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Introducción.-

Los avances que han ocurrido en la medicina moderna durante el último siglo, han dado lugar por una parte a cambios muy importantes en la tecnología aplicable a la atención médica y por la otra han permitido un acceso fácil tanto a los médicos, como a los enfermos a la información médica. Esto ha convertido a los médicos en profesionales más preparados y más eficientes, y a los enfermos en personas más conocedoras de su enfermedad, más participativas en su atención y más demandantes de servicios médicos de alta calidad.

En forma paralela ha ocurrido un deterioro progresivo de la relación médico paciente, a través del cual cada vez se toma menos en cuenta los intereses y las expectativas del paciente. En los programas para mejorar la calidad en los servicios, se fomenta el desarrollo empresarial de los hospitales, como en el Sistema I.S.O. y se ha descuidado aspectos esenciales de la práctica médica, como una buena clínica, la relación médico paciente, una imagen del médico que le inspire confianza y seguridad, el respeto a los principios éticos de la práctica médica y la competencia profesional de los médicos.

Si como directivo de un hospital es deprimente observar a médicos en proceso de formación, atender a sus pacientes sin haberse lavado las manos, desaliñados, con el uniforme en mal estado de limpieza, sin afeitarse, con un trato informal o con exceso de confianza; como paciente produciría grados variables de angustia, inseguridad, insatisfacción y miedo de adquirir una infección hospitalaria o de encontrarse ante un profesional incompetente. Éticamente no es justificable.

En otra vertiente, las organizaciones dedicadas a la evaluación y certificación de los médicos y de los servicios de salud, han generado la necesidad de una capacitación y actualización permanente del personal de salud y en particular de los médicos.

Numerosos esfuerzos se han llevado a cabo con el propósito de formar médicos con alta capacidad cognoscitiva, con habilidades bien desarrolladas y con actitudes humanistas, para otorgar los servicios con alta calidad. Los logros no siempre han sido satisfactorios.

Recientemente se ha puesto mayor interés en la participación que tienen los médicos residentes que cursan los años superiores de una especialidad, en la formación de generaciones de especialistas de ingreso más reciente, a través de compartir con ellos en forma solidaria, sus conocimientos, sus habilidades y sus experiencias.

Se hace necesario ofrecer a los residentes de grados superiores, formación específica para el mejor desempeño de esta función, mediante preparación en los aspectos docentes aplicables, con el propósito de formalizar su intervención y que cuenten con los elementos necesarios, para realizarla en condiciones más favorables y obtener mejores resultados.

Se propone un conjunto de estrategias, que pretenden mejorar no tan solo el nivel de preparación de los médicos residentes egresados de los cursos de especialización, sino también su actitud y su imagen como médicos ante los pacientes, que permita garantizarles un ambiente más seguro y de mayor confianza, con apoyo de los residentes de años superiores.

Se considera necesario abordar los siguientes enfoques:

• Proceso de enseñanza aprendizaje.
• Criterios para la formación de nuevos médicos y especialistas.
• Capacitación del personal docente con funciones de tutoría, incluyendo médicos residentes de grados superiores.

La disponibilidad indiscriminada de los recursos tecnológicos, ha desvirtuado una buena practica médica, ha conducido a omitir pasos de una buena clínica, substituyendo un interrogatorio minucioso, la aplicación de los principios de la semiología y una exploración física completa, por la indicación de estudios de laboratorio y gabinete, a veces complejos y dirigidos al “estándar de oro” del diagnóstico, que no aportan información útil, con relación al riesgo que implica su práctica de producir eventos adversos para el paciente e invariablemente, con incremento de los costos para la economía familiar y para las instituciones (1).

Este tipo de “formación” deja inermes por una parte a los médicos, que se desempeñan profesionalmente en medios en los que no esté disponible toda esa tecnología, a la que se han acostumbrado y a los pacientes que se encuentran a su cuidado, como consecuencia de estar siendo atendidos por médicos con habilidades clínicas limitadas, por no haberlas desarrollado durante su formación,

Puede aducirse con un buen grado de razón, que no siempre es adecuado ni conveniente para el paciente, cubrir todas las etapas de una práctica clínica depurada, dada la urgencia del caso, el alto costo de los estudios previos, sobre todo si tenemos en cuenta que la indicación de un estudio complejo, pudiera permitir reducir el riesgo, el tiempo para tener un diagnóstico y los costos de la atención.

