25 mayo 2004
Regresar al índice

A 122 años del descubrimiento del bacilo de Koch se celebró el Día Mundial de la Tuberculosis 2004, con un simposio en el cual se habló de la situación en México y en el mundo de esta enfermedad, su expresión con relación al tratamiento, el riesgo que corre el personal de salud que brinda atención a los tuberculosos, y cómo ha cambiado este bacilo a través del tiempo.

Durante la celebración, realizada en el auditorio “Dr. Raoul Fournier Villada”, el doctor Joaquín López Bárcena, secretario general de la Facultad de Medicina, al hablar de “El estado actual de la pandemia: La tuberculosis en México y el mundo”, aseveró que es una enfermedad que merece una reflexión y no el menosprecio por parte del personal de salud.

Comentó que entre los años 2000 y 2002 —en diferentes informes a nivel mundial— se expresó que la prevalencia de personas infectadas por Mycobacterium tuberculosis, sólo en América, es de 1,826 millones, es decir, 30 por ciento de la población, y cada año hay aproximadamente cerca de 8 millones de nuevos infectados, cifra muy alta para una enfermedad curable. Agregó que las muertes son casi de 2 millones cada año.

En el último reporte obtenido —en este año— destacan 22 países de 201 que tienen una muy importante prevalencia. Asimismo, agregó que las metas fijadas son llegar a la detección de casos de por lo menos 70 por ciento y que el tratamiento con éxito sea de por lo menos 85 por ciento.

Este reporte indica que en el año 2002 hubo 8.8 millones de casos nuevos, y en el siguiente, 9 millones; se apreció un incremento mundial de 1.2 por ciento anual y un incremento general en el número de casos de 2.4.

Mencionó que en el caso de México, entre 1990 y 2000 hay una discrepancia entre lo que se informa en nuestro país y lo que reporta la Organización Mundial de la Salud (OMS). No hay coincidencia, y lo mismo pasa con Latinoamérica porque hay un desfase de información.

“El comportamiento de las cifras de los datos notificados entre México y Estados Unidos influyó, entre otras cosas, para que México comenzara el tratamiento supervisado, el cual inició apenas hace menos de diez años.”

La mortalidad predomina en los estados del norte del país, y en Guerrero y Veracruz. Pero la mortalidad es más alta en Chiapas, Baja California, Oaxaca y Veracruz, porque en México sólo se tiene más de 10 y menos de 50 por ciento de cobertura con estrategia de supervisión terapéutica.

En cuanto a costos por paciente, comentó que es de entre 125 y 380 dólares de acuerdo con el reporte del último año, pero en el caso de los pacientes resistentes a fármacos esto se puede ir más de 100 por ciento arriba de esta cantidad, y para el próximo año se espera que a los 900 millones de presupuesto programado a nivel mundial se sumen los 400 millones que Rusia piensa invertir en este programa.

Aseveró que los obstáculos principales que hay que vencer son la falta de personal capacitado específicamente para este problema y la escasa evaluación que se hace de los resultados, una infraestructura insuficiente desde el punto de vista sanitario que no garantiza medicamentos.

Tratamiento y resistencia de la tuberculosis

En la charla Tratamiento y resistencia de la tuberculosis, del doctor Carlos Pérez Guzmán, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, se definió a la tuberculosis resistente a fármacos como la falta de sensibilidad que tiene el bacilo de Koch a los antituberculosos existentes. Dicha farmacorresistencia puede ser primaria o secundaria. En la primaria se ubican aquellos pacientes que nunca han recibido un tratamiento y el virus es resistente. En la secundaria se localizan aquellos pacientes que ya han recibido algún tratamiento. Cualquiera de las dos puede ser resistente a algún fármaco, multifarmacoresistente y hasta polirresistente.

La multifarmacorresistencia es aquella simultánea a algunos medicamentos, sin importar la resistencia que tenga a otros antituberculosos. La polirresistencia es a dos o más antituberculosos sin que exista resistencia simultánea. Esta división es muy importante porque se ha considerado que los pacientes que son portadores de Helycobacter multifármacorresistente tienen una mayor dificultad de circulación, y obviamente su pronóstico es malo.

