Estenosis valvular aórtica congénita. Diagnóstico,
padecimiento y procedimientos médicos

• Extraordinaria conferencia en la que el especialista realizó un amplio recorrido por esta cardiopatía

Bajo el título de “Manifestaciones clínicas de las alteraciones en el desarrollo del corazón del recién nacido”, el doctor Carlos Alva Espinosa, jefe del Servicio de Cardiopatías Congénitas del Hospital de Cardiología “Dr. Luis Méndez”, del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS, habló sobre los problemas de corazón que puede presentar una persona al nacer, en particular la estenosis aórtica.

Al comienzo afirmó que la medicina es una carrera fascinante de la que se debe estar enamorado para disfrutarla, y dar todo por ella.

Precisó que la experiencia de impartir una clase clínica es enriquecedora, ya que definir lo que significa ser un buen médico clínico no es fácil. Desde su punto de vista, hay dos niveles complementarios para serlo. “El primero es que se debe saber todo lo que se pueda sobre lo normal y lo anormal, y para ello está la escuela; el médico se encuentra obligado a saber, a conocer, a tener los datos, la información (última, validada y veraz), ya que tiene compromiso con el conocimiento científico. El segundo requisito indispensable para hacer medicina es la clínica, que es una técnica y un arte que se vive, por lo que esta plática y todas las que les den aquí son un complemento para ser médico, ya que enriquecen con conocimientos.”

Aseveró que la interacción con los enfermos de manera responsable, respetuosa y con compromiso humano es lo que hace la unión entre el conocimiento previo, y la clínica. La acción repetida de tener el marco teórico de conocimientos e interactuar con el enfermo da una variedad de hipótesis diagnósticas, que son la antesala de la terapéutica. “Por ello tenemos una gran responsabilidad.”

La sesión del 2 de marzo fue estupenda, y el experto, profesor de posgrado de esta Facultad de Medicina, realizó un amplio recorrido que partió de la anatomía hasta los últimos avances tecnológicos con los que resuelve este padecimiento.

La anatomía
Junto con alumnos revisó la anatomía de la válvula aórtica en el corazón, tanto en condiciones normales como en condiciones patológicas. Detalló que el primer referente histórico de estenosis aórtica se dio en el siglo XVII (1679) y citó: “Un sastre parisino de 40 años, después de comer y dar 40 pasos, se desplomó y murió súbitamente, nada anormal se encontró en su necropsia excepto su válvula aórtica, estaba osificada.”

El distinguido cardiólogo analizó que este cuadro clínico asentado en la literatura requiere de la correlación de los síntomas para diagnosticar tras lo encontrado en la autopsia. Primero determinó que el caso clínico demuestra que la estenosis aórtica es un padecimiento serio, que puede matar y de manera súbita. Como detectives, deben analizar cada elemento disponible para descubrir la causa de la enfermedad y la forma en que debe ser tratada. De esta forma, “la válvula aórtica osificada da un indicio de lo que le sucedió al paciente, así como que el evento estuvo relacionado con la ingestión de alimentos y el esfuerzo, lo que habla de una lesión que es causa de muerte”.

Tras el estudio anatómico analizó minuciosamente la válvula aórtica y mostró en una imagen las tres cúspides que, explicó, tienen una eficiencia de 100 por ciento con el mínimo del tejido posible, son cóncavas, y detalló el proceso de la diástole y la sístole, y lo que sucede con la válvula en cada momento.

Luego de una excelente explicación, precisó que el diagnóstico de estenosis aórtica se establece cuando el médico mide el gradiente entre el ventrículo izquierdo y la aorta: “El ventrículo izquierdo es el que genera presión para expulsar el contenido de sangre con una válvula que tiene un área reducida que no abre bien, por lo que requiere más energía, hipertrofia y más presión, para que tenga el mismo gasto cardiaco que en condiciones normales. Los mecanismos de compensación para mantener el gasto cardiaco en la estenosis aórtica son la hipertrofia y el aumento de la presión.”

Por ello, “... los corazones con estenosis valvular aórtica tienen una diferencia de presión entre el ventrículo izquierdo y la aorta; a menor orificio, es decir, a una estenosis aórtica más grave, el gradiente entre el ventrículo izquierdo y la aorta es mayor. Nos vamos dando cuenta de que analizar a fondo la estructura de la válvula aórtica no es tan simple, y arquitectónicamente es fascinante.”

Indicó que lo importante de este panorama general es aprender la anatomía normal y anormal para poder identificar el caso y realizar un diagnóstico certero.

La patología
“Algunos individuos nacen con dos valvas en lugar de tres y su posición es horizontal en 64 por ciento de los casos; en 36 por ciento es vertical.” En su mayoría, dijo, estas válvulas con sólo dos valvas tienden a producir estenosis, ya que se obstruyen.

“Este enemigo a vencer: la estenosis valvular aórtica, se puede identificar porque no hay vestigios de comisuras con fusión en los extremos, e incluso con calcificación, todos procesos patológicos que reducen el área valvular.”

Alva Espinosa afirmó que no todas las estenosis valvulares aórticas son congénitas, algunas son de origen reumático, y otras, las de un grupo muy importante, son las que padecen los mayores de 70 años a consecuencia de un proceso degenerativo, incluso cuando existen factores de riesgo para la cardiopatía isquémica, como el tabaquismo, la hipertensión, la colesterolemia y la arterosclerosis.

