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Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina |
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La
Estrucutra de la Medicina
Dr. Octavio Rivero Serrano |
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La estructura de la medicina actual es sin duda más sólida de lo que era apenas hace cincuenta años. Esta solidez se debe al gran incremento en los conocimientos de diversas materias básicas que han trascendido en un mejor conocimiento aplicado a la clínica.(2) El conocimiento de vacunas eficaces ha permitido la prevención de enfermedades infantiles que ocasionaban mortalidad; ésta ha disminuido considerablemente gracias al programa de vacunación universal en niños.(1) En la actualidad se conocen mecanismos para prevenir enfermedades graves. El cáncer de pulmón se previene por programas de abandono del tabaquismo, las enfermedades vasculares obstructivas por una mejor dieta, medicamentos hipocolesterolemiantes y anticoagulación preventiva. Son estos dos ejemplos claros de cómo el avance en el conocimiento permite ahora la prevención de enfermedades graves. (8) Los diagnósticos son mas oportunos y precisos y el tratamiento ha logrado la curación de padecimientos antes considerados incurables. Muchas infecciones pueden controlarse. La tuberculosis pulmonar se cura con medicamentos. La mortalidad por neumonías ha decrecido. La úlcera péptica se cura con antibióticos y medicamentos que controlan la acidez. Se trata con éxito la hipertensión arterial y la diabetes. Estos son solo ejemplos de lo mucho que se ha progresado. El promedio de vida ha aumentado de 50 a 75 años en unas cuantas décadas, y 24 de estos años se deben principalmente a medidas de prevención. Los métodos de exploración permiten por medio de endoscopios flexibles estudiar directamente los tejidos del aparato respiratorio, de las vías urinarias y del sistema digestivo desde la boca hasta su porción terminal. Por medio de estudios de imagenología se puede conocer la estructura y función del cuerpo humano tal y como si se realizara una disección de la zona estudiada. Por medio de catéteres se puede conocer la permeabilidad de los vasos coronarios. El tratamiento quirúrgico por medio de endoscopía permite extirpar una vesícula biliar o un útero, con dos incisiones de un cm. en el abdomen y tener el paciente una recuperación mas rápida y con menores molestias. Por medio de un catéter se puede destapar una arteria coronaria y los tratamientos médicos son sin duda más efectivos. (7) De menos de 50 sustancias realmente activas de mediados del siglo XX, ahora se conocen alrededor de mil sustancias activas de posible uso terapéutico. La estructura de la medicina de hoy permite prevenir y tratar enfermedades y prolongar una vida sana mucho mejor de lo que lograba la medicina de hace un siglo. La estructura de la medicina en México esta al parejo de las mejores medicinas del mundo en lo que se refiere a conocimientos, aplicación de recursos tecnológicos, prevención de enfermedades, curación de ellas sin dañar y alargamiento de la vida. Solo que esto lo ha logrado solo en un estrato económico social, que desgraciadamente no es el mayoritario de la población del país. (6) Para analizar porque la estructura de la medicina en México no es igualitaria conviene analizar la estructura de nuestra medicina en lo que se refiere a la formación de médicos y a los diversos sistemas de salud que existen en el país. Conviene analizar como se ha desarrollado nuestra medicina en un mundo globalizado y analizar si existe realmente una Política de Salud que el Estado haya impuesto en México. La globalización que en general tiende a la privatización de los servicios de salud y de la educación no parece una política inteligente en un país en que más del cincuenta por ciento de sus habitantes vive en condiciones de pobreza. La implantación de una política de globalización en México, o es producto de la ignorancia, o de compromisos del Estado con grupos de poder trasnacionales. La ONU en 2004 ha hecho ver la necesidad de una globalización inteligente, adaptada a las condiciones sociales de cada país. (5) La atención de la salud es una de las principales seguridades que el Estado debe proporcionar a sus habitantes. En el entendido que la seguridad de los habitantes es la principal razón de existir del Estado como tal. 6 Para analizar cómo el Estado en México cumple con este cometido debo analizar dos aspectos muy importantes para reconocer si existe una verdadera política de Estado en lo que se refiere a la atención de la salud. La estructura en la formación de médicos y en la atención de la salud. (6) Puesto que la formación de médicos es vital para proporcionar una adecuada atención de la salud, hay dos problemas que se han venido arrastrando desde hace décadas y que parecen señalar que no existe esta política de Estado en la atención de la salud: (3) 1.