SESIÓN CONJUNTA Sesión anatomo-clínica CASO. 720797 NOMBRE: F. M. R. MOTIVO DE CONSULTA: Valoración por ser hijo de madre con SIDA. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 30 años, ama de casa, sin toxicomanías, falleció en abril de 1995 por neumonía y SIDA. Padre de 35 años, abogado, sin toxicomanías, seropositivo para VIH, monógamo. Hermanos de 2 años y gemelo II, sanos. Resto negados. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS: Nivel socioeconómico bajo, casa tipo urbano con todos los servicios. ALIMENTACIÓN. Seno materno un mes. DESARROLLO PSICOMOTOR. A los dos meses sonrisa social y a los tres meses sostén cefálico. INMUNIZACIONES: De acuerdo a la edad. ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLOGICOS: Producto G II, embarazo gemelar, control prenatal regular, con hipotensión durante el embarazo. Por embarazo múltiple, nació por cesárea, fue el gemelo I, peso 2,200 g (gemelo II, peso 2,500 g) sin asfixia neonatal y sin conocer Apgar, presentó ictericia, se manejó con fototerapia por 2 días e incubadora 3 días. Egresaron madre y gemelos a las 72 horas, sin complicaciones. MAYO 95. CLÍNICA PARA NIÑOS CON INMUNODEFICIENCIAS (CLINDI): A los 3 meses de edad acudió por primera vez al Hospital Infantil de México para descartar infección por VIH. Se encontró clínicamente asintomático y a los cuatro años se dio de alta del servicio, con cita abierta. OCTUBRE 95. NEUROLOGÍA. Retraso psicomotor; con hipertonía generalizada simétrica y potenciales auditivos normales. USG TRANSFONTANELAR: Heterogeneidad en ganglios basales. TAC CRÁNEO: Discreta dilatación ventricular. EEG: Actividad delta polimorfa irregular de mediano voltaje. Encefalopatía fija, retraso en el desarrollo psicomotor leve. Se indicó rehabilitación. SEPTIEMBRE 95. HEMATOLOGÍA. Lo valoró por anemia hemolítica. No se palpó bazo. FRAGILIDAD OSMÓTICA DE ERITROCITOS: Positiva para microesferocitosis. ELECTROFORESIS Hb: HbA, INDUCCIÓN DE DREPANOCITOS: Negativa. Hb FETAL: 1.46. Hb: 8.8 g/dL. MCV: 77.6. MCH: 27.6. RETICULOCITOS: 25.4%. Se manejo con ácido fólico y levadura de cerveza.
LABORATORIO (AGOSTO 95):
PRIMER INGRESO (CIRUGÍA
GENERAL): 08 AL 11 DE FEBRERO 2001 EXPLORACIÓN FISICA:
Masculino de 6 años de edad, ligeramente pálido, escleras con tinte ictérico, bien hidratado. Orofaringe y oídos sin alteraciones. Cardiopulmonar normal. Abdomen blando, depresible, no doloroso, polo esplénico a 5 cm, peristalsis presente. Genitales masculinos, sin alteraciones. LABORATORIO:
28 MARZO 01. CONSULTA EXTERNA CIRUGÍA. Dolor abdominal de 3 días de evolución y vómito alimentario en 2 ocasiones. Abdomen blando, dolor leve a la palpación profunda en fosa Iliaca izquierda, sin distensión, peristalsis normal. RX ABDOMEN: Normal. 30 ABRIL 01. CONSULTA EXTERNA CIRUGÍA. Con dolor abdominal esporádico, datos de estreñimiento crónico y probable enfermedad ácido péptica. Se manejó con dieta y ranitidina. 22 MAYO 01. CONSULTA EXTERNA URGENCIAS. Acudió por dolor abdominal de 8 horas de evolución, periumbilical, tipo cólico, intermitente, que aumentaba con la actividad física y disminuía en reposo, sin relación con las evacuaciones; así como, vómito de 7 horas de evolución, gastroalimentario, en moderada cantidad, en dos ocasiones, con náusea. EXPLORACION FISICA:
LABORATORIO:
30 JUNIO 01. CONSULTA EXTERNA URGENCIAS. Acudió por dolor abdominal de 6 horas de evolución, de inicio súbito, difuso, tipo cólico, intenso, que cedía en flexión y aumentaba a la deambulación; con vómito en 3 ocasiones, con náusea, de contenido gástrico. EXPLORACIÓN FISICA:
LABORATORIO:
JULIO-SEPTIEMBRE 01. Acude en varias ocasiones a diferentes Servicios del Hospital por dolor abdominal y vómito. CPS, AMIBA EN FRESCO, COPROCULTIVO Y EGO: Normal 18 OCTUBRE 01. CIRUGÍA GENERAL. Adecuada evolución, paciente asintomático. SEGUNDO INGRESO (URGENCIAS):
25 ENERO 2002 (2:30 h) EXPLORACIÓN FISICA:
Paciente conciente, bien hidratado. Cardiopulmonar sin compromiso. Abdomen no doloroso, blando y depresible, sin visceromegalias, peristalsis normal. Resto del examen sin alteraciones. LABORATORIO:
14:35 h. Reingresó por persistir con dolor abdominal tipo cólico en mesogastrio, de intensidad moderada, sin relación con los alimentos. A la exploración física afebril, con signos vitales estables, pálido, irritable, poco colaborador. Orofaringe, con hiperemia leve. Tórax, con campos pulmonares con adecuada ventilación y ruidos cardíacos rítmicos e intensos. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin irritación peritoneal ni visceromegalias, peristalsis presente. Se indicó ayuno, soluciones de base 1,500 mL/kg/día, glucosa 60 mg/kg/min, sodio y potasio 30 mEq/kg/día y ranitidina 1 mg/kg/dosis. 15:30 h. Al trasladar al paciente a radiología presentó pérdida del estado de alerta, paro respiratorio y bradicardia hasta 40/min, sin palpar pulsos periféricos. En Terapia Intermedia, se iniciaron maniobras de reanimación con recuperación de frecuencias cardiaca, respiratoria y estado de alerta. A los 3 minutos, presentó un segundo paro cardiorrespiratorio sin respuesta a las maniobras de reanimación. |