PROGRAMA PERMANENTE DE CASOS ANATOMOCLÍNICOS Sesión Anatomo-Clínica
Lactante menor, masculino, de 6 meses de edad, traslado de hospital pediátrico privado en donde permaneció internado durante 13 días en Unidad de terapia intensiva por patología respiratoria. Procede del 2o. Embarazo, de término y bajo control prenatal, madre de 27 años de edad. Obtenido por cesárea debido a distocia de contracción, con peso al nacer de 2,800 grs. y talla de 48 cm etapa neonatal normal, se ignora Apgar. En los antecedentes familiares destaca un hermano producto de la primera gesta, fallecido a los 3 días de vida, posterior a cirugía por probable atresia intestinal. Alimentado al seno materno durante 3 meses; ablactado al 2º. mes de vida con fruta y verduras. Desde el tercer mes de vida se refiere “intolerancia a la lactosa” por lo que es alimentado desde entonces con fórmula a base de soya. Desarrollo psicomotor normal. Esquema de inmunizaciones: una dosis de DPT. Desde los 3 meses de vida presenta tos seca en accesos, cianozante, exacerbándose durante la alimentación acompañándose de tiraje intercostal y aleteo nasal leve. Al 4º. mes de vida se diagnostica bronquiolitis y se agrega a la sintomatología vómito post-prandial persistente. Se efectúa serie gastroduodenal que se reporta normal, así como Rx de tórax y precipitinas a la leche negativas; cuatro días más tarde se incrementa la dificultad respiratoria y aparece fiebre intermitente hasta de 40° C de difícil control así como evacuaciones líquidas, mucosanguinolentas en número de siete al día, agregándose mal estado general, rechazo a la vía oral y edema palpebral y de extremidades inferiores que amerita su internamiento. Sus signos vitales son: FC (frecuencia cardiaca) 160/min, FR (frecuencia respiratoria) 48/min, TA 90/60, PC (perímetro cefálico) 40.5cm, PA (perímetro abdominal) 34.5 cm, peso 4,800 grs. La exploración física como datos relevantes reveló fontanela anterior amplia, normotensa, destacan datos de insuficiencia respiratoria manifestados por aleteo nasal, tiro intercostal, disociación torácico abdominal (Silverman – Andersen de 3), área precordial sin soplos, estertores gruesos y finos abundantes en ambos hemitórax; abdomen globoso depresible, con hepatomegalia a 5-4-3 cms. Por debajo del borde costal, no esplenomegalia ni edema de extremidades. Glasgow de 15. Desde su ingreso presenta insuficiencia respiratoria progresiva que amerita intubación endotraqueal durante los primeros 4 días, aspiración de abundantes secreciones verde, espesas, así como evacuaciones diarreicas mucosanguinolentas 8 a 10 por día, que remiten al 9º. día de internamiento. Se inició tratamiento con cefotaxima. Al 5º. día se instala alimentación parenteral y se reporta coprocultivo con Shigella flexneri y cultivo de aspiración bronquial con Pseudomonas aeruginosa, por lo que se inicia tratamiento con Ceftazidima; al 7º. día presenta insuficiencia respiratoria progresiva, retención de CO2 en la gasometría así como descompensación hemodinámica que amerita nueva intubación y manejo con dobutamina-dopamina. Hacía el 13º. día de internamiento presenta distensión abdominal y datos radiológicos de “enterocolitis necrotizante” por lo que se traslada al Instituto Nacional de Pediatría. El cuadro No. 1 muestra otros estudios realizados en el hospital de referencia; es de hacer notar que debido a las titulaciones para citomegalovirus, se inició tratamiento con Ganciclovir e interferón en el hospital de procedencia. A su ingreso al Instituto Nacional de Pediatría se encontraba con talla de 56 cm, peso de 4,600 grs, TA 90/100 palpatoria, PVC entre 4 a 6.5; eutérmico, PA 38 cms, diuresis horaria de 3.6 ml Se continúa alimentación parenteral e intubación endotraqueal, gasometría con acidosis respiratoria que se normaliza a las 24 hrs. Las cifras de Hb variaron de 7 gr. al ingreso a 12 grs, a partir de 9º. día de internamiento. El cuadro No. 2 resume otros estudios de laboratorio durante su estancia en el Instituto. Durante los primeros 8 días de estancia se refiere estabilización de sus condiciones generales, cursando con TA palpatoria de 60-100; PVC (presión venosa central) 1.5-8 cm de agua; FC 90-128/min; FR 17-78/min; PA 35.5-39 cms; hepatomegalia 3.5 cm; peso de 4,600 grs al ingreso a 4,000 gr. al 5º. día. Al 8º. día se reporta radiografía de tórax con infiltrado intersticial bilateral y de abdomen con distensión de asas. Se concluyen 14 días de ceftazidima, continuando con intubación endotraqueal, aspirándose abundantes secreciones verde-mucosas. A los 13 días de internamiento se intenta la vía oral a través de sonda nasogástrica, la cual se suspende debido a distensión abdominal. Al día siguiente presenta retención de CO2 en las gasometrías que responde inicialmente al aumento de la frecuencia del ventilador; sin embargo se reporta posteriormente acidosis persistente, aumento de PVC a 10 cm de agua y bradicardia, sin lograr adaptación al ventilador que lo lleva a paro cardiorrespiratorio irreversible, El cuadro No. 3 muestra los estudios de bacteriología reportados en el Instituto. Cuadro No. 1 Exámenes realizados Hospital de Procedencia
Cuadro No. 2 Estudios de laboratorio
realizados en
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
