10 noviembre 2005
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SESIÓN CONJUNTA

Sesión anatomo-clínica
Facultad de Medicina, UNAM- Hospital Infantil de México “Federico Gómez”
Noviembre 25, 2005 a las 13:00 horas

CASO. 720797

NOMBRE: F. M. R.
SEXO: MASCULINO
EDAD: 3 MESES (1ACONSULTA)
PROCEDENCIA: MÉXICO, D. F.
1ª CONSULTA (C. EXT.-CLINDI): 18 MAYO 1995
1ER INGRESO (CIRUGÍA): 08 FEBRERO 2001 EGRESO: 11 FEBRERO 2001
2° INGRESO (URGENCIAS): 25 ENERO 2002 EGRESO: 25 ENERO 2002

MOTIVO DE CONSULTA: Valoración por ser hijo de madre con SIDA.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 30 años, ama de casa, sin toxicomanías, falleció en abril de 1995 por neumonía y SIDA. Padre de 35 años, abogado, sin toxicomanías, seropositivo para VIH, monógamo. Hermanos de 2 años y gemelo II, sanos. Resto negados.

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS: Nivel socioeconómico bajo, casa tipo urbano con todos los servicios. ALIMENTACIÓN. Seno materno un mes. DESARROLLO PSICOMOTOR. A los dos meses sonrisa social y a los tres meses sostén cefálico. INMUNIZACIONES: De acuerdo a la edad.

ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLOGICOS: Producto G II, embarazo gemelar, control prenatal regular, con hipotensión durante el embarazo. Por embarazo múltiple, nació por cesárea, fue el gemelo I, peso 2,200 g (gemelo II, peso 2,500 g) sin asfixia neonatal y sin conocer Apgar, presentó ictericia, se manejó con fototerapia por 2 días e incubadora 3 días. Egresaron madre y gemelos a las 72 horas, sin complicaciones. MAYO 95. CLÍNICA PARA NIÑOS CON INMUNODEFICIENCIAS (CLINDI): A los 3 meses de edad acudió por primera vez al Hospital Infantil de México para descartar infección por VIH. Se encontró clínicamente asintomático y a los cuatro años se dio de alta del servicio, con cita abierta. OCTUBRE 95. NEUROLOGÍA. Retraso psicomotor; con hipertonía generalizada simétrica y potenciales auditivos normales. USG TRANSFONTANELAR: Heterogeneidad en ganglios basales. TAC CRÁNEO: Discreta dilatación ventricular. EEG: Actividad delta polimorfa irregular de mediano voltaje. Encefalopatía fija, retraso en el desarrollo psicomotor leve. Se indicó rehabilitación. SEPTIEMBRE 95. HEMATOLOGÍA. Lo valoró por anemia hemolítica. No se palpó bazo. FRAGILIDAD OSMÓTICA DE ERITROCITOS: Positiva para microesferocitosis. ELECTROFORESIS Hb: HbA, INDUCCIÓN DE DREPANOCITOS: Negativa. Hb FETAL: 1.46. Hb: 8.8 g/dL. MCV: 77.6. MCH: 27.6. RETICULOCITOS: 25.4%. Se manejo con ácido fólico y levadura de cerveza.

LABORATORIO (AGOSTO 95):

ABRIL-JULIO 2000. Con hemólisis activa. Se envió a cirugía para valoración de esplenectomía. Se vacunó contra Haemophilus influenzae B y Streptococcus pneumoniae. USG ABDOMINAL: Bazo de 10.6 cm. TAC ABDOMEN: Esplenomegalia, hígado, páncreas, riñones y vesícula, normales.

PRIMER INGRESO (CIRUGÍA GENERAL): 08 AL 11 DE FEBRERO 2001
Ingresó para esplenectomía, por múltiples cuadros de ictericia. Con bilirrubina indirecta en el nivel más alto de 10.2 mg/dL en 1998, reticulocitosis hasta 65.4% en una ocasión y hemoglobina de 8.5 g/dL en 1999.

EXPLORACIÓN FISICA:

Masculino de 6 años de edad, ligeramente pálido, escleras con tinte ictérico, bien hidratado. Orofaringe y oídos sin alteraciones. Cardiopulmonar normal. Abdomen blando, depresible, no doloroso, polo esplénico a 5 cm, peristalsis presente. Genitales masculinos, sin alteraciones.

LABORATORIO:

08 FEBRERO 01. Se realizó esplenectomía por laparoscopia, sin complicaciones. Egresó por mejoría con cita a consulta externa de Cirugía general y Hematología, con tratamiento a base de ácido fólico. REPORTE HISTOPATOLÓGICO: Esplenomegalia, congestión pasiva crónica y esferocitosis.

28 MARZO 01. CONSULTA EXTERNA CIRUGÍA. Dolor abdominal de 3 días de evolución y vómito alimentario en 2 ocasiones. Abdomen blando, dolor leve a la palpación profunda en fosa Iliaca izquierda, sin distensión, peristalsis normal. RX ABDOMEN: Normal.

