.
080805 Cita CE Neumología. Se encuentra asintomática, Rx de tórax únicamente con presencia de festón en hemidiafragma derecho. Cita a CE en 2 meses con TAC de tórax.