Facultad de Medicina UNAM

Definición
Más que una enfermedad es un conjunto de enfermedades que se caracterizan por una insuficiente acción de la insulina endógena, lo que suele provocar hiperglucemia, alteraciones en los lípidos séricos y lesiones vasculares. Se distinguen por lo menos dos enfermedades que parecen tener una naturaleza diferente: la diabetes tipo 1 (DM1) y la diabetes tipo 2 (DM2). Esta última da cuenta de más de 95% de los casos por lo que la mayor parte de las consideraciones siguientes se referirá a ella. Cuando se haga alusión a la diabetes tipo 1 se harán las especificaciones correspondientes.

Factores genéticos
Tanto en la DM1 como en la DM2 se han encontrado indicios de que se trata de enfermedades con un componente genético importante. En la primera hay un claro incremento en el riesgo en gemelos idénticos y se han identificado genes y polimorfismos tanto predisponentes como protectores, de modo que se puede más o menos cuantificar el riesgo según la fórmula genética o el genoma. En el caso de la DM2 hay una tendencia familiar muy clara, se han identificado varios genes vinculados con ella, pero no se puede identificar un patrón mendeliano específico, por lo que se dice que se trata de una herencia poligénica¹. Las personas nacen con predisposición a la enfermedad (esto es en ambos tipos de diabetes) y depende de que se expongan o no (y de la magnitud de tal exposición) a ciertos factores ambientales para que la enfermedad se desarrolle. Hay un vínculo muy claro entre la DM2 y la obesidad, la que también muestra una tendencia hereditaria². Los indios Pima, por ejemplo, tienen una alta frecuencia de diabetes, que rebasa el 50%, y hay otras poblaciones en las que también se observa una alta prevalencia de diabetes, incluyendo los llamados méxico-americanos³.

Factores ambientales
El anecdotario incluye muchas condiciones que se asocian con la aparición clínica de diabetes, particularmente las situaciones emocionales (“sustos” y “corajes”). En efecto, muchos pacientes diabéticos inician sus manifestaciones después de exponerse a un estrés intenso y súbito como un asalto, un robo, un accidente de automóvil y otros. Probablemente la descarga hormonal que acompaña a estos acontecimientos (adrenalina, glucocorticoides y otros) sea la causa de que una persona predispuesta genéticamente manifieste su incapacidad para manejar una sobrecarga metabólica. Hay muchos otros factores que también se asocian con la aparición de diabetes clínica, entre ellos infecciones y fármacos (glucocorticoides, diuréticos). El microambiente en el que se desarrolla el feto también parece influir, a juzgar por el hecho de que los individuos que sufren desnutrición intrauterina, identificada por bajo peso al nacer, baja talla o bajo peso de la placenta, tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en la edad adulta⁴. Los dos factores más conspicuamente relacionados con el desarrollo de la diabetes tipo 2 son la obesidad y la edad, y ésta última parece ser el factor individual que más riesgo significa, aunque en las edades muy avanzadas ya no se observa esta correlación. En el cuadro No. 1 se pueden ver los factores de riesgo que se han identificado para desarrollar DM2. El hecho de que los indios Pima de Arizona tengan una incidencia mucho mayor de diabetes que los mismos indios Pima de Sonora habla de la importancia de los estilos de vida. En poblaciones orientales de diferentes países, incorrectamente llamados “chinos”, supuestamente homogéneas desde el punto de vista étnico, la frecuencia de diabetes es mayor en los países en que han adoptado más el estilo de vida occidental. A esta variable le han llamado occidentalización, globalización y, en términos bromistas, civilización o cocacolonización. Todo parece indicar que en los mexicanos existe la predisposición genética para desarrollar diabetes tipo 2, pero no se había manifestado porque la alimentación fue ancestralmente deficiente, pero en cuanto estos mexicanos emigran a Estados Unidos y adoptan el estilo de vida norteamericano, la enfermedad se expresa floridamente, al igual que cuando existe una abundancia relativa de alimentos.

