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Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina |
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El
papel del profesor y de los residentes como Dr. Enrique Graue Wichers |
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Existe un aprendizaje semioculto y un tanto inconsciente al que todos estamos sujetos. Es un aprendizaje por observación, copia, aceptación y modificación. De alguna forma modula muchas de nuestras conductas y actitudes hacia la vida. Este es el aprendizaje social. Todos conocemos de hijos que hablan igual que sus padres, que tienen las mismas expresiones, que mueven sus manos en forma parecida y que se comportan en forma similar. Vieron a sus padres hacerlo, encontraron en ello aceptación y reproducen esas maneras en ellos mismos, claro esta, con sus variantes. Pero de alguna forma actitudes y conductas entre padres e hijos se parecen, y a veces, mucho. Estas formas de comportamiento no son el producto de una carga genética o temperamental, son simplemente el producto de un aprendizaje familiar. Del ambiente en que nos desenvolvemos copiamos valores, actitudes y conductas. No tengas malas amistades, nos dijeron siempre nuestros padres, temiendo que tomáramos valores distintos a los exhibidos familiarmente. Al paso del tiempo aprendemos a comportarnos de acuerdo a nuestras conveniencias y al hacerlo, reproducimos y modificamos de nuestras conductas y actitudes. El medio social que nos rodea refuerza algunas de estas mientras que rechaza otras y de esta manera vamos cambiando y ajustando nuestro comportamiento. Hacia los 20 años de edad un estudiante de medicina ingresa al ambiente hospitalario. Ingresa en un momento de su vida en donde se es un adolescente maduro o, si se quiere, un adulto inmaduro. Ingresa a una nueva escuela de la vida que por sus características esta cargada de emociones. Ahí, en la vida hospitalaria, ese adulto inmaduro se ha de desarrollar primero, como estudiante, posteriormente como interno, y finalmente como residente. Durante casi una década, desde su ingreso hasta su incorporación al mercado laboral, la vida hospitalaria dejará en ese médico un aprendizaje social que será determinante en su vida. Aprenderá valores, conductas y actitudes que determinarán su vida profesional. Este es el currículo oculto de la carrera de Medicina y de las especialidades médicas y es el propósito de este capítulo el exponerlo como parte integral de la educación médica. El aprendizaje social. La teoría del aprendizaje social fue desarrollada por Bandura en 1986 (Referencia 1 y 2) Para él, nuestro comportamiento es el producto de tres grandes fuerzas que interactúan casi en iguales circunstancias:
Hacer una gráfica distinta Por efecto de estas tres fuerzas tenemos una cierta conducta social siempre sujeta a nuevas influencias externas, particularmente durante el proceso de maduración. De acuerdo a la propia teoría del aprendizaje social este se va modificando por:
Hacer una gráfica distinta. Mas dinámica De acuerdo a la propia teoría de aprendizaje social, un factor muy importante en la modulación de conductas ( por las influencias ambientales y el constante reforzamiento ante las conductas adoptadas) Es el aprendizaje observacional esto es el aprendizaje de que hacer , como hacerlo y que esperar de las acciones hechas, por lo que hacen y han hecho otros y lo que obtienen por las acciones y conductas efectuadas por ellos . Ha esto se le ha denominado la conducta modelo o Rol model (Referencia 3) El aprendizaje observacional. Mucho del aprendizaje social y de las modificaciones que eventualmente hacemos de el, lo hacemos observando lo que otros hacen y obtienen de sus acciones. Estas observaciones hechas en forma inconsciente las incorporamos en nuestra memoria visual, las almacenamos, las modificamos de acuerdo a nuestras propias experiencias, las practicamos y si son reforzadas con aceptación, las refinamos y las actuamos para modelar conductas de otros. (ref. 4) El aprendizaje observacional sucede constantemente en el modelo de educación que se practica en medicina. El estudiante aprende modelos del interno y este a su vez de los residentes y ellos de los médicos adscritos o del jefe del curso correspondiente. El aprendizaje observacional es una práctica constante y cíclica: somos lo que nos enseñaron ser. Fuimos modificándonos de acuerdo a nuestros éxitos y fracasos y así enseñamos a otros. Este ciclo de enseñanza – aprendizaje no solo existe para la adquisición de conocimientos y destrezas sino para todo el modelo educacional que se espera adquiera un médico o un especialista. El modelo educacional del médico o el especialista en formación. Existen un sinnúmero de modelos educacionales pero todos ellos tienen en común, independientemente del modelo de que se trate, el formar un profesionista de múltiples capacidades, entre las que sobresalen:
Si se observan detenidamente estos tres objetivos se apreciará que para lograr estas metas el currículo de los planes de estudio rara vez contempla este tipo de formación integral. Sin embargo, a lo largo de los años hemos producido una gran cantidad de médicos, que sin expresamente instruirlos en desarrollo profesional, socialización, liderazgo o educación, si han cumplido a satisfacción los objetivos que se esperaba de ellos. Sin duda, muchas de las funciones enunciadas son parte del currículo oculto de la formación de los médicos y que adoptamos y aprendemos en forma observacional. No cabe duda de que para ser un médico eficiente, hay que tener conocimientos abundantes; habilidades clínicas y de diagnóstico; destrezas en procedimientos; actualización continua etc. Pero también, para conseguir lo anterior, se requiere tener una organización intelectual y del tiempo empleado, liderazgo en el grupo y habilidades de comunicación hacia los pacientes, los familiares y hacia el resto del personal de salud. Todo lo último no se enseña en ningún lado, lo aprendemos y reproducimos por aprendizaje social médico, observando como lo hacen otros y adoptándolo y reproduciéndolo como parte de nuestro comportamiento profesional y social. Lo mismo sucede con la actitud que se asuma hacia la educación. El comportamiento que desarrollemos como educadores hacia nuestros educandos, independientemente del nivel jerárquico que ocupen, modulará sus conductas hacia ella y la intentarán reproducir hacia generaciones futuras. (6, 7, 8, 9, 10,11) La enseñanza y el aprendizaje del papel modulador de la conducta. No existe un solo responsable de modelar todas aquellas conductas y actitudes no establecidas dentro del currículo de la carrera o de una especialidad y que son en gran la determinante del desarrollo, social, profesional y educacional del médico o del especialista en formación. Todos lo involucrados en el proceso de enseñanza, son de alguna forma, responsables de ello. Como atendemos un paciente, como nos relacionamos con los familiares o con nuestros compañeros de trabajo y con las autoridades , o con nuestros residentes y estudiantes son constantemente modelos potenciales a seguir.. De una u otra forma existe en cada educador un modelo a ser imitado o rechazado por quienes dependen educativamente de nosotros. Sin duda, la cabeza del equipo de salud hospitalario o el responsable final de la atención de los pacientes y de la formación de los médicos es quien tiene la mayor responsabilidad en modular el papel del este aprendizaje, pero es imposible, para alguien, poder vigilar y supervisar el papel, que como ejemplo de conductas tiene cada uno de los integrantes del equipo de salud. Por lo que es importante entender este proceso y procurar crear, en todos los actores de la atención, médica modelos a seguir que permitan constantemente mejorar los procesos educativos y profesionales en la actividad cotidiana del servicio asistencial-educativo. Casi todos nosotros conocemos el ejemplo de un hospital, servicio o departamento de especialidad o algún grupo médico, que fue de gran importancia científica y un gran centro formador de recursos humanos para la salud y que dejó de serlo a pesar de tener los recursos materiales para continuar siéndolo. Lo que le sucedió es que se perdieron, de alguna forma, los ejemplos de modelos a seguir, con ello se deterioró la práctica de la medicina y en consecuencia la enseñanza que en esa unidad médica se prestaba. Factores para explicar estos círculos viciosos hay muchos; exceso de carga de trabajo, insatisfacción salarial, imposiciones autoritarias etcétera. Pero a fin de cuentas, al margen de esos factores externos, lo que ese hospital o ese grupo médico perdieron fue el papel modulador de conductas. No puede dejarse de enfatizar la importancia