Cuando se habla de vacunación, casi siempre se piensa en los niños; la segunda mitad del siglo XX fue testigo del surgimiento de una cultura de vacunación infantil, no sólo como política de salud pública implementada por las autoridades gubernamentales, sino como parte de una conciencia ciudadana que asumía la tarea de prevenir las enfermedades de sus hijos a través de la acción conciente y el convencimiento incuestionable de los beneficios de la vacunación. El esfuerzo a nivel nacional e internacional de las instituciones sanitarias mundiales y de cada país, llevaron a alcanzar una meta que parecía increíble, la erradicación de enfermedades, como la polio y la viruela. En la década de los ochenta, los avances científicos y su aplicación en el ámbito de la medicina podían vanagloriarse de haber mejorado la calidad de vida de los habitantes del planeta, así como, la expectativa de vida de los mismos. Ciertamente, la incidencia epidemiológica de la inmunización ha sido uno de los grandes logros de la ciencia.

A pesar de que las vacunas han demostrado su eficacia, no han logrado prevenir una gran cantidad de enfermedades que aún diezman la salud de los seres humanos. Los desafíos son muchos y variados, inclusive, han surgido padecimientos relativamente nuevos para los cuales no hay cura y que tienen el potencial de convertirse en verdaderas epidemias con alcances de morbilidad y mortalidad inimaginables, como por ejemplo la gripe aviar o el SARS. Gran parte de los esfuerzos de la medicina actual, están dirigidos al tratamiento de enfermedades que padecen los adultos, no obstante, el enfoque que privilegia la prevención al de la curación, o reparación del daño, es considerado cada vez más como el de mayor eficacia, por lo que las vacunas han pasado a constituir un recurso privilegiado de intervención sanitaria.

Los esquemas de vacunación en el adulto, han dejado de ser vistos como complemento a los esquemas de inmunización infantil para pasar a constituir un área de rápido desarrollo denominada inmunoterapia¹. No obstante, la generalización de la vacunación en el adulto ha enfrentado serias dificultades, entre las que se pueden señalar la insuficiente cultura preventiva de la sociedad mayor de 18 años, incluyendo al personal de salud, los costos de establecer esquemas poblacionales y la falta de programas sanitarios al respecto. Sin embargo, hay aspectos que ya han sido superados gracias a la experiencia que en vacunación infantil tienen las instituciones de salud, como la distribución, la logística de aplicación, el almacenamiento, las reacciones diversas; así como la conceptualización de la acción de las vacunas en la preservación de la salud.

Bajo un punto de vista biológico, la vacunación del adulto resulta incluso más sencilla que la del niño, pues el adulto cuenta con un sistema inmunitario maduro que garantiza una mejor respuesta que la que ocurre en muchos sujetos pediátricos; no existe el inconveniente de la transmisión transplacentaria de anticuerpos que puede interferir o modular la respuesta a la inmunización. Además el adulto entiende mejor que el niño la necesidad de que se le aplique una vacuna. Los adultos están expuestos a ciertos riesgos como los laborales o los relacionados con la actividad sexual que pueden propiciar enfermedades prevenibles a través de la vacunación².

Habría que mencionar que en el ámbito de la investigación inmunológica, a pesar de los importantes avances que ha tenido, hay muchos retos por enfrentar aún, inclusive en lo que se refiere a la vacunación infantil. Por ejemplo, se ha descubierto que algunas vacunas aplicadas en la niñez deben ser reforzadas en la edad adulta, pues la inmunidad no es permanente en todos los casos y la vacunación sólo pospone la enfermedad. También es importante hacer notar que los criterios para la vacunación en los adultos aún se están estableciendo y es comprensible que las indicaciones puedan variar conforme se acumule información relacionada con ellas³. Mientras la efectividad contundente de las vacunas no se haya demostrado plenamente, las controversias médicas en torno a la conveniencia de la vacunación en los adultos seguirán siendo un freno a la aplicación de esquemas precisos en la inmunización de la edad adulta. No obstante, consideramos que deben darse pasos certeros hacia la sistematización de la vacunación en el adulto, por lo que proponemos el diseño de una cartilla de vacunación del adulto, similar a la que existe para los niños, incluyendo el cumplimiento del esquema recomendado para el adulto sano, así como el confeccionado de acuerdo con el perfil de riesgo de cada persona⁴.