Mencionó que la OMS ha considerado que los tuberculosos farmacorresistentes son pacientes que han recibido varios tratamientos y no se han curado. Las causas de que alguien desarrolle tuberculosis farmacorresistente son: la monoterapia, cuando a un paciente se le da tratamiento con un solo fármaco, esto va a hacer que desarrolle una tuberculosis con resistencia; si se le da un tratamiento con dosis insuficientes, o uno de menor duración a lo establecido. Estas causas son habitualmente consecuencia de un mal manejo por el médico que desconoce el tratamiento correcto y el diagnóstico. Entonces, se puede decir que cuando el galeno no trata bien a un tuberculoso lo puede llevar a una enfermedad farmacorresistente, pues selecciona las cepas y deja sólo vivas a las resistentes, y la otra posibilidad es que el paciente subutilice los fármacos. Esto sería consecuencia de una mala absorción de los mismos.

“La incidencia de este tipo de tuberculosis ha mostrado un incremento en los últimos años y el tratamiento es de larga duración (de 18 a 24 meses), por lo que se deberán utilizar varios antituberculosos simultáneamente. El éxito de estos tratamientos es muy variado de acuerdo con cada serie. Su efectividad puede ser tan baja como de 40 por ciento o tan alta como de 83 por ciento, por lo tanto debemos hacer énfasis en los tratamientos iniciales, donde el tuberculoso puede curarse en más de 90 por ciento.”

El especialista dijo que durante el tratamiento se recomienda por lo menos estimar tres fármacos nuevos. En caso de que el paciente ya haya recibido tratamiento se le debe volver a dar, pero con otros medicamentos. En estos casos se considera utilizar durante el tratamiento de seis a siete fármacos como mínimo. Al respecto dijo que la OMS sugiere suministrar dos tipos de esquemas: el estandarizado y el individualizado. Éstos varían de acuerdo con el tipo de conducta que se aplique y los recursos con los que se cuente.

En el tratamiento estandarizado se sugiere iniciar tres meses de dosis diarias y después continuar con 18 a 21 meses. Sin embargo, en México, en ocasiones no es viable dicho esquema, ya que a veces los fármacos no se pueden conseguir. El esquema individualizado sugiere dar de seis a diez 10 fármacos durante un periodo de 18 a 24 meses, aplicando las dosis máximas.

La tuberculosis en los trabajadores de la salud

Por su parte, el doctor Samuel Ponce de León, subdirector de Epidemiología Hospitalaria del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Dr. Salvador Zubirán”, al hablar de la tuberculosis en los trabajadores de la salud, dijo que éstos enfrentan hechos particulares en su actividad profesional, básicamente relacionados con infecciones propagadas por sangre y sus derivados, por exposición a gotas y a agentes infecciosos que se transmiten por vía respiratoria.

Comentó que ante tal riesgo, su hospital ha diseñado estudios específicamente para ver cuál es la posibilidad de accidentarse y adquirir una infección en el servicio de urgencias, pues aquí se puede identificar a los pacientes que llegan y así calcular que el riesgo de adquirir una infección accidental por el virus de hepatitis B va de 4.9 a 24.9 por cada cien mil hemopulsiones; para hepatitis C, de 5.6 a 8.4 por cien mil hemopulsiones, y para VIH de 0.12 a 0.16 por cada mil hemopulsiones.

“Estas infecciones ocurren más frecuentemente por accidentes, en enfermeras e internados de pregrado, que son los que realizan el mayor número de pulsiones, pero también se presentan entre el personal de limpieza que se encuentra agujas en sitios donde no deben estar, y con menos frecuencia en los médicos, las cuales ocurren por pinchaduras, salpicaduras o cortaduras.”

Aseveró que el cuadro clínico de los trabajadores de la salud es igual al de una persona con inmunodeficiencia: presentan fatiga, pérdida de peso, sudación, tos crónica. Recomendó que tan pronto como se sospeche que un trabajador tiene estos síntomas, habrá que hacerle radiografías, baciloscopias y cultivos, y para evitar la transmisión, iniciar tempranamente un tratamiento eficaz.

Sobre los hospitales dijo que es importante tener claro cuáles son las situaciones que modifican algunos riesgos, como los cambios de aire que pueden ocurrir en algún espacio, o una serie de intervenciones que van desde ninguno hasta muy elaborados sistemas para evitar tener contacto entre lo que uno está respirando y el ambiente.

