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PROGRAMA PERMANENTE DE CASOS ANATOMOCLÍNICOS
Sesión anatomoclínica
Sesión del mes de agosto:
viernes 26, 12 horas
Auditorio “Dr.
Raoul Fournier Villada”
Paciente de 18 años originario
y residente del Distrito Federal, estudiante, soltero fue ingresado
en esta institución el día 01 de Agosto del 2002 con datos
de Insuficiencia Cardiaca
Paciente aparentemente asintomático
hasta hace un mes que presenta malestar general, adinamia, astenia,
y dolor abdominal opresivo en epigastrio, que no se desencadenaba con
la alimentación, de intensidad leve. Es valorado por médico
quien diagnóstica gastritis, e inicia tratamiento con ranitidina,
pero el dolor no mejoro y se asoció a disnea de medianos esfuerzos
15 días después. Posteriormente presenta náusea,
vómitos, dolor abdominal intenso, que no mejoraba con analgésicos
por los que es llevado a Hospital General donde diagnostican Colecistitis
Aguda y es operado el 16 de Julio 2002. Durante la cirugía presenta
inestabilidad hemodinámica y edema agudo de pulmón. Se
le realiza ecocardiograma que mostró hipocinesia generalizada
y FE del 26%, iniciando tratamiento para insuficiencia cardiaca con
inotrópicos, diuréticos, IECAS, digoxina, y es egresado
el 26 de Julio en clase funcional II. Se inicia protocolo de estudio
para Enfermedad de Chagas.
El 29 de Julio (2 días antes
de su admisión a esta institución) presenta dolor pungitivo
en el hemitórax posterior izquierdo, que aumentaba con la inspiración
profunda y disnea, al día siguiente presenta de nuevo dolor pero
en los dos hemitorax, asociado a disnea, tos no productiva y febrícula
es valorado en Hospital General, diagnóstican neumonia e inicia
tratamiento con ciporfloxacino y es internado. Los examenes de laboratorio
mostraron 18000 leucocitos e hiperbilirrubinemia directa. Radiografía
de Torax derrame pleural, luego del segundo día de hospitalización
es tranferido a esta institución.
El día de su admisión
(1 de Agosto del 2002) el paciente reporto dolor pluritico y disnea.
Antecedentes: Perdida de peso de 10 kilos en el último mes. Colecistectomia
(16 de julio del 2002), Rinofaringitis hace 6 meses. Niega procesos
infecciosos recientes, transfusiones y alergias. Inmunizaciones de la
infancia completas.
Tabaquismo hace un año, ingesta de alcohol dos veces por semana.
Niega uso de drogas ílicitas.
Al examen físico: Se observó paciente en mal estado general,
pero alerta y orientado, icterico y taquipneico.
Su temperatura fue de 36, 3 C, TA 130/80 FC 106 lpm FR 22 p/min.
Cuello: adenopatía, blando sobre esternocleidomastoideo izquierdo
menor de un cm.
Torax: CsPs Disminución de vibraciones vocales y murmullo vesicular
basal bilateral, y estertores crepitantes en ambas bases pulmonares.
Precordio choque de punta en el sexto espacio intercostal, línea
axilar anterior. Ruidos cardiacos taquicárdicos en tres tiempos,
Soplo de Regurgitación Mitral y Regurgitación Tricuspidea
Abdomen: Blando depresible, con herida quirúrgica limpia en fase
de cicatrización, drenaje de penrose sin salida de material.
No se pudo valor hepatomegalia. Sin esplenomegalia.
Extremidades inferiores: hipotérmicas, pulsos de buena amplitud.
Resto del examen físico normal.
Laboratorio: Hb 12,5, Ht 38%, MVC 87, MCHI 29, Leucocitos 11,700, plaquetas
326,000, TP 14,9
TPT 27,5
Glucosa 102, Nitrógeno U 17, Cr 0, 9 TGO 25, DHL 185, CPK 22
Cl 111, Na 141, K 4,2
Gasometría Arterial: pH 7,44 PAO2 82, 4 PCO2 28,5 HCO3 19,6 Sat
96,4%.
