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El sitio de la consulta médica ha cobrado importancia. En tiempos lejanos el sitio de la consulta no ocasionaba cambios en el proceder del médico ni significaba expectativas diferentes para el enfermo. Actualmente el sitio de la atención del enfermo ha cambiado. El cambio tiene que ver con la complejidad de la medicina actual, por los nuevos conocimientos en esta disciplina y por la enorme cantidad de recursos tecnológicos que pueden emplearse para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.

Durante décadas, por no remontarse a siglos, la medicina se ejerció en la propia casa del paciente y menos frecuentemente en el consultorio del médico. Mientras más lejana es la época que se quiera evocar mas se recuerda la consulta en la casa del paciente. Así eran la mayoría de las consultas médicas en el siglo XIX. Conforme se avanza en el recuerdo el sitio de la misma se desplaza al consultorio del médico. A comienzos del siglo XX, al enfermar un sujeto de las muchas afecciones sencillas que ocurren en la vida de un ser humano –se dice que el 85% de los casos los padecimientos son sencillos y sencilla debe ser la curación--, la primera medida que en casa se tomaba era el hacer que el enfermo guardara reposo en cama. Ya fuera que el paciente tuviera fiebre o dolor ésta era la primera medida aconsejable. No era raro entonces que la atención del médico ocurriera visitando la casa del paciente para ahí atenderle. Al consultorio los pacientes asistían principalmente para afecciones crónicas, que sencillas o no mantenían al enfermo ambulatorio.

Los hospitales en México en los siglos anteriores se utilizaban solo para enfermedades muy graves, casi terminales y esa era la razón del miedo a asistir a estos centros. Otra razón en esos tiempos de la asistencia a hospitales públicos, de caridad, fue la atención a sujetos sin casa, que en ocasiones entraban para ser asistidos en su alimentación o por dolencias muy especiales como los nosocomios para leprosos o enfermos mentales.

El internar a enfermos en hospitales se propició por los avances de la cirugía. Así, tanto en el siglo XIX como en la primera mitad del siglo XX la mayoría de los internamientos en hospitales fue motivada por la necesidad de sufrir una intervención quirúrgica. Pocos eran hasta entonces los pacientes que requerían internamiento en hospitales por problemas que requirieran la atención de un internista.

En la segunda mitad del siglo XX esta tendencia de internamiento por la necesidad de actos quirúrgicos se mantuvo, aunque se inició la costumbre de internar enfermos para realizar pruebas de diagnóstico o para tratamientos médicos que aunque sin requerir maniobras de cirugía requirieran para el paciente de los numerosos implementos que la medicina moderna utiliza para el diagnóstico y tratamiento, que desde entonces han aumentado y que solo se encuentran en el hospital moderno.

El nosocomio de fines del siglo XIX y el de la primera mitad del XX fue llamado sanatorio, es decir el sitio donde un sujeto ingresa para recibir atención a su salud perdida. En la actualidad es importante señalar que la organización de estos sanatorios no es igual a la de los modernos hospitales. La estructura de organización de estos últimos tiene peculiaridades que aseguran criterios uniformes de procedimientos de diagnóstico y tratamiento, lo cual consigue una calidad uniforme de la atención médica.

Es importante que el público en la actualidad pueda distinguir entre el concepto de un sanatorio y un verdadero hospital. La diferencia no es solo de nombre. Los adelantos de la medicina actual son enormes y la organización de los implementos de diagnóstico y tratamiento han sido mucho mejor organizados en los hospitales públicos que en muchos de los privados en los que persiste la organización del viejo concepto de sanatorio. Para que los modernos implementos de diagnóstico y tratamiento, en ocasiones costosos y no exentos de riesgos para la salud del enfermo logren una calidad uniforme es indispensable que los nosocomios ya sean públicos o privados adquieran la organización del hospital moderno y dejen de ser solo sanatorios. Voy a tratar de explicar las diferencias entre uno y otro.

Se justifica el asistir a un hospital cuando la enfermedad deja de ser una molestia sencilla, cuando la enfermedad es de tal naturaleza importante que justifica la utilización de medidas de diagnóstico y tratamiento que no solo son costosas sino que significan un cierto riesgo. Riesgo que hay que afrontar para padecimientos importantes. La medicina compleja y costosa es indispensable para casos de enfermedades graves o complicadas. Una de las razones por las que se ha encarecido la medicina innecesariamente es el uso de recursos complejos y costosos para casos sencillos.

La medicina actual ocurre en dos grandes sistemas: el público y el privado. En el público las instalaciones se han organizado en forma de verdaderos hospitales con las características de éste que analizaré. En el sistema privado permanece en la mayoría el concepto de sanatorio, tal como existió a principios del siglo XX. Algunos nosocomios privados han entendido la diferencia y hay una tendencia positiva a organizarse como verdaderos hospitales.

