Orientación alimentaria para médicos

• Inicia ciclo de conferencias sobre nutrición

La alimentación es la mejor medicina.
Hipócrates

Con la idea de dar más elementos teóricos y prácticos a los estudiantes de medicina sobre la importancia que tiene el tema de la nutrición dentro de la salud y la enfermedad en un individuo y una comunidad, dio inicio el ciclo de conferencias en apoyo al módulo de nutrición comunitaria de la asignatura de salud pública I, organizado por la doctora Adriana Hernández Alarcón, del Departamento de Salud Pública. El ciclo lo integran cinco conferencias que se desarrollaron la última semana de febrero y durante el mes de marzo.

La primera conferencia, “Orientación alimentaria”, fue impartida por la doctora Aurora Serralde, egresada de la Facultad de Medicina y miembro del área de Nutriología Clínica del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.

La doctora Serralde comentó que en México la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición indica que la esperanza de vida, morbimortalidad perinatal y mortalidad por desnutrición y enfermedades infecciosas muestra que la desnutrición no es un problema, “lo cual habría que cuestionar”, pero sin embargo existe un incremento de enfermedades cronicodegenerativas.

“Para el año 2000 teníamos el honroso segundo lugar en obesidad en el mundo. Ahora sabemos que aproximadamente 70 por ciento de la población tiene sobrepeso u obesidad. Cada vez comemos más y tenemos un menor gasto de energía… La modificación en los hábitos alimentarios es parte del problema, se ha incrementado el tamaño de las porciones, ahora todo lo queremos más grande y en muchos establecimientos, por dos pesos, nos duplican la porción.

Mencionó que en México cada vez se consumen menos frutas y verduras, leche y carne, y se está incrementando el consumo de carbohidratos refinados y refrescos.

Con estos antecedentes y con base en la norma oficial mexicana relacionada con los servicios básicos de salud; promoción y educación para la salud en materia alimentaria, y criterios para brindar orientación, publicada en el Diario Oficial el 23 de enero de 2006, definió que la “orientación alimentaria” es el conjunto de acciones que proporcionan información fundamental, científicamente validada y sistematizada, desarrolla habilidades, actitudes y prácticas relacionadas con los alimentos para favorecer la adopción de una dieta correcta a nivel individual, familiar o colectivo, tomando en cuenta las condiciones físicas, económicas, culturales y sociales, elementos importantes que hay que tomar en cuenta para que el médico pueda recomendar una dieta, además del proceso biopsicosocial en el que se encuentra el individuo.

Definiciones
Afirmó que la nutrición abarca todos los procesos involucrados en la obtención, asimilación y metabolismo de los nutrimentos por el organismo y aclaró que los médicos no dan nutrición sino alimentación. “La diferencia es que éste es un trabajo que realiza el organismo, el metabolismo.” Alimentación es la ingestión de alimentos, mediante los cuales el cuerpo obtiene los nutrimentos; satisfacciones intelectuales, emocionales, estéticas y socioculturales indispensables para la vida humana plena, y los nutrimentos son sustancias que cumplen una o más funciones en el metabolismo normal y tienen un origen externo, como los hidratos de carbono (monosacáridos), las proteínas (amino-ácidos), los lípidos (ácidos grasos), las vitaminas y los minerales. Por lo tanto, cuando se habla de dieta la asociamos con que nos vamos a morir de hambre, que nos van a quitar todo lo que nos gusta y va a implicar disciplina, sacrificio y moderación, así que definió como dieta el consumo diario de alimentos que realiza una persona, independientemente de que lleve algún régimen especial por enfermedad.

Características de la dieta recomendable
La doctora Serralde recomendó a los jóvenes estudiantes que se aprendieran las características de la dieta correcta, las cuales son que sea completa, con todos los nutrimentos; suficiente para cubrir las necesidades de la persona; equilibrada en proporción de nutrimentos; variada para que permita el consumo de todos éstos; adecuada a condiciones fisiológicas, e inocua (que no haga daño). Así, los valores nutrimentales de referencia serán una guía para valorar y planificar la ingestión de nutrimentos de poblaciones sanas y bien nutridas.

Recomendaciones de nutrimentos
Al definir lo que es el “requerimiento nutrimental” dijo que es la cantidad que cada individuo necesita ingerir para lograr una nutrición óptima, de acuerdo con la calidad de información de las poblaciones, por lo que la recomendación es una expresión numérica de lo que se considera necesario de cada nutrimento para mantener la salud de una persona —se subdivide en cuatro— y se van a dar según las características del paciente, género, edad y actividad.