Se concluye que un examen médico integral, que incluya un interrogatorio completo del padecimiento actual, los antecedentes relativos al caso, los síntomas por aparatos y sistemas, una exploración física minuciosa y completa, deben buscarse como estándar de una atención médica de calidad y como práctica docente recomendable, en la formación de los nuevos médicos y especialistas.

Un elemento fundamental en la formación de las nuevas generaciones de médicos y de especialistas, es el referente a la actitud con que desempeñan sus actividades, desde su presentación personal, su amabilidad, el trato respetuoso y formal, hasta la atención conforme a los principios éticos de la práctica médica (2).

Es necesario contribuir al desarrollo de valores en los médicos en formación, que los ubiquen en la trascendencia de su misión y en la situación de desventaja en que se encuentra el paciente, que los motiven a captar su confianza, a ofrecer un trato humanitario y de apoyo, para satisfacer sus necesidades de salud (3,4) y sus expectativas (5).

Proceso de enseñanza aprendizaje.
El proceso de enseñanza aprendizaje de la medicina, incluye capítulos que se desarrollan en forma sucesiva o simultanea y que permiten llevar a una formación integral de los médicos y de los nuevos especialistas:

• La adquisición de conocimientos en la materia que se está aprendiendo, a través de los medios disponibles en la actualidad, incluyendo: conferencias, simposios, libros, revistas, Internet, congresos, etc., permite que los médicos y especialistas en proceso de formación, cuenten con la información que requieran en cuanto a los conocimientos médicos, tan actuales como pudieran ser sus fuentes de información.
• El aprendizaje de las destrezas requeridas para una buena práctica médica, que van desde la realización adecuada y ágil de una historia clínica, hasta la realización con habilidad de la cirugía más compleja, no podrán ser adquiridas, sino hasta que se hubieran realizado numerosas veces, en forma repetitiva, con la guía y retroalimentación de los expertos en la materia y la propia autocrítica.
• Se ha criticado constantemente la “utilización” de los médicos en proceso de formación como fuerza de trabajo, sin embargo al mismo tiempo se observa, cómo los médicos especialistas ya formados, permanecen laborando en los hospitales del sector público, especialmente si estos hospitales son de enseñanza, con el propósito de continuar con una práctica de alto nivel, que les permite desarrollar su experiencia, práctica que se escatima a los especialistas en formación, con el argumento de que no deben ser “utilizados” como fuerza de trabajo.
• Las actitudes representan una parte fundamental en la formación de los nuevos médicos y de los futuros especialistas, sin embargo, ésta no se pueden enseñar a través de conferencias o mediante el estudio o la práctica clínica o quirúrgica. Las actitudes se aprenden a través de la convivencia con los maestros, con otros médicos o con otros médicos en proceso de formación e inclusive con la sociedad y la familia. Es necesario que el médico en proceso de formación pueda discriminar entre las buenas y las malas actitudes de sus maestros, adoptar las buenas y desechar las malas. Puede considerarse también que en la medida que un médico en formación pueda asimilar las mejores prácticas, conocimientos, habilidades y actitudes de cada uno de sus mentores, podrá llegar a ser mejor que cualquiera de ellos.

Criterios para la formación de nuevos médicos y especialistas.
Los cambios culturales que han sido incorporados por nuestra sociedad, han dado lugar a la pérdida de buenas prácticas en el proceso de atención médica y a que se hayan asimilado otras, que en forma indeseable han deteriorado la relación médico paciente y una buena práctica clínica.

Se propone retomar las buenas prácticas que han sido olvidadas o perdidas en el camino y desarrollar nuevas buenas prácticas, acordes con una mejor medicina y una mejor relación médico paciente.

Como elementos fundamentales en la formación de nuevos médicos y nuevos especialistas, se propone hacer énfasis en los siguientes aspectos:

• Presentación personal.La presentación personal de los estudiantes, de los médicos residentes y de los médicos adscritos, debe ser muestra de pulcritud e higiene, que permitan desarrollar la confianza de los pacientes, para que tengan la tranquilidad de que su intervención como miembros del equipo de salud es la de un profesional de la medicina, no de un estudiante y que su intervención no los pone en riesgo de una atención de mala calidad, de sufrir un evento adverso o de adquirir una infección intrahospitalaria.
  
