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EL PUEM EN EL POSGRADO DE MEDICINA

El Plan Único de Especialidades Médicas en el Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM, contempla entre varios de sus capítulos, un seminario sobre Educación Médica, en el cual se pretende establecer las acciones para lograr que durante el transcurso de este período, el Profesor Titular del curso, sus adjuntos y los alumnos residentes en diferentes especialidades, tengan un criterio uniforme respecto al nivel de conocimientos, de destrezas, de actitudes y de aptitudes a que deben acceder los residentes durante los años que dura este período de entrenamiento.

En el año de 2006 el Director de la Facultad de Medicina Dr. José Narro Robles, a instancias del Coordinador del Posgrado Dr. Enrique Graue, decidió nombrar al grupo que conforma el Seminario del Ejercicio Actual de la Medicina, como Comité Académico de Educación Médica de Posgrado. A partir de este nombramiento el grupo dedicó sus esfuerzos a analizar la forma en que el mencionado Seminario de Educación Médica del PUEM mejorara el cumplimiento de sus objetivos.

Concepto de Educación Médica.
Una de las tareas iniciales fue establecer un acuerdo sobre el concepto de Educación Médica. Desde las discusiones iniciales quedó claro que el concepto va más allá de la sola instrucción de los residentes en materia médica. En términos generales el concepto de “educación” es mucho más amplio que la sola adquisición de conocimientos. Hay materias del saber en que la adquisición de conocimientos otorga un nivel de excelencia en la preparación de un individuo, como es el caso de la preparación de un matemático. En otros casos además de conocimientos se necesitan destrezas, como sucede con los arquitectos o los ingenieros mecánicos. En el caso de la medicina, sucede que formar un buen médico requiere, sí, de la adquisición de los conocimientos y las destrezas necesarias según la especialidad; pero estos dos aspectos no son suficientes. Dado que los médicos trabajan con seres humanos que no solo enferman de un órgano o sistema, sino que además “padecen” la enfermedad (1) en necesario que el médico en su formación adquiera una preparación humanística que le permita comprender al individuo que padece una enfermedad, ser solidario con su sufrimiento y tener presente que todas las acciones que tome como médico deben ser sólo motivadas por la necesidad de curar, aliviar y consolar al enfermo. En medicina se dice con frecuencia que un médico debe saber curar, cuando esto no es posible debe aliviar el sufrimiento y cuando ni esto es posible debe ser capaz de consolar. En realidad, en la medicina actual, el cambio epidemiológico que origina patologías crónicas, el médico de hoy debe comprender que en todos los casos, aún en aquellos que es capaz de curar, necesita aliviar y además consolar, hacer que el enfermo confíe en él. Para esto se necesita algo más que el empleo de los modernos métodos de laboratorio y gabinete.

Por ello es necesario que en el transcurso de su formación clínica --que de hecho se da durante le residencia-- se forme, se transforme en este sujeto capaz de tener las aptitudes de sanador y manifestarla en las actitudes necesarias para convertirse en este “curador” que utiliza los modernos métodos clínicos, pero que además, su formación le permite por sus capacidades, aptitudes y actitudes humanísticas ser este “curador”. Los brujos, los hechiceros, los “curadores por la fe” no tiene ni los conocimientos ni las destrezas de un médico; pero explotan esta capacidad de comunicarse con el enfermo, de solidarizarse con él, de hacerle sentir solidaridad y fe.

La Educación Médica es entonces el proceso en el que un aprendiz de médico no sólo adquiere los conocimientos —y la conciencia de que debe seguirlos renovando en forma continua—, las destrezas modernas de su especialidad, sino esta formación de médico. Cumple mejor con su misión y hace más bien a la humanidad un médico bien formado, que uno sólo bien informado.

El Médico como Educador.
Una de las características de un buen médico y esto se observa desde la antigüedad, es que el médico es un sujeto que tiende en forma natural a educar. El clásico médico de familia de hace algunas décadas influía en los distintos miembros de la familia con sus consejos, opiniones y en ocasiones en decisiones, más allá de asuntos propiamente médicos.

En la época en que la enseñanza de una especialidad era aprendiendo con un tutor, los médicos jóvenes que se acercaron a recibir esta educación de sus maestros, que durante mucho tiempo fue la forma de formarse médico, estos grandes preceptores, aquellos que se convirtieron en los grandes maestros fueron no solo trasmisores de conocimientos y destrezas, sino que influyeron en la formación de sus jóvenes alumnos en asuntos distintos del ejercicio médico, pues fueron capaces de despertar interés en la cultura general, en la política y en diferentes aspectos de la vida del hombre como ser aislado o como parte de el núcleo social.

Esta reflexión es de singular importancia cuando se contemplan las obligaciones del jefe de un curso de especialización y la de sus adjuntos. No es posible señalar en reglamentos esta obligación. Los mayores en edad y conocimientos entre un grupo que labora en un hospital en un curso de graduados tiene la gran oportunidad de influir en la formación de un médico joven en aspectos no solo de medicina, sino de cultura general; de aspectos de ética médica del ejercicio de médico que ahora han cobrado gran importancia. Cuando la formación de nuevos especialistas se daba en este aprendizaje con un tutor, al parecer este aspecto formativo se daba en forma natural. La esencia misma del ejercicio de un tutor lleva a esta actividad porque se daba una relación personal en forma continua. Con la organización y sistematización de los cursos de especialidad puede caerse en la tendencia de abandonar o al menos disminuir esta acción educativa; puede caerse en la tentación de pensar que ya que esta definido en el papel todo el plan de enseñanza de los años de que consta una residencia, puede parecer, y no es así, innecesaria la formación del tutor. La relación personal constante e intencionada del profesor del curso con los jóvenes residentes.

Los grandes maestros de la medicina mexicana, con características personales diferentes en cada uno de ellos, tuvieron este común denominador. Procuraron que el médico en formación adquiriera conocimientos y destrezas, pero además influyeron en esa enseñanza tan importante que se encuentra en el “currículo oculto” en aspectos formativos. En eso se distinguieron maestros tan recordados como Ignacio Chávez, Raoul Fournier, Clemente Robles y en épocas más recientes Ramón de la Fuente. (2)

Es importante que los titulares de los cursos de residencia adopten esta actividad en el transcurso de la formación de los alumnos-residentes a su cargo.

La Enseñanza de la Clínica. Antecedentes.
La enseñanza de la clínica en tiempos muy remotos se dio observando las maniobras clínicas que los médicos profesores implementaban con sus enfermos. Esa clínica durante siglos estuvo basada en el contacto cercano del médico con el enfermo. Durante esos tiempos la plática con el paciente, en la cual éste relataba sus dolencias al médico y métodos tan simples como los conocidos de inspección, percusión y auscultación fueron casi los únicos procedimientos del ejercicio clínico, es decir, de los recursos que el médico empleó para tratar de conocer las causas de la enfermedad.

Dentro de las limitaciones naturales de esta práctica, quizá uno de los elementos fundamentales fue lo que conocemos como interrogatorio; que en ocasiones más que esto, fue la oportunidad del enfermo para hablar de su padecimiento. Dejando al paciente en libertad de explayarse en relación a su enfermedad, el médico fue capaz de conocer no solo de los síntomas con que se manifestaba la enfermedad, sino del grado de aflicción que sus dolencias ocasionaban al paciente. Durante siglos ésta fue la clínica de las enfermedades en manos del médico. A los elementos mencionados se agregó la utilización de recursos intermediarios entre el enfermo y el médico que le permitieron conocer mejor el estado físico de aquel. El estetoscopio, el baumanómetro, el oftalmoscopio y una decena de análisis de laboratorio fueron hasta hace unas décadas los instrumentos de apoyo a las maniobras clínicas.

Las tendencias actuales en la práctica clínica y sus repercusiones en la enseñanza son un asunto de capital importancia. Desde principios del Siglo XX, pero en forma explosiva en la segunda mitad del mismo, un sinnúmero de recursos de apoyo al diagnóstico tanto en instrumental de diagnóstico, como en estudios de gabinete y del laboratorio clínico se han puesto a la disposición del médico en ejercicio. Esto ha significado un inmenso avance en las posibilidades del clínico moderno de arribar a diagnósticos más precisos y más oportunos. La endoscopia de fibra óptica, los estudios de Tomografía Axial Computarizada con sus variantes cada vez más precisas y los estudios de Resonancia Magnética son solo ejemplos del gabinete actual; que decir de las numerosas pruebas de laboratorio con que se puede actualmente conocer el estado bioquímico de órganos, sistemas y aún de cierto grupo celular en el organismo.

¿Estos avances deben sustituir a las maniobras clínicas clásicas? La respuesta es sin duda que no. No es sensato en medicina olvidar lo conocido por nuevos conocimientos. Menos aún lo es el considerar que estos indiscutibles avances de la tecnología medica actual deban hacer olvidar por innecesarias las maniobras de clínica clásica.

En ocasiones el olvido o menosprecio de maniobras tan sencillas como la auscultación de un tórax, puede dar más luz en el diagnóstico de un enfermo con insuficiencia respiratoria, que las pruebas de O ó CO2 en sangre; ¿quiere decir esto que estas últimas no son útiles? No, sólo quiere decir que utilizadas después de una exploración clínica clásica permiten comprender mejor en su integridad el problema.

Quizá el mayor daño ocurre cuando se omite la plática larga e intencionada del médico con el enfermo. Es en esta acción cuando surge en forma natural el encuentro de la confianza del paciente con el médico. El evitar esta acción impide este acercamiento de gran importancia en el proceso de curación del paciente. La relación estrecha del médico con el paciente fue casi la única arma que el médico empleó durante siglos para curar. La buena relación del médico con su enfermo tiene un efecto curativo.

Impedir esta acción inicial de contacto del médico con el paciente, o dedicarle poco tiempo, no sólo evita el comienzo de una relación de confianza. En ocasiones recurre al empleo de métodos de gabinete y de laboratorio en forma excesiva, que ocasionan no solo un gasto innecesario, sino que conllevan cierto riesgo, que esta justificado cuando es indispensable, pero que no lo es, cuando se emplean para evitar el tiempo empleado en un interrogatorio y exploración física cuidadosa, o peor aún cuando se disfraza la ignorancia clínica para emplearlos para orientarse en el diagnóstico.

El médico residente aprende de lo que ve que utilizan sus mayores. Por ello es tan importante, que en la clínica actual los profesores del curso, sus adjuntos, y los residentes de grados avanzados realicen un ejercicio clínico completo; esto es utilizando las maniobras clínicas clásicas y empleando todos los elementos de la clínica novedosa como complemento de aquellas.

La Educación Médica en el período de las Residencias Médicas.
Durante el transcurso de un entrenamiento en una residencia, el alumno pasa del análisis teórico de diversos aspectos de la medicina que obtuvo en la licenciatura, a la aplicación de estos conocimientos al enfrentar los padecimientos de los enfermos a su cuidado. Durante estos años el residente tiene la oportunidad no sólo de aprender maniobras clínicas que le proporcionan destrezas propias de su especialidad, sino formarse un criterio en relación a diversos aspectos del ejercicio médico. En la actualidad, tan importante es reconocer los sistemas actuales de obtener información valiosa respecto de temas de medicina, utilizando los recursos actuales de informática, como conocer las actuales formas de organización de la medicina. La organización de la atención médica, los sistemas de atención médica, tanto públicos como privados se encuentran en manos de NO médicos. En la medicina pública predominan los criterios de economistas y políticos y en los sistemas de atención privada, los de empresarios que han organizado magníficos centros de atención con los mayores adelantos de la tecnología médica actual, y en los que en forma natural la organización tienden a obtener resultados que justifiquen la inversión. La formación del médico actual debe conocer los pormenores de estos asuntos y cómo influyen en el ejercicio de la medicina, pues algunos de ellos son contrarios a la principal obligación ética del médico, que es el que todas las acciones que efectúe deben tener como único interés el beneficio del enfermo.

En la formación del residente actual, es de la mayor importancia el análisis de diversas situaciones que en la práctica diaria pueden constituir problemas éticos.

El aprendizaje de la medicina en las residencias médicas se da en las muy diversas actividades normales de un hospital de enseñanza. El residente aprende en la visita diaria del cuerpo de médicos de base, principalmente, cuando esta es encabezada por el profesor titular del curso. Aprende en las sesiones clínicas en donde en la discusión de los pormenores de cada caso puede participar en forma gradual; al principio quizá escuchando las opiniones de los médicos de base y de los residentes más adelantados, para posteriormente participar activamente con mayor actividad cuanto mayor sea su preparación teórica. Aprende en las sesiones anatomo-clínicas, en las que el resultado final del caso pone en claro cuáles de las disquisiciones clínicas fueron las correctas y cuáles no. En los hospitales de enseñanza con frecuencia el profesor del curso es además profesor de clínica o patología para estudiantes de medicina; hay ahí otra oportunidad más de aprendizaje al poder asistir de oyente a las clases y refrescar conocimientos o participar impartiendo clases que el profesor titular le ha encargado con anterioridad. Quizá una de las formas de aprendizaje mayor sea las pláticas informales que pueden ocurrir al terminar una visita a los internados, o al término de una sesión o aún en reuniones informales en lo que se ha dado en llamar el “currículo-oculto”(3), pues en esas ocasiones informales el profesor y otros médicos de base pueden en comentarios trasmitir un gran cantidad de aspectos conceptuales. Cuando en un hospital faltan estas situaciones la enseñanza es limitada. Por ello es superior el aprendizaje de un residente en los hospitales en que ocurren estas situaciones y por eso se distinguen como hospitales de enseñanza, circunstancia que se da más frecuentemente en hospitales públicos y que es rara en hospitales privados.

La Labor de los Residentes como Educadores
El realizar las actividades del Seminario de Educación Médica en el PUEM, tiene como fundamento, el conocer que en el transcurso de los años de residente, un médico no solo realiza acciones de aprendizaje, sino que esta íntimamente ligado a labores de enseñanza y no sólo de enseñanza de conocimientos y destrezas sino de actitudes y aptitudes, es decir, de aspectos formativos, aquello que hemos definido como educación médica, el conjunto de acciones que permiten convertirse en médico en toda la extensión de la palabra.

En estudios realizados en otros países y que coinciden con lo observado en nuestro medio, se observa que en la residencia los mismos residentes actúan como responsables de la enseñanza en una proporción elevada. (4). Los residentes avanzados enseñan a los que inician este período, y en los casos en que el servicio en que actúan hay cursos de pregrado es común que actúen como profesores de alumnos en estas etapas (5). Algunos reportes señalan que la enseñanza de un residente puede estar en manos de residentes de años avanzados hasta en un cincuenta por ciento de ella (6). En nuestro medio, en algunos sitios el porcentaje aún puede ser mayor.

Existe desde siempre una motivación de participar en la enseñanza de la medicina. La mejor manera de aprender es comprometerse a enseñar. El saber que se tiene que desarrollar una conferencia teórica sobre un tema médico es una motivación importante para estar muy bien preparado en el tema. Realizar comentarios clínicos enfrente de residentes de grados inferiores motiva al de grados superiores a ser preciso y seguro de sus conocimientos ya que los jóvenes que le escuchan pueden corregirlo si esta equivocado. Dedicarse a enseñar medicina es asegurarse aprender medicina (6).

Los cursos del PUEM han sido diseñados para organizar este período de preparación de un médico especialista utilizando los grandes recursos con que se cuenta en la actualidad para el aprendizaje de la medicina y la formación integral del médico. Las técnicas pedagógicas, las diversas fuentes de información a las que hoy se puede acceder y la actividad formativa del profesor del curso y de sus adjuntos pueden hoy lograr la formación de especialistas muy completos. La sistematización de los programas de los cursos, con que ahora se cuenta, permiten la obtención de mucho mejores resultados en la formación de especialistas, principalmente en aquellos casos en que el Profesor Titular del curso utiliza los beneficios de la sistematización de los programas sin perder su actividad como Tutor.

Bibliografía.-

1. Martínez CF. Enfermedad y Padecer. Medicina del Hombre en su Totalidad. S. A. de C. V. México. 1988, 1-111 p.
2. Rivero SO. El Perfil del Médico Educador. Revista Universidad de México. Nov- Dic, 1984
3. Morrison EH, Rucker L, Boker J R , Gabbert Ch., Hubell H, Hitchkock M, Prislim M. Tje Effect of a 13-Hour Currículo to Improve Residents’ Teaching –Skills. Ann Intern Med 2004;141:257-263.
4. Wamsley M, Julian KA, Wipf J, A Literatura Review of “Resident-as- Teacher” Curricula. ¿Do Teaching Courses Made a Difference? JGIM 2004;19: 574-581.
5. Morrison E, Palmer J, Yesterday A T, Today a Teacher Too.: Residents as Teachers in 2000. Pediatrics 2000; 1:238-241.
6. Busari JO, Scherpbier A. Education Forum 2004;50 (3):205-210.

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