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Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina |
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¿Ética
o bioética?
Dr. Octavio Rivero Serrano |
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Desde la aparición del concepto de bioética la mayor parte de los artículos referidos al tema se enuncian con este nombre, aunque los asuntos de la ética de la medicina sean tan antiguos como ella. La ética de la medicina ya que se refiera con este nombre o como en la actualidad se le reconoce, como bioética, ha necesitado una profunda reflexión ya que debido a que los recientes avances de la medicina en el terreno científico, en el de la tecnología aplicada con nuevos instrumentos para el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades y los profundos cambios en la forma de financiar el acto médico, ya que estos cambios han modificado valores al parecer inconmovibles en el ejercicio de la medicina.(1) Es necesario aclarar la diferencia entre ética y moral. Frecuentemente se observa que estos dos conceptos se mencionan al discurrir en asuntos de valores en la medicina como si fueran lo mismo. La moral es un conjunto de costumbres aceptadas por una sociedad, por un grupo, impuestas por un ente religioso, político o por la costumbre de la sociedad en determinado tiempo y región. Moral viene de Mores=costumbre en tanto que ética deriva en una de sus mas recientes acepciones de Ethos=carácter.(2) La confusión entre estos dos conceptos es muy importante. Aún en artículos o libros sobre bioética aparece la confusión. Así se encuentra en la bibliografía reflexiones sobre ética médica con el nombre de Ética católica, Ética judía o Ética protestante del ejercicio médico. En todo caso los autores en su análisis se refieren a conceptos morales de estas religiones. Muy respetables para el que quiera ejercer bajo los mandatos de ellas. Así se evitan tener que responsabilizarse de las decisiones que tengan que tomar. Es mas fácil atenerse a una serie de conceptos derivados de un ordenamiento religioso que tener el carácter para decidir en plena conciencia lo que es bueno o no para un paciente. La confusión ha hecho necesario a una autor escribir un libro con el título de Ética Laica de la Medicina (3), quizá en contraposición de otro título editado por la Academia Nacional de Medicina sobre Ética Médica, que en realidad no analiza conceptos éticos sino que es un compendio de los razonamientos morales de la religión católica.(4) La diferencia es importante, ya que ejercer con ética se deriva de la formación de un carácter que le permite al médico reconocer según su formación lo que es bueno para el enfermo o su familia en forma independiente de lo que las reglas de una religión o costumbre pretendan imponer. En la práctica médica de las últimas décadas puede observarse con claridad el distinto proceder de un médico o aún de los mismos pacientes según reglas impuestas por una moral o por una reflexión ética. Me refiero a asuntos relativos al control de la fertilidad en las mujeres casadas. Según la moral católica ningún método anticonceptivo esta permitido. Quizá la excepción es la permisividad del llamado método del ritmo, que supone la continencia de relaciones sexuales entre los cónyuges durante el tiempo supuestamente fértil. Pero ningún método directo a evitar la concepción durante o después del acto sexual esta permitido por esta religión. En la práctica, en las últimas décadas, desde la aparición de la píldora o de los dispositivos intrauterinos, legiones de católicos como médicos o como pacientes han decidido utilizar estos métodos para evitar el crecimiento exagerado de sus descendientes. Esta decisión ha sido una decisión ética. Quienes así lo han hecho han considerado lícito realizarlo para evitar tener mas descendencia de la que consideraron podían mantener en condiciones óptimas de soporte económico y educación. Esa misma consideración ética ha obligado al Estado a ofrecer métodos a la población para disminuir el índice de nacimientos, ya que uno de los principales problemas que las sociedades actuales enfrentan es proporcionar satisfactores suficientes en educación, empleo, vivienda y salud a una sociedad sobrepoblada. Esta ha sido una consideración ética no obstante contravenir la moral católica que es la principal religión del país. ¿Ética Médica o Bioética? Desde la aparición de este último concepto hace varias décadas ( 5 ) ambos conceptos se ha utilizado indistintamente, reconociendo que el concepto bioética significa mas cosas que solo la ética médica. La bioética se ocupa no solo de aspectos teóricos y prácticos de la medicina, sino de todo aquello relacionado con la vida, no solo del hombre sino de todas las especies vivas y del entorno, del escenario, de la biodiversidad en la que el ser humano vive ( 6 ). Si uno analiza asuntos de bioética puede referirse a