PROGRAMA PERMANENTE DE CASOS ANATOMOCLINICOS Sesión Anatomoclínica Sesión del mes de Abril:
Viernes 29 de Abril, 12 horas Fecha de ingreso: 270303 Fecha de egreso: 150403 Ficha de identificación: Nombre: FCC Masculino de 42 años Estado civil: Casado Lugar de nacimiento: Puebla Lugar de residencia: DF Ocupación: Machetero Escolaridad: 4º de primaria Lateralidad manual: Diestro Religión: Católica. AHF: Negados. APNP: Habita casa en medio urbano, cuenta con todos los servicios de urbanización, tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías negadas, exposición ambiental o profesional a sustancias tóxicas negadas, niega convivencia con animales, COMBE negado. APP: Refiere Sarampión en la infancia, TCE en 1994 y en 1996 sin pérdida del estado de alerta, resto negados. PA: Lo inició 6 años previo a su ingreso con alteraciones en la memoria manifestados como olvidos de las actividades realizadas horas previas que desde hace 1ª se ha agregado al cuadro temblor en manos, constante, rápido, que exacerba con situaciones de estrés emocional y desaparece con el sueño; hace 6m los familiares notan lentitud en sus movimientos, no es capaz de sostener una plática pues pierde la continuidad de la misma, además refieren en ocasiones no conoce a sus familiares y presenta alucinaciones visuales fluctuantes, tendencia al llanto fácil; hace 3 meses se refiere la presencia de una crisis tónico-clónico generalizada con relajación de esfínteres y mordedura de lengua iniciándose en unidad médica manejo con carbamazepina; en los últimos 3 meses se refiere por los familiares dificultad para nombrar los objetos y tendencia a mantenerse callado. IPAYS: Cefalea occipital con sensación de pesadez de predominio vespertino que cede con el reposo, dolor abdominal de localización epigástrica mal sistematizado sin relación con ingesta de alimentos y sin predominio de horario, de aparición y cese súbito. EFG: TA 110/70 FC 75 por minuto FR 17 por minuto T 36.5°C Sin relevancia. ENL: Funciones mentales: Alerta, parcialmente orientado en persona, lugar y tiempo, es capaz de dirigir su atención auditiva, verbal y visual voluntaria e inhibir los estímulos irrelevantes del entorno, su concentración se presenta fluctuante; la expresión verbal está disminuida, conserva prosodia y emplea numerosas palabras inapropiadas que equivalen a parafasias semánticas, alteración en la comprensión verbal; omite letras en la copia de una oración; alteración en la memoria de trabajo; dificultad en la nominación; hay alteración en la copia de un dibujo complejo, encontramos perseverancia motora; existe afección en la realización de procesos básicos de sustracción para el nivel escolar. MM 22/30 Nervios craneales: I Normal. II Normal. III IV VI. Normal. V Normal. VII. Normal. VIII: Normal. IX-X. Normal XI: Normal XII Normal. Motor: Fuerza 5/5 en las 4 extremidades, tono y trofismo conservados. REM: +++ en las 4 extremidades. Respuesta plantar indiferente izquierda y flexora derecha. Sensibilidad conservada en todas sus modalidades. Cerebelo Normal. Marcha normal. Palmomentoniano bilateral, Tromner y Höffman bilateral, chupeteo presente. Meníngeos no. IRM: Atrofia cortico-subcortical generalizada. EEG: Disfunción generalizada. SPECT cerebral: Disminución del metabolismo a nivel frontotemporal bilateral. PL: Células de 25 proteínas de 115 y glucosa de 45 94% linfocitos 5% segmentados y1% eosinófilos. VDRL positivo en LCR y FTA + en LCR y suero. |
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