Recientemente, copiando un poco el modelo Norteamericano se han erigido grandes centros médicos privados. Tienen la ventaja de contar con espléndidas instalaciones físicas y con el equipamiento mas moderno. Sin embargo algunos aún funcionan mas como sanatorios que como hospitales. Se ha copiado la estructura física y la implementación de recursos de diagnóstico y tratamiento de estos grandes centros médicos norteamericanos; no se ha copiado la organización, que justo es decirlo en los grandes centros médicos de Norteamérica funcionan como verdaderos hospitales con las características que adelante pretendo analizar.

Entre un hospital y un sanatorio hay diferencias de fondo. Estas diferencias no se refieren a las instalaciones físicas. Son aspectos de organización interna que en los hospitales tienden a asegurar mecanismos de control de calidad y criterios uniformes de tratamiento ante casos similares.

1.  

   1. La organización de un verdadero hospital, como sucede en los hospitales públicos tiene un fin social: atender la salud de los asegurados en él. O a la población abierta en el caso de la Secretaría de Salud.
   2. La planeación de un sanatorio –generalmente de corte privado-- tiene como fin fundamental el realizar un negocio redituable, a través de proporcionar atención a la salud de quienes acceden a él. La atención a los enfermos en el devenir de su tratamiento esta supeditada a que se cumpla con la finalidad de la inversión.
2.  

   1. La clientela en los hospitales públicos es indiscriminada. Pueden atenderse en ellos cualquier sujeto necesitado de atención, sin discriminar a ninguno por su situación económica.
   2. En los sanatorios la discriminación es clara. Sólo pueden atenderse en ellos quienes cuenten con la solvencia económica para hacerlo. O cuenten con un seguro privado de gastos médicos que les permita hacerlo.
      
      La solvencia adquirida a través de un seguro tiene muchas limitantes que no es el momento de discutir. La solvencia económica es requisito indispensable. Se da la situación totalmente en contra de la ética médica, de que un paciente al ver agotados sus recursos por un tratamiento prolongado es forzado a abandonar el sanatorio en las condiciones de salud en que se encuentre.
3.  

   1. En los hospitales públicos la permanencia del enfermo en ellos es tan larga como sea necesario.
   2. En los sanatorios privados la estancia esta limitada a sus recursos.
4.  

   1. En la organización de un verdadero hospital los médicos son seleccionados por sus capacidades reflejadas en su currículo. Los mas preparados son los que pueden acceder a una plaza en esos servicios.
   2. En los sanatorios los médicos se seleccionan por su capacidad de pagar una renta o comprar un consultorio en las torres de consultorios anexas al hospital.
      
      La calificación de los médicos en esos hospitales no es por sus méritos académicos. Lo que cuenta es su “productividad”, entendida esta por su mayor o menor capacidad de internar enfermos, de solicitar exámenes de laboratorio o de gabinete. Los mejores son los que internan mas enfermos, los que envían mas estudios de gabinete y laboratorio. Frecuentemente un médico que se excede en la petición de estudios esta cubriendo su ignorancia. Pide muchos estudios para orientarse en un diagnóstico al que no fue capaz de llegar por la clínica.
5.  

   1. Los resultados en un hospital se miden por indicadores de salud reconocidos universalmente: El número de infecciones contraídas en el hospital, el número de recaídas al ser dado de alta, la mortalidad durante la estancia e inmediatamente después de salir, la coincidencia o no del diagnóstico de entrada con el de salida, son solo algunos de ellos.
   2. Los resultados a través de estos indicadores en los sanatorios generalmente no se conocen y los resultados se miden por “la productividad” de los médicos que atienden en él. Se miden por lo obtenido en el terreno de la recuperación de la inversión efectuada.
6.  

   1. Un hospital esta organizado por servicios. Además de un Director Médico existe uno encargado de la Enseñanza y de la Investigación. Se reconocen claramente las cuatro grandes divisiones: Medicina, Cirugía, Gineco Obstetricia y Pediatría, así como algunas especialidades. Cada Jefe en ellas es responsable del ejercicio profesional de todo lo que realizan los diversos médicos adscritos en ellas. Los Jefes de estas divisiones y el Director no solo tienen la posibilidad, tienen la obligación de supervisar que todo lo que realicen los médicos en su área sea de la mejor calidad técnica, científica y ética.
   2. En el sanatorio no existen estas jerarquías. En ocasiones hay sujetos nombrados en forma honoraria en estos puestos sin ninguna capacidad de control sobre la forma de ejercer de los médicos autorizados para ejercer en él. Es decir, todos los médicos que han recibido la autorización para ejercer en el pueden hacerlo sin una verdadera supervisión. Ya señalamos que un atributo para pertenecer es la capacidad económica de rentar o comprar un consultorio y la “productividad”. Por lo tanto los aspectos científicos, técnicos y éticos de su ejercicio pueden ser de calidad muy variable.
7.  