asuntos que interesan a filósofos, ecólogos, antropólogos, economistas, arquitectos, politólogos; a casi toda la gama de estudiosos de los fenómenos en que se da la vida del ser humano. Asuntos relacionados con problemas raciales ( 7 ), desarrollo sustentable y biodiversidad ( 8 ), aprovisionamiento de agua y sus carencias gran peligro latente ( 9 ), asuntos de energía y de cómo afectará la vida del ser humano( 10 ), asuntos de sobrepoblación ( 11 ), y junto con esta compela gama de asuntos diversos que tienen que ver con la vida en el planeta tierra, asuntos propiamente médicos. Desde las reflexiones teóricas y filosóficas sobre los que los nuevos conocimientos médicos y de cómo estos irán cambiando la medicina, como las implicaciones de la medicina genómica ( 12 ), el destino de embriones logrados in vitro no utilizados en fecundaciones ( 13 ), la investigación en relación a la clonación con fines terapéuticos ( 14 ) y muchos otros temas teóricos que harán cambiar el modo de ejercer la medicina, hasta asuntos prácticos como la sobre utilización de recursos tecnológicos, la sobreadminstración de la medicina, el problema de los terceros pagadores, etc. (15 ). El problema de la ética del ejercicio parece poco privilegiado en la bibliografía en que se analizan insistentemente asuntos de ética o bioética de la medicina en sus aspectos teóricos. Sin duda son estos muy importantes. En el párrafo anterior se han mencionado algunos ejemplos. No obstante su importancia, algunos son asuntos que se ven hacia el futuro del ejercicio, en todo caso, no es excluyente que se analicen además de aspectos del ejercicio mismo que están sucediendo en el ejercicio médico actual. Nos preocupan diversos asuntos de ética médica, de su transgresión, en hechos que ya están sucediendo en forma cotidiana en el ejercicio actual de la medicina en el día de hoy y sobre ellos enfocaré este artículo. Son aspectos que he llamado asuntos éticos del ejercicio de la medicina. Hay asuntos de ética médica que pueden considerarse comunes a la medicina que se ejerce en todas las latitudes. Otros en cambio son asuntos muy peculiares de la organización de la medicina en México. La medicina se ha vuelto una actividad tan compleja, en la que intervienen tantos personajes aparte del médico, que por fuerza al analizar los problemas éticos derivados de su ejercicio tiene uno que distinguir la responsabilidad ética del médico, de las responsabilidades éticas de quienes han diseñado los servicios públicos de salud, y la de los empresarios que viendo un filón impensado en la administración de la salud a nivel privado ha creado grandes consorcios de atención médica, que mas que comercializar la medicina han logrado crear de ella una industria en la que el fin principal no es la atención de la salud de los enfermos que atienden, sino de la productividad del acto médico convirtiendo al médico en un recurso tanto mas estimable cuanto mayor sea su productividad, entendiendo esta como la mayor capacidad del médico para emplear los recursos del hospital.(16 ) Para juzgar si un procedimiento médico, la atención de un enfermo ya sea en el consultorio del médico, o en la casa del enfermo, o con el paciente hospitalizado, es un proceso ético hay que referirse a los cuatro grandes conceptos éticos aceptados en forma casi universal por los pensadores médicos de la actualidad. Cualquier procedimiento médico debe procurar: El beneficio del enfermo. El no maleficio del enfermo. La justicia en la administración de los recursos. La equidad del sistema médico que incluye respetar la autonomía del paciente. Si un acto médico violenta uno de estos principio, no es un acto médico ético, El Juramento de Hipócrates no es ya suficiente para juzgar de la ética de un procedimiento médico, o de la organización de el sistema de salud de un país, o de la organización de la enseñanza de la medicina, que en todos estos escenarios es necesario reflexionar sobre su ética. Aunque algunos conceptos del documento atribuido a Hipócrates sigan siendo válidos como el Primun Non Nocere, quizá uno de los conceptos mas en peligro de la medicina actual, el ejercicio de la medicina como se da en la actualidad obliga a reflexionar sobre distintos aspectos éticos que no consideraba el juramento citado. A continuación mencionaré aspectos de ética médica en el ejercicio de la medicina que son problemas universales. Después analizaré otros que son propios de nuestro sistema de salud. La principal responsabilidad ética del médico es actuar con la preparación necesaria en conocimientos y destrezas. Este parece ser un problema no privativo de nuestra medicina si nos atenemos a publicaciones del Instituto de Medicina dependiente de la Academia Nacional de Ciencias de Norteamérica.. Señalan la posibilidad de que la muerte por errores médicos pueda estar dentro de las diez primeras diez causas de muerte en ese país ( 17 ). Aunque la cifra de