“Actualmente lo que ha venido a resolver algunos conflictos en los hospitales es la disponibilidad de los respiradores de gran eficiencia, que son máscaras que se utilizan en la industria para evitar contacto con polvos y con algunos vapores. Estas máscaras cuentan con 95 por ciento de eficiencia y disminuyen el número de riesgos a los trabajadores.” Comentó que en Nutrición, desde 1992, se aplica la prueba diagnóstica, y en 1995 comenzaron a distribuir máscaras.

Respecto a las autoevaluaciones dijo que no siempre son confiables, pero el hecho es que el riesgo en Estados Unidos comparado con el resto del mundo es mucho menor. Esto no se ha modificado a lo largo de por lo menos dos decenios, por lo que difícilmente podemos hablar de que la tuberculosis es un problema emergente, lo tenemos desde hace mucho tiempo y no hemos podido resolverlo.

Recomendó que para evitar el contagio, los programas de prevención de tuberculosis deben incluir controles administrativos orientados a disminuir el riesgo de exposición, organizar programas de control para que no haya posibilidad de perder diagnósticos, y cuando los pacientes ingresen, aislarlos correctamente, llevar controles ambientales para diluir la concentración de las gotas infecciosas que se encuentran en el ambiente, básicamente en la ventilación y las corrientes de aire, en algunos sitios usar luz ultravioleta y utilizar la protección personal para evitar la inhalación de esas gotas, lo que puede hacerse con máscaras y respiradores, concluyó.

Vacuna BCG. Ayer, hoy y mañana

Finalmente, la doctora Yolanda López Vidal, del Programa de Inmunología Molecular Microbiana, Departamento de Microbiología y Parasitología de la Facultad de Medicina, al hablar sobre la vacuna BCG expresó que al realizar estudios sobre ella se ha descubierto que desde las primeras producciones de la misma se empezaron a dar variaciones de la cepa.

Dichas investigaciones surgieron en la década de los treintas del siglo pasado a partir de la inquietud de saber si la protección inducida por la BCG era variable. En la parte epidemiológica, estos estudios valoraron su eficacia a mediados del siglo XX, y en la microbiológica se inició a principios de los noventas, de ahí a la fecha el grupo de la doctora López Vidal ha desarrollado toda una serie de estudios basados en la vacuna.

“De esta manera, se observa que estas vacunas BCG son diferentes, y esa diferencia estableció la morfología de la colonia; éste fue el primer hallazgo para pensar que habían cambiado a través del tiempo, por lo que la primera clasificación que existió en los noventas las dividió en antiguas y nuevas.”

Con estos principios y las nuevas tecnologías, el grupo de la doctora López Vidal desarrolló estudios basados en diferentes áreas, incluso la genómica; pero hasta ahora aseveró que la BCG es la única vacuna que existe para el control de la tuberculosis y que sólo la producen cuatro laboratorios en todo el mundo. Asimismo comentó que se le utiliza en más de 180 países, de los cuales en 64 se sugiere una dosis única.

Comentó igualmente que hace poco más de un año en México se revisó la Norma Oficial de Vacunación, la cual establece sobre la tuberculosis vacunar a todos los recién nacidos antes del primer año de edad y considerar la revacunación en caso de condiciones epidemiológicas. Y hace unos diez años la OMS lanzó una convocatoria a nivel mundial en la que declaraba a la tuberculosis como una enfermedad de emergencia global, e invitó a participar en nuevas líneas de tratamiento y diagnóstico. De esta convocatoria resultaron propuestas otras vacunas, pero bajo ninguna estrategia han demostrado ser mejores o superar a la BCG. En cuanto al futuro, se espera que con los resultados obtenidos de la BCG recombinante, hoy por hoy se tiene la mejor expectativa para poder sustituir a la que ha sido utilizada por más de un siglo.

Por último declaró que para el año 2015 hay esperanzas de contar con una vacuna que podrá eliminar la afección —latente en algún periodo de nuestra vida—, desarrollar y contar con memoria inmunológica a largo plazo, que se utilice en combinación con tratamientos para erradicar esta enfermedad y, por supuesto, que sea económica.