Cuadro No.1 FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES TIPO 2
	Edad mayor de 45 años
	Obesidad o sobrepeso (índice de masa corporal mayor de 25 kg/m2)
	Familiares de primer grado con diabetes
	Pertenencia a un grupo étnico de alta prevalencia
	Bajo peso al nacer
	Sedentarismo
	Exceso de alimentos energéticos (grasas, azúcares)
	Exceso de alimentos con alto índice glucémico y bajos en fibras
	Sedentarismo
	Antecedente de diabetes gestacional o de recién nacidos macrosómicos
	Hipertensión arterial
	Hipertrigliceridemia
	Intolerancia a la glucosa o glucemia anormal en ayunas

El genoma ahorrativo
Esta es una hipótesis que se emitió ya hace 40 años, pero que sigue siendo vigente. Para describirla habría que reconocer que tanto el organismo diabético como el obeso son energéticamente eficientes, es decir, que con poco alimento mantienen un funcionamiento razonable. El argumento que esgrimen muchos obesos de que no comen tanto como para estar tan gordos, tiene cierto sustento en estudios de metabolismo energético. Esta capacidad de mantener un equilibrio vital con porciones relativamente pequeñas de alimento está determinada genéticamente y ha representado una ventaja evolutiva. En épocas de hambruna, que las ha habido muchas en la historia de la humanidad, han perecido los organismos ineficientes y sólo han sobrevivido los que no necesitan mucho alimento. Esta ventaja adaptativa ha sido privilegiada por la selección natural y se ha transmitido a los descendientes, lo que explica en parte el incremento de diabéticos y obesos, particularmente en ambientes con abundancia relativa de alimentos.

La epidemia de diabetes
Ya es la diabetes la principal causa de muerte en nuestro país. En 2005 se registraron 67,090 defunciones por esta causa, lo que representa 13.6% de todas las defunciones y una tasa de 63 por 100,000 habitantes, lo que significa un incremento de 22% en los últimos 5 años. Además, detrás de muchas de las muertes cardiovasculares y cerebrovasculares también se encuentra la diabetes. Es una de las principales causas de discapacidad laboral, de ceguera, amputaciones e insuficiencia renal. La prevalencia actual en México es cercana a 10% entre los adultos⁵ y va aumentando la frecuencia de DM2 en niños. En la frontera norte de México la prevalencia es de 15.1%⁶

En todo el Mundo está aumentando la presencia de diabetes en la sociedad⁷. Se estima que para 2025 habrá 300 millones de diabéticos en el mundo, el doble de los que había en 2001. Este factor de incremento de 2, se convierte en 2.7 cuando se habla de México; es decir que mientras en todo el mundo la frecuencia de diabetes se duplicará en 30 años, en México prácticamente se triplicará en el mismo período.

Detrás de este aumento en la frecuencia de diabetes están varios factores. Uno de ellos es que, al igual que otras enfermedades crónicas, una vez que un caso se incorpora al conjunto (pool) de enfermos ya nunca sale de él y este conjunto va aumentando en la medida en que se acumulan casos nuevos, pues la única manera de salir es con la muerte. Por otro lado, al tener un componente genético indudable, todo aquello que propicie la reproducción de los diabéticos influye en la incidencia. Si antes muchas mujeres morían antes de embarazarse, si muchos embarazos se perdían como abortos en mujeres diabéticas, hoy en día, el mejor control de la diabetes favorece que las mujeres se embaracen, y el mejor manejo de la diabética embarazada hace que no se pierdan tantos embarazos y que las diabéticas generen bebés prediabéticos. Igualmente muchos hombres que antes no podían procrear por disfunción eréctil (una condición frecuente en los diabéticos), ahora lo pueden hacer ya que esta condición se puede manejar farmacológicamente. Muchos hijos de diabéticas morían en el período neonatal inmediato y ahora sobreviven sólo para llegar a ser diabéticos en la edad adulta.

Otro factor que influye es la mayor supervivencia de la población considerando que la edad es el factor individual de riesgo más importante, en parte por un mayor tiempo de exposición a los factores de riesgo, particularmente los relacionados con el estilo de vida. En todos los casos la frecuencia es mayor en las mujeres que en los hombres.