muertes debida a esta causa a algunos otros autores de ese país parezca exagerada y aunque los autores aclaran que mas que propiamente errores del médico parecen ser errores del sistema. En México no esta cuantificado el problema, aunque adelante mencionaré las dudas de que todos los egresados de mas de ochenta escuelas de medicina tengan la preparación adecuada. Un asunto común a todas las latitudes parece ser el de las cirugías innecesarias. Un artículo ya clásico mencionó cómo el porcentaje de enfermos intervenidos por el mismo padecimiento era superior en Norteamérica que en Inglaterra ( 18 ). Esto no puede suceder mas que por dos razones: o insuficientes conocimientos o falta de juicio o por interés de lucro. Se lesiona el principio de justicia. Hay intervenciones que se vuelven moda: la amigdalectomía, la circuncisión y varias operaciones estéticas no resisten un juicio académico estricto. Otro problema actual cuyo origen es la medicina de Norteamérica pero que amenaza extenderse es la llamada medicina defensiva. En este país, que en mucho a contribuido a los conocimientos médicos y al gran desarrollo de procedimientos tecnológicos que han hecho avanzar la medicina de la segunda mitad del siglo XX, se ha dado una perversión del acto médico que consiste en que el médico en su ejercicio utilice mas estudios de los necesarios, evite tratar casos difíciles, emplee recursos distintos de los justificados en una consideración puramente académica, con el objeto de prevenir una posible demanda posterior al tratamiento de un enfermo. Esta práctica que aumenta los costos de la atención, somete al enfermo a procedimientos innecesarios no siempre inocuos, ocurre porque se ha perdido la base fundamental en que debe descansar el acto médico, que es la confianza del enfermo hacia su médico. Perdida de la confianza que ha ocurrido por la intervención de terceros en la atención de los enfermos, por una práctica médica abusiva al atender enfermos distintos de los que su preparación justifica y por la avidez de abogados poco escrupulosos que aconsejan la demanda a diestra y siniestra. Un asunto de ética universal es el encarecimiento de la medicina cuando no esta justificado. El empleo de recursos tecnológicos complejos en el diagnóstico y tratamiento de los enfermos, de la hospitalización en centros especializados esta plenamente justificada ante problemas médicos complejos o difíciles que requieren estos recursos. Sin embargo en la práctica esta sucediendo que éstos se emplean en forma cotidiana para atender casos sencillos. Por ignorancia se utilizan recursos que deben ser empleados solo para confirmar diagnósticos clínicos. Por interés de lucro los grandes consorcios médicos privados premian la “productividad” de sus médicos, entendida esta por la mayor cantidad de exámenes que solicitan o el mayor número de enfermos que hospitalizan. El uso excesivo de recursos tecnológicos puede ser una causa injustificada de aumento en los costos de la atención, daña el principio de justicia y puede dañar el principio de no maleficencia (el primun non nocere) ya que muchos de estos recursos significan un riesgo innecesario. Un problema ético lacerante es el que surge de el alta hospitalaria por insuficiencia de recursos económicos. Sucede cuando los recursos necesarios para la atención son insuficientes ya sea porque el paciente y sus familiares no consideraron junto con el médico tratante la posibilidad de un tratamiento costoso por un internamiento mas largo que el calculado. Este es en forma clara un problema ético que no es de la responsabilidad del médico, sino de los organizadores de la medicina privada, aunque no lo puedan aceptar. La llamada medicina administrada o gerenciada tiene problemas éticos evidentes. Surgida en Norteamérica como diversas formas de HMOs puede lesionar los intereses del enfermo cuando limita los estudios o inter consultas que un médico puede ofrecer al enfermo ( 19 ). El hecho de que el paciente no pueda decidir su médico vulnera el principio de autonomía e introduce un germen de desconfianza en una relación en que la confianza es fundamental. Ofrece un mecanismo de dicotomía (¡tan penado antes! en la medicina norteamericana), cuando reparte el dinero sobrante de un contrato cuando el médico le ha ayudado a ahorrar por restringir estudios o tratamientos ( 20 ). Coloca al médico en condiciones de ejercicio mediocre cuando limita el tiempo dedicado al enfermo (21 ). Finalmente según la opinión de juristas de ese país coloca al médico en una situación ética imposible pues el médico no puede ser al mismo tiempo fiduciario de los intereses del enfermo y de la organización que le contrata ( 22 ). Con estos mismos vicios éticos han surgido en nuestro medio compañías aseguradoras que lo mismo lesionan los intereses del enfermo limitando las acciones del médico ante el menor pretexto ( que en los contratos aparece en letra pequeña) que los