Mencionó que dentro de estas recomendaciones existe también el Requerimiento Nutrimental Promedio (RNP) que cubre las necesidades de 50 por ciento de los individuos y sirve para el diseño de abastecimiento de alimentos. La Ingestión Diaria Recomendada (IDR) son las “recomendaciones clásicas” con amplio sustento experimental más dos desviaciones estándar, y entonces se cubre a 97.5 por ciento de la población (RNP+2DE). La Ingestión Diaria Sugerida (IDS) se da cuando la información experimental no es suficiente, y otro concepto es el Límite Superior de Consumo (LSC), cantidad más alta de un nutrimento que, ingerida de forma habitual, tiene una probabilidad prácticamente nula de producir efectos adversos.

Guías de alimentación
De forma general, señaló que para educar a la población a comer existen las guías de orientación alimentaria, que no son más que una ayuda visual explicatoria para la población y un instrumento para el médico. Presentan una clasificación de los alimentos diferente en cada país según costumbres, recursos y enfoque para resolver problemas relacionados con la nutrición. Están divididas en tres grandes grupos: verduras y frutas, cereales y leguminosas, y alimentos de origen animal (proteínas).

En el caso de México, explicó que la norma oficial mexicana del 23 de enero de 2006 presenta la guía de “El plato del bien comer”, caracterizada por no tener jerarquía entre los grupos, y que incluye cubiertos para fomentar los buenos hábitos de higiene en la mesa. Su presentación evita mensajes cuantitativos sobre consumos deficientes o excesivos; se excluye el grupo de azúcares, grasas y otros, porque ya están contenidos en los alimentos, y se manejan separados como ingredientes culinarios o industriales, no obligatorios, para desalentar su consumo.

Al describir esta guía, aseveró que los cereales y tubérculos son una de las principales fuentes de energía, y aportan diariamente casi 50 por ciento de fibra. Dentro de este grupo se tiene: pan, arroz, pastas, tortillas, galletas, elote y tubérculos como el camote, la papa y la yuca. Observó que la papa y el elote no son verduras. Como recomendaciones generales se tienen que preferir los cereales integrales y combinar con leguminosas.

En lo que respecta a verduras y frutas, afirmó que es por todos sabido que contienen una gran cantidad de vitaminas y minerales, se debe favorecer que sean regionales, de la estación y crudas. Aportan energía a partir de sus azúcares y son fuente importante de fibra.

El grupo de los alimentos de origen animal y las leguminosas son la principal fuente de proteínas y se dividen en dos: alimentos de origen animal que, a su vez, se dividen en lácteos, los cuales aportan principalmente calcio y proteínas al organismo, como la leche y el yogur, y las carnes (de res, puerco, pollo y pescado), donde están incluidos el huevo y el queso.

Aclaró que éste, por su composición nutricional y contener proteínas de gran valor biológico, aunque deriva de la leche, al hacer una dieta es considerado como una porción de carne (por ejemplo, 30 gramos de queso equivalen a 30 de carne), aunque según el tipo de queso se diferenciarán por la cantidad de grasa; por ejemplo, el requesón y el cottage son más ligeros que el manchego y el de Oaxaca.

El segundo grupo es el de las leguminosas, donde están incluidos el fríjol, la lenteja, el garbanzo, las alubias, etcétera.

Al referirse a los ingredientes culinarios, conocidos como grasas y azúcares, hizo un paréntesis y explicó que la crema es un producto de origen lácteo, pero que está considerada como una grasa, por lo que una cucharada de crema equivale a una de aceite. En general recomendó que es importante que este tipo de alimentos se consuman en pequeñas cantidades, ya que proporcionan muy pocos nutrientes y son altos en calorías.

Gasto energético
Explicó que el gasto energético se da en cuatro formas: 1) El basal, constituido por nuestros procesos vitales, la función del riñón, el hígado, el corazón, etcétera, y conforman de 65 a 70 por ciento de lo que necesitamos al día. 2) El reposo, que está dado por el basal más el efecto térmico de los alimentos y constituye de 5 a 10 por ciento del gasto. 3) La actividad física, la cual puede variar y equivaler a un gasto de entre 10 a 50 por ciento; y, finalmente, 4) El crecimiento.

