Regresa
A
lo largo de su historia la Medicina ha mantenido siempre entre sus
metas más preciadas la posibilidad de discernir el futuro
de los pacientes. Ya en el antiguo Egipto, como lo manifiesta el
Papiro de Edwin Smith, ahora con una edad de alrededor de cuatro
mil años, al encontrarse frente a su enfermo, el médico
tenía que valorar la condición clínica de éste
y asentar si su mal era susceptible de ser tratado o si habría
de persistir enfermo, incapacitado o aún morir. Es impactante
el comentario contenido en ese mismo texto, que señala que
cuando un paciente ha sufrido un traumatismo craneoencefálico
y, sin que haya evidencia de que se fracturó la calota, tiene
escurrimiento de líquido sanguinolento a través del
oído, su pronóstico es fatal y un médico conciente
de sus limitaciones y conocedor de lo que sucede, no debería
de tomarlo a su cargo. La medicina hipocrática también
ponía en relieve la importancia del correcto pronóstico
de las enfermedades, mediante el cual se daba la crucial diferencia
entre el que los pacientes murieran y el que se le murieran al médico.
Esto fue objeto de un pequeño tratado, uno de los más
lúcidos del Corpus Hippocraticum, que lleva precisamente
ese nombre, Del Pronóstico(1). Efectivamente, al buen médico,
al que conoce la naturaleza de las enfermedades y las características
del organismo de sus pacientes, no se le morirán estos, sino
dará cumplida cuenta del desenlace fatal que les amenaza
con la debida antelación. Para ello utilizaba el análisis
de los síntomas y la manera en que estos progresaban o se
asociaban entre sí, o el tiempo y la manera en los que se
agregaban otros nuevos.
Sin embargo, a raíz de la introducción del paradigma
anatomopatológico, que permitió pensar qué,
si se tomaban en consideración las lesiones asociadas a los
síntomas de los enfermos, se podían diagnosticar estadios
tempranos de la enfermedad al establecer analogías, y más
aún, a partir del momento en el que el signo clínico
desplazó al síntoma como elemento central de evidencia
de enfermedad y permitió que el médico pudiera detectar
lesiones orgánicas que el propio paciente desconocía
padecer, la medicina se enfrascó en una nueva vía
de predicción, que, en aquellos momentos se limitaba a la
detección precoz.
Entre estos dos modos de aprehender con antelación la realidad
de la enfermedad, el pronóstico y la detección temprana,
preclínica si se toma en cuenta la ausencia de síntomas,
se ha podido precisar con relativa certeza el curso que habrían
de seguir muchas enfermedades. Pero también el conocimiento
de enfermedades que se presentan en familias bien definidas y que
orientan a pensar que se transmiten de una generación a su
progenie, como lo es la hemofilia o como se consideró a la
“heredosífilis” en el siglo XIX, antes de saberse
que no era hereditaria sino una infección adquirida en el
seno materno, ha llevado a la consideración de factores intrínsecos
al propio individuo que le determinan – de acuerdo a un punto
de vista – o le predisponen – según otro -, a
presentar una alteración o a padecer una enfermedad. De hecho,
el pronóstico de estas posibilidades se puede plantear antes
de la concepción del nuevo ser humano, dando pie a toda una
serie de acciones que van desde las pruebas de laboratorio prematrimoniales,
que en los años veinte del siglo pasado se emplearon principalmente
para detectar sífilis, a las diversas modalidades del consejo
genético.
Pero las cosas han ido más lejos todavía. El concepto
de que el gen es la unidad de transmisión de la herencia
y de que el DNA es la sustancia en la que ésta se materializa
y a través de la cual pasa de una célula a otra y
de una a la siguiente generación, han permitido la asociación
de genes y sus alteraciones con enfermedades precisas, muchas de
ellas absolutamente desconocidas hace no muchos años. El
pronóstico, aleatorio, se va trocando en predicción,
se va cargando de determinismo. El paradigma de la medicina, y con
él sus metas, se está volviendo a modificar: tiende
a pasar de un modelo que lleva del diagnóstico al tratamiento,
hacia otro que se orienta en términos de predicción
– previsión.(2) Por el momento, todo indica que el
término previsión se mantiene en el nivel de prever,
de ver anticipadamente, sin llegar aún al de prevención,
que sería el único en conferirle una dimensión
verdaderamente médica. Un hecho importante, consecutivo a
este viraje hacia el nuevo paradigma, en la transformación
del médico tradicional por un “médico ingeniero”,
que opera manipulando células a fin de modificar genes o
proveyendo al organismo de las substancias no sintetizadas por ellos.
