Sesión Anatomoclínica
Sesión del mes de marzo: Viernes 30 de marzo, 13:00 horas
Auditorio “Dr. Raoul Fournier Villada”

NOMBRE: H. M. Y. CASO. 780409
SEXO: FEMENINO
EDAD: 1 AÑO 11 MESES
PROCEDENCIA: TULANCINGO, HIDALGO

MOTIVO DE CONSULTA: Leucocoria, edema palpebral izquierdo, dolor y lagrimeo.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 19 años, ama de casa, católica, sin toxicomanías, con primaria, casada, sana. Padre de 33 años, campesino, católico, sin toxicomanías, con primaria, sano. Hipertensión arterial sistémica por rama paterna.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Originarios y residentes de Hidalgo, habitan casa prestada, en medio urbano, con hacinamiento y convivencia con animales, hábitos higiénicos regulares. ALIMENTACIÓN. Adecuada en cantidad y calidad. DESARROLLO PSICOMOTOR. Normal. INMUNIZACIONES. Completas.

ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLOGICOS: Producto G I, con control prenatal irregular, amenaza de aborto al tercer mes que se manejó con reposo. Parto a término atendido por empírica, peso 2,800 g, talla 52 cm, sin datos de asfixia perinatal, ni complicaciones durante el periodo neonatal. Referido al Hospital Infantil de México Federico Gómez por médico oftalmólogo particular

PADECIMIENTO ACTUAL: De seis meses de evolución, con leucocoria y edema palpebral izquierdo tres días previos, acompañado de dolor y lagrimeo.

EXPLORACION FISICA:

Paciente femenino de edad aparente a la cronológica. Cráneo normocéfalo; ojo izquierdo con edema palpebral, aumento de volumen, lagrimeo y leucocoria; ojo derecho, normal. Nariz sin alteraciones. Orofaringe con hipertrofia amigdalina grado I, sin secreciones o exudados. Tórax simétrico, campos pulmonares bien ventilados, sin estertores o sibilancias. Ruidos cardiacos rítmicos, sin fenómenos agregados. Abdomen blando, depresible, sin visceromegalias o tumores, sin dolor a la palpación media o profunda, con peristalsis. Genitales, normales. Extremidades eutróficas, tono y fuerza conservados, reflejos osteotendinosos ++. Neurológico íntegro.

EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA: Ojo derecho: Agudeza visual con fijación central, sin alteraciones. Ojo izquierdo: Agudeza visual sin rechazar la luz, edema e hiperemia bipalpebral, proptosis XX, exodesviación del ojo de aproximadamente 50 DP. Segmento anterior con rubeosis iridis, ectropión uveal. Catarata. USG OJO: Derecho sin ecos intraoculares anormales. Izquierdo, ecos de alta densidad sugerentes de calcio intraocular.

LABORATORIO:

MANEJO: Dieta normal, ayuno a partir de las 00:00 h, sin soluciones ni medicamentos.

TC CRÁNEO Y ÓRBITAS: Calcificación intraocular izquierda, engrosamiento del nervio óptico, lesión en región supraselar con compresión de quiasma óptico, edema de tejidos blandos palpebrales, ipsilateral. Se programó para cirugía y se dio de alta con dicloxacilina 50 mg/kg/día y prednisona 1 mg/kg/día.

SEGUNDO INGRESO (OFTALMOLOGÍA): 21 AL 22 DE OCTUBRE 2003

Reingresó para enucleación del ojo izquierdo. Se encontró el ojo derecho libre de tumor, ojo izquierdo con tumor extraescleral con salida de líquido amarillento. Se realizó aspirado de médula ósea y toma de líquido cefaloraquídeo (LCR). ONCOLOGÍA. MÉDULA ÓSEA: Negativo a infiltración. LCR: Negativo. Alta a su domicilio.

17 NOVIEMBRE-17 DICIEMBRE 03. RESONANCIA MAGNÉTICA CRÁNEO Y ORBITAS: Tumor orbitario izquierdo, atraviesa agujero óptico hasta región intra y supraselar con dimensiones de 3.5 cm. 21 NOVIEMBRE 03. ONCOLOGÍA. Ingresó para primer ciclo de quimioterapia con carboplatino, etopósido y ciclofosfamida. 7 DICIEMBRE 03. ONCOLOGÍA. Ingresó a segundo ciclo de quimioterapia.

