PROGRAMA PERMANENTE DE CASOS
ANATOMOCLINICOS DE LA FACULTAD
DE MEDICINA DE LA UNAM

SESIÓN CONJUNTA
FACULTAD DE MEDICINA UNAM – INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA-SSA

Viernes 24 de junio, 12:00 hrs.
Auditorio "Dr. Raoul Fournier"

NOMBRE: EYMC
SEXO: FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO: 031003
FECHA DE INGRESO: 240904
FECHA DE DEFUNCIÓN: 201004ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre 26 años, dedicada al hogar, tatuada, antecedente de 1 transfusión, 2 parejas sexuales: 1ª : finado por neumonía (1996); padre 31 años, policía, privado de la libertad en reclusorio. Desconocemos número de Parejas Sexuales. Hermanos de 6 y 7 años aparentemente sanos.ANTECEDENTES PERSONALES:
APN: Producto GIV PIII C0 A1, Embarazo con sangrado trasvaginal en 1er trimestre, control prenatal irregular, parto eutócico, de término, P:2950, Apgar 8-9. Egresado binomio sano sin complicaciones.
ALIMENTACIÓN: SM (8 meses), ablactada al 3er mes, dieta familiar (al año),
DESARROLLO PSICOMOTOR: aparentemente normal.
INMUNIZACIONES: BCG (RN), Pentavalente (2), Sabin (3)APP: Hospitalizada por BNM (bronconeumonía) comunitaria a los 4 meses (estancia intrahospitalaria 8 días. Tx. Penicilina G sódica Cristalina ); candidiasis oral (9 meses), adenopatías cervicales, Desnutrición de II grado y Anemia microcitica hipocrómica, infección urinaria (10 meses). PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia 230902 con astenia, adinamia, fiebre, irritabilidad, palidez, acrocianosis, tos seca en accesos, no cianozante ni disneizante o emetizante, rinorrea hialina e hiporexia, evoluciona con dificultad respiratoria, por lo que la acude a Urgencias.Signos Vitales: FR:76x’, FE:160’, T:36.7 TA:94/54, Oximetría: s/O2 (saturación de oxígeno) 51%; c/ O2 98%. Peso: 5300, P/E (peso para la edad) -23, T/E (talla para la edad): -16EXPLORACIÓN FÍSICA: Reactiva, hipoactiva, palidez generalizada, hipotrófica, rosario costal, ONG sin alteración, Cuello con adenomegalias de 0.5-1 cm, Tórax simétrico, con retracción xifoidea, tiraje intercostal SA(2), hipoventilación basal derecha, estertores transmitidos, sibilancias espiratorias, no crepitantes, Hepatomegalia 4-4-l, resto sin alteración, extremidades hipotróficas.Rx de tórax: sobredistensión pulmonar, infiltrado parahiliar, cardiomegalia aparentemente dependiente de cavidades derechas. ICT (índice cardio torácico) 0.53IDX: Bronconeumonía comunitaria probable etiología viral e Insuficiencia Cardiaca.
TX: neubulizaciones con salbutamol y Furosemide a 3 mgkgd.EVOLUCIÓN DE URGENCIAS:
A su ingreso no responde a manejo con nebulizaciones, evoluciona a insuficiencia respiratoria y cardiaca por lo que se intuba, se inician aminas, y dicloxacilina 100mgkgdi con amikacina 7.5mgkgdi el 250904 se valora por cardiología encontrando RsCs rítmicos, segundo ruido intenso, sin soplos, hígado 3-2-2 cm abajo del borde costal, Rx de tórax con ICT 0.58, dilatación de aurícula derecha, con pulmonar rectificada, IDX: probable HTAP (hipertensión arterial pulmonar) , no se descarta posibilidad de daño miocárdico; el 260904 tiene deterioro respiratorio progresivo, se agregan estertores crepitantes diseminados, bilaterales e hipoventilación basal bilateral, con incremento del infiltrado en Rx de tórax; amerita incremento en los parámetros ventilatorios, por lo que el día 290904 se diagnostica BNM intrahospitalaria iniciando manejo con cefepime 150mgkgdi y dicloxacilina 100mgkgdi; el mismo día se reporta urocultivo con >100,000 UFC (unidades formadoras de colonias) de bacilo negativo, 24 hr posteriores se identifica E. coli productora de ß-lactamasas de espectro ampliado por lo que se cambia el tratamiento a ciprofloxacino. La neumonía continua progresando hasta ser de focos múltiples, el 011005 presenta neumotórax del 40% requiriendo sonda pleural, evoluciona a síndrome de insuficiencia respiratoria aguda por lo que se ingresa a la terapia intensiva el 051004 con éste diagnóstico además de insuficiencia cardiaca y barotrauma. El 061004 es valorada por inmunología: descartando la presencia de inmunodeficiencia humoral; se concluye que no es la presentación habitual de inmunodeficiencia celular primaria, por lo que habrá que descartar inmunodeficiencia secundaria a desnutrición o infección viral y VIH. El 071004 Se observan placas blanquecinas en cavidad oral, al examen directo con blastoconidias y pseudofilamentos. Se inicia Fluconazol 10 mgkgd, 081004 ELISA VIH 1 y 2 positivo, se agrega tratamiento para P jirovechi, con TMP/SMX 20 mgkgdía. 131004 evoluciona con hipotermia persistente, bradicardia y se agregan evacuaciones disminuidas de consistencia, con estrías sanguinolentas. BH con bandas. Se inicia AP. Pruebas confirmatorias con Western Blot positivo para VIH (Gp 160, Gp 110, Gp 41), antígeno P24 y P18 positivos, se inicia cuádruple esquema antiretroviral (Zidovudina, Lamivudina, Nevirapina, Nelfinavir), se agrega anfotericina B y se cambia esquema antibiótico a meropenem. Se prepara a los padres para recibir el diagnóstico con apoyo de salud mental. El 191004 se retira la sonda pleural sin complicaciones, hay incremento significativo del gasto fecal, evacuaciones líquidas sanguinolentas, se agrega sangrado de tubo digestivo alto y por cánula orotraqueal y broncoespasmo severo, 201004 progresa hacia choque hipovolémico y paro cardiorrespiratorio que no responde a maniobras avanzadas de reanimación.

Cabe mencionar que en esta ocasión la sesión estará coordinada por Luis Xochihua Díaz, médico adscrito al Departamento de Infectología y presidente de la Asociación Médica del Instituto Nacional de Pediatría, A. C.; la lectura del caso la realizará Gabriela Zepeda Orozco, médico residente de 5º año del Curso de Infectología Pediátrica; la discusión radiológica la hará Bernardo Peña Cruz, médico adscrito al Departamento de Radiología; la discusión clínica la desarrollará Agustín de Colsa Ranero, médico adscrito al Departamento de Infectología, y la discusión anatomopatológica estará a cargo de Daniel Carrasco Daza, médico adscrito al Departamento de Patología. Todos ellos miembros del Instituto Nacional de Pediatría.