(3)
Pero,
veamos algunos de los pasos de este proceso cognoscitivo. En primer
término, algunos ejemplos de localización precisa
de enfermedades asociadas a la alteración de un solo gen,
es decir, mendelianas en el más puro sentido del concepto,
y algunas de las implicaciones éticas que conlleva su nuevo
abordaje. Me parece pertinente traer a colación un concepto
acuñado por Philip Kitcher, el de la pérdida de la
inocencia genética por parte de la humanidad, a partir del
momento en el que comenzamos a descubrir pero, sobre todo, a inmiscuirnos
en la biología molecular del gen y con ella en los secretos
del genotipo y de su expresión, el fenotipo.(4) Para 1995
se había descrito un medio centenar de ellas, pero el descubrirlas
no había significado el que la problemática que implicaban
fuera resuelta.(5) Hoy en día, suman muchísimos más.(6)
Un año antes, en 1994, John Wasmuth había descubierto
cerca de uno de los extremos del cromosoma 4 el gen dominante de
la acondroplasia,(7) pero el hallazgo sólo orientaba a la
posibilidad de hacer estudios por amnioscopía y provocar
abortos de los embriones que presentaran esta alteración.
Un descubrimiento científico que bien puede calificarse de
importante, conduce a un serio dilema ético, el de la justificación
ética del aborto en casos de alteraciones somáticas
importantes del niño por desarrollarse. Sólo haré
una pregunta, ¿es la acondroplasia una condición invivible?
o ¿es relativamente benigna? Habría que preguntar
a personas acondroplásicas acerca de su vivencia de la propia
condición e incluso de la posibilidad de que consideraran
más deseables a hijos semejantes a ellos que “sanos”
en el sentido de la mayoría no acondroplásica. Cabe
señalar que existe en los Estados Unidos de Norteamérica
una asociación denominada The little people of America que
reúne a grupos importantes de enanos, dentro de la cual se
ha establecido que el ser enano simplemente significa pertenecer
a una minoría. En cambio, el aborto de un feto cuyo genotipo
hace el diagnóstico de un síndrome de Sanfilippo o
de Lesch Nyhan, difícilmente pudiera considerarse de otra
manera que como un acto de bondad, para los niños que serían
por muy escaso tiempo, para la ínfima calidad de vida que
pudieran alcanzar y para la de los terceros que convivieran con
ellos.
Aspectos predictivos mucho más elementales son los relacionados
con la selección del sexo de los hijos, hecho que nos ubica
no a nivel de genes, sino en el mucho más burdo para lo ciencia
actual, de los cromosomas. Dejando de lado las necesidades tecnológicas
para lograr que dicha selección se pueda llevar a cabo de
una manera efectiva, lo que llevaría a considerar la pertinencia
ética de la fecundación en vitro, surge la cuestión
acerca de si es o puede ser un mal la predeterminación del
sexo de una persona y si el azar que implica el dejar a la naturaleza
actuar por sí sola lo elimina, o simplemente nos permite
refugiarnos en la ignorancia como pretexto para eludir responsabilidades
que ahora se hacen posibles mediante la utilización del conocimiento
científico y la tecnología. La preferencia por niñas
o niños tiene un doble nivel de expresión que deben
conjugarse, el individual y el social, dándose las circunstancias
en las que uno de los dos sexos implica mejores oportunidades de
alcanzar una buena calidad de vida, comenzando por la realización
del deseo de los padres para concluir en perspectivas de educación,
trabajo, etcétera. Conociendo las tasas de infanticidio o,
al menos, de abandono de criaturas recién nacidas, niñas
en sociedades rurales viviendo en condiciones de vida marginales.