Historia natural
El componente genético y el ambiental hacen plantear la pregunta de cuándo se inicia la diabetes. Para algunos, al estar la enfermedad inscrita en el genoma, se es diabético desde que se nace (o aún antes de nacer) sólo que la enfermedad no se ha manifestado fenotípicamente. Para otros la diabetes se inicia hasta que se reúnen los criterios diagnósticos que se mencionan en el cuadro 2. Hay indicios de que los pacientes pueden tener alteraciones vasculares (y por supuesto tienen cambios metabólicos) antes de que se llenen los criterios de diagnóstico, en una etapa que convencionalmente se conoce como “prediabetes” en la que se suele identificar una resistencia a la acción de la insulina, frecuentemente con hiperinsulinemia⁸. Esta fase, más que una condición de riesgo de diabetes, se tiende a considerar hoy en día una etapa temprana de la enfermedad. Muchos pacientes no tienen síntomas o éstos son muy inespecíficos (astenia, hormigueo, fatigabilidad) y la enfermedad se descubre casualmente cuando se hace una medición de la glucemia. En las dos encuestas nacionales de enfermedades crónicas, un tercio de los diabéticos desconocían serlo. La diabetes asintomática no es necesariamente una fase de la historia natural pues, por un lado, muchos pacientes debutan con síntomas floridos y otros permanecen prácticamente asintomáticos durante toda la vida; más bien parece depender de la intensidad de la diabetes, lo que significa que hay diversos grados de la enfermedad, de algún modo relacionados con la reserva pancreática de insulina.

Independientemente de los síntomas (que se pueden ver en el cuadro 3), la enfermedad tiende a evolucionar y en su momento puede haber complicaciones (cuadro 4) y finalmente secuelas (también llamadas complicaciones crónicas) (cuadro 5).

La aparición de secuelas también depende de factores genéticos, (aparentemente diferentes de los genes de la diabetes) pero sobre todo del grado de control que se alcance de la enfermedad y de las enfermedades asociadas a la diabetes⁹ .

Cuadro 2 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES
Cualquiera de los siguientes:
	*Síntomas característicos y glucemia incidental o fortuita igual o mayor de 200 mg/dl Glucemia igual o mayor de 126 mg/dl en más de una ocasión con por lo menos 8 horas de ayuno Glucemia de 200 mg/dl o más a las dos horas de una carga oral de 75 g glucosa en agua**
	*No necesariamente en ayunas, sino en cualquier momento del día independientemente de su relación con la ingestión de alimentos

Cuadro 3 SÍNTOMAS DE DIABETES
	Polidipsia Poliuria Sequedad de boca y otras mucosas Polifagia Astenia Pérdida de peso Somnolencia Obnubilación Visión borrosa Prurito genital Disfunción eréctil Neuropatía Deshidratación

Cuadro 4 COMPLICACIONES DE LA DIABETES
	Cetoacidosis Acisosis láctica Hiperosmolaridad Hipoglucemia Infecciones

Cuadro 5 SECUELAS DE LA DIABETES (Complicaciones crónicas)
	Macrovasculares (aterosclerosis)
		Cardiopatía isquémica Enfermedad vascular cerebral Enfermedad vascular periférica
	Microvasculares (microangiopatía)
		Retinopatía Glaucoma Nefropatía Neuropatía*
	Metabólicas
		Neuropatía* Catarata Lipoatrofia
	Mixtas
		Cardiopatía diabética Pie diabético Necrobiosis lipoídica Dermopatía diabética Neuropatía*
*Se menciona en varios apartados porque puede tener una patogenia múltiple.

Comorbilidad
Muchas enfermedades se asocian con la diabetes, algunas claramente identificadas como secuelas y otras que muestran vínculos fisiopatológicos y epidemiológicos. Lo más conocido es el síndrome metabólico, que incluye a la diabetes, la intolerancia a la glucosa o la glucosa alterada en ayunas, además de hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, disminución del colesterol en las lipoproteínas de alta densidad, obesidad abdominal¹⁰ y otros trastornos no necesariamente considerados en los criterios diagnósticos del síndrome, tales como apnea del sueño e hiperuricemia. Un elemento sustantivo del síndrome metabólico es el daño endotelial que también es característico de la diabetes aislada. La diabetes también tiende a asociarse con estetatosis hepática, esteatohepatitis, depresión y con algunos tipos de cáncer como el de endometrio.

Diabetes gestacional
El embarazo representa una oportunidad para identificar tempranamente la predisposición diabética. 0.5 a 3.0% de las embarazadas (dependiendo de la acuciosidad con que se busque) presentan alteraciones que se conocen como diabetes gestacional, que debe distinguirse de la diabética que se embaraza. En la primera la alteración no existía antes del embarazo y generalmente desaparece después del parto, pero 30 a 50% de estas mujeres desarrolla DM2 en los 10 años que siguen al parto y 70% vuelven a tener diabetes gestacional en el siguiente embarazo¹¹. Su identificación suele requerir de una prueba tamiz entre las semanas 24 y 28 de la gestación, en la que se mide la glucemia en ayuno y una hora después de una carga de 50 g de glucosa; si la primera es igual o mayor de 95 mg/dl o la segunda mayor de 130 mg/dl, se realiza una curva de tolerancia a la glucosa para confirmar el diagnóstico¹².

