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Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina |
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Los
fundamentos del aprendizaje y el Dr. Enrique Graue Wiechers |
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Generalidades.
Generalidades. Enseñar y aprender es un proceso dinámico, bidireccional y constante. Se aprende enseñando y al enseñar se aprende. Aprendemos a lo largo de la vida y en forma constante. Un hospital es un centro de aprendizaje; el médico aprende cotidianamente de su ámbito profesional, de sus pacientes y de sus compañeros de trabajo. Cuando en un hospital o en una clínica, al lado de la actividad cotidiana, se forman residentes en cualquiera de las especialidades, el hospital se convierte en una escuela en donde constantemente se enseñan y aprenden conocimientos y destrezas. No existen fórmulas precisas y dogmáticas de cómo debe de enseñarse o de cómo debe aprenderse. Los procesos mentales de la atención, la memoria, la comprensión y la resolución de problemas son complejos e intervienen en ellos los sentidos y muchas interacciones neuronales. De hecho, no se conocen con precisión los centros cerebrales del proceso del aprendizaje. Mucho se ha avanzado en la neurofisiología, la cibernética y la psicología cognitiva, sin embargo, el ser humano no es un procesador binario que sea reproducible. El abstraer e inferir conceptos e ideas son aún territorios humanos desconocidos y así esperemos que permanezcan. Pero sí sabemos que al aprendizaje se le pueden reconocer 4 etapas bien definidas: la atención, la memorización, la compresión y la habilidad de aplicar lo aprendido en la solución de problemas específicos (Ref. 1). Estas cuatros etapas suceden en cualquier proceso de aprendizaje y la medicina no es la excepción. tiene, por supuesto, sus peculiaridades que son el objeto del presente capítulo. En el se pretenden describir las bases del aprendizaje y de cómo estimularlo al impartir Medicina. Entenderlas se hace necesario para gestar mejores médicos y superarnos como profesionistas y docentes. El proceso se inicia con la atención al tema que nos interesa atender.
La atención El simple hecho de estar despierto y consciente nos brinda una serie de información de lo que sucede en nuestro entorno. Esta información, de alguna manera pasará a nuestra memoria, pero para que ello suceda con mayor intensidad, se requiere de la atención. Prestar atención en algo, es un proceso selectivo que depende de nuestros intereses particulares y de nuestra disposición para hacerlo. Sabemos bien que es difícil mantener la atención en algo que no nos interesa o, aunque nos interese, sostenerla por mucho tiempo. La atención que solemos prestar a un tema en particular tiene características limitadas y en consecuencia debe administrarse a fin de sacar el mejor provecho del tema atendido. A todos nos ha sucedido, al escuchar una clase o una conferencia, que nos distraemos, que perdemos la atención. Nos sucede porque no fuimos selectivos en los temas que nos interesaban o porque quien pretendía transmitir sus conocimientos, a nuestro criterio y forma de atender, no puso suficiente énfasis en ellos y, en consecuencia, no logramos la suficiente concentración. A lo largo de la historia hemos evolucionado de las cátedras en los púlpitos, a los salones de clase, a los laboratorios y a la educación a distancia. Sin embargo, no ha sido sino hasta años recientes, que se subrayado la capacidad de atender de los educandos (Ref. 2, 3). Se ha demostrado que ellos, que nosotros los profesores, que también somos eternos educandos tenemos estilos personales de atender y de aprender. Que la forma en que prestamos atención y percibimos lo que se imparte, es distinta e ideosincrática. El hecho de escuchar con atención como primer paso del aprendizaje es fundamental, pues no podemos aprender aquello a lo que no hemos prestado atención. Dado que la enseñanza tradicional se ha impartido en los salones de clase, es ahí donde mejor se ha estudiado este fenómeno. Existe numerosa bibliografía al respecto y clasificaciones distintas relacionadas con nuestros estilos personales de atender y aprender: las hay relacionadas a las teorías de Jung, conocidas como los indicadores de Myer Briggs (Ref. 4); relacionadas a las dominancias cerebrales (Ref. 5, 6) o, por la forma de interiorizar la información (Ref. 7, 8, 9). Tal vez, de las más recientes, populares y de fácil acceso a través de la Red (Ref. 10), sean Felder y Solomon (Ref. 11 y 12). De éstas últimas, se presenta la siguiente descripción de nuestros estilos personales de aprender:
No importa la clasificación que se quiera utilizar para definirnos y si se observa bien, ninguno de nosotros somos parte absoluta de uno de los subgrupos, todos tenemos algo de ellos y sí, con seguridad, predomina en nosotros algunos de estos estilos. El hecho es que atendemos y aprendemos en forma distinta y esto debe tenerse en cuenta para la enseñanza de la Medicina. Tradicionalmente, en los salones de clase, impartimos una enseñanza verbal y visual (en Medicina se usa mucho este método), que abarca a todo un subgrupo de los estudiantes, pero hay que tener presente que quien nos escucha y atiende tiene también otras características particulares que, sin duda, hay que respetar y aprender a estimular. Por lo que si se pretende lograr captar una atención intencional, consciente y sostenida se recomienda que:
Al hacerlo de esta forma habrá conseguido llamar la atención al principio, durante y al término de su exposición, de todo tipo de audiencia y en ella estará estimulando los canales neuronales para crear la memoria. Recordar lo atendido es el segundo paso en el aprendizaje.