del Rol modeling en la educación y en el desarrollo profesional de los médicos pues muchas de las expectativas que se desean en la formación de un profesional de la medicina se fundamentan en este tipo de aprendizaje. . Esta demostrado que esta modulación ocurre desde la carrera de Medicina y que los estudiantes se ven fuertemente influenciados al escoger una especialidad por el papel modulador que tuvo sobre ellos un determinado profesor ( Ref , 12 , 13 14, 15,16, 17, 18 , 19,20 ), Lo es también en las actitudes y conductas hacia el trabajo, en el desarrollo profesional y en los valores éticos adquiridos ( (4,21 , 22, 23) , Así como en las actitudes y destrezas en la educación y en la reproducción de educadores médicos.(6, 24,25,26). A pesar de la gran importancia que tiene el modelo a seguir en la formación de profesionistas de la salud, la gran dificultad se presenta en la caracterización de estos personajes y en encontrar cuales son las cualidades que debe tener este tipo de educadores para fortalecer todo el proceso relacionado a la atención médica, al desarrollo profesional y a la educación. Para el efecto se han encuestado estudiantes ( 15), residentes(16 ) y médicos adscritos ( 27 )en los distintos hospitales escuela en una búsqueda de los atributos personales que debe de tener el modulador. Los resultados, como era de esperarse, son disímbolos y no totalmente concluyentes: Los residentes y estudiantes identifican los atributos que debe de tener un excelente modulador de conductas se refieren en gran medida a las cualidades personales del educador y las relacionan a: su sentido humanitario y compasión por el enfermo, a su integridad profesional, a su sentido del humor, a sus habilidades y destrezas clínicas, a sus habilidades de comunicación con los pacientes y sus familiares y a su capacidad de explicar temas difíciles de forma coloquial y sencilla ( 16,28,4,15), atributos que no siempre son considerados por sus pares . Wright ( 27 ) en un estudio de casos control investigó lo que otros miembros del equipo de salud piensan de sus pares como excelentes moduladores de conductas y entre los atributos que identificaron los propios responsables de la formación de médicos y especialistas eran: Dedicar mas tiempo a la enseñanza que el promedio de los médicos que trabajaban en el hospital; haber sido jefes de residentes o tener alguna formación en enseñanza médica; tener una actitud positiva hacia la enseñanza ;una buena relación hacia sus compañeros de trabajo y socializar , fuera de las actividades hospitalarias, con sus compañeros de trabajo y residentes a su cargo. Como se observa la caracterización del personaje es difícil de definir y tal vez se traduzca simplemente a entender la responsabilidad que cada miembro del equipo de salud tiene en este sentido. Sin duda para un servicio hospitalario y sobre todo, si es responsable de formar recursos humanos para la salud, sería muy importante contar con médicos que sirvan de moduladores de conductas y obviamente, entre más existiesen: mejor. (28). Sin embargo, desde el punto de vista laboral, aunque se tenga la intención de contar con ellos, las políticas institucionales para conservarlos o contratarlos no se encuentran bien establecidas (29) Como ser un modelo a seguir. No existe una definición clara de lo que debe de ser un modelo a seguir y con toda seguridad, nuestro aprendizaje social, hace que cada uno de nosotros identifique un modelo en particular. Sin embargo, de los resultados de los diferentes estudios, puede uno desprender que todas estas cualidades que se atribuyen a los moduladores de conductas, son finalmente actitudes que pueden ser cambiadas y conscientemente orientadas a conseguirlo. Por lo que el asumir con responsabilidad este papel, en cualquier nivel, es responsabilidad de todos los miembros del equipo de salud. La medicina la ejercen seres humanos, llenos de errores y defectos y la intención de un capítulo como éste no es el brindar una serie de consejos moralistas y ejemplificadores. Pero si, el subrayar el papel que el médico juega en el aprendizaje de una serie de conductas, que por observación, modularán el desarrollo profesional de los médicos de menor jerarquía en el escalafón hospitalario. Para el efecto algunas recomendaciones se deben tener presentes:
REFERENCIAS
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