Tratamiento
Como casi todas las enfermedades crónicas, la diabetes no es curable. Algunos casos de DM1 aparentan haberse curado porque esta enfermedad se relaciona con inflamación de los islotes de Langerhans (insulitis) que precede a su destrucción autoinmunitaria, pero ocasionalmente el daño no alcanza la condición irreversible. Pero la DM2 no es curable por ahora, aunque se puede alcanzar un grado de control en el que puede ser difícil encontrar indicios de la enfermedad. A lo que aspira el tratamiento es a evitar complicaciones y secuelas, y esto se logra mejor cuando se alcanza un control estricto. Este concepto significa que el paciente diabético tenga los mismos niveles de glucemia que un no diabético, no sólo en ayunas sino en todas las circunstancias, incluyendo después de comer. Las recomendaciones de control de la diabetes se muestran en el cuadro No. 6. A estos criterios se suele añadir que el individuo esté sin síntomas de diabetes y lo más cerca posible de su peso ideal.

Cuadro 6 RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE LA DIABETES TIPO 2
Control glucémico
	Glucosa en ayunas entre 90 y 130 mg/dl Glucosa postprandial menor de 180 mg/dl Hemoglobina glucosilada menor de 7%
Presión arterial
	Menor de 130/80
Lìpidos
	Colesterol LDL menor de 100 mg/dl Triglicéridos menores de 150 mg/dl Colesterol HDL mayor de 40 mg/dl en hombres y de 50 mg/dl en mujeres

Los recursos con los que se cuenta para alcanzar este control incluyen el manejo apropiado de la alimentación, los llamados antidiabéticos orales y la insulina y sus análogos. El tratamiento tiene que adaptarse al paciente y no éste al tratamiento, aunque por supuesto tiene que hacer un esfuerzo de disciplina personal. También es importante señalar que el tratamiento requiere frecuentemente de cambios según las condiciones del paciente y la evolución de la enfermedad, y que por lo tanto debe llevarse un monitoreo y el paciente mismo tiene que tomar decisiones, no siempre en presencia del médico o bajo su supervisión directa. Es por eso, que la intervención más importante es la educativa; en la medida que el paciente conozca la enfermedad y se involucre en su manejo, la probabilidad de tener éxito es mayor. De hecho, los problemas más importantes para el manejo de los pacientes diabéticos no tienen que ver con la falta de medidas terapéuticas eficaces sino con la muy deficiente adherencia terapéutica de los pacientes, lo que constituye el principal reto.

Se suele hablar de diabetes descontrolada cuando no se alcanzan los criterios que se señalan en el cuadro 6, y de diabetes descompensada cuando además existen otras complicaciones agudas como cetoacidosis o hiperosmolaridad.

La importancia que se ha dado a las cifras de glucosa en sangre como indicadores de control se debe a que se ha observado una correlación entre la glucemia promedio (por ejemplo, medida con hemoglobina glucosilada o con mediciones frecuentes de glucemia en ayunas y posprandial) y el desarrollo de complicaciones y secuelas. Habría que admitir que alcanzar lo que se denomina "control estricto" resulta frecuentemente imposible en la práctica, aunque no debiera dejar de ser la meta a conseguir. En los pacientes con DM1 esto se logra sólo con una disciplina alimentaria extrema, con programas de actividad física estrictos y con múltiples inyecciones diarias de insulina. El diabético tipo 2, por el hecho mismo de que su enfermedad es de relativamente más fácil control, resulta más difícil de someter a disciplinas extremas e inyecciones, puesto que no identifica con claridad la necesidad de hacerlo.

Aunque la disminución de la glucemia no debiera ser el único fin del tratamiento, puesto que también habría que considerar, como se mencionó antes, el mantener el peso lo más cerca de lo ideal, los lípidos séricos por debajo de ciertos límites críticos, la nutrición apropiada del paciente y su calidad de vida valorada por él mismo, lo cierto es que la glucemia (o su correlativo, la hemoglobina glucosilada) es el mejor indicador del grado de control y correlaciona con los siguientes beneficios:

Se disminuye notablemente el peligro de descompensación grave por cetoacidosis diabética o hiperosmolaridad, con su morbilidad y mortalidad concurrentes.
Se alivian los síntomas tales como visión borrosa, poliuria, polidipsia, astenia, pérdida de peso, polifagia, vaginitis, balanitis o tiña.
Se reducen los riesgos de desarrollo o progresión de retinopatía, nefropatía y neuropatía diabéticas.
Se acompaña de un perfil de lípidos menos aterogénico.