La diversidad de las vacunas aplicables en la edad adulta, puede prevenir padecimientos en distintos grupos de edad (como se muestra en el cuadro 3-1), por ejemplo, en adultos de 18 a 24 años es recomendable la aplicación de las vacunas del tétanos y difteria, de la hepatitis B, del sarampión y de la rubéola, esta última en mujeres en edad reproductiva, no embarazadas y sin inmunidad previa. Para personas entre 25 y 64 años se recomiendan también el tétanos, la difteria y la rubéola, y para los adultos de 65 años en adelante sanos la del tétanos y difteria, la del neumococo y la influenza. La mayoría de las vacunas mencionadas, tienen una eficacia alta, por lo que todas las personas deben recibirlas.

El toxoide combinado Td (tetánico-diftérica) es la preparación preferida de la vacuna⁵, cuya serie primaria consiste en dos dosis de 0.5 ml por vía intramuscular a la semana 0, al mes y a los 6 meses. Aquellos adultos que no recibieron al menos tres dosis de toxoide deben completar un esquema primario con el toxoide combinado Td o T; las dosis de refuerzo, administradas a intervalos tan prolongados como 25 a 30 años, producen incremento significativo en los valores de antitoxinas de la difteria y el tétanos. El refuerzo con Td o T tradicionalmente se aplica cada 10 años.

La rubéola es una enfermedad de origen viral, de curso agudo, por lo general benigna, exantemática, con morbilidad y mortalidad bajas. Por lo general, se considera una enfermedad de la infancia, que puede tener efecto teratógeno si la infección se presenta durante el embarazo. La vacuna para prevenir la rubéola se implementa en programas de vacunación con diferentes estrategias, ya que en general está dirigida a proteger al feto más que a la madre. Las dos estrategias propuestas han sido: vacunación universal en la niñez o la vacunación selectiva de niñas y mujeres en edad fértil, aunque también puede considerarse como estrategia no aplicar el producto biológico. La experiencia después de casi tres décadas de autorizado el uso de la vacuna contra la rubéola, sería la aplicación de programas conjuntos para abarcar ambas poblaciones, ya que la vacunación universal ha demostrado que no modifica la frecuencia de seropositividad en las mujeres adultas; se ha observado un aumento en los casos de rubéola en mayores de 15 años de edad, así como un incremento en los casos de rubéola congénita y de la postnatal. La dosis es de 0.5ml por vía subcutánea. Aún cuando se considera que la aplicación de una sola dosis brinda protección hasta por 18 años y a veces hasta de por vida, la revacunación de la rubéola está recomendada a los seis años de edad. En adultos no se recomienda la revacunación, aunque si la aplicación de la vacuna por primera vez.

La vacuna del sarampión está indicada para la inmunización activa de niños y adultos. La edad óptima del niño para la vacunación es entre los 12 y 15 meses. Debido a que el sarampión en adultos puede ser grave, se recomienda la vacunación de adultos no vacunados adecuadamente en la infancia, sin antecedentes de haber padecido la enfermedad y haber nacido después de 1956. Puede administrarse la vacuna contra sarampión sola o combinada en forma de vacuna triple (sarampión, rubéola y parotiditis) conocida con el nombre de “MMR”⁶, en una sola administración, con lo que se produce seroconversión prolongada en 95% de los vacunados. Aunque la inmunidad lograda con la vacuna perdura toda la vida, algunas personas recomiendan una segunda dosis en los niños de 4 a 6 años u 11 y 12 años de edad. Los brotes de sarampión en adultos, que en algún momento se atribuyeron a la falta de permanencia de los anticuerpos inducidos, hoy en día se sabe que se debieron a la aplicación demasiado temprana de la vacuna en los niños, en la época en que los anticuerpos maternos circulantes impedían una respuesta inmunitaria⁷.