  La práctica clínica y por ende la relación médico paciente, son actos formales, en los cuales por una parte está en juego la salud o la vida de un enfermo y por la otra el compromiso de un médico para intervenir con el propósito de satisfacer sus necesidades de salud. Por una parte está el enfermo sufriendo las consecuencias de la enfermedad, con grados variables de ansiedad, angustia o miedo; del otro lado está un médico que le inspire seguridad, formalidad y confianza, a través de su imagen, sus conocimientos, sus destrezas y su experiencia; mismas que el paciente desconoce y que difícilmente asumirá, en una persona no pulcra, desaliñada o informal.
  
  El propósito del uniforme blanco es mostrar cualquier rasgo de falta de pulcritud, que ofrezca tranquilidad al paciente, acerca de la higiene con que se está desarrollando el acto médico. Es de esperarse que un médico pulcro en su presentación, tenga las manos limpias, como elemento insustituible para prevenir las infecciones hospitalarias. Es nuestra responsabilidad como médicos el desarrollo de actitudes que den confianza la paciente.
  
• Formación en los principios éticos de la práctica médica. Es necesario incorporar a la formación de nuevos médicos y especialistas el respeto que debe guardarse por los principios éticos de la práctica médica (2), como elementos de orden humanista, que conduzcan la práctica clínica, favorezcan su desarrollo y contribuyan a lograr la satisfacción de las necesidades de salud y las expectativas de los pacientes.
  
  Los principios éticos de la práctica médica no pueden ser aplicados coercitivamente, a excepción de aquellos que tienen una connotación legal, como el secreto profesional, el consentimiento informado o la autorización oficial requerida para el ejercicio de la medicina (Cédula de Profesiones) o de alguna de sus especialidades (certificado del Consejo de Especialidad). Por lo tanto la aplicación de estos principios dependerá de la información, la capacitación y la formación que se ofrezca a los nuevos médicos y especialistas, particularmente con el ejemplo.
  
  El proverbio chino que dice: “Lo que se oye, se olvida; lo que se ve, se aprende y lo que se hace, se entiende”; nos sugiere que debemos instruir a los médicos sobre la práctica de la ética, pero fundamentalmente que debemos enseñar con el ejemplo y deberemos verificar que su comportamiento sea congruente, con práctica de la ética durante su desempeño en la clínica.
  
• Evaluar y capacitar a los médicos y especialistas en formación en la elaboración e integración correcta de la historia clínica, incluyendo su realización mediante una relación médico paciente adecuada.
  
  Los aspectos técnico médicos de la entrevista entre el médico y el paciente, destinados a la recolección de la información necesaria para establecer un diagnóstico o programar un tratamiento, deben ser estudiados a fondo en cada una de las especialidades y en cada uno de los padecimientos, situación que debe ser seguida por su aplicación en la práctica clínica y la retroinformación por los tutores y los expertos.
  
  Es indudable que lo bien aprendido, puede estar sujeto a la implacable curva del olvido, atenuada por la observación de su práctica depurada en nuestros maestros y su realización cotidiana; misma que se entenderá mejor entre más frecuentemente se repita y con ello, mejor será la capacidad para hacerlo bien y menos se olvidará. No debe subestimarse a la práctica repetida, como el método esencial del aprendizaje que le dé valor a las enseñanzas.
  
• Integración de los diagnósticos de probabilidad o certeza. Una buena recolección de datos por interrogatorio y exploración, habrá permitido avanzar la mayor parte del camino hacia un diagnóstico correcto. De la misma manera que en el punto anterior, es indispensable el estudio a fondo de los diferentes problemas de salud, mediante la revisión de los conocimientos actualizados en cada caso, la discusión y retroinformación con los residentes de años superiores, los tutores y los expertos. Ello permitirá una formación sólida de los nuevos médicos y especialistas.
  
• La aplicación de guías diagnóstico terapéuticas que permitan conducir el proceso de estudio y tratamiento, ha sido debatida ampliamente en el medio médico, como consecuencia de la postura que sostiene que su uso limita la libertad del médico, para el estudio y tratamiento de sus pacientes.
  