Las razones de estos beneficios tienen que ver tanto con el hecho de que la glucemia es un marcador de muchas otras cosas que ocurren concomitantemente en el organismo, como por el hecho de que la glucosa misma tiene un cierto efecto tóxico (glucotoxicidad) y de que traduce una deprivación energética en las células que la utilizan como combustible. Por ello también es muy importante hacer el llamado monitoreo de los niveles de glucosa que los pacientes competentes y adiestrados pueden hacer por sí mismos mediante un glucómetro casero.

Alimentación y ejercicio
La alimentación es un elemento esencial en el tratamiento de la diabetes, tanto que en muchos pacientes basta una alimentación adecuada para lograr el control metabólico deseado. En todo caso, todas las otras medidas son siempre adicionales o complementarias a la alimentación y nunca suplementarias. Un buen número de pacientes tienen serias dificultades para adaptarse a la alimentación requerida, en parte porque la ven como restrictiva, como una "dieta", pero si se reflexiona un poco y se dialoga con ellos en el sentido de que la alimentación del diabético es simplemente una alimentación "normal", en el sentido de "ideal", puesto que está calculada en base a los requerimientos de cada persona, y que si todos los individuos -diabéticos o no- llevaran este tipo de alimentación la comunidad sería mucho más saludable, una buena proporción de ellos acaba por aceptarlo. En efecto, la alimentación del diabético no es simplemente una dieta baja en carbohidratos sino una perfectamente balanceada de acuerdo con las necesidades de cada caso. En términos generales, para los adultos, la cantidad de energía de la dieta se calcula de acuerdo con el peso ideal, entre 20 y 40 kcal por kilogramo de peso ideal. Elegir entre 20 y 40 depende de la actividad física que realice el individuo, de modo que el límite inferior es para el sedentario y el superior para el deportista profesional. El peso ideal puede estimarse a partir de tablas de peso y estatura o, de preferencia, mediante el "índice de masa corporal” (IMC).

La alimentación debe contener entre 55 y 60% de las kcalorías en forma de carbohidratos (lo cual corrobora el concepto de que no se trata de una dieta baja en carbohidratos), 10 a 20% de las calorías en forma de proteínas y el resto (no más de 30% de las calorías) en forma de grasa. Es conveniente que la alimentación contenga una buena cantidad de fibra, por lo menos 35 g por día.

El ejercicio debe estar correlacionado con la alimentación. Por ello es conveniente que el diabético desarrolle ciertas rutinas puesto que de otro modo tendría que ajustar diariamente su alimentación a la cantidad de ejercicio que haga. En otras palabras, es conveniente que el diabético coma todos los días lo mismo (en términos de calorías y distribución de nutrimentos, aunque con toda la variedad posible de platillos) y haga la misma cantidad de ejercicio, no importa que sea domingo o día festivo.

Medicamentos
Algunos pacientes que no logran el control con alimentación y ejercicio necesitan la suplementación con medicamentos. Una regla general es siempre intentar sólo las medidas higiénico-dietéticas y que sólo aquellos pacientes que no respondan después de un mes a estas recomendaciones reciban medicamentos. Una excepción es cuando la glucemia es muy alta (por ejemplo, más de 250 mg/dl); entonces conviene iniciar medicamentos ya que ello puede significar que se trata de una diabetes más difícil de controlar o bien que se necesita inicialmente vencer el fenómeno de la glucotoxicidad, en el que la misma hiperglucemia impide la secreción endógena de insulina. Una vez que se logra reducir la glucemia, el paciente puede ser manejado exclusivamente con alimentación adecuada. Otra excepción son los pacientes con complicaciones agudas, en los que se requiere el empleo de insulina.

Los hipoglucemiantes orales son probablemente la medida mejor aceptada por los pacientes para el control de la diabetes; esto determina que con ellos se apeguen más al tratamiento que con otras medidas terapéuticas porque son los que menor sacrificio exigen y por eso mismo, si las condiciones de cada paciente lo permiten, es perfectamente válido utilizarlos. De hecho, la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2, en la práctica, reciben hipoglucemiantes orales.