- Hay más de 80 escuelas de medicina y cerca de la tercera parte de ellas no ha cumplido con el proceso de acreditación que garantice el cumplimiento de requisitos mínimos necesarios. Y estas escuelas siguen funcionando. 2.- Anualmente egresan cerca de 12000 nuevos médicos. Siete mil o mas de ellos van hacia ejercer una medicina general sólo con la preparación obtenida en sus estudios de licenciatura. No hay un programa efectivo de certificación periódica de conocimientos, destrezas y aptitudes. Parecería indispensable un mecanismo nacional para tener la seguridad de que se están formando bien los nuevos médicos. Además todas las escuelas de medicina del país tratan de formar un médico general y el Estado en sus diversas instancias de servicio privilegia la contratación de médicos especialistas. Inclusive la medicina familiar, otra especialidad, cuenta con escasas perspectivas de trabajo. Esta evidente incongruencia se explica por la clara indefinición de una política en materia de salud que incluya y oriente la formación de recursos humanos en el área. En lo que se refiere a la estructura de la atención médica debe analizarse lo que ocurre en los servicios públicos de atención a la salud y en lo referente a la medicina privada. En la estructura de la atención a la salud de organismos públicos lo que priva es la gran diversidad de ellos:
La resultante de estos servicios es la diversa posibilidad de accesibilidad, diversos tipos de satisfactores de prevención y tratamiento y no ofrecen una calidad uniforme. Se requiere una política que garantice la equidad y calidad de estos servicios. (10) Una política de Estado para la atención de la salud debería ofrecer lo mismo en todos los organismos existentes. Ni siquiera sería necesario que existiera un servicio único, si todos ofrecieran la misma accesibilidad, los mismos recursos preventivos, de diagnóstico y de tratamiento. Una política de Estado congruente debería al menos ofrecer una medicina general de calidad igual en todos los organismos, con médicos generales certificados. (6) La medicina privada ofrece también una gran diversidad. Es indiscutible que los adelantos de la medicina actual se encuentran también en este sector. Solo que también en él hay diferencias que definen su calidad. Existen centros médicos privados que funcionan con un nivel de calidad derivado de magníficas instalaciones físicas, equipos de la más alta y moderna tecnología. A nivel nacional son éstos la minoría. Cuando se hace un recuento de las camas disponibles de este nivel resulta que apenas son el 15% de todas las camas existentes. La mayoría de las camas en el sector privado se encuentran en sanatorios pequeños, sin la estructura física adecuada, sin recursos modernos de tecnología médica y con muy variable calidad de los recursos humanos (médicos y enfermeras) para la atención de los enfermos. La estructura física, los recursos tecnológicos y el personal de los centros privados de excelencia atienden a una mínima parte de la población; aquella que tiene recursos para pagar una atención costosa o para comprar un seguro de gastos médicos, atenidos a que la aseguradora cumpla con el pago de los servicios sin regateo. En los sitios de excelencia la organización de los servicios no esta en manos de médicos, o al menos de médicos con un criterio médico. Esta en manos de administradores con un criterio de “productividad” propio de empresas mercantiles. La organización de la mayoría de estos centros obedece al concepto antiguo de “sanatorio”. No están organizados como hospitales, con servicios definidos y responsables de todo lo que sucede en su área. Los comités son de membrete y no hay reporte de indicadores para conocer los resultados. En estos sitios la investigación que se realiza cuando mucho tiene que ver con el análisis de medicamentos promovido por la industria farmacéutica. No hay un presupuesto definido ni para investigación ni para educación. La certificación de especialistas en la práctica se ve limitada, pues al no existir