del médico al que le pagan cantidades lo menor posible por sus servicios. En 2003 hicimos una encuesta a mas de 4000 médicos certificados que ejercen en tres de las principales ciudades del país. Mas de las mitad señalaron que reciben menos del 25% de su tarifa normal al atender a pacientes asegurados ( 23 ). Un problema ético que crece es la falta de equidad. Tienen mejor medicina quienes pueden pagarla. Lo mismo en Norteamérica que en México. Nuestra medicina tiene problemas éticos muy propios. Algunos derivan de la organización de los sistemas, porque en México no hay uno solo. Este asunto del sistema como causa de problemas éticos, por cierto, no es privativo de nuestra medicina. Ya señalé que en EUA se achaca al sistema el exceso de muertes reportado por errores médicos ( 24 ). En la medicina de los servicios públicos los enfermos sufren y el ejercicio de los médicos puede resultar ineficaz por el exceso de enfermos que un médico debe atender en su horario de trabajo; por la falta de insumos; por la burocrasia de los trámites administrativos; por los frecuentes cambios de médico al atender a un paciente, Si la principal responsabilidad ética en el ejercicio de la medicina es la eficacia y si todos estos aspectos la vuelven ineficaz hay en este ejercicio un problema ético. Solo que la responsabilidad no es del médico sino de quienes sostienen un sistema ineficaz. En México el inicio del programa de Genéricos Intercambiables tuvo dificultades en su aceptación por los médicos. La razón era que estaban muy mal impresionados por los genéricos que el Sector Salud ha comprado durante décadas, que en muchos casos parecían ser ineficientes. En la medicina socializada un problema ético en su organización es la sobre administración y la burocracia en los trámites que conlleva. Ya que incide en la calidad de la atención. Sufren los pacientes una atención deficiente en presteza y calidad porque los recursos económicos se derivan a una burocracia que creció incesantemente. En la medicina privada la sobre administración aumenta los costos y lesiona el principio de justicia porque los enfermos tiene que pagar un costo excesivo por los servicios. En el País el Estado viene cometiendo una falta ética insoslayable, no obstante que no obstante reclamos de académicos desde hace varias décadas, Me refiero a la permisividad para la apertura y funcionamiento de escuelas de medicina que en forma evidente no cumplen con los requisitos para la formación adecuada de médicos. Éstos al iniciar un ejercicio médico sin los conocimientos y las destrezas necesarias ejercen una medicina de calidad dudosa. DE los mas de diez mil nuevos médicos que se gradúan cada año alrededor de siete mil se dedican a ejercer una medicina general de dudosa calidad. El responsable de este problema ético es el Estado que ha hecho oídos sordos al reclamo de sociedades y academias de poner fin ha este estado de cosas. ( 25 ). Hay muchos problemas éticos en el ejercicio de la medicina actual. Por razones de espacio solo los enumeraré. Además muchos de ellos han merecido un capítulo aparte en este libro. Los regalos a los médicos por la industria Farmacéutica. Los anuncios de estas compañías en la televisión promoviendo el uso de medicamentos. Los estudios clínicos de productos nuevos de empresas internacionales, en enfermos mexicanos, sin la seguridad de estar exentos de efectos secundarios. El abuso de parte de los abogados promoviendo la demanda al médico para evitar el pago de honorarios. El pago abusivamente bajo de las compañía de seguros a los médicos (aprovechando el hecho de que el desempleo médico obliga a estos a aceptar honorarios ínfimos. El pago retrasado y discutido de los honorarios a los médicos por estas compañías ( 23 ). La selección de los candidatos a asegurarse por estas compañías evadiendo enfermos potenciales, La selección por “productividad” de los médicos en los centros médicos privados y el funcionamiento de estos como sanatorios y no con la estructura de hospitales, que es la que asegura al paciente la mejor calidad en la atención. (26) La organización de le medicina actual no se encuentra como estuvo desde siempre en manos de los médicos. Así, muchos problemas éticos que vulneran principios de no maleficencia, de justicia o de equidad, o que vulneran la autonomía del paciente, pero sobre todo y principalmente que vulneran el principio primordial que es que todo este orientado solo al beneficio del paciente, derivan de que la medicina esta en manos extrañas a la medicina misma. El interés económico del Estado que en parte la tiene concebida como una industria, los intereses de negociantes que se han apoderado de ella y la han convertido en un gran negocio, trastocan un acto que tradicionalmente fue solo entre un enfermo y su médico. Entre una conciencia y una confianza, como tanto se ha repetido. Bibliografía
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