TERCER INGRESO (URGENCIAS): 27 AL 31 DICIEMBRE 2003

Acudió por cuadro de dos días de evolución, con tos, en accesos cortos, no cianosante o emetizante, progresiva en intensidad; odinofagia al momento de deglutir y toser y rinorrea hialina. A la exploración física se encontró con parche ocular en ojo izquierdo, orofaringe hiperémica, descarga retronasal, purulenta. Resto normal.

MANEJO: Dieta normal, ceftazidima 150 mg/kg/día, amikacina 22.5 mg/kg/día, neupogen 10 mcg/kg/dosis.

29-31 DICIEMBRE 03. Ingresó a terapia de urgencias por epistaxis. Ayuno, soluciones base 150 mL/kg/día, glucosa 6 mg/kg/min, sodio y potasio 3 mEq/kg/día, ceftazidima 150 mg/kg/día, amikacina 22.5 mg/kg/día, concentrado plaquetario 1 U/5 kg c/ 8 h. Presentó evacuaciones melénicas. Se trasfundió concentrado eritrocitario 15 mL/kg/dia. HEMOCULTIVO: Negativo. Egresó estable con cita abierta a urgencias.

05-19 ENERO 04. RESONANCIA MAGNÉTICA CRÁNEO Y ÓRBITAS: Reducción del 90% de la lesión tumoral quedando únicamente zona heterogénea menor de 0.5 cm en región supraselar. 19 ENERO 04. Ingresó a tercer ciclo de quimioterapia.

CUARTO INGRESO (URGENCIAS): 28 ENERO AL 05 DE FEBRERO 2004

Acudió por padecimiento de tres días de evolución con lesiones en lengua, dolorosas al tacto y a la alimentación, blanquecinas, no sangrantes, con rechazo a la vía oral; vómito en un inicio insidioso, no progresivo, gástrico, dos/día, con naúsea y arqueo; fiebre de 8 horas de evolución, en una ocasión con duración de una hora, sin piloerección, diaforesis o escalosfríos.

A la exploración física con buena coloración de tegumentos, hidratada, ausencia de globo ocular izquierdo. Oídos, sin alteraciones. Cavidad oral con lesiones blanquecinas de borde eritematoso, que no se desprendían, con zonas de despulimiento, faringe hiperémica con descarga retronasal blanquecina. Tórax con campos pulmonares limpios y bien ventilados. Ruidos cardiacos de buena intensidad y tono. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación media o profunda, con peristalsis, sin visceromegalias. Genitales, normales. Región perianal con fisura a las 6 y 7, profunda, no dolorosa. Extremidades simétricas, hipotróficas, reflejos osteotendinosos ++, fuerza 5/5, sensibilidad conservada. Neurológico íntegro.

FROTIS DE LESIONES DE CAVIDAD ORAL (TZANCK): Cambios citopáticos compatibles con infección por virus del grupo herpes y alteraciones filamentosas compatibles con Candida. Ayuno, soluciones base 150 mL/kg/dia, glucosa 6 mg/min/día, sodio y postasio 3 mEq/kg/dia, paracetamol 15 mg/kg/dosis, ceftazidima 150 mg/kg/día, amikacina 22.5 mg/kg/día, clindamicina 40 mg/kg/día, fluconazol 12 mg/kg/dia, aciclovir 750 mg/m²sc/día, solución Filadelfia y sediluvios c/6 h, neupogen 10 mcg/kg/dosis.

29-30 ENERO 04. CIRUGÍA. Se colocó catéter central. Presentó datos de respuesta inflamatoria, continuó febril. Se realizó taller de gases con DaVO 4.3, IEO2 31.6, CvO2 9.3. Se trasfundió concentrado eritrocitario 10 mL/kg/día.

31 ENERO-02 FEBRERO 04. Presentó hematuria. Se trasfundió concentrado plaquetario dosis única. Febril y con datos de respuesta inflamatoria. Se suspendió ceftazidima. CULTIVOS: Negativos. Inició cefepime 150 mg/kg/día, anfotericina B 0.7 mg/kg/dosis.