servicios definidos, la atención de los enfermos se da indiscriminadamente por especialistas certificados en otra área distinta del caso que atienden. (11) Un problema de la estructura actual de la medicina, y este es un problema que existe en todo el mundo, pero en nuestro medio tiene características especiales es la sobre-administración. Al privilegiar la administración, se ha hecho crecer este segmento de la atención invirtiendo en ella más recursos de los indispensables en detrimento del dinero dedicado a la atención médica propiamente dicha. (11) Este es un problema mundial, lo cual no disminuye la importancia de lo que en nuestro medio sucede aunque tenga características muy distintas. El hecho de que una sola administradora de servicios de salud en Norteamérica, en un año tenga ganancias de dos mil millones de dólares, refleja como el dinero invertido en salud no se va hacia la atención médica sino a la administración de la misma. Y esto que menciono sucede en el mismo estado de la Unión Americana donde un estudio muestra la posibilidad de una alta mortalidad en los sitios de atención médica y señala que no se debe a las acciones de los médicos sino al sistema de administración de la medicina. De esta situación tengo ejemplos muy evidentes derivados de mi participación en Juntas de Gobierno. Cuando fui miembro de la Junta de Gobierno del Hospital General de la SSA en la década de los noventa, pude enterarme del despliegue administrativo y de la gran cantidad de recursos destinados a ello para un hospital de alrededor de mil camas; comparando esta situación con la que viví en ese mismo hospital cuando fui subdirector médico del mismo en la década de los sesenta, época en que el hospital –antes del temblor de 1985- tenía dos mil camas y bajo la dirección del Dr. Clemente Robles funcionaba como en sus mejores épocas con un equipo administrativo muy pequeño pero muy eficaz. Otra experiencia al respecto fue cuando fungí como representante de la SSA en la Junta de Gobierno de los Servicios Médicos del Distrito Federal en la década de los noventa y pude enterarme de que el presupuesto para ropa del personal de intendencia en el año era superior al destinado para la compra de medicamentos. Cuando en ese órgano de gobierno hice ver lo absurdo de la situación, me contestaron que era imposible modificar la situación pues era una conquista sindical. La sobre-administración es en el fondo lo que tiene en graves problemas al IMSS y al ISSSTE. En el fondo, sus limitaciones económicas derivan en último análisis de decisiones administrativas que han hecho crecer este aparato, que además del problema financiero que ocasionan producen la burocracia en los trámites que sufren quienes se atienden en estas instituciones. En la medicina privada ocurre algo semejante. Al estar en manos de administradores los grandes centros médicos privados, este sector crecido no solo ha encarecido la atención de la salud propiamente dicha sino que además le ha dado el carácter comercial que estos grandes centros tienen, donde la “productividad” del médico, entendida esta como su capacidad de proporcionar ganancias al consorcio por recurrir mas a los servicios de apoyo del mismo y su capacidad de internamiento se privilegia sin consideración de la capacidad académica del médico. En el futuro, si se quiere que todos los habitantes del país gocen por igual de los grandes beneficios que la medicina actual puede ofrecer, será necesario hacer los ajustes necesarios para que la estructura de nuestra medicina responda mejor a las necesidades de la sociedad. La medicina de las próximas décadas seguramente progresará aún mas. De los adelantos en el conocimiento y en los recursos tecnológicos para la atención de la población, algunos se prevén y otros van a surgir como de ciencia ficción. Para nuestro medio los beneficios serán tanto más positivos en cuanto que exista una estructura de nuestra medicina que permita un acceso igualitario a los satisfactores de la misma. Para el futuro es necesario que existan cambios en la estructura que garanticen: El funcionamiento sólo de las escuelas de medicina que demuestren calidad. La uniformidad de accesibilidad, satisfactores y calidad de los servicios ofrecidos por los diversos segmentos del Sector Salud. Una estructura de medicina privada que garantice al paciente calidad uniforme a través de la organización de estructura del hospital moderno. Bibliografía
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