Las vacunas contra hepatitis B están disponibles desde 1982 y desde 1986 se fabrican con ingeniería genética. Para las generaciones actuales de adultos no vacunados, la vacuna se recomienda en la preexposición de subgrupos con alto riesgo de contraer la infección por virus B y en combinación con inmunoprofilaxia pasiva (gammaglobulina hiperinmune) para la postexposición. El esquema de vacunación de la hepatitis B en adultos es de 20 ug administrados a los 0, 1 y 6 meses (seroconversión de 97%), en neonatos y niños menores de 15 años 10ug a los 0, 1 y 6 meses (seroconversión de 97%), cuando se requiere protección rápida, se recomienda aplicar los esquemas anteriores a los 0, 1 y 2 meses⁸. La duración exacta de la protección se desconoce, por lo que la necesidad de refuerzos de la vacuna aún no están determinados. Dado que el virus de la hepatitis B es muy contagioso y se puede transmitir por medio de todos los líquidos corporales, en el adulto hay algunos grupos con mayor riesgo dados por hábitos sexuales, riesgos laborales, drogadicción, viajes a zonas endémicas, entre otros (ver cuadro 3-2).

La medida de prevención más importante de la influenza es la vacuna derivada de los virus A y B. esta vacuna se elabora a partir de virus inactivados y su composición se modifica anualmente de acuerdo con las características de los virus que circulan en la siguiente temporada. Por esto último, no deben usarse vacunas de años previos. Las indicaciones de vacunación actualmente están en proceso de modificación, dado que hay un creciente cúmulo de información que demuestra beneficios no sólo para los grupos de alto riesgo (mayores de 65 años, residentes en asilos o en cuidado médico a largo plazo, pacientes con enfermedades pulmonares o cardiovasculares, sujetos en cuidado médico permanente como diabéticos, con insuficiencia renal, anemia de células falciformes, hemoglobinopatías o inmunodeficiencia), sino para la población en general. Los grupos de alto riesgo deberían ser vacunados de manera obligatoria cada año por vía intramuscular en el área deltoidea a dosis de 0.5 ml entre septiembre y noviembre.

La vacuna del neumococo debe ser aplicada a los mismos grupos de alto riesgo mencionados en el párrafo anterior y se puede aplicar simultáneamente a la de la influenza aunque en una región corporal distinta. La vacuna ha sido usada de forma amplia, aunque aún no masiva, y aún se cuestiona su utilidad⁹, pues la eficacia ha variado en diferentes estudios controlados y al azar en distintas poblaciones. No obstante, se recomienda comenzar la vacunación a la edad de 50 años en pacientes en riesgo. Se recomienda por ejemplo aplicarla a sujetos que egresan de estancias hospitalarias, especialmente a los ancianos o a quienes son ingresados por neumonía, pues se ha visto que en este tipo de pacientes es posible prevenir hasta 15 a 30 % un nuevo episodio neumónico. Se considera conveniente revacunar a pacientes con muy alto riesgo de infección neumocócica fatal, seis años después de la vacunación. Se ha sugerido también revacunar a los mayores de 65 años de edad que tengan por lo menos seis años de haber sido inmunizados.

La vacuna del papiloma humano en mujeres de 19 a 49 años deberá administrarse en tres dosis. Por su parte, la vacuna de la varicela deberá administrarse en dos dosis entre los 19 y 49 años de edad, tomando en cuenta que en pacientes inmunocomprometidos y en el embarazo está contraindicada.

En el cuadro 3-3 se describen las reacciones secundarias y las contraindicaciones de las vacunas en los adultos que deben ser tomadas en cuenta por el personal de salud que aplica la inmunización¹⁰ y por los médicos que atienden a los pacientes y la población en general.

Además de las vacunas mencionadas, hay otras que deben ser aplicadas en grupos especiales de población como la vacuna de la Fiebre Q en personas que tengan contacto con ganado y veterinarios. Existen vacunas que los viajeros deben aplicarse al trasladarse a distintas regiones del mundo (ver cuadro 3-4), por ejemplo la vacuna contra la fiebre amarilla a personas que van a África, sudeste asiático y América del Sur, la vacuna de encefalitis japonesa para quienes van a Lejano Oriente (China, Japón, Tailandia), la de hepatitis A para quienes visitan México, Centroamérica y/o Sudamérica, la vacuna contra el meningococo a quienes van al SubSahara y la vacuna contra el cólera para quienes viajan a Asia, África, América Latina e India.