Los procesos de la memoria En el último tercio del siglo XX y gracias a la integración de las neurociencias, la cibernética de la inteligencia artificial y las ciencias de la computación, el campo de la psicología cognitiva y educacional gradualmente ha crecido en importancia permitiéndonos comenzar a entender los intrincados sistemas del pensamiento humano relacionados con la retención de la información atendida. La mente humana es un sistema complejo de procesamiento de información que se inicia por la captura de ella a través de los sentidos. Así, la información recibida será rápidamente procesada por estructuras cerebrales y éstas procesarán información con mayor intensidad entre mayor sea la atención que hayamos prestado a la información recibida. Pero todo lo que vemos, oímos, palpamos, sentimos o gustamos se aloja en el gran almacén de la memoria; la gran caja de esta memoria la ha designado la psicología cognitiva como la memoria de largo plazo o long term. A su capacidad de almacenar información no se le conocen límites y eventualmente pueden aflorar recuerdos que parecen no tener importancia alguna para nuestros propósitos. De alguna forma, toda la información que hemos percibido se encuentra ahí, en la memoria de largo plazo. La memoria de largo plazo es una gran caja de información no bien estructurada y pletórica de recuerdos aparentemente no organizados. Nos ha servido para ser lo que somos como seres humanos pero no es de gran utilidad para los fines que persigue el aprendizaje organizado. Para ello, necesitamos crear canales efectores que nos permitan regresar la información almacenada cuando nosotros queramos o la necesitemos. A esta memoria que consolida el conocimiento se le conoce como memoria declarativa o narrativa. Para que la información recibida pase a integrarse en la memoria declarativa se necesita reforzar la atención, para lo cual existen una serie de mecanismos que empleamos todos los días, como pueden ser, poner un especial énfasis en sectores de la información expresada, subrayar en un texto lo que consideramos de interés, hacer resúmenes de lo escuchado o lo leído, asociar ideas o conocimientos previos, crear símbolos asociados, etc. Entre mayor sea el interés y fuerza que se preste a la información atendida, mayores y más sólidas serán las redes semánticas y propositivas y en consecuencia estarán a disposición de los canales efectores para regresar información lista para usarse en la memoria declarativa. Sin duda, la memoria declarativa, ha sido la más ampliamente estudiada por la Psicología Cognitiva. Sin embargo, se acepta que una buena parte del conocimiento se fundamenta también en la memoria visual, siendo ésta una forma de memoria declarativa que almacena también información lista para ser utilizada. Este tipo de memoria parece ser de especial importancia en la enseñanza de la Medicina (Ref. 13, 14). Pero para la consolidación del conocimiento teórico es importante la construcción de la memoria declarativa y esta es la consecuencia de una integración gradual de conceptos que se van alojando en la memoria a través unidades de recuerdos que la Psicología Educativa ha designado como: proposiciones, hipótesis o conceptos y esquemas (Ref. 15). Proposiciones: estas son tal vez las unidades más pequeñas de la memoria declarativa. Se constituyen por palabras que, sin ser exactas, manifiestan pequeñas asociaciones que quedan integradas dentro de los canales neuronales, listas para regresar y servir al agruparse a otras proposiciones. Así, por asociación de proposiciones, se van formando redes propositivas. Un ejemplo de una proposición podría ser: insuficiencia cardiaca izquierda - elevación de la presión ventricular - congestión pulmonar; una segunda proposición podría ser: edema pulmonar -grandes estertores- secreción asalmonada; estas proposiciones, juntas y asociadas mentalmente, generan una red propositiva lista para un diagnóstico eventual. Hipótesis ó Conceptos: se considera que esta es una forma de memoria almacenada producto de abstracciones y resultantes de experiencias específicas (a olor, inflamación-tumor), en donde el conocimiento es recabado cuando una experiencia similar se enfrenta a nuestras