¿Es el residente un educador médico?
La importancia del residente como educador médico
La necesidad de instruir a los residentes en metodología educativa
La educación en la seguridad del paciente
¿Qué debe aprender el residente para poder enseñar mejor?
Cómo evaluar la competencia de los residentes como educadores

¿Es el residente un educador médico?
Abordar este tema se antoja a veces difícil. El residente, por definición, es un estudiante de posgrado y, como tal, su función es aprender y aprender de sus maestros, de aquellos que, con mayor experiencia, son capaces de transmitir conocimientos sesudos y destrezas complejas.

¿Pero, sucede esto en la cotidianeidad?

Si los médicos recordáramos cómo aprendimos, surgirían recuerdos de nuestros compañeros residentes de años superiores. Ellos, en alguna medida, fueron parte integral de nuestra formación. Con ellos, caminamos por vez primera los pasillos del hospital; pasamos visita; revisamos nuestras historias clínicas y con ellos discutimos diagnósticos y tratamientos. En muchos casos, nuestras primeras y elementales destrezas las adquirimos bajo su supervisión.

Pero esos recuerdos se pierden en la memoria y se funden con la amistad. Porque de hecho, su papel como residentes de años superiores y educadores de residentes bisoños, estaba implícito en su actividad cotidiana y si no los recordamos como maestros, es porque lo que nos enseñaron estuvo tan ligado nuestra formación, a la vida diaria y a nuestra evolución académica, que pronto, sin sentirlo, se convirtieron en compañeros y entrañables amigos. Ellos, a su vez, no se perciben a sí mismos como nuestros maestros y nosotros no nos vemos como sus alumnos, porque esa genuina enseñanza que recibimos fue desinteresada, ligada a la actividad diaria y llena de emociones y recuerdos imperecederos.

Estos vínculos educativos y de amistad son difícilmente comprendidos por otros profesionistas que aprendieron exclusivamente en las aulas o bajo regímenes unipersonales entre aprendiz y docente. En la Medicina no sucede así. No tenemos un único maestro; la dinámica de un hospital es particular y diferente.

En las instituciones de salud las jerarquías se multiplican y las responsabilidades se escalonan. El interno depende del residente, éste de aquellos de años superiores, los que, a su vez, lo hacen de los médicos adscritos, que responden ante el jefe de servicio y, éste, ante el responsable de la unidad hospitalaria. En los niveles inferiores de estas jerarquías (internos y residentes), la movilidad es tal que doce meses después de haber ingresado a una residencia, el aprendiz se transforma en docente de nuevos y ávidos residentes de jerarquías inferiores. Así ha sucedido a lo largo de mucho tiempo y así, probablemente, seguirá sucediendo.

¿Cuál es entonces el papel del tutor o docente responsable de la enseñanza de los residentes?

Quienes hemos entrenado estudiantes de posgrado, en cualquiera de las especialidades, sabemos que la labor docente del responsable de la formación de residentes es compleja, pues e a él le corresponde: el fiel cumplimiento del plan de estudios; el desarrollo de los programas operativos; la enseñanza y supervisión de las competencias objeto de la especialidad; el impartir clases en las aulas; el coordinar las laborares académicas; el servir como modulador de conductas ; el evaluar a los estudiantes a su cargo; el atender eficiente y ejemplarmente a los pacientes e intervenir quirúrgicamente a quienes lo requieran; el supervisar y mejorar destrezas en los aprendices y velar, dentro de los rangos más altos posibles, por la seguridad de los pacientes; el mantenerse a la vanguardia de los conocimientos y destrezas y, en muchos casos, la actualización tecnológica y administrativa de la sede a su cargo. Por ello, por la inagotable labor del docente, es que se descansa, educacionalmente, en jerarquías.

Aprendemos medicina y las complejidades derivadas de ella de muchas fuentes: de nuestros maestros, de nuestros compañeros residentes, de las enfermeras y, por supuesto, de los pacientes. A través de todos ellos adquirimos nuestro bagaje de conocimientos y destrezas. Pero en la mente de todos nosotros existe alguien al que reconocemos como nuestro maestro; es a él al que debemos algo más, fue nuestra figura de respeto y, probablemente, quien mejor moduló nuestras conductas. Pudo haber sido una figura lejana o muy cercana a nosotros, pero en él reconocemos al principal forjador de nuestra educación. Pero difícilmente, en la medicina del siglo XXI, a esa persona, le debemos todo aquello que sabemos.

Este capítulo trata sobre la trascendencia de la educación que imparten los residentes, porque el papel que ellos tienen como educadores no puede, ni debe, ser minimizado.