30 ABRIL 01. CONSULTA EXTERNA CIRUGÍA. Con dolor abdominal esporádico, datos de estreñimiento crónico y probable enfermedad ácido péptica. Se manejó con dieta y ranitidina.

22 MAYO 01. CONSULTA EXTERNA URGENCIAS. Acudió por dolor abdominal de 8 horas de evolución, periumbilical, tipo cólico, intermitente, que aumentaba con la actividad física y disminuía en reposo, sin relación con las evacuaciones; así como, vómito de 7 horas de evolución, gastroalimentario, en moderada cantidad, en dos ocasiones, con náusea.

EXPLORACION FISICA:

Paciente sin fascies característica, con buena coloración e hidratación. Cráneo sin hundimientos ni exostosis, ojos simétricos, pupilas isocóricas, normorefléxicas. Oídos, nariz y faringe normales. Campos pulmonares, sin estertores ni sibilancias. Corazón, sin alteraciones. Abdomen blando, doloroso a la palpación profunda en epigastrio, peristalsis normal. Genitales normales. Neurológico sin alteraciones.

LABORATORIO:

Durante su estancia no se corroboró el dolor abdominal. Se egresó con indicaciones de alerta ante signos de alarma, dieta laxante, ranitidina 3 mg/kg/dosis, medidas generales y seguimiento en consulta externa de cirugía general.

30 JUNIO 01. CONSULTA EXTERNA URGENCIAS. Acudió por dolor abdominal de 6 horas de evolución, de inicio súbito, difuso, tipo cólico, intenso, que cedía en flexión y aumentaba a la deambulación; con vómito en 3 ocasiones, con náusea, de contenido gástrico.

EXPLORACIÓN FISICA:

Masculino de edad similar a la cronológica, con retraso en el desarrollo psicomotor, bien hidratado. Oídos, nariz y faringe, normales. Cardiopulmonar, sin alteraciones. Abdomen con cicatriz en fosa ilíaca izquierda, blando, con dolor a la palpación profunda en epigastrio, peristalsis normal, sin irritación peritoneal ni visceromegalias, resto normal.

LABORATORIO:

MANEJO: Ayuno, soluciones de base 1,500 mL/kg/día, glucosa 60 mg/kg/min, sodio y potasio 30 mEq/kg/día, ranitidina 1 mg/kg/dosis. El dolor disminuyó después de administrar ranitidina, se valoró por cirugía general y se egresó, con buena tolerancia a la vía oral, dieta laxante, ranitidina 1 mg/kg/dosis y seguimiento por consulta externa de cirugía general. RX ABDOMEN: Adecuada distribución de aire.

JULIO-SEPTIEMBRE 01. Acude en varias ocasiones a diferentes Servicios del Hospital por dolor abdominal y vómito. CPS, AMIBA EN FRESCO, COPROCULTIVO Y EGO: Normal

18 OCTUBRE 01. CIRUGÍA GENERAL. Adecuada evolución, paciente asintomático.

SEGUNDO INGRESO (URGENCIAS): 25 ENERO 2002 (2:30 h)
Acudió con dolor abdominal de 8 horas de evolución, tipo cólico, intermitente, de moderada intensidad, sin factores exacerbantes ni atenuantes que cedió espontáneamente. Sin otra sintomatología agregada.

EXPLORACIÓN FISICA:

Paciente conciente, bien hidratado. Cardiopulmonar sin compromiso. Abdomen no doloroso, blando y depresible, sin visceromegalias, peristalsis normal. Resto del examen sin alteraciones.

LABORATORIO:

Se mantuvo en observación clínica, con adecuada evolución. Se descartó crisis hemolítica. El dolor abdominal cedió con tolerancia adecuada de la vía oral, por lo que egresó a su domicilio con dieta laxante, líquidos abundantes y cita a consulta externa de medicinas, con alerta ante signos de alarma.

14:35 h. Reingresó por persistir con dolor abdominal tipo cólico en mesogastrio, de intensidad moderada, sin relación con los alimentos. A la exploración física afebril, con signos vitales estables, pálido, irritable, poco colaborador. Orofaringe, con hiperemia leve. Tórax, con campos pulmonares con adecuada ventilación y ruidos cardíacos rítmicos e intensos. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin irritación peritoneal ni visceromegalias, peristalsis presente. Se indicó ayuno, soluciones de base 1,500 mL/kg/día, glucosa 60 mg/kg/min, sodio y potasio 30 mEq/kg/día y ranitidina 1 mg/kg/dosis.

15:30 h. Al trasladar al paciente a radiología presentó pérdida del estado de alerta, paro respiratorio y bradicardia hasta 40/min, sin palpar pulsos periféricos. En Terapia Intermedia, se iniciaron maniobras de reanimación con recuperación de frecuencias cardiaca, respiratoria y estado de alerta. A los 3 minutos, presentó un segundo paro cardiorrespiratorio sin respuesta a las maniobras de reanimación.