Cuadro 3-1. Vacunación en el adulto sano por grupos de edad
 (Recomendado por la CDC 2006-2007¹¹)

	19-49 años	50-64 años	65 años y más
Tétanos, difteria y pertussis (Td/Tdap)	Sustituir 1 dosis de Tdp por Td
	1 dosis de Td cada 10 años
Papiloma Humano	3 dosis en mujeres
Rubeola, Paperas y Sarampión (MMR)	1 o 2 dosis	1 dosis
Varicela	2 dosis  (0,4-8 semanas)	2 dosis (0, 4-8 semanas)
Influenza	1 dosis anual	1 dosis anual
Neumococo (polisacárido)	1-2 dosis		1 dosis
Hepatitis A	2 dosis (0, 6 – 12 meses, o 6 – 18 meses)
Hepatitis B	3 dosis (0, 1-2, 4-6 meses)
Meningococo	1 o más dosis

 

	Para todas las persona en esta categoría que tengan la edad y que sin evidencia de inmunidad
	Recomendada si existe algún otro factor de riesgo (de tipo médico, laboral, de estilo de vida u otra indicación

 

Vacuna	Grupo de riesgo
Influenza	Pacientes con trastornos renales crónicos Diabéticos Pacientes con neoplasias hematológicas Neumópatas Personal de salud Residentes en asilos
Neumococo	Diabéticos Alcohólicos Pacientes con neoplasias Neumópatas Asplénicos Pacientes con trastornos renales crónicos
Hepatitis B	Personal de salud Personal en contacto con sangre o derivados Prisioneros Enfermos mentales Drogadictos Sujetos en promiscuidad sexual
Meningococo	Contacto con individuos con meningococo
Fiebre Q	Veterinarios Personas en contacto con ganado
Haemophilus influenzae tipo b	Anemia de células falciformes Pacientes con neoplasias hematológicas Asplénicos

Cuadro 3-3. Vacunación en el adulto: reacciones secundarias y contraindicaciones

Vacuna	Reacciones secundarias	Contraindicaciones
BCG	Eritema local, úlcera y linfadenitis regional	Síndrome de inmunodeficiencia adquirida, leucemia, embarazo
Cólera	Diarrea leve	Inmunosupresión grave, embarazo
Difteria	Eritema y dolor local	Hipersensibilidad
Encefalitis japonesa	Reacción local, fiebre, mialgias y síntomas gastrointestinales	Hipersensibilidad
Fiebre amarilla	Fiebre, cefalea, debilidad muscular	Inmunosupresión grave
Haemophilus influenzae tipo b	Fiebre, eritema, tumefacción	Hipersensibilidad, embarazo
Hepatitis A	Dolor en el sitio de inyección, fiebre cefalitis, fatiga, náusea e hiporexia	Hipersensibilidad
Hepatitis B	Náusea, fiebre, malestar general, artralgias, mareo, prurito, ictericia, síntomas gripales, dolor abdominal	Hipersensibilidad
Influenza	Dolor en el sitio de aplicación, febrícula, malestar general, mialgias	Hipersensibilidad, embarazo
Meningococo	Dolor local, eritema, tumefacción, fiebre, convulsiones febriles	Hipersensibilidad, embarazo
Neumococo	Eritema, dolor leve, induración en el sitio de la aplicación, exantema, mialgias	Hipersensibilidad
Parotiditis	Fiebre, inflamación leve de las parótidas, erupción, prurito, púrpura y, de forma muy ocasional, sordera y encefalitis	Hipersensibilidad, embarazo e inmunosupresión grave
Polio	Cefalea, vómito y diarrea	Inmunosupresión grave, embarazo, diarrea
Rabia	Cefalea, mialgia, náusea, edema y fiebre
Rubéola	Artritis aguda y crónica, neuropatía, trombocitopenia	Inmunosupresión grave, embarazo
Sarampión	Fiebre entre el 5o. Y 12o. días, exantema mínimo, malestar general, tos, coriza y cefalea. Dolor y eritema en el sitio de la inyección	Hipersensibilidad, embarazo e inmunosupresión grave
Tétanos	Eritema y dolor local	Hipersensibilidad
Varicela	Exantema y fiebre	Inmunosupresión grave, embarazo