Afirmó que la estenosis valvular aórtica congénita que se manifiesta en etapas tempranas se presenta habitualmente en personas menores de 35 años; la reumática entre los 40 y los 50, que es el tiempo requerido para que se desencadene el proceso inflamatorio que produzca un efecto degenerativo en la válvula, y los niños entre 12 y 15 años que tienen faringoamigdalitis y que desarrollan fiebre reumática a esa edad, requieren 10 o 15 años para desarrollar la lesión valvular. “Algunos congénitos con estenosis valvular aórtica se escapan en los primeros años y se notan a partir de la quinta década de la vida.”

La del tipo congénito tiene una incidencia que va de 7.6 a 7.7 por ciento y se ha demostrado que hay elemento genético que genera una tendencia familiar, particularmente con la aorta bivalva.

La clínica
Cuando se atiende a un paciente, los conocimientos existen en la mente de cada médico, en el “disco duro” hay suficiente información teórica de la anatomía normal y anormal, y tras ver las manifestaciones, se debe comparar el conocimiento con el caso, de ahí la importancia de tener los elementos e interpretarlos.

En los bebés, señaló, las manifestaciones de la estenosis valvular aórtica son muy graves, ya que se presenta insuficiencia cardiaca y choque cardiogénico. “El cuadro clínico de recién nacidos y lactantes es hipoperfusión, niño grisáceo, hipotónico, que no quiere comer, no tiene actividad, y sus pulsos son débiles. El médico debe reconocer el síndrome de choque cardiogénico para saber qué debe hacer”.

Para ello señaló que se pueden valer de dos elementos: el electrocardiograma y el ecocardiograma, que forman parte de la exploración física.

En resumen, señaló que con la clínica se reconocen los síndromes, con el electrocardiograma y la placa se sospecha la patología y con el ecocardiograma se confirma el diagnóstico.

El tratamiento
En el auditorio principal determinó que existen dos opciones de tratamiento. La primera es por medio de la cirugía tradicional que se lleva a cabo desde hace más de 60 años, y la otra es la cardiografía intervencionista que se hace desde hace 15 años.

En la cirugía intervencionista se mete un catéter por el ventrículo izquierdo, se mide la presión de este ventrículo y la aorta, lo que indica la magnitud de la obstrucción, ya que el corazón tiene la obligación de sacar el gasto cardiaco en el mismo tiempo, lo que lo obliga a aumentar la presión y la densidad de la sangre, lo que implica que el gasto cardiaco será el mismo, y cuando ya no se puede mantener dicho gasto cardiaco por la magnitud de la obstrucción, el paciente muere, como “el sastre del siglo XVII a quien le dio un síncope”.

Detalló que la estenosis aórtica es poco frecuente en los bebés y se observa más en niños mayores, en muchos de los casos no se espera a tener manifestaciones clínicas, ya que 60 por ciento son asintomáticos, lo que significa que es una lesión muy bien tolerada, por ello la importancia de la exploración física.

Explicó que en los años cincuentas, con la ayuda de la circulación extracorpórea, se abrió el corazón por primera vez. Con un bisturí se extendía la comisura hacia ambos extremos para aumentar el área, con lo que se obtenía un remedio paliativo. Este tratamiento que aún se usa “es muy sencillo, lo complicado es colocar al paciente en la circulación extracorpórea, pero fue una revolución la valvulotomía quirúrgica abierta”, y su carácter paliativo se demuestra con el paso del tiempo cuando los enfermos desarrollan insuficiencia aórtica.

Otra opción de tratamiento es la técnica del balón, que soluciona el problema al abrir la válvula con un balón desinflado que entra por la ingle; una vez que está adentro se infla y se abre, con lo que se resuelve la estenosis aórtica.

Dijo que la ventaja de este procedimiento es que no se trata de una cirugía mayor, y a largo plazo es mejor que la valvulotomía quirúrgica, ya que sólo es un implante con buena sobrevida, libre de intervención. Agregó la manera en que la tecnología ha permitido tener mayor control en este tipo de procedimientos y explicó que, hoy día, al balón se le ha agregado un electrodo de marcapasos en el ventrículo derecho con el fin de acelerar el corazón, para que disminuya la presión y la introducción del balón sea más sencilla, con lo que queda solucionada la insuficiencia aórtica.

En conclusión, dijo que la estenosis valvular aórtica congénita es una cardiopatía frecuente estrechamente relacionada con la aorta bivalva; se presenta más veces en hombres y tiene tendencia familiar. La expresión clínica es grave en la infancia, requiere tratamiento urgente, y 60 por ciento de los niños y jóvenes son asintomáticos.

De los procedimientos, dijo, la valvuloplastia aórtica (VAO) con estimulación es el procedimiento de elección para enfermedades con gradiente de 600 mmHG o más o menos gradiente si hay síntomas, y la valvulotomía quirúrgica se emplea en los casos en que falla la VAO o que el anillo valvular aórtico es pequeño. Pero ambos son paliativos, ya que la mayoría requerirá de una prótesis aórtica a largo plazo.

El doctor Joaquín López Bárcena exaltó la importancia de estas clases magistrales que dan a los alumnos la oportunidad de escuchar a un profesor excepcional, porque es importante que se presenten casos clínicos como un medio para que se comprenda mejor el desarrollo del médico.

Señaló que en las sesiones de los viernes se han tratado aspectos generales mediante actividades que buscan acercar a los alumnos a la clínica desde el primer año para comprender mejor lo que tiene que hacer un médico ante uno u otro caso, para que cuando hagan contacto con la clínica en el tercer año tengan el aprendizaje previamente obtenido y, sobre todo, para que sepan aplicarlo.