proposiciones almacenadas. Las hipótesis y conceptos se almacenan en la memoria formando redes semánticas Esquemas: esta es una forma más general de memoria y en ella se codifica todo aquello que es generalmente verdad o que interpretamos como tal. (Un automóvil es algo con ruedas, ventanas y un volante). Mucho de lo que en Medicina se enseña, lo hacemos utilizando esta forma de conceptos; tendemos a enseñar esquemas de enfermedad: Ciertos síntomas + ciertos signos = una determinada enfermedad Así, con esquemas, redes semánticas y proposiciones y/o redes propositivas se va construyendo el conocimiento en forma gradual. (Hacer un esquema que deje el concepto un poco mas claro).
La memoria visual De hecho, por algún mecanismo aún no bien entendido, está demostrado que la memoria visual es capaz de amalgamar imágenes para crear nuevas imágenes clínicas permitiendo inferencias diagnósticas graduales de mayor complejidad (Ref. 17).
La Comprensión. La construcción gradual del conocimiento La elaboración y asociación de ideas Las proposiciones dispuestas en la memoria declarativa son la base y sustento para poder elaborar nuevas ideas y conocimientos más complejos. El agregar nuevas propuestas a las ya existentes va generando la intrincada red del conocimiento. Para fortalecer esta red y afirmar conocimientos es importante el ir relacionando de alguna manera los conocimientos recién adquiridos a los ya preexistentes y almacenados en la memoria (lo anatómico con lo fisiológico y lo patológico), así el canal de la memoria quedará firmemente consolidado. De esta forma se van generando y fortaleciendo redes propositivas y semánticas, que al enfrentar la experiencia clínica, se adherirán a la memoria visual creando gradualmente conocimientos mas elaborados. Esta bien demostrado que los clínicos mas certeros y experimentados son aquellos que conceptualmente tienen una mayor cantidad de redes semánticas por virtud de lo cual se pueden ir enfrentando, cada vez con mayor certeza, a patologías complejas aun sin tener experiencia previa en ellas (Ref. 18 ). El aprendiz, ya sea estudiante, interno o residente se enriquece de la clínica si puede ir añadiendo conocimientos. Esta forma de enseñanza es cotidiana y muchas veces inconsciente pero debe ser continuamente estimulada. El pasar visita a un enfermo con una determinada patología es una gran experiencia educativa si se permite enriquecer los esquemas que los aprendices tengan sobre ella. Por ejemplo: un paciente diabético internado, permite la enunciación de las distintas patologías presentes en él y permite revisar con los aprendices todos los problemas que eventualmente se puedan presentar añadiendo nueva información a la preexistente en ellos. Hacer preguntas concretas, de acuerdo al nivel de conocimientos esperado, y enriquecerlas con todo aquello que ha sido insuficientemente respondido, añade nueva información a los esquemas de memoria del aprendiz, fortaleciendo la elaboración y asociación de ideas. Organizar el Conocimiento Para la Psicología educativa la gran diferencia entre novatos y experimentados es la forma en que los segundos organizan su conocimiento, lo cual les permite actuar con mayor eficacia. En la enseñanza cotidiana de la medicina clínica el médico de mayor jerarquía y responsable de la atención del paciente, debe ser el catalizador de la organización del conocimiento. Para el efecto estrategias tan simples como pueden ser preguntas concretas, ayudan al aprendiz de menor jerarquía a la organización práctica del conocimiento adquirido. Preguntar a los alumnos sobre cuáles son las posibles causas de la fiebre en un paciente con un cuadro febril, permite a éstos enunciar todas aquellas que conocen, de una lista casi interminable, e interrumpir, volviendo a preguntar sobre cuáles son las causas más frecuentes de fiebre, ayuda a los aprendices a organizar sus marcos de referencia y a orientar las posibilidades diagnósticas, colaborando así, a la mejor organización el conocimiento. Estimar la lectura Al enfrentar en la clínica problemas desconocidos, la búsqueda orientada en la literatura y textos médicos sobre la comprensión de este problema específico fortalece en forma importantes el conocimiento