  Los procesos de estudio y tratamiento de los pacientes deben estar estandarizados, mediante guías integradas con base en la opinión de los expertos en cada área, como herramienta docente para los médicos y especialistas en proceso de formación. Sin embargo es necesario estar conscientes de que cada paciente representa una situación inédita, que puede conducir al médico a situaciones no previstas, que en situaciones críticas lo lleven a ejercer su iniciativa y su creatividad (6).
  
• Elaborar e iniciar un programa de estudio, y tratamiento que incluya un cronograma tentativo. Es necesario que con base en un diagnóstico presuncional, correctamente integrado, el médico o especialista en proceso de formación pueda elaborar un programa de estudio y un programa de tratamiento, debidamente protocolizados, sujetos a evaluación y retroinformación, por parte de residentes de mayor jerarquía, tutores y expertos. En los casos que se requiera se deberá iniciar el tratamiento, preferentemente con asesoría de los superiores, cuando no se tenga los suficientes conocimientos o experiencia.
  
• Revisar bibliografía actualizada en revistas e Internet que le permita fundamentar sus diagnósticos y programas de estudio y tratamiento. Esta práctica le facilitará al médico y al especialista en formación, consolidar o corregir sus propuestas, incrementar y actualizar sus conocimientos y contar con soporte bibliográfico para su discusión, con los residentes de grados superiores y con sus tutores.
  
• Retroinformación. Invariablemente el ciclo de enseñanza aprendizaje debe cerrarse a partir de la intervención del responsable de la tutoría, sea residente de años superiores, médicos adscritos o expertos en la materia, que retroinformen al médico en proceso de formación, con referencia a la recolección de la información con el paciente, los procedimientos realizados, los diagnósticos integrados y los programas de estudio y tratamiento propuestos y le otorgue la asesoría correspondiente.

• Estudio y aprendizaje teórico de la técnica a desarrollar, con la asesoría de residentes de años superiores o de su tutor, que le permita conocer en detalle, todos y cada uno de los pasos a seguir, para continuar con la observación de su puesta en práctica por su tutor.
  
• Demostrar los conocimientos adquiridos a través la revisión bibliográfica del tema en revistas, libros e Internet mediante la discusión de los casos, un examen formal o informal del residente de años superiores o de su tutor.
  
• Desarrollo del procedimiento en presencia y con apoyo del residente de años superiores o su tutor, una vez que se hubiera familiarizado con su técnica.
  
• Práctica supervisada. Cuando a criterio del tutor, el médico residente en formación pueda realizar la técnica en forma autónoma, lo permitiría bajo su supervisión directa.
  
• Práctica autónoma. Como último paso del proceso, el médico o especialista en formación, realizara la técnica en forma autónoma, con opción de contar con apoyo del tutor en caso de requerirlo.

• Identificación, formación y desarrollo de personal médico interesado en ser docente de carrera a tiempo completo. La posibilidad de contar con personal docente de carrera, técnicamente preparado, disponible a tiempo completo, con el propósito de garantizar el cumplimiento de los programas docentes y la calidad con que se da el proceso de enseñanza aprendizaje, hace necesario identificarlo y prepararlo desde etapas tempranas de su formación; ello permitiría asegurar un mejor cumplimiento de los programas y mayor calidad en la formación de nuevos médicos.
  
• Es necesario protocolizar el proceso de enseñanza aprendizaje con el propósito de que el personal docente, cuente con una guía que les permita conducir sus actividades, a fin de garantizar que la formación de las nuevas generaciones, corresponda con lo esperado en los programas vigentes y cumplir con los créditos requeridos para ser promovidos.
  
• Garantizar un equilibrio adecuado entre las actividades docentes y el aprendizaje a través de la práctica asistencial. La docencia sin la práctica clínica, puede considerarse como una falla que conduzca a la formación de teóricos de la medicina, incapaces de enfrentarse a un enfermo; en contraposición la habilitación de médicos prácticos, sin los conocimientos necesarios para darle una base científica a su actividad, sería igualmente absurda. Por lo tanto es indispensable identificar la justa proporción, balance y equilibrio, que asegure la complementariedad entre estas dos actividades y permita una formación de médicos, capaces de cumplir con su misión.
  
• Promociones en base a competencias. Tanto en los aspectos médicos como quirúrgicos, debe considerarse que no sea factible promover a etapas de mayor complejidad, a médicos en proceso de formación, hasta que no se hubiera acreditado las competencias en cuanto a habilidades y conocimientos necesarios de la etapa previa, con el propósito de evitar la formación parcial de profesionales o especialistas.