ECG: Taquicardia sinusal, eje a +90°, pobre progresión del
primer vector de V1 a V3, transición en V4, ondas T invertidas
en cara anterior e inferior.
Rx de torax: Hipertensión venocapilar pulmonar, derrame pleural
derecho, cardiomegalia grado III.
Eco: Hipocinesia generaliza, dilatación de cavidades izquierdas
FE 30% IM e IT ligeras HAP PAS 50 mmHg VI 65/53.
Se admite el paciente a la UCC se inicia tratamiento para Insuficiencia
Cardiaca con dobutamina, diuréticos, y vasodilatadores, el paciente
responde bien al tratamiento por lo que después de 48 horas,
es trasladado a piso para continuar tratamiento y es egresado del hospital
después de cuatro días, con digoxina, furosemida, aldactone,
ramipril.
Las pruebas para VIH, anticuerpos para hepatitis C y B y anticuerpos
antinucleares fueron negativos. Anticuerpos para Coxsakie B5 1:320 y
B4 1:160 Complemento normal.
Gammagrama con galio: Sin evidencia de proceso inflamatorio (23/8/02).
Se repite Ecocardiograma 11/02 que mostró FE 14%.
En 01/03 paciente presenta deterioro de clase funcional por lo que se
decide tratamiento con gammaglobulina G.
A pesar del tratamiento con gammaglobulina, no hubo mejoría de
la insuficiencia cardiaca, decidiéndose transplante cardiaco.
Se realiza transplante en 13/08/04, Ecocardiograma postransplante FE
67%, Biopsia endomiocárdica pos-transplante, no mostró
datos de rechazo. Es egresado el 30/08/04.
10/09/04 reingresa al hospital por infección quirúrgica,
se realiza exploración quirúrgica se inicia tratamiento
con vancomicina por cultivos positivos del tejido debridado a estafilococcus
epidermidis, suspende tratamiento con inmunosupresores. Durante la hospitalización
sin datos de Insuficiencia Cardiaca. La PCR de alta sensibilidad fue
negativa. Se realiza biopsia endomiocárdica, resultados sin datos
de rechazo. Eco de control FE 77%. Es egresado el 24/09/05 y se reinicia
tratamiento inmunosupresor con tacrolimus y prednisona
19/10/04 reingresa al hospital por fiebre de tres días de duración,
astenia y adinamia. Hemodinamicamente estable. Laboratorios Hb12,9 HT
38, Leucocitos 5200. Glucosa 666, BUN 37, Cr, 1,5. PCRH 32.1 mg/L.
Radiografía de tórax: Infiltrados reticulares bilaterales.
Baciloscopía positiva para BAAR, Antiginemia positiva para CMV,
Urocultivo positivo por citrobacter, y hemocultivo con escherichiae
coli. Iniciando tratamiento con rifater, onfloxacino y ganciclovir se
suspende tratamiento inmunosupresor.
Presenta crisis convulsiva el 28/10/04, se inicia tratamiento con DFH
y se realiza electroencefalograma que no mostró descargas epilépticas.
Al día siguiente de nuevo presenta crisis convulsivas y asistolia,
requiriendo resucitación cardiopulmonar, asistencia mecánica
ventilatoria, aminas vasoactivas, fue trasladado a la terapia intensiva
donde continuó tratamiento con vasopresores, hemoderivados, bicarbonato,
y cristaloides para mantener estabilidad hemodinámica, pero durante
su estancia en la terapia intensiva el paciente se mantuvo acidótico,
oligúrico y desarrolló falla orgánica. El paciente
fallece después de 48 horas de ingreso a la terapia intensiva.
En esta ocasión, durante la sesión participarán
los doctores José Fernando Guadalajara Boo, director de Enseñanza,
quien se encargará de coordinar y hacer el comentario final;
Alexandra Arias Mendoza, cardióloga adscrita al Departamento
de Urgencias y Unidad Coronaria, que realizará la presentación
del caso y el comentario clínico, y la descripción anatomopatológica
estará a cargo de Alberto Aranda Fraustro, patólogo adscrito
al Departamento de Patología. Todos son miembros del Instituto
Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”.
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