La especialización médica es muy antigua en México. Data de la época prehispánica. La civilización nahuatl contaba con cirujanos (texoxotla - ticiltl), internistas (Tlama - tepetli - ticitl), herbolarios (Papamacani), parteras (Tl amatqui - ticitl), etcétera. Durante el virreinato se acentuó la especialización en el ejercicio médico con la apertura de hospitales de especialidades. En el siglo XVI se fundaron, por ejemplo, el Hospital de San Lázaro de la Tlaxpana para "leprosos" , el Hospital del Amor de Dios, dedicado a enfermedades venéras, entre otros. La fundación de hospitales de especialidades continuó durante el México independiente. En 1861, Juárez fundó la Casa de Cuna, semilla del Hospital Infantil de México; En 1869 se fundó el Lazareto de Churubusco en donde se atendían a militares con enfermedades infecciosas transmisibles. Asimismo, el antiguo Hospital de San Juan de Dios se transformó en el Hospital de la Mujer dedicado exclusivamente a la ginecología.

A principios del siglo XX se dió un gran impulso a la creación y consolidación de las especialidades. Por un lado, con la apertura del Hospital General en 1905 se abrieron diversos pabellones (infantil, de cirugía, medicina, obstetricia, infecciosos, gin ecología, tuberculosis, niños infecciosos, sífilis y venéreos, dermatología y oftalmología). Más tarde en 1926, se abrieron tres servicios en el Hospital General que albergaron sendas especialidades: cardiología, gastroenterología y urología, encabezadas por Ignacio Chávez, Abraham Ayala González y Aquilino Villanueva, respectivamente. Estas especialidades se agregaron a otras ya existentes desde la fundación del hospital.

Por otro lado, en el ámbito universitario don Eduardo Liceaga inició en 1906 en la Escuela de Medicina un programa de cursos para graduados de diversas especialidades (ginecología, oftalmología, dermatología, psiquiatría, pediatría médica y quirúrgica, a natomía patológica y bacteriología). En 1933, siendo director de la Escuela de Medicina el doctor Igancio Chávez, se impartieron cursos de diferentes especialidades para conmemorar el Centenario del Establecimiento de Ciencias Médicas.

En el Hospital General existían los cursos de posgrado desde 1937 pero se sustentaban de manera irregular. A partir de la creación de la primera Residencia del Hospital General en 1942, la realización de estos cursos se hizo regular y ordenada.

Las residencias médicas y el posgrado

El sistema de residencias y posgrado hospitalario fue ideado por Teodoro Billroth en Viena a mediados del siglo XIX. Billroth redactó un programa de entrenamiento de posgrado hospitalario con reconocimiento y respaldo universitario. Hizo una rigurosa sel ección de alumnos, exigió una preparación muy concienzuda en anatomía patológica y en bioquímica; su programa contemplaba la rotación y el estrecho contacto con los servicios de medicina interna; organizó una consulta externa, propia del departamento de c irugía, con seguimiento muy minuciosos de los casos. Viena se convirtió en el foco más luminoso de la cirugía europea debido a este programa de entrenamiento de posgrado.

El cirujano norteamericano William Halstead se impresionó profundamente con el sistema de residencias y de entrenamiento de posgrado que tuvo oportunidad de estudiar en Viena. Halstead inauguró, con ciertas modificaciones, el sistema de residentes de Bi llroth en 1889 en la escuela de medicina John Hopkins de los Estados Unidos. Exigió en forma obligatoria la práctica de cirugía experimental, anatomía patológica, bioquímica y bacteriología. Estableció la rotación por los servicios de medicina interna, t odo con un detallado programa de posgrado. Es indudable que la gran calidad y la uniformidad de la cirugía universitaria norteamericana se debió al programa de residencias.

La residencia hospitalaria se constituyó en una forma de entrenamiento y preparación de médicos jóvenes recién graduados. Esta residencia, realizada dentro del hospital a tiempo exclusivo, tendría el reconocimiento y el respaldo de una institución univer sitaria.

La residencias hospitalarias en México

En abril 1942, los doctores Gustavo Baz, a la sazón secretario de Salubridad y Asistencia, y Aquilino Villanueva, entonces director del Hospital General, fundaron la primera residencia hospitalaria de nuestro país. Ambos maestros conocían muy bien las Re sidencias norteamericanas. Baste recordar que don Gustavo Baz fue residente en el Augustana Hospital de Chicago con el profesor Albert Ochsner.

La residencia del Hospital General fue rotatoria con preferencia a servicios de cirugía general, medicina interna, gineco-obstetricia y alguna especialidad completa. El plan tenía un año de duración y comprendía cursos intensivos de adiestramiento, confe rencias culturales semanales y un curso de inglés obligatorio. En ese entonces se designó Jefe de Residentes a don Miguel Ángel Quevedo Mendizabal.