Según su acción principal existen cinco grupos de medicamentos: 1) Los que modifican la absorción de los nutrimentos 2) Los que reducen la resistencia a la insulina 3) Los que aumentan la secreción de insulina (secretagogos de insulina), 4) Las insulinas y sus análogos y 5) los que aumentan la cantidad de incretinas. En el cuadro 7 se muestran los medicamentos antidiabéticos.

Cuadro 7 MEDICAMENTOS ANTIDIABÉTICOS
Medicamento	Vía de admón.	Año de introducción	Eficacia HbIC
Insulina	Parenteral	1921	>2.5
Insulina inhalada	Inhalada	2006	1.5 (Desapareció del mercado)
Sulfonilureas	Oral	1946	1.5
Biguanidas		1957
Metformin	Oral	1995	1.5
Inhibidores de alfaglucosidasa	Oral	1995	0.5-0.8
Tiazolidinedionas			0.8-1
Troglitazona	Oral	1997
Rosiglitazona	Oral	1999
Pioglitazona	Oral	1999
Glinidas	Oral	1997	1.0-1.5
Análogos de glucagon	Parenteral	2005	0.6
Análogos de amilina	Parenteral	2005	0.6
Inhibidores de DPP IV	Oral	2006	0.5-0.9

Los medicamentos que modifican la absorción de alimentos incluyen los que se producen con base en fibra dietética (por ejemplo Plantago psyllium) y que por su estructura físico-química adsorben agua (de allí su efecto “laxante”), azúcares y sales biliares, con lo que reducen también el colesterol sérico. Los inhibidores de la alfaglucosidasa incluyen a la acarbosa y al miglitol que compiten por el sitio activo de esa enzima e impiden la hidrólisis de los poli y disacáridos y por lo tanto su absorción. Su indicación principal es para moderar los picos de hiperglucemia posprandial aunque tienen el inconveniente de que producen síntomas gastrointestinales que a veces no son bien tolerados por los pacientes. En el grupo de los que modifican la absorción de alimentos se encuentran también los inhibidores de la lipasa pancreática de los cuales el más utilizado es el Orlistat. Su efecto sobre la diabetes parece relacionarse con su potencialidad de reducir peso a los obesos, aunque también reduce los niveles elevados de lípidos séricos.

Los medicamentos que reducen la resistencia a la insulina abarcan las biguanidas y las tiazolidinedionas. Las primeras están representadas principalmente por la metformina, mejor indicada en los diabéticos tipo 2 obesos. Las tiazolidinedionas ( o “glitazonas”) tienen por ahora su mejor indicación en las combinaciones con sulfonilureas o insulina.

En cuanto a los secretagogos de insulina, las sulfonilureas son los medicamentos más utilizados de todos los que se emplean en diabetes porque son los más antiguos y han mostrado ser eficaces. Las “glinidas” por su parte, son medicamentos más nuevos que prometen en razón de su peculiar farmacodinamia, la que permite acercarse a la forma fisiológica de control de la glucemia. Más recientemente se han incorporado fármacos que estimulan la producción o retrasan la degradación de las incretinas intestinales; su lugar en la terapéutica de la diabetes está aún en evaluación.¹³

A propósito de las sulfonilureas, los medicamentos más empleados de todos, conviene recordar algunos lineamientos para su uso:

Todos tienen una dosis máxima más allá de la cual, aún cuando no aparecieran efectos tóxicos, no se obtiene ningún beneficio terapéutico adicional.
Tienen interacciones diversas con otros medicamentos: aumentan el efecto hipoglucemiante la aspirina, otros antiinflamatorios no esteroideos, fibratos, trimetoprim, bloqueadores H2 de la histamina, metamizol, alcohol y guanetidina; se disminuye su efecto hipoglucemiante con barbitúricos, rifampicina, bloqueadores beta, tiazidas, difenilhidantoina, corticoesteroides, estrógenos, indometacina e isoniacida.
Tienden a aumentar de peso a los pacientes
En pacientes sensibles producen un efecto antabuse

En el cuadro 8 se pueden ver algunas guías para utilizar los medicamentos antidiabéticos.