En este sentido no es difícil decidir cuál es el mal
menor entre la selección del sexo y el infanticidio. Sin
embargo resta otro problema: el costo de las tecnologías
seguras para selección del sexo, sólo es accesible
a personas que no viven este dilema económico en el que el
hijo, antes que nada, representa una posibilidad de incrementar
la fuerza de trabajo del grupo familiar. No es agradable tener que
asumir que las condiciones sociales minimizan si no es que anulan
las posibilidades de libertad y de ejercicio de su autonomía
de una buena parte de la humanidad. Ahora bien, el problema ético
de las personas afectadas es, lamentablemente, encarar la decisión
que conduce a un infanticidio en un mundo en el que esta práctica
esta moralmente proscrita. Recordemos que en otros momentos de la
historia éste ha sido tolerado y hasta promovido, como sucedía
en la antigua Esparta, y que mereció incluso una justificación
filosófica por parte de Aristóteles. Más en
la actualidad el problema ético adquiere una dimensión
moral al plantearnos la responsabilidad del Estado frente a condiciones
de injusticia social. Comentaré posteriormente algunos aspectos
de este problema y del lugar relevante que toman la justicia y la
equidad como valores ineludibles en el marco de la atención
de la salud.
Algunos intentos de incidencia sobre el genotipo. Las terapias sustitutivas.
Problemas de una dimensión totalmente diferente resultan
ahora intrínsecos al descubrimiento por Jeff Friedman en
la Universidad Rockefeller, hace una década, de un gen del
ratón cuya mutación producía obesidad en estos
animales, debido a la falta de producción de una hormona
a la que se bautizó como leptina adelgazadora, entre cuyas
funciones está la de producir la sensación de saciedad.
El hecho de que el gen humano correspondiente tuviera características
semejantes produjo que los derechos comerciales de la leptina fueran
vendidos en 20 millones de dólares. Lo más curioso
del asunto es que, en estos diez años, el uso clínico
de la leptina no ha logrado tener un impacto notorio sobre la obesidad
a nivel poblacional, pero la similitud entre genes del ratón
y los humanos ha llevado cantidades millonarias de dólares
al estudio del genoma del ratón.
No admite objeción alguna la utilización de terapias
sustitutivas, como sería la penicilamina en la enfermedad
de Wilson, logrando que al unirse con el cobre que se ha acumulado
en el hígado y en los núcleos lenticulares por falta
de una enzima que permita su eliminación, permita que esta
se lleve a cabo de manera prácticamente normal. Pero esto
no quita que sigamos soñando en llegar a modificar el gen
que no produce la enzima y así curar la afección.
(8)
Lo
mismo sucede con la fenilcetonuria, en la que se tiene bien demostrado
que la administración de una dieta pobre en fenilalanina,
la cual no puede ser metabolizada debido a deficiencias enzimáticas,
y rica en tirosina, desde la más temprana edad, evita el
retraso mental que de otro modo sería ineludible y severo.(9)
La administración de la enzima misma, una ADNasa, en aerosol,
ha resultado un tratamiento razonablemente aceptable para disminuir
los efectos de la acumulación de ADN extracelular en los
pulmones de los pacientes aquejados de fibrosis quística.(10)
Es claro que se trata de un tratamiento sintomático, pero
debe señalarse que desde hace una década se está
intentando introducir un adenovirus modificado que produzca la proteína
faltante y constituya un tratamiento de fondo de la fibrosis quística.
(11)
En
los casos de prescribir una dieta o administrar una enzima de la
que sabemos que no traerá ninguna consecuencia siquiera desagradable
y mucho menos funesta, no existe ningún dilema ético
formal y las dificultades se remiten al rigor necesario para mantener
durante toda la vida un régimen que puede resultar hasta
desagradable a quien esté sujeto a él, se inscriben
más que nada en un marco de responsabilidad social que la
práctica médica no puede dejar de tomar en consideración
y que se va haciendo más y más importante en la medida
en que se abre la posibilidad de otras acciones paralelas aplicables
en otras enfermedades. No obstante, nuevos problemas éticos
se hacen sentir a partir del momento en el que podemos optar, o
abrigamos la esperanza de poder optar, por la modificación
de genes. Esto va siendo posible con avances que se renuevan en
proporción geométrica a raíz de las ya viejas
técnicas del ADN recombinante. El problema esencial –
y el dilema consecutivo – se cifra en la posibilidad de provocar
males mayores al intentar hacer accesibles para los enfermos beneficios
que parecen evidentes a primera vista. Pesar riesgos contra males
es la consigna, tanto en términos estrictamente biológicos
como en los de atención médica, que implican el ejercicio
de un razonamiento que considere factores sociales, culturales,
preferencias individuales incluso a nivel existencial, en una palabra,
que tengan la calidad integral de vida como meta primaria.
¿Caben, éticamente hablando, nuevos modelos de
eugenesia?
