VIERNES ACADÉMICO

La Organización Mundial de la Salud estima que cada año se presentan muchísimos episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países en desarrollo que ocasionan millones de muertes, relacionadas en 50 y 70 por ciento con deshidratación, lo que las ubica dentro de las principales causas de defunción en estos países, aseveró el doctor Felipe Mota Hernández, pediatra y miembro titular de la Academia Nacional de Medicina, quien participó en las conferencias de los viernes académicos.

El pediatra Felipe Mota

El también médico del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” consideró que la diarrea es la presencia de heces líquidas o acuosas, generalmente en número mayor de tres en 24 horas; duran menos de 14 días y la disminución de la consistencia es más importante que la frecuencia. Afirmó que la mayoría de los niños que sobreviven quedan con algún grado de desnutrición, y los desnutridos no sólo padecen con mayor frecuencia de diarrea, sino que los episodios son cada vez más graves.

El doctor Mota explicó que los agentes etiológicos más frecuentes son —en orden decreciente—: virus, bacterias y parásitos. Los virus son la causa principal de las diarreas deshidratantes en niños menores de dos años; los rotavirus del grupo A, serotipos G1 y G3, son los responsables de la mayoría de los episodios. La diarrea osmótica que ocasionan se debe a que lesionan en forma focal las células de las vellosidades del intestino delgado, lo que disminuye la producción de las enzimas encargadas de la absorción de la lactosa, entre otros disacáridos, aumenta la osmolaridad en la luz intestinal y produce mayor secreción de agua que se pierde por las heces. Sin embargo, las células de las criptas encargadas de reparar las vellosidades lesionadas migran para sustituirlas en un periodo de 24 a 72 horas, con lo que desaparece la diarrea.

Aseveró que las enterobacterias producen diarrea por diversos mecanismos: 1) liberación de entero-toxinas que estimulan la adenilciclasa y aumentan la secreción intestinal de agua, sodio y cloro; 2) enteroinvasión con disolución de la mucosa y del borde en cepillo, y 3) proliferación intracelular, previa invasión de la mucosa con aparición de sangre en las evacuaciones, paso de microrganismos a la circulación sanguínea (bacteremia) y algunas veces sepsis.

Algunos parásitos producen diarrea sanguinolenta o prolongada. El mecanismo de producción de diarrea es la enteroinvasión o entero-adhesión, en donde el daño más grave es de carácter nutricional.

El reservorio de los agentes de las diarreas infecciosas es el hombre, excepto en el caso de Salmonella, que es de origen animal, y la fuente de infección es la materia fecal infectada. La infección genera inmunidad específica, la cual es de duración prolongada en la etiología viral y más corta en la bacterial.

Características de la diarrea
Mencionó entre las características importantes de la diarrea el número y el aspecto de las evacuaciones, para conocer si se trata de diarrea acuosa (evacuaciones líquidas abundantes), casi siempre de etiología viral, o de disentería (evacuaciones con moco y sangre), por gérmenes enteroinvasores.

La diarrea suele acompañarse de vómito, fiebre e hiporexia. El vómito es más abundante en la ocasionada por rotavirus y la fiebre elevada persistente es más frecuente en diarreas por bacterias enteroinvasoras.

El nefrólogo pediatra aseveró que, según su duración, la diarrea se clasifica en aguda y persistente. La primera comienza súbitamente y tarda menos de dos semanas. La persistente comienza como diarrea aguda, pero dura 14 días o más. En ésta la capacidad de absorción intestinal es prácticamente normal y se conserva la absorción intestinal de agua y electrólitos; también se mantiene la capacidad de absorción para otros nutrimentos en más de 50 por ciento, aunque puede haber intolerancia a disacáridos, principalmente a la lactosa.

Afirmó que al efectuar el examen físico del niño es indispensable la búsqueda de otras complicaciones, además de la deshidratación, que pueden ser abdominales.

Desequilibrio hidroelectrolítico y Terapia de hidratación oral
El miembro de la Academia Mexicana de Pediatría explicó que el organismo absorbe normalmente el agua y los electrólitos que necesita en las bebidas y los alimentos y que es normal que pierda agua y electrólitos en las evacuaciones, la orina, el sudor y la respiración. Cuando el intestino está sano absorbe el agua y los electrólitos, cuando existe diarrea la cantidad de agua y electrólitos que entran a la sangre es menor y pasa una cantidad mayor al intestino que se elimina por las evacuaciones; por lo tanto, se pierde más de lo que ingresa. Esto da por resultado la deshidratación. La deshidratación es la complicación más frecuente y grave de las diarreas en los niños.