La segunda residencia se fundó a fines de 1942 en el Hospital Militar e inmediatamente después la del Hospital Infantil de México, ambas por influencia de don Gustavo Baz. A medida que se inauguraban nuevas instituciones, como Cardiología y Nutrición, se establecía un programa estructurado de Residencia médica.

Las especialidades médicas y el posgrado universitario

La actual residencia de especialidades del posgrado universitario en nuestro país, tuvo como antecedente la residencia en el Hospital General instaurada en 1942.

En la Facultad de Medicina de la UNAM se impartían cursos de adiestramiento en la especialidad. Eran cursos de cuatro horas por la mañana y tenían una duración de uno o dos años. En 1960, siendo jefe de la División de Estudios Superiores de la Facultad d e Medicina el doctor Bernardo Sepúlveda, se creó la primera residencia de especialidad con afiliación universitaria que hubo en México. Este primer curso, de Cirugía Plástica y Reconstructiva, se llevó a cabo en el sistema de residencia en el Hospital Ge neral. El programa del curso fue elaborado e impartido por los doctores Fernando Ortiz Monasterio y Alfonso Serrano.

En la sesión del 4 de diciembre de 1964, el Consejo Universitario aprobó el Reglamento de la División de Estudios Superiores de la Facultad de Medicina, que vino a substituir al Reglamento del Doctorado. En este reglamento se estipulaba, en el capítulo d e consideraciones generales, que la formación de especialistas, que por muchos años había sido potestativa de los que decidían emprender su autoeducación y después fue emprendida por hospitales e institutos, requería también, al igual que la educación con tinua, de una seria organización de nivel universitario.

La Facultad de Medicina, con la experiencia que había adquirido en el desarrollo de los cursos de orientación y especialización que se habían impartido en la extinta Escuela de Graduados, que funcionó de 1946 a 1956, y que los continuó en la misma forma hasta 1964, ofreció, a partir de 1965, cursos de especialización que requerían de residencias hospitalarias. Estas deberían ser precedidas por un internado rotatorio que incluía la medicina general, cirugía general, gineco-obstetricia y a la pediatría.

Aumentan los cursos de especializaciones. Las sedes hospitalarias

En 1969 el Consejo Universitario aprobó los cursos de las especializaciones en: Medicina del Trabajo, Inmunología Clínica y Alergía, Genética Médica. En 1974 se aprueban las especializaciones en Cirugía de Tórax y Medicina de Rehabilitación y en 1975 las de Medicina Familiar y Reumatología.

Los cursos de especialización se empezaron a impartir en diferentes sedes con una duración de 4 a 6 semestres. En el reglamento de la División de Estudios Superiores se señalaba que la especialización se alcanzaría primordialmente a través de servicio ho spitalario, completado con un currículum académico, con excepción de las especialidades en ciencias básicas u otras cuya obtención obviamente no requiera servicio hospitalario.

Las unidades hospitalarias reunirían requisitos apropiados de instalaciones, equipos, personal y actividades académicas indispensables. En general se utilizaron las instalaciones de la Secretaría de Salud, el IMSS, el ISSSTE y los servicios médicos del D DF. Asimismo se empezó a trabajar en colaboración con los servicios médicos de dependencias paraestatales y los Institutos Nacionales de Salud, y hospitales privados con instalaciones y facilidades especiales para la labor docente.

La enseñanza ha sido eminentemente tutelar, por aprendizaje en servicios, pues los alumnos son a la vez residentes de los hospitales que se ocupan de diversas funciones asistenciales; su relación con los profesores es más estrecha que en el nivel licenci atura debido a que laboran juntos por tiempo completo; pasan a servicios de consulta externa, hospitalización y quirófanos -en las disciplinas que lo requieren- y, a la vez, participan en la docencia, ayudando a la enseñanza de residentes de años inferior es. El método de enseñanza incluye conferencias teóricas, sesiones académicas, autoenseñanza con lecturas dirigidas y discusiones coordinadas y, por supuesto, adiestramiento clínico en la atención diaria de enfermos. Hay por último, un adiestramiento clín ico complementario consistente en trabajo de guardia en los hospitales, siempre bajo la supervisión de residentes con mayor experiencia o médicos de base que acuden al llamado expreso de los propios alumnos.

El Curso de Introducción a la Especialización Médica (CIEM) que se realizó durante 1977 estuvo conformado por 42 grupos diferentes, distribuidos en otros tantos hospitales de la República. El número total de alumnos en ese año fue de dos mil.