Cuadro 3-4. Vacunación de viajeros

Vacuna	Viajeros
Fiebre amarilla	África, Sudeste Asiático y América del Sur
Encefalitis japonesa	Asia (China, Japón, Tailandia)
Hepatitis A	México, Centroamérica, Sudamérica
Meningococo	Sub-Sahara
Cólera	Asia, África, América Latina, India

Aspectos generales del refrigerador o unidad frigorífica

• Equipar al refrigerador con un termómetro en el cuarto del compartimiento de almacenaje
• Mantener una temperatura constante entre 2 y BoC
• Trabajar con un contacto de seguridad para evitar que accidentalmente se desconecte el frigorífico
• Verificar diariamente la temperatura en el interior
• Preferentemente contar con un sistema de alarma en caso de falta de energía eléctrica
• Descongelar el refrigerador periódicamente porque el cúmulo de escarcha limita la capacidad de enfriamiento del aparato
• Colocar próximos al recipiente de vacunas varios recipientes acumuladores de frío con suero, para los casos de falla de energía
• Almacenar las vacunas en las bandejas del frigorífico y no en las puertas
• Evitar abrir el refrigerador con frecuencia

No almacenar en el frigorífico productos diferentes a las vacunas (ver cuadro 3.5)

Recomendaciones para el almacenamiento de vacunas

• Ubicar cerca del congelador las vacunas de virus vivos, ya que son más sensibles al aumento de temperatura
• Respetar las recomendaciones que proporciona el fabricante para el almacenamiento de las vacunas. Desechar las vacunas inmediatamente que llegue su fecha de caducidad. Preferentemente, etiquetar cada remesa con notas visibles que contengan las fechas de caducidad
• Vigilar que las vacunas en frascos ámpula multidosis no se contaminen, y si lo están, se deben desechar inmediatamente
• Los frascos ámpula que no tengan incluidos productos bacteriostáticos, se deben desechar a las 24 horas posteriores de abrirlos

Medidas para el transporte de vacunas

• Deben estar el menor tiempo posible fuera del refrigerador
• Su transportación se hará en contenedores isotérmicos o en hieleras
• Los contenedores utilizados para transporte deben tener en su interior varias bolsas acumuladoras de frío, o suero congelado
• Las vacunas deben cubrirse con cartón para evitar su contacto directo con las bolsas acumuladoras de frío
• Los contenedores se abrirán un mínimo de ocasiones

Manejo de los materiales de vacunas para su aplicación

• Tanto los envases de las vacunas, como los residuos de las mismas, se deben desechar siguiendo los lineamientos para desecho de material biológico

Los materiales utilizados para la aplicación de vacunas deben desecharse como se hace con todo material de curación, es decir, en biocontenedores de seguridad.

Cuadro 3.5 Almacenamiento, transporte y conservación de las vacunas

Vacuna	Temperatura de Almacenamiento	Estabilidad
Antiparoditis	2 a 8° C	1 a 2 años
Antipoliomielitica	0 a 8° C	12 meses
Antirrubeola	2 a 8° C	1 a 2 años
Antisarampionosa	2 a 8° C, protección contra la luz	1 a 2 años
BCG	2 A 8° C, para la presentación liofilizada, protección contra la luz
DPT	2 a 4° C, a menos de 2º. C o más de 25° C, durante 24 horas se produce precipitación
Fiebre amarilla	Ambiente	2 años
Haemophilus infurlenzae tipo b conjugada	2 a 8°C	24 meses
Hepatitis A inactivada	2 a 8°C, no congelar	12 meses
Hepatitis B	2 A 8° C, no congelar, estable a temperatura de 40° C por un mes	24 meses
Meningococo	2 a 8° C
Neumocócica polivalente	2 a 8° C	12 meses
Toxoide Tetánico	0 a 8° C	7 años