Un hecho significativo es la aparición de asociaciones orientadas
de muchas y muy diversas maneras hacia la lucha por detectar, disminuir
y, si se puede, curar, las enfermedades genéticas. Una de
ellas, el Comité para la prevención de las Enfermedades
Genéticas de los Judíos, la cual opera en los Estados
Unidos con grupos de judíos ashkenazíes, ha implantado
un sistema de consejo prematrimonial de carácter plenamente
eugenésico, pues se dedica a extraer muestras de sangre de
escolares y realizar estudios genéticos orientados a la detección
de mutantes que orienten a la posibilidad de desarrollar enfermedad
de Tay Sachs o bien fibrosis quística y a desaconsejar, por
medio de los casamenteros, el matrimonio entre dos personas que
posean la misma mutación.(12) El procedimiento es francamente
eugenésico, pero para 1997 se había anunciado una
franca disminución, se llegó a hablar de una virtual
desaparición de la fibrosis quística entre los grupos
que habían aceptado el procedimiento.(13) Desde 1993, el
New York Times había descalificado la práctica
tildándola precisamente de eugenésica, pero, de ser
verídica la información, los resultados son definitivos.
Ahora bien, ¿es la eugenesia una práctica contraria
a la ética, o, siquiera a la moral? Buscar la mejora de la
naturaleza humana tratando de erradicar enfermedades, ¿es
inmoral? Quizá el problema deba abordarse desde otros ángulos,
por ejemplo el de la imposición de medidas eugenésicas,
en contraposición con la aceptación voluntaria de
ellas. En el caso citado, se ha insistido en la sumisión
voluntaria de los jóvenes sujetos a estas pruebas de detección,
aunque cabría considerar el peso de la presión social
a la que están sujetos para aceptarlas, con lo que la libertad
para ello se vería puesta en tela de juicio.
En estos momentos, la eugenesia va tomando un nuevo cariz. Como
quiera que sea, la medida previamente expuesta se orienta directamente
a la eliminación de un rasgo fenotípico que se expresa
bajo la forma de una enfermedad grave e incapacitante, cuando no
mortal a corto plazo. Pero la posibilidad de manipulación
genética y de dirigir los genes alterados a sitios sutilmente
específicos del organismo lleva inherente la tentación
de lo que se pudiera llamar una eugenesia “estética”,
en la que los caracteres buscados serían no ya el evitar
enfermedades, sino diseñar seres humanos de acuerdo con criterios
de belleza – o de conveniencia. Esta situación requiere
de un análisis cuidadoso del que solamente señalaré
algunos puntos que considero cruciales. En primer término,
quiero traer a colación una consideración que hace
Platón al comparar la cría de animales, en la que
desde esa época se perseguía el lograr los mejores
ejemplares, con lo que ocurría con los seres humanos, quienes
no se preocupaban por que sus parejas tuvieran siquiera algunos
rasgos apreciables, convirtiendo la eugenesia en una responsabilidad
del Estado.(14) El resultado es una eugenesia totalitarista. Precisamente
aquella que hizo que Karl Popper ubicara a Platón como uno
de los máximos enemigos de la sociedad abierta, aquella que
nos recuerda la definición de lo deseable para las nuevas
generaciones humanas por parte de las autoridades de la Alemania
nazi. Esa es la eugenesia que sigue fungiendo como un fantasma aterrorizante.
Pero, ¿es éticamente adecuado luchar porque la humanidad
sea mejor, en el sentido de librarla de enfermedades que la han
aquejado por muchos siglos? O, ¿esta pretensión implica
romper el orden de la naturaleza, mismo que hemos transgredido infinitas
veces? Podríamos preguntar mejor ¿cuál es el
límite éticamente aceptable de la transgresión?
O, ¿hasta dónde resulta aceptable modificar la “naturaleza
humana”? Pienso que el factor central es la responsabilidad.
A mayor poder hacer, significa mayor responsabilidad en cuanto al
hacer y a la dirección de lo obtenido a través de
ello. Considero, con Callahan,(15) que en el momento actual uno
de los fines nucleares de la práctica médica, sigue
siendo el curar las enfermedades de la mejor manera posible y, de
preferencia, prevenirlas. ¿Eugenesia es prevención?
Pienso que sí. El problema real no es la eugenesia misma,
es la forma de promoverla, la cual no debe de ser impuesta, debe
respetar, y más aún promover, la autonomía
y la libertad de decisión de los individuos, y centrarse
en la lucha contra la enfermedad y en la prolongación razonable
de la vida humana en función de indicadores de calidad y
no sólo de cantidad. En estos términos, es éticamente
deseable.
