25 enero 2006
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Sesión Anatomoclínica

Programa permanente de casos anatomoclínicos
Sesión del mes de enero: Viernes 27 de enero, 13 horas
Auditorio “Dr. Raoul Fournier Villada”

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: O.T.G.
Edad 18 años
Sexo Femenino
Escolaridad: Preparatoria sexto semestre
Ocupación: Estudiante
Estado Civil: Soltera
Religión: Católica
Nº De Expediente: 56-38-99
Fecha de Ingreso: 10 de Febrero del 2004
Lugar de Nacimiento: México, D. F.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Madre con hipertensión arterial sistémica de 6 meses de evolución.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Sin importancia para el padecimiento actual.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Infección de vías respiratorias altas de repetición desde el primer mes de vida, hasta los 15 años, de forma intermitente.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Telarca: 11 años, pubarca: 12 años y menarca a los 12 años; Patrón menstrual: amenorrea secundaria después de menarca y dos ciclos espontáneos. FUR: hace 1 año. Gesta: 0, IVSA: negada. Toma de Papanicolaou: nunca.

PADECIMIENTO ACTUAL:
Acude por referir ausencia de menstruación espontánea. Refiere que posterior a la menarca se presentaron dos períodos menstruales espontáneos cada uno de ellos con una duración de 3 días. Posteriormente, la menstruación no se vuelve a presentar hasta la edad de 15 años, presentando espontáneamente un escaso manchado con una duración de 7 días; ya no se vuelve a presentar la menstruación hasta la edad de 17 años, que acude con un Médico quien le indica hormonal inyectable por vía intramuscular (no recuerda el nombre) durante tres meses, presentándose menstruación escasa durante ese período de tiempo. Ya no acude a consulta posteriormente.

Además refiere aumento en el grosor y la cantidad de vello corporal, que se acompaña de incremento del peso de forma gradual y piel oleosa.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Sólo refiere elitorrea amarillenta no fétida ocasionalmente.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Peso: 82 Kg, Talla: 1.59m, IMC: 32.53 Kg/m2sc, Cintura: 104 cm, Cadera: 108 cm, ICC: .96cm, TA: 120/80.

A la inspección general se aprecia paciente obesa, orientada, buen estado de hidratación, piel oleosa; Se aprecia el signo de acantosis nigricans en cuello, nuca, axilas, región inframamaria y cara interna de muslos. Se aprecia hirsutismo en bigote (4 puntos), barba (4 puntos), región inter-escápulo-humeral (2 puntos), interpectoral (4 puntos), supraumbilical (3 puntos), infraumbilical (4 puntos), sacrolumbar (4 puntos) y cara interna de muslos (4 puntos), con un total de 29 puntos en la escala de Ferriman y Gallwey. Genitales externos con presencia de leve crecimiento de clítoris.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

• Trastornos del patrón menstrual de tipo amenorrea secundaria de 3 años de evolución.
• Hirsutismo, probablemente secundario a hiperandrogenismo.
• Acantosis Nigricans.
• Obesidad grado I.
• Pb. Sx de ovario poliquístico.

PLAN:
Se solicita USG pélvico, perfil de andrógenos, glucosa e insulina. Se inicia tratamiento con Dexametasona 0.5mg/día y se da cita con resultados el 23 de febrero del 2004.

EVOLUCIÓN:

23-Febrero-2004
Acude con resultados de estudios:

Se continúa con prueba de supresión adrenal y estimulación ovárica. Se solicita perfil de lípidos, homocisteína sérica, se cita el 05 de marzo del 2004.

12-Marzo-2004
Paciente con diagnóstico agregado de quiste mixto de ovario izquierdo. Refiere la paciente que se presentó menstruación espontánea el 21 de febrero del 2004 por 5 días. Acude con los siguientes resultados:

• Con estos resultados se concluye el origen de los andrógenos y se inicia tratamiento.
• Se refiere al servicio de dietología y se indica ejercicio.
• Se solicita en su próxima cita ultrasonido pélvico de control para evaluar las características del quiste de ovario izquierdo.
• Pendiente recabar el perfil de lípidos.