Capacitación del personal docente con funciones de tutoría, incluyendo médicos residentes de grados superiores.

• Identificación y capacitación de personal médico interesado en ser docente durante su residencia.
  Las capacidades como docentes de los médicos residentes, están siendo desarrolladas en forma intuitiva, con más buena voluntad que capacidad técnica y no están siendo las necesarias, para alcanzar los propósitos de formación y desarrollo de buenos médicos y buenos especialistas, a pesar de que con frecuencia representen un porcentaje muy elevado de la enseñanza que estos reciben. Por lo tanto es necesario ofrecer a los médicos residentes en formación de grados avanzados, la capacitación necesaria para convertirse en docentes preparados, para un logro más eficiente y efectivo en los objetivos educacionales de nuevos médicos y nuevos especialistas.
  
  El paso inicial en el proceso de capacitación de los médicos residentes de grados superiores que desempeñarán funciones docentes, está en identificar a aquellos que han mostrado interés y capacidad para participar en la enseñanza de sus compañeros, con competencia profesional y habilidades de comunicación.
  
  Los mismos médicos residentes identifican y señalan a los médicos de grados superiores, que a través de compartir solidariamente sus conocimientos y enseñanzas, con los médicos de grados inferiores, puedan tener la disposición y la capacidad de hacerlo formalmente. Esta selección natural deberá ir seguida de un plan estructurado, que a través de un proceso de capacitación incorpore a su formación, las herramientas necesarias parea hacer más eficiente y efectiva su tarea.
  
• Haber acreditado competencia en la realización correcta de aquellas actividades en que serán docentes, incluyendo: práctica clínica, elaboración de historias clínicas, semiología clínica, integración de diagnósticos, estructuración de programas de estudio y tratamiento y en su caso la realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos e intervenciones quirúrgicas.
  
• En los aspectos formativos, el residente de grados superiores con funciones docentes, habrá de desempeñarse con actitudes asertivas hacia los residentes de grados inferiores, hacia sus pacientes, compañeros y superiores, con una presentación personal impecable, con respeto a los valores y a los principios éticos de la práctica médica, que representen un ejemplo para los especialistas en proceso de formación que está tutorando.
  
• Para estar en condiciones de realizar la función de tutoría, el candidato a tutor deberá haber cubierto una capacitación formal en aspectos docentes, tanto en caso de médicos adscritos, como residentes interesados y con capacidad para ser docentes.
  
• Se considera conveniente planear un sistema de estímulos, no necesariamente económicos, para los residentes que desarrollan actividades docentes.
  
• Se corre el riesgo de que las tendencias recientes a la sindicalización y politización de los médicos residentes, den lugar a demandas laborales de mejores percepciones salariales, que requerirán presupuestos de magnitud aún no previsible y de la creación de élites, que distorsionen el proceso docente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Aguirre Gas H. El Error Médico. Eventos Adversos. Revista CONAMED. .11:36-41.2005.
2. Aguirre Gas H. “Principios Éticos de la Práctica Médica”, Cir. Ciruj. 72: 503-510. 2004.
3. Ruiz de Chávez M., Martínez Narváez G., Calvo Ríos J.M., Aguirre Gas H., y Cols. “Bases para la Evaluación de la Calidad de la Atención en las Unidades Médicas del Sector Salud”. Salud Pública Méx. 32:158-169. 1990.
4. Aguirre Gas H. Calidad de la Atención Médica, Tercera Edición. Conferencia Interamericana de Seguridad Social (CISS), Noriega Editores. ISBN 968-18-6371-2 Num. de Páginas 387. México. 2002.
5. Aguirre Gas H. “Evaluación de la Calidad de la Atención Médica Expectativas de los Pacientes y de los Trabajadores de las Unidades Médicas”. Salud Pública Méx. 32:170-180. 1990.
6. Saturno P. J. Acreditación de Instituciones Sanitarias. Modelos, enfoques y utilidad. Manual del Master en gestión de la calidad en los servicios de salud. Módulo 7: Programas externos. Unidad temática 38. Universidad de Murcia, 2001. ISBN: 84-930932-6-2. Depósito legal: MU-132-2002.

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