Aseveró que, por lo tanto, la terapia de hidratación oral consiste en la reposición de los líquidos que se pierden durante los episodios de diarrea. Recomendó evitar el uso de fórmulas comerciales u otros líquidos muy azucarados, tales como jugos embotellados o enlatados y bebidas gaseosas, ya que su alta osmolaridad (por la elevada concentración de glucosa o azúcar) agrava la diarrea y puede ocasionar hipernatremia. Tampoco se recomienda el uso de la “solución casera” debido a la dificultad para medir con exactitud los componentes. Sin embargo, recomendó las soluciones a base de harina de arroz que han mostrado mayor reducción del gasto fecal.

Evaluación del estado de hidratación y los signos de deshidratación
Al realizar la evaluación del estado de hidratación, mencionó que se consideran sólo tres posibilidades, paciente bien hidratado, deshidratado, y con choque hipovolémico por deshidratación, con la presencia de dos o más signos característicos de cada situación, y que el resultado decidirá el plan de tratamiento que se ha de seguir.

Los signos para diagnosticar el estado de hidratación incluyen: la presencia e intensidad de la sed, el estado general (irritabilidad o inconsciencia), el aspecto de los ojos y de la mucosa oral, la frecuencia y profundidad de las respiraciones, la frecuencia e intensidad del pulso, el tiempo de llenado capilar, la tensión de la fontanela anterior (en lactantes) y la turgencia de la piel.

Estado nutricional e intolerancia a la lactosa
El doctor Mota, quien es investigador nacional nivel II del Sistema Nacional de Investigadores, comentó que la evaluación del estado de hidratación del paciente con desnutrición grave puede ser difícil porque varios signos, que son muy útiles en pacientes bien nutridos, no siempre son de confiar en el desnutrido, entre ellos, el del pliegue cutáneo, ya que el paciente marasmático tiene piel poco elástica y fláccida, lo que normalmente da un signo del pliegue “positivo” aunque esté bien hidratado. Los signos en que usualmente se puede confiar para evaluar el estado de hidratación en pacientes desnutridos incluyen: avidez para beber (signo clave), boca y lengua muy secas, extremidades frías y sudorosas, y llanto sin lágrimas.

Comentó que los niños que tienen diarrea aguda grave tienden más a presentar intolerancia a la lactosa de la leche, debido a la vulnerabilidad de la lactasa que se observa durante los primeros dos o tres días de evolución.

Fiebre
En caso de presentar fiebre el niño, recomendó que es útil usar medios físicos para controlarla, tales como hidratar al paciente, mantenerlo con ropa ligera y darle un baño con agua tibia. Si la fiebre persiste después de hidratarlo, es necesario investigar otros focos infecciosos: otitis, infección urinaria, neumonía, meningitis o sepsis.

Tratamiento
Los procedimientos para tratar en forma efectiva la diarrea en niños son el aumento de los líquidos, suero oral a libre demanda o a dosis de media taza en menores de un año, o una taza en mayores de un año, después de cada evacuación diarreica, con taza y cucharita, con gotero o a sorbos, mientras persista la diarrea. Alimentación continua y orientación educativa a la madre.

Asimismo, recomendó que en el caso de los recién nacidos se continué con la alimentación al seno materno porque reduce la frecuencia y duración de la diarrea, así como las manifestaciones de intolerancia a los carbohidratos. Sobre el uso de remedios vernáculos aseveró que no son recomendables, pues destacan por su peligrosidad (el mercurio elemental, el “azarcón” y el té de anís estrella).

Uso de antimicrobianos, antibióticos y diarreicos
El también profesor de la Facultad afirmó que si bien las diarreas en los niños son casi siempre de naturaleza infecciosa, es más valioso que las madres aprendan, y que el personal de salud recuerde, que son de carácter autolimitado. Esto implica que no requieren tratamiento etiológico más que en casos de excepción, por lo que es importante recordar que no todas las diarreas son infecciosas, las infecciosas son bacterianas y no todas las diarreas bacterianas deben tratarse con antibióticos.

Con relación a los antidiarreicos, aseveró que existen numerosos medicamentos de patente calificados como “antidiarreicos”, los cuáles sólo alteran la motilidad gastrointestinal.

Finalmente, sobre las complicaciones, recomendó no someter a los niños a diversos tratamientos medicamentosos empíricos, a menudo innecesarios, de eficacia dudosa y potencialmente dañinos.