4-5 FEBRERO 04. Afebril. Egresó con fluconazol, aciclovir, ciprofloxacino, amikacina y neuopogen. CULTIVO PUNTA CATÉTER (28 ENERO 04): 100 UFC de Staphylococus coagulasa negativo.

QUINTO INGRESO (URGENCIAS): 23 AL 24 DE MARZO 2004

23 MARZO 04. 00:30 h. Ingresó por vómito de 4 días de evolución, de contenido gastroalimentario, precedido de arqueo y nausea, al inicio 6/día, con incremento a 15/día 24 horas previas a su ingreso, en escasa cantidad; Tos de 24 horas, productiva, con expectoración hialina, no cianozante, disneizante o emetizante, en accesos cortos, no progresiva. Presentó 15 días previos varicela.

A la exploración física con lesiones en fase de remisión, generalizadas. Mucosa oral hidratada, faringe hiperémica, amigdalas hipertróficas grado III. Campos pulmonares bien ventilados, sin estertores o sibilancias. Ruidos cardiacos rítmicos, sin fenómenos agregados. Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin viscermegalias palpables. Región perianal, normal. Reflejos osteotendinosos normales, buen tono y fuerza muscular, buen llenado capilar distal.

MANEJO: Ayuno, soluciones base 1,500 mL/m2sc/día, glucosa 60 mg/kg/min, sodio y postasio 30 mEq/m2sc/día. Paracetamol 10 mg/kg/dosis, ranitidina 1 mg/kg/dosis. Estable, egresó por mejoría. 15:50 h. Reingresó a urgencias por somnolencia e hiporexia de tres horas.

A la exploración física con alopecia generalizada, orofaringe hiperémica++, ruidos cardiacos de buen tono y disminución de la frecuencia, sin soplos. Tórax con murmullo vesicular, sin estertores ni silbilancias. Abdomen normal. Extremidades derechas sin alteraciones. Extremidades izquierdas con disminución de la fuerza 3/5, reflejos osteotendinosos en extremidades izquierdas + y derechas +++. Pares craneales, con parálisis del séptimo par craneal izquierdo.

MANEJO: Ayuno, soluciones base 1,500 mL/m²sc/día, glucosa 60 mg/m²sc/día, sodio y potasio 30 mEq/m²sc/día, midazolam 4 mcg/kg/min, acetozolamida 10 mcg/kg/dosis, dexametasona 0.25 mg/kg/dosis, lidocaína 1 mg/kg/dosis, vecuronio 100 mcg/kg/dosis. Medidas generales, elevación de la cabeza a 30°. FC 60/min. FR 20/min. TA 110/70 mmHg. Deteriorio neurológico. Se realizó intubación orotraqueal. TC CRÁNEO: Datos de hipertensión endocraneana e hidrocefalia. 23:30 h. NEUROCIRUGÍA. Realizó derivación ventriculoperitoneal.

24 MARZO 04. 01:15 h. NEUROCIRUGÍA. Ingresó a terapia quirúrgica, con pupila derecha de 3 a 4 mm arrefléxica. TC POSTQUIRÚRGICA: Adecuada colocación del sistema de derivación ventricular con colapso del mismo, persistía el edema cerebral severo con ausencia de surcos y cisuras hacia la convexidad. Se colocó catéter para medición de presión intracraneal, sin complicaciones. TERAPIA QUIRÚRGICA. Inestabilidad hemodinámica, periodos de bradicardia e hipertensión, intubación orotraqueal con VMC A/C, PIM 12, PEEP 3, CPM 25, FiO2 80-100%, con periodos de hiperventilación. Hiperglicemia y acidosis metabólica, hipokalemia, que se manejó con dosis de insulina, corrección de bicarbonato con soluciones hipertónica y bolos de potasio. Hipotérmica, sin respuesta a estímulo, ni apertura ocular, pupila derecha midriática, ojo izquierdo enucleado. Paciente grave, con hipertensión endocraneana. Finalmente presentó paro cardiorrespiratorio, sin respuesta a maniobras de reanimación.