El papel actual de la predicción médica
La incorporación de pruebas genéticas a la práctica
médica cotidiana es parte de esta revolución a la
que me he referido en los párrafos anteriores. El resultado,
hoy por hoy, es un incremento notable en la capacidad de predecir.
La aplicación de una “batería genética
básica neonatal” permite predecir con un índice
de certeza prácticamente total la aparición en los
meses siguientes del retraso mental y del desarrollo inherentes
a la fenilcetonuria, a los síndromes de Hurler o de Sanfilippo,
o la repetición de bases ofrece índices razonablemente
confiables acerca de la gravedad esperada en los síndromes
de cromosoma X frágil, o, además de ello, la edad
probable de presentación de una corea de Huntington. Pero,
a la vez, representa la posibilidad de soñar, de soñar
con un futuro en el que por lo menos algunos de estos diagnósticos
que por ahora son predictivos y se reducen a “malas noticias”,
puedan tener solución. En este sentido, pienso, la investigación
en el terreno de la ingeniería genética y lo que venga
tras ella, es una actividad ineludible y una responsabilidad de
los científicos de hoy.
Ahora bien, predicción médica no siempre es determinación,
es juego de probabilidades y, más aún de azar, ya
que las condiciones en las que se dé el curso de la vida
del individuo presumiblemente afectado pueden modificar radicalmente
la expresión fenotípica de un gen. En estos términos
debemos regresar a aquella distinción hipocrática
entre las enfermedades que caben dentro de la naturaleza, katá
phúsyn, y aquellas que han sobrepasado todos los límites
de la acción humana y cuyo curso no puede ser modificado
y a las cuales llamaban katá ananké, indicando
la necesidad a la que estaban sujetas, teniendo presente siempre
que nuestro intento actual se dirige a convertir a estas últimas
en enfermedades para las que exista alguna esperanza de control,
de alivio o, mejor, de tratamiento.
No
quiero dejar de señalar un problema ético crucial
de esta medicina predictiva en su totalidad, que es el relacionado
con la obligatoriedad de saber, versus la libertad de elegir entre
saber y permanecer en la ignorancia. ¿Es obligatoria, para
todos los humanos, la pérdida de la inocencia genética?
Mi respuesta es no, es acto de volición libre. Consideraciones
al calce llenarían un volumen.
A manera de conclusión
La medicina genética implica el empleo de una tecnología
sofisticada, pero, a veces puede simplificar el abordaje de enfermedades
complejas. Otras veces, las posibilidades tecnológicas nos
llevan a enfrentar complejidades mayores aún...Es definitivo
que los nuevos abordajes a nivel molecular guiados por lo que se
sabe acerca de los genes y su expresión, no se constituye
en una nueva meta de la medicina, no reduce tampoco los dilemas
éticos ni morales que son propios de la medicina, los encamina
de diferente manera, los cambia, a veces ayuda a reducirlos, a veces
los incrementa; hasta ahora, ha creado más problemas de los
que nos ha permitido resolver,(16) pero la esperanza está
puesta en que la proporción se invierta en términos
de tratamiento médico y permita a los profesionales de la
salud ofrecer cada vez más posibilidades a sus pacientes.
Para ello, se requiere:
-
Promover la investigación genética y genómica,
incluso, no, particularmente a nivel de células troncales.
-
Promover la educación para la salud, enfocándola,
en el caso que nos ocupa, hacia las enfermedades mendelianas
y hacia las alteraciones que involucran más de un gen.
-
Tener presente que la calidad de vida es la meta a alcanzar
y el dado a defender a toda costa.
-
No perder de vista los límites razonables de la vida
humana, de la salud, de la calidad de vida, de los riesgos a
correr....
-
Promover una ética de responsabilidad por parte de quienes
hacen investigación médica y cubren los diversos
aspectos de atención y promoción de la salud.
-
Promover la responsabilidad ética de los pacientes o
sus representantes morales en su papel de personas humanas libres
y autónomas.
-
Exigir el cumplimiento de la responsabilidad ética de
los Estados en cuanto a la implementación de los mecanismos
que permitan que la atención médica se dé
en las mejores condiciones posibles de equidad y justicia social,
haciendo accesibles a todos el máximo de procedimientos
útiles.
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