La importancia del residente como educador médico

Desde el último tercio del siglo XX se identificó en la literatura especializada el importante papel que juegan los residentes en los distintos procesos de la educación médica. Brown⁽¹⁾, en una encuesta exprofeso encontró que los residentes consideraban que más de un 40% de los conocimientos adquiridos se debían al aprendizaje obtenido de a través de compañeros. Stern⁽²⁾ encontró que estos procesos de enseñanza-aprendizaje entre residentes se hacen más notables en las guardias y fines de semana, cuando el cuerpo médico responsable de la atención médica y supervisión de acciones, disminuye o está ausente.

Si bien es cierto que en las guardias y fines de semana se antoja lógico que el residente de mayor jerarquía asuma estas funciones asistenciales y educativas, está también demostrado que, aún durante los horarios laborales normales, la educación entre residentes es frecuente y de importancia, estimándose que un residente puede pasar hasta un 25% de su tiempo enseñando o supervisando destrezas en internos y otros residentes de menor jerarquía⁽³⁾ y que esto sucede en las diferentes especialidades y centros hospitalarios⁽⁴⁾.

En 1993, Bing You, en una encuesta nacional en los Estados Unidos de Norteamérica⁽⁵⁾, hecha a los a los encargados de enseñanza de los distintos centros hospitalarios, encontró que los residentes son los responsables del 62% de la enseñanza clínica a estudiantes de Medicina. Por su parte, Treemonti⁽⁶⁾ demostró que los residentes emplean más tiempo enseñando en la cabecera del paciente que los propios médicos adscritos.

Está claro que la actividad educativa de los residentes está implícita en la actividad cotidiana del proceso formativo y los residentes parecen aceptarla como tal. De hecho, ellos perciben esta actividad como parte de su formación, parecen disfrutarla⁽⁷⁾ y la aceptan como necesaria en la adquisición nuevos de conocimientos^(8,9,10,11).

La División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM, en el año 2005, realizó una encuesta entre los residentes de las 75 diferentes especialidades en los distintos centros afiliados a ella, tanto en el Distrito Federal como en cinco estados de la república. Respondieron a ella 4,929 residentes, 69% del total de la matrícula del posgrado en los diferentes años de las residencias. En ella, se les preguntó sobre la percepción que tenían sobre su capacidad para educar a estudiantes, internos y otros residentes; sobre el grado de conocimientos que consideraran haber recibido de otros residentes; sobre la percepción de su importancia como educadores, y sobre la necesidad de recibir instrucción dirigida para mejorar estas capacidades.

Cuando se les pidió que calcularan, en forma muy general, el porcentaje de los conocimientos y destrezas que habían adquirido de otros residentes, el 38% consideró que hasta una tercera parte de la totalidad de ellos provenía de la interacción educativa con sus compañeros de años superiores; 43% consideró que entre el 36 y el 70% del total de sus competencias se debían a la acción educativa de residentes y un 19% consideró que, del resultado global de su educación, más de un 70% se debía al apoyo que habían recibido de otros residentes.

La estadística, así analizada, sin duda confirma la importancia del residente como educador médico. Alarma, sin embargo, que la percepción de los residentes en México rebase aquello reportado en la literatura internacional. Estos resultados deben ser analizarse cuidadosamente, pues la percepción puede, en un número tan importante, ser muy variable. De hecho, cuando se analiza esta información por años de residencia, se observa que la encuesta fue respondida, en su mayoría, por estudiantes de los primeros dos años de las residencias, años en los que, por su naturaleza, los residentes de mayor jerarquía son responsables de una buena parte de la transmisión de destrezas al grupo que contestó mayoritariamente la encuesta.

Independiente de las interpretaciones subjetivas porcentuales que sobre su formación estimaron haber tenido, lo que también demostró la encuesta es la percepción que tienen sobre su importancia como educadores hacia los distintos estratos del sistema de educación médica. De acuerdo con sus respuestas, por medio de escalas de Lickert, su participación en la educación de los estudiantes, internos y residentes de años inferiores es de gran importancia.

Gráficas 3, 4 y 5 Importancia que tienen los residentes en la educación médica de estudiantes, internos y otros residentes.

La necesidad de instruir a los residentes en metodología educativa.

Cualquiera que sea la participación que tengan los residentes en los procesos de educación médica - pues la percepción que ellos tienen de ella puede variar de acuerdo a la especialidad de que se trate; del centro hospitalario en el que se encuentren; del grado de entusiasmo y compromiso educativo que pongan sus tutores y profesores en su entrenamiento, y de la actitud personal de cada uno de ellos- , lo que sí resulta evidente es que ellos son una parte muy importante en el proceso de instrucción médica. Así debe aceptarse para poder ser analizado y eventualmente mejorarse.

Por ello, el Programa Único de Especialidades Médicas (PUEM) de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina (DEP), desde 1994, incluyó el Seminario de Educación dentro de la formación integral de un residente; lo propio hizo el Liaision Committee on Medical Educación⁽¹²⁾ y el ACGME, en el 2004, al adoptar las competencias educativas como parte de la formación integral de los residentes en los Estados Unidos de