Cuadro 8 ELECCIÓN TERAPÉUTICA EN DIABETES MELLITUS
Condición	Terapéutica
Descontrol agudo	Insulina
Diabetes 1	Insulina
Diabetes 2 al iniciar insulina	Insulina + hipoglucemiante
Diabetes 2 delgado	Sulfonilurea o glinida
Diabetes 2 obeso	Melformina
Diabetes esteroidea	Insulina o tiazolidinediona
Evolución prolongada	Sulfonilurea o glinida
Falla a hipoglucemiantes bucales	Insulina
Fracaso a metformina	Sulfonilurea o glinida
Hiperglucemia posprandial	Inhibidor de alfaglucosidas
Moderada en ancianos	Glimepirida o glinida
Necesidad de acción hipoglucemiante Adicional	Tiazolidinediona u otra combinación
Neuropatía	Tiazolidinediona
Todos	Dieta y ejercicio
Hiperglucemia posprandial	Acarbosa, repaglinida

Insulina¹⁴El empleo de insulina en pacientes con DM 2 se suele reservar para los casos en los que no se logran alcanzar los criterios de control mediante la alimentación y los medicamentos por vía bucal y, de manera transitoria, para las complicaciones agudas y para cuando no esté accesible la vía bucal. En la DM1, la insulina es obligada porque, por definición, se trata de una diabetes insulinopriva en que el páncreas ha dejado de producir la hormona. Algunos expertos consideran que en DM2 el uso temprano de insulina (insulinización temprana) es conveniente aún en los casos que podrían controlarse con hipoglucemiantes bucales, pero no son muchos los pacientes que aceptan en principio esta alternativa. Hoy en día sólo se deben usar las insulinas humanas y los análogos¹⁵ (cuadro 9).

Cuando se emplea como tratamiento de base para el control crónico se suelen usar insulina intermedia y lenta, dependiendo del comportamiento de la enfermedad y de los hábitos de alimentación de los pacientes. A veces son útiles las combinaciones con insulina rápida en proporciones de 20-30% de rápida con 80-70% de la de acción lenta. La dosis se tiene que ajustar a las necesidades de cada paciente, lo cual significa contar con un sistema de vigilancia de la glucemia que permita efectuar los cambios de dosis conforme se requiera. Habitualmente se utilizan entre 0.5 y 1.2 U por kilogramo de peso y por día. Por lo general se inicia con dosis bajas, 10 a 15 U diarias, y se incrementan a razón de 2 a 3 unidades cada día o cada 2-3 días según la respuesta en la glucemia. Una vez que se descubre la dosis que una persona requiere ya no resulta tan necesaria una vigilancia muy frecuente, siempre y cuando las condiciones permanezcan estables.

Los esquemas de administración pueden ser varios, por ejemplo, una sola dosis de insulina intermedia por día, antes del desayuno o de la cena, lo que tiene la ventaja de que es un esquema sencillo y mejor aceptado por los pacientes que los de dosis múltiples, pero la desventaja de que no reproduce las variaciones que normalmente tiene la secreción pancreática de insulina, se acompaña con cierta frecuencia de hiperglucemia o hipoglucemia nocturna y no se recomienda para pacientes que requieren más de 40 U al día. Los esquemas de dos y tres aplicaciones (o más) resultan más fisiológicos pero menos aceptados por los pacientes; el de dos aplicaciones resulta un esquema práctico, previene la hiperglucemia nocturna y permita administrar dosis más altas de insulina. Se suelen utilizar dos tercios de la dosis antes del desayuno y el tercio restante antes de la cena. Cuando no se logra controlar la glucemia con dos dosis se puede pasar al esquema de tres dosis, en el que la dosis nocturna se divide en dos: insulina rápida antes de la cena e insulina intermedia antes de dormir.

Cuando se trata de utilizar insulina de manera transitoria, sea porque no se puede utilizar temporalmente la vía bucal o porque hay un descontrol agudo, siempre se utiliza sólo insulina rápida y hay varios esquemas para su dosificación. Si la glucemia es muy alta, y a pesar de que el estado general del paciente parezca bueno, es preferible manejarlo como descontrol serio, lo que implica hidratar al paciente, corregir los trastornos electrolíticos y ácido-básicos y emplear 5 U de insulina rápida por vía endovenosa cada hora, previa medición de la glucemia hasta alcanzar 250 mg/dl o menos. Cuando esto se logra se transita hacia el esquema que se utiliza en los pacientes sin descontrol grave, o sea siguiendo los resultados de la cinta reactiva con glucómetro. En el primer caso, la dosis de insulina se calcula en 8 U si la glucemia es mayor de 175 mg/dl pero menor de 250 mg/dl, y de 12 U si es mayor de 250 mg/dl cada 4 horas. Si se basa en la glucosuria, se calcula en 4 U por cruz a partir de dos cruces, también cada 4 horas, aunque este esquema ya no se utiliza tanto al hacerse más accesibles los glucómetros, y al haberse encontrado que la glucosuria no es tan buen indicador de la glucemia, particularmente en los casos con nefropatía. Conviene que todos estos esquemas tengan la flexibilidad que las características individuales del paciente exijan.

