Gaceta Facultad de Medicina UNAM 25 de abril 1999 Regresar al índice

Seminario Permanente Lesiones por Accidentes

La reanimación cardiocerebropulmonar en la atención del paciente accidentado

El doctor Adalberto Arceo Navarro, cardiólogo intervencionista del Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán, presentó, el pasado 17 de marzo, la ponencia La reanimación cardiocerebropulmonar en la atención del paciente accidentado, dentro del seminario permanente Lesiones por Accidentes.

La reanimación cardipulmonar incluye todas aquellas medidas que se utilizan tanto en maniobras para mejorar la respiración, ventilación y oxigenación, como el masaje cardiaco y las medidas farmacológicas que pueden ayudar a la función cardiaca o cerebral; sin embargo, señaló que en el paciente con traumatismo esta reanimación presenta algunas modificaciones, debido al surgimiento de una multiplicidad de lesiones, para lo cual se requiere una evaluación más precisa y minuciosa, además de un tratamiento rápido en el lugar del accidente y de manera definitiva en el hospital.

Las maniobras de reanimación se dividen en medidas iniciales, manejo de la vía respiratoria y del estado de choque, traumatismo torácico y reanimación cerebral. En el primer caso, se sabe que el paciente se encuentra en un estado grave que requiere una evaluación y un tratamiento dirigido rápidos, por lo que las acciones se han de dividir en preparación, es decir, a nivel prehospitalario se deben tomar las medidas pertinentes; por ejemplo, tener una vía respiratoria permeable, manejar el choque, controlar hemorragias, inmovilizar y trasladar al enfermo de la manera más rápida, y realizar un historial clínico completo, mientras que en el hospitalario se debe elaborar un plan de los requerimientos del paciente que va a llegar, tener un equipo de reanimación, de monitoreo, de laboratorio, de rayos X y de personal médico extra, así como de transporte en caso de no disponer de los cuidados especializados.

Otra de las medidas empleadas en esta estapa es el triage (sistema de clasificación de enfermos), el cual permite conocer cuándo enviar a un hospital específico, cuándo atender a un paciente ante la existencia de otros y si el nosocomio tiene la capacidad suficiente, entre otros aspectos; en caso contrario, los paramédicos o los médicos de atención primaria deben cuidar de aquellos que tienen mayores posibilidades de sobrevida. Posteriormente, recalcó la importancia de realizar rápidamente una evaluación o un diagnóstico del enfermo, así como el tomar las medidas de reanimación artificial, llevar un ABC con relación al mantenimiento de la vía respiratoria, y además averiguar si hay objetos extraños en los enfermos, tanto en el área nasal como en la faringe y en todas las vías respiratorias bajas, así como considerar que todo paciente politraumatizado tiene una posible lesión en el área cervical y, por lo tanto, debe inmovilizársele hasta demostrar lo contrario.

La revisión secundaria se realiza únicamente cuando los enfermos han recibido reanimación artificial y tuvieron una evaluación inicial, "es evidente que esta revisión es compleja, es más minuciosa, se les ausculta con todo detalle". Por ello, en la historia clínica se deben anotar cuáles fueron los mecanismos del accidente, si hubo patologías previas, si el paciente es alérgico a alguna situación, en especial con la aplicación de medicamentos, cuáles estaba tomando previamente y cuáles acababa de ingerir. Igualmente, deben revisarse los aspectos relacionados con el ambiente y con el traumatismo; por ejemplo, los producidos por accidentes automovilísticos, recaídas, accidentes de trabajo o en el recreo, etcétera. En la exploración es necesario localizar lesiones como contusiones, laceraciones, fracturas en el ámbito de la cabeza y el cuello, soplos en carótidas, y dolor a la palpación para lesiones en el cuello, entre otras. Cabe señalar que en estas medidas iniciales el paciente puede presentar lesiones, síntomas y signos tardíamente; por esta razón debe ser evaluado constantemente.

En el manejo de la vía respiratoria, los enfermos atendidos requieren de un control adecuado de las áreas de ventilación y oxigenación, ya que una de las causas de muerte en los politraumatizados es la obstrucción de esta vía, la cual no se logra percibir; o bien, en aquellos que tienen trastonos de ventilación y que no son evaluados inicialmente, porque el enfermo tiene lesiones más grandes y puede morir; por tal motivo, es importante vigilar la respiración.

El tratamiento del paciente se inicia de los métodos más sencillos a los más complejos; por ejemplo, elevar el mentón puede abrir la vía respiratoria o, si es insuficiente, se aplica una vía definitiva a través de la entubación endotraquial o la traquotomía. En hospitales se utilizan ventilaciones con aparatos mecánicos, de volumen, de presión, ventiladores, respiración de boca a boca, de boca a nariz, o de boca a máscara.

En el tercer rubro, manejo del estado de choque, se debe reconocer la presencia de esta situación y detectar su causa, "ya que el tipo de choque que presenta el traumatizado es el hipovolémico secundario, y hasta no demostrar lo contrario hay que considerar que tiene una hemorragia". Las medidas de tratamiento están encaminadas a restituir esa perfusión de órganos en los enfermos, es decir, en el hemorrágico es a restituir la precarga o el volumen circulante y, eventualmente, se hacen cirugías para eliminar el sitio sangrante.

"Primero hay que reconocer el problema, evaluarlo y diagnosticarlo en aquellos que tienen un choque florido; los enfermos tienen datos de hipercusión de manera global, el más importante es la palidez que presenta la piel, los riñones dejan de perfundir orina, y se presenta trastorno en el sistema nervioso central, pero el médico o el paramédico deben tener un alto índice de sospecha si el paciente sufre una taquicardia, signo más significativo de un choque incipiente."

Con relación a las lesiones en el traumatismo torácico, apuntó que éstas exponen al paciente a muerte por hipoxia; por ejemplo, el neumotórax (entrada de aire en la cavidad pleural) provoca un colapso del pulmón por dentro, el mediastino y las tráqueas se desvían hacia el lado contralateral, y por lo tanto el pulmón se comprime por esa desviación, o bien, el hemotórax, que presenta manifestaciones clínicas extensibles, sobre todo se puede confundir con el tamponade cardiaco.

En el último punto de su exposición, reanimación cerebral, el doctor Arce señaló que cuando se presenta un paro cardiorrespiratorio el metabolismo sufre un cambio al estado anaeróbico, el cual no es suficinte para las funciones normales del cerebro. "Hay una segunda parte que afecta a este órgano; si bien la isquemia inicial es importante, esta situación lo viene a trastornar a mal, produce más daño cerebral; en lo que es el daño por repercusión se considera que este deterioro vuelve a tener flujo al cerebro, entonces se produce una vasoconstricción, los glóbulos rojos disminuyen su deformabilidad, de tal manera que pasan muy lentamente por los vasos cerebrales, hay agregación plaquetaria al edema de los capilares y, sobre todo, una concentración importante de calcio en el ámbito celular."

Recomendó que cuando hay presiones de perfusión, el tipo de atención se mantenga en límites normales o ligeramente altos. "La oxigenación es importante en todos los procesos de restauracion de zonas isquémicas. Se recomienda que el control de temperatura se mantenga en 35 o 36 grados, que es demasiado bajo, ya que si se eleva, cada grado de temperatura al enfermo traumatizado con lesión cerebral, aumenta el metabolismo en 8 por ciento, por lo que demanda más oxígeno y puede lesionarlo más en un terreno isquémico, por ello hay que evitar los aumentos de temperatura", concluyó.