Los cursos de especialización se distribuyeron también en 1977 en 317 grupos, repartidos en diversos hospitales y en total hubo cuatro mil alumnos. Esto indicaba que aproximadamente el 50 por ciento de las personas que realizan estudios de posgrado en to da la Universidad, en ese entonces, pertenecían a la División de Estudios Superiores de la Facultad de Medicina. En ese año, se crean las especialidades de Otorrinolaringología y Proctología y se modificaron los programas de los cursos de Biología de la R eproducción Humana, Pediátrica Médica, Gastroenterología, Angiología, Urología, Medicina Interna, Cirugía General, Neumología, Anestesiología y Hematología.

En 1987 se revisaron en forma general los 47 planes de estudio de las especializaciones, para lo cual se integraron 5 comités de asesoría académica.

Hoy en día el programa de Residencias se ha ampliado en extensión y profundidad. Todos los hospitales oficiales y casi todos los hospitales privados cuentan con un programa de residentes. Su impacto en la medicina nacional ha sido considerable.

Evaluación de los cursos de las especialidades médicas. Convocatoria Nacional

En 1991, la Facultad de Medicina de la UNAM convocó a las instituciones de salud públicas y privadas y a la Academia Nacional de Medicina a realizar, a nivel nacional, una evaluación de los cursos de posgrado para la formación de especialistas médicos. E ste ejercicio de evaluación académica serviría de base para la elaboración de un programa de actualización de los planes de estudio y de los programas y procedimientos operativos de las sedes hospitalarias para adecuarlos a los avances del conocimiento y tecnología médicas, que permitiera elevar el nivel académico de los especialistas y la calidad en la prestación de los servicios médicos.

El 7 de abril de 1992 fue concertado el Programa Nacional de Evaluación de las Especialidades Médicas. Los titulares de la Secretaría de Salud, del IMSS, del ISSSTE, el presidente de la Academia Nacional de Medicina y el rector de la UNAM, suscribieron u n convenio de colaboración interinstitucional. En la primera etapa del Programa se realizó una encuesta a nivel nacional sobre el estado actual de las residencias médicas, en la que se informaba sobre la infraestructura disponible para los cursos, la orie ntación de los planes de estudio, la organización de la enseñanza, los mecanismos de evaluación y selección de los residentes y el perfil profesional de los docentes.

El documento de la encuesta se dio a conocer en una reunión nacional de evaluación, donde también se analizaron los aspectos conceptuales más relevantes del estado actual de las especialidades médicas en México.

El conjunto estudiado comprendió 430 cursos en sesenta especialidades impartidas en 101 unidades médicas sedes ubicadas en 19 entidades federativas. El universo estudiado comprendió a 9 708 residentes y 1 101 profesores.

Del 8 al 10 de diciembre de 1992 se organizó la II Reunión Nacional de Evaluación de Especialidades Médicas, en la que los Comités Académicos presentaron sus recomendaciones. Dichas recomendaciones fueron discutidas en el seno del Comité de Posgrado, y e l 13 de abril de 1993 se presentaron a los titulares de las entidades participantes.

El Plan Único de Especializaciones Médicas

Esta magna tarea de evaluación académica emprendida por la UNAM, en la que participaron más de 300 médicos de las más importantes instituciones de salud y de la Academia Nacional de Medicina, ha quedado estructurado en el Plan Único de Especializaciones Médicas (PUEM) de la Facultad de Medicina de la UNAM. El Plan Único fue aprobado por el Consejo Universitario en la sesión ordinaria celebrada el 20 de abril de 1994.

Los planes de estudio de las 44 especializaciones médicas están en proceso de incorporación, tanto en los programas operativos de las instituciones de salud, como en los planes de estudio de las diferentes universidades del país.

Actualmente los cursos del PUEM se imparten en 77 sedes hospitalarias en la zona metropolitana de la Ciudad de México y en las entidades federativas de Sonora, Puebla, Estado de México, Guerrero, Michoacán y Tabasco.

A la fecha se han integrado 37 Comités Académicos formados por profesores de la Facultad de Medicina y representantes de los Consejos de Certificación de Especialidades. Estos comités tendrán a su cargo la selección de las sedes hospitalarias y de los pr ofesores que reúnan los requisitos académicos para obtener el reconocimiento universitario. Asimismo, evaluarán el cumplimiento de los programas de los diferentes cursos de las especializaciones médicas.



Referencias:

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Quijano Pitman, F. y Fernández Alonso, M.E. "Apuntes sobre la historia de las especialidades en México". Revista Médica, IMSS 1994; 32: 391-394.

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UNAM. Informe. UNAM, México, 1978 - 1992.

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