Muchos pacientes diabéticos se tienen que someter a alguna intervención quirúrgica. Aunque lo ideal es que la cirugía se realice en condiciones de control óptimo, lo cierto es que cualquier glucemia menor de 250 mg/dl no contraindica la intervención ni obliga a posponerla. De hecho, muchas veces la propia enfermedad que requiere cirugía es la razón el descontrol y la cirugía el recurso para recuperarlo.

Así mismo, el riesgo mayor durante la operación es la hipoglucemia, por lo cual los pacientes deben suspender toda medicación hipoglucemiante, recibir soluciones glucosadas transoperatorias y manejarse con insulina rápida de acuerdo con los esquemas que se señalaron con anterioridad.

Conviene recordar que el manejo médico del diabético no se restringe al llamado control metabólico, sino que es indispensable atender la hipertensión, la dislipidemia, la obesidad, la trombofilia, la neuropatía, la capacidad visual, la disfunción del endotelio y todas las enfermedades concomitantes.

Los medicamentos antidiabéticos tienen una capacidad variable para reducir la glucemia, pero por su mecanismo de acción se ajustan a distintas condiciones del paciente (cuadros 8 y 9)

Cuadro 9 VARIABLES FARMACOCINÉTICAS DE LAS INSULINAS MÁS UTILIZADAS
Insulina o análogo	Tiempo de inicio (h)	Máxima acción (horas)
	ULTRA RAPIDAS
Insulina lispro	0.2-0.5	0.5-2
Insulina aspart	0.2-0-5	0-5-2
Insulina glulisina	0.2-0.5	0.5-2
ACCIÓN CORTA
Insulina regular (simple)	0.5-1	2-3
ACCIÓN INTERMEDIA
Insulina NPH	1.5-4	4-10
Insulina detemir	1-3	9-?
LARGA ACCION
Insulina glargina	1-3	No hay pico
MEZCLAS
70/30 (NPH/regular)	0.5-1	3-12
50/50 (NPH/regular)	0.5-1	2-12
MEZCLAS ANÁLOGOS
75/25 (NPH/lispro)	0.2-0.5	1-4
50/50 (NPH/lispro)	0.2-0.5	1-4
70/30 (Protamina/aspart)	0.2-0.5	1-4

Prevención
La magnitud de la epidemia sólo podrá atemperarse en la medida en que se logre la prevención de la enfermedad. El componente genético es, hoy por hoy, casi imposible de manipular pues el asesoramiento no suele ser aceptado y operado, y las propuestas eugenésicas son aún teóricas. Por ello, las estrategias preventivas suelen dirigirse más hacia las modificaciones de estilos de vida, particularmente relacionados con la obesidad y el sobrepeso. Estas propuestas acaso retrasan la aparición clínica de la enfermedad. Todo parece indicar que sólo en la medida en que participe toda la sociedad se tendrán efectos sobre la incidencia de DM2. Varios estudios han partido de administrar medicamentos sensibilizantes a la acción de la insulina a personas con intolerancia a la glucosa o glucosa anormal en ayuno; comparados con los grupos de control se ha logrado reducir la aparición de diabetes, al menos bajo los criterios diagnósticos actuales¹⁶.

Epílogo
La magnitud de la epidemia exige acciones decididas, tanto en términos de reconsiderar los estilos de vida prevalecientes como en los de una mejor atención de los pacientes diabéticos, ya que, a pesar de que reciben en promedio cinco consultas anuales más de la mitad se mantienen descontrolados. Las opciones terapéuticas se han multiplicado, la sociedad tiene una mayor conciencia del problema, se han creado productos y servicios especiales (calcetines, zapatos, alimentos, restaurantes, gimnasios), a pesar de lo cual la morbilidad y la mortalidad van en aumento. Como en otras enfermedades crónicas, la responsabilidad del médico está más ubicada en el terreno de la educación que en el de la prescripción, en el logro de la adherencia terapéutica, en la capacidad de los pacientes para contender con su enfermedad, en las redes sociales que los apoyen y en la convicción de que invierten en su futuro.

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Cuadro 8 ELECCIÓN TERAPÉUTICA EN DIABETES MELLITUS

Cuadro 8
ELECCIÓN TERAPÉUTICA EN DIABETES MELLITUS