Sobre los métodos para conocer el gasto de energía, mencionó que van de los muy sencillos a los muy complicados, como las fórmulas de estimación, que son aquellas que toman como referencia la edad, el sexo y el género, o la calorimetría, que mide cuánto oxigeno es consumido y cuánto CO2 se elimina, entre otros parámetros.

Sobre la relación consumo-gasto de energía comentó que, por ejemplo, si se come mucho y la actividad es poca el balance va ser positivo, es decir, que se va a aumentar de peso, pero en el caso del niño esto es normal por el proceso de crecimiento. Si la actividad es igual al consumo seguiremos en el mismo peso y eso es normal, pero no lo es en el caso de una mujer embarazada. Por lo contrario, si la ingesta es menor y la actividad mayor vamos a tener un balance negativo, es decir bajaremos de peso, pero esto no es normal si se presenta fiebre.

Elaboración de dietas
Para la elaboración de una dieta, el médico necesita valerse de la evaluación del estado nutricio de la persona. Las evaluaciones pueden ser: dietética, bioquímica, clínica, antropométrica y por métodos biofísicos.

La evaluación dietética tiene como objetivo conocer las características de la dieta, lo que permite identificar alteraciones en ella antes de signos clínicos de déficit o exceso, por lo que debe ser cualitativa y cuantitativa.

La evaluación bioquímica, medida por la cantidad de albúmina, prealbúmina, índice de creatinina-talla, y balance de nitrógeno que presenta el cuerpo, tiene como objetivo estimar las concentraciones disponibles de varios nutrimentos y metabolitos asociados, y permite identificar alteraciones presentes y subclínicas, así como riesgos posteriores.

La evaluación clínica es la integrada por historia clínica, exploración física, evaluación funcional, balance hídrico y determinación de estrés metabólico; tiene como objetivo identificar la presencia y gravedad de los signos asociados con alteraciones del estado nutricio, lo que permite reconocer manifestaciones anatómicas de alteraciones nutricias.

La evaluación antropométrica estima proporciones corporales asociadas al estado nutricio y permite identificar alteraciones pasadas y presentes.

Los métodos biofísicos tienen como objetivo valorar diversos aspectos anatómicos y funcionales asociados al estado nutricio e identifican alteraciones presentes y riesgos posteriores. Estos métodos no son comunes y casi siempre se emplean en proyectos de investigación.

Entonces, para la elaboración de una dieta es necesario conocer las costumbres y los hábitos alimentarios del paciente, su nivel socioeconómico, el clima y los alimentos de la estación. Como primer punto hay que conocer a la persona para poder adaptar el plan. Después, a) estimar las necesidades de energía de acuerdo con el peso, estatura, edad, actividad física, sexo, etcétera; b) estimar las necesidades de macronutrimentos (principalmente hidratos de carbono, lípidos y proteínas, lo que dependerá también de la patología que presente el individuo); c) utilizar el sistema de equivalentes; d) dividirlos en los tiempos de comida y, finalmente, e) traducir los equivalentes en platillos.

Como un ejemplo de platillo, mencionó que unas enchiladas pueden ser tan ligeras o completas como se quiera. Con verduras o ensalada son ligeras, pero conforme se les vayan agregando condimentos pueden ser más completas. Si se les agrega carne, queso, crema, cebolla, etcétera, y se acompañan con bolillo y frijoles —todo a la vez— pueden ser una bomba.

Etiquetado nutrimental
Finalmente recomendó la necesidad de revisar el etiquetado nutrimental, ya que va a ayudar a los consumidores a convertir los requerimientos nutricios en una “selección alimentaria juiciosa y en comidas saludables”. Desde 1994 es obligatorio que los productos lo presenten, por lo que es conveniente leerlo para conocer los ingredientes, contenido en peso y volumen, modo de uso, leyendas de conservación o precautorias, y fecha de caducidad o de consumo preferente.

Para concluir mencionó que las etiquetas sirven para saber si predomina un ingrediente, que el consumidor determine qué alimentos son saludables, conozca el porcentaje de los valores diarios para que un alimento se ajuste a sus necesidades, se familiarice con la estandarización en medidas caseras, que términos descriptivos como “bajo en grasa” sólo pueden ser utilizados si se cumplen ciertas normas, saber si las afirmaciones en salud son basadas en investigaciones científicas y conocer información importante y destacada.