   1. En un verdadero hospital, aquel que esta organizado por servicios o clínicas el paciente que acude a consulta ya sea por un problema crónico o una urgencia, esta seguro de que la organización del hospital lo va a referir al especialista indicado; aquel verdaderamente preparado para la dolencia que sufre. Es justo reconocer que así sucede en los centros médicos universitarios de Norteamérica.
   2. En el sanatorio un paciente que acude a él sin conocer con precisión a quien desea consultar, puede llegar a manos no del especialista mas indicado para su enfermedad, sino a aquel que tenga mejores contactos administrativos, o sea consentido de la administración por su “productividad”. Este asunto tratándose de la atención de urgencias puede dar motivo a diversas situaciones que tienen que ver no solo con la calidad de la atención sino con la ética del ejercicio.
      
      La certificación de los médicos por los Consejos de Especialidades ha buscado proteger al público, quien al asistir al tratamiento de un especialista certificado tiene las mejores posibilidades ante un problema de salud. Solo en la organización de Hospital el paciente puede estar seguro que es atendido por un médico certificado en el problema que lo enferma. En otros sitios un médico certificado como cirujano puede atender casos de otras enfermedades ante las que no esta certificado.
      
      La ética del ejercicio médico es responsabilidad muy personal del médico. Sin embargo situaciones poco éticas es mas fácil que sucedan en la organización del sanatorio que en la del hospital.
8.  

   1. La calidad en un hospital público se procura a través de comités que estudian el funcionamiento de los servicios. Funcionan al menos comités de tejidos que estudian la certeza de los diagnósticos en órganos extirpados, de mortalidad en el hospital, de infecciones ocurridas en él, de enseñanza de internos y residentes, de investigación, de ética del ejercicio, de control de costos, de control de gabinetes y análisis. Con la suficiente fuerza interna para modificar situaciones inconvenientes para los enfermos.
   2. En los sanatorios o no existen estos comités o solo son de membrete sin ninguna capacidad ejecutiva. Se reúnen muy esporádicamente sin ninguna capacidad de intervención en relación a su materia.
9.  

   1. Una de las principales características de un hospital es que invierte en investigación, enseñanza y medicina preventiva. A través de la experiencia en todo el mundo se sabe que estos elementos elevan el nivel de calidad de la atención de los enfermos.
   2. En el sanatorio las inversiones en estos tres elementos fundamentales es simbólica o definitivamente no existe. Cuando realicé el programa de Certificación de Hospitales que inició el Consejo de Salubridad General en 1999, una pregunta desnudaba esta situación. Ante hospitales que mencionaban realizar enseñanza e investigación solo era tomada en cuenta esta actividad si existía un presupuesto por modesto que fuera destinado a estos fines.
10.  

    1. En los hospitales la relación médico paciente se encuentra libre, sin interferencias.
    2. En los sanatorios, y se observa en los centros privados, la relación médico paciente se ve frecuentemente intervenida por elementos administrativos y por ajustadores de seguros.
11.  

    1. Finalmente en la medicina que se ejerce en hospitales el médico que atiende al enfermo es solo fiduciario de éste. No tiene porque cuidar los intereses del hospital ni de la organización a la que este pertenece.
    2. En el sanatorio puede darse el caso de un conflicto de intereses: El médico cuidando de los intereses del centro hospitalario. Tratando de mejorar su calificación interna en el hospital a base de enviar muchos exámenes de laboratorio y gabinete; para convertirse en lo que en esos sitios se conoce como un “médico productivo”. O cuidando los intereses del tercero pagador en forma de compañía de seguros limitando los recursos o la estancia del paciente.

Por todas estas razones el ejercicio de la medicina se produce en mejores condiciones para el médico y sobre todo para los enfermos en la organización de un hospital con las características de control que he señalado.

Esto sucede en hospitales públicos a condición de que cuenten con los recursos necesarios para la atención adecuada de los enfermos. La medicina moderna en un hospital moderno con todos los recursos que la ciencia y la tecnología modernas pueden proveer y con la organización tipo hospital, asegura las mejores condiciones para la salud de los pacientes.

Los grandes centros médicos privados también pueden proveer esta medicina moderna tan eficaz. Algunos lo han comprendido así y adoptan paulatinamente la organización tipo hospital. No son solo los recursos físicos que pueden ser inmejorables los que aseguran la calidad de la atención. La condición es que se organicen con el esquema de hospital, con todos los atributos de éste señalados. Si no lo hacen así funcionan como grandes sanatorios. Con mejor equipo e instalaciones físicas que sus antecesores del siglo pasado, pero sin las ventajas para el enfermo que da una moderna organización de hospital.

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