al darle, al estudio, una aplicación práctica. En Medicina es muy frecuente que los estudiantes, cualquiera que sea el nivel, al leer, subrayen aquello que consideren importante. El subrayado es una método de fijar la atención. Hay grandes subrayadores que marcan prácticamente todo el texto y otros que lo hacen en forma somera. El subrayar y el resumir, es uno de los métodos más eficaces del aprendizaje. Se debe aprender a resumir lo leído en forma breve y substanciosa. En la clínica cotidiana no existen tiempos extensos para escuchar disertaciones de los residentes o internos sobre lo aprendido. El buen resumen comienza por el subrayado correcto. si al leer lo subrayado se resume la idea, el subrayado ha sido bueno al revés, si al leer un párrafo y no leer lo subrayado, no se entiende el contenido, el subrayado ha sido prácticamente perfecto. Un subrayado correcto dará origen a un resumen corto y sustancioso. Leer y subrayar sin resumir, alojará pocos conceptos en la memoria declarativa. El médico encargado de la enseñanza de residentes o internos debe estimular la lectura ante los problemas diagnósticos o de tratamiento que se presenten en la práctica cotidiana y, de acuerdo al nivel de conocimientos del aprendizaje, deberá orientar la lectura. El aprendizaje continuado a través de la lectura es un hábito que debe estimularse en forma constante, ya sea en textos médicos o a través de la búsqueda electrónica de referencias bibliográficas, particularmente si se trata de Medicina basada en evidencias. Escoger entre uno u otro dependerá del grado de conocimientos que se tenga o de lo que se persiga con la búsqueda intencionada. Las sesiones bibliográficas, comunes en muchos hospitales formadores de residentes, son una fuente de gran riqueza para el estímulo de la lectura, particularmente si se relacionan directamente con el caso de algún paciente en particular pues agregan conocimiento y enriquecen experiencias. Preguntar y explicar El preguntar a un aprendiz sobre un tema clínico de un paciente a su cargo tiene un gran valor educativo, con frecuencia de mayor valor que una explicación dogmática sobre el caso, ya que el aprendiz tendrá que hacer uso de los conocimientos almacenados en su memoria de largo plazo, traerlos a la memoria declarativa, asociar ideas, darles un sentido relacionado al caso y organizarlas para elaborar una respuesta fortaleciendo, de esa manera, todo el proceso de aprendizaje. Dada la gran importancia en el aprendizaje clínico que tiene este mecanismo educativo, se ha estudiado el efecto en el aprendizaje de múltiples formas de preguntar (Ref. 18) y así conocer cuál es el tipo de pregunta clínica que mejor se puede usar para conseguir el efecto de recolección mental, asociación y respuesta. De las distintas formas de preguntar, la que aparentemente tiene un mayor valor educativo es el usar preguntas seriadas que vayan de lo general a lo particular, concatenando generalidades y especificidades, obligando de esta forma al ejercicio mental de recolección, asociación, elaboración y respuesta. Por ejemplo: ¿Qué temperatura tiene el paciente? (Pregunta específica), ¿Por qué tiene fiebre? (general). ¿Qué medicamentos se le han dado? (específica). ¿Cuáles podrían ser las causas de fiebre en general? (general). ¿Cuál es la impresión diagnóstica? (específica). Esta técnica preguntar, de abrir- cerrar- abrir, tiene la gran virtud de obligar a recoger información –generalizar; recoger información -e inferir; ejercicio que es importante para el desarrollo de la habilidad diagnóstica y la solución de problemas médicos. Aprender y enseñar destrezas clínicas Sin duda, el papel que desempeña el profesor de más alto rango dentro de un servicio o rotación entre los residentes e internos como un modelo a seguir en la adquisición de destrezas y habilidades clínico quirúrgicas, es de un gran valor. Sin embargo, con mucha frecuencia, en la práctica cotidiana hospitalaria, quienes enseñan las destrezas y prácticas clínicas son los residentes del año jerárquico inmediato superior. Es probable que en un futuro cercano muchas de estas destrezas puedan ser demostradas y practicadas en modelos robóticos específicos y, de hecho, esto esta ocurriendo ya en algunas escuelas de Medicina y centros hospitalarios formadores de residentes. Sin embargo, aun mucha de esta enseñanza se encuentra jerárquicamente distribuida dentro de los servicios hospitalarios. Organizarla, supervisarla, evaluarla y retroalimentar el proceso de su adquisición en beneficio de los pacientes y de los educandos, debe ser una responsabilidad ineludible del profesor de más alto rango. La adquisición de destrezas debe de ser gradual y siempre supervisada. El estudiante, interno o residente de cualquier nivel debe saber qué se espera de él en términos de adquisición de destrezas y en la impartición de ellas a su inmediato de inferior jerarquía. Tres niveles se le han reconocido a este proceso: I. un nivel cognoscitivo, II. un nivel asociativo y, finalmente, III. un nivel de autonomía. En el primer nivel (cognoscitivo), el principiante debe tener un conocimiento declarativo del procedimiento, describiéndolo paso a paso, pudiendo explicar verbalmente y en forma ordenada la secuencia precisa de un procedimiento y sus eventuales complicaciones. En un segundo nivel (asociativo), el residente o interno debe ir superando, con retroalimentación, errores menores que puedan presentarse en la instrumentación manual de las destrezas para gradualmente eliminarlos. En un tercer nivel (de autonomía) el residente o interno debe convertir la destreza en un procedimiento simple y sin complicaciones, fácilmente reproducible, hasta adquirir un nivel de autonomía en donde no requiere de la supervisión de un inmediato superior. Para el efecto (Ref. 16), quien demuestre una destreza diagnóstica o terapéutica deberá:
De esta forma, al ir paulatinamente creciendo en comprensión y destrezas, el médico en formación se acerca a la resolución de problemas, objetivo final de su aprendizaje.
La Solución de Problemas. El razonamiento clínico La finalidad de aprender y recordar asociando problemas y conocimientos cada vez más complejos está orientada, a fin de cuentas, a la resolución de problemas específicos; esto sucede en todas las disciplinas del conocimiento y, con sus particularidades, sucede también en la enseñanza de la Medicina. En la medicina, el razonamiento clínico es lo que conduce a la toma de decisiones para la resolución de los problemas del paciente. El cómo razona un médico no obedece a patrones o formulas específicas. Esto ha sido estudiado por sociólogos y psicólogos de la educación en busca de un patrón único de razonamiento que pudiera ser aplicado a muchos otros problemas deductivos fuera de la Medicina. Tal parece ser que la lógica deductiva del médico es única y es el producto de un proceso educativo pletórico de proposiciones, redes semánticas y una riquísima memoria visual constantemente ejercida (Ref. 19). Por virtud de su propio entrenamiento, el médico no aplica un único patrón de razonamiento: con los datos que acumula , ve, palpa, siente o escucha, aplica, para cada problema que se le plantea, un razonamiento clínico que parece ser distinto en cada caso en particular (Ref. 20). El razonamiento clínico necesario para la resolución de problemas es tal vez el fruto la adquisición gradual de conocimientos, la asociación constante y superposición de ellos, las memorias visuales , la frecuente exposición a problemas a ser resueltos, el seguimiento cercano de las resoluciones adoptadas y la posibilidad de ver el resultado final de las resoluciones adoptadas. El último fin del aprendizaje en Medicina, la solución de los problemas en cualquiera de sus ramas o especialidades, es un proceso complejo, que requiere de un tiempo de exposición largo y constante a problemas planteados y en el cual intervienen todos los procesos intelectuales señalados en este capítulo. Estas razones que explican el porqué de la intensidad del entrenamiento médico, en donde el razonamiento clínico, debe de integrarse, con prontitud y eficacia, a los problemas de salud que se presenten en la práctica cotidiana. Con objeto de ir induciendo y madurando el razonamiento clínico en los estudiantes, internos o residentes de menor jerarquía es recomendable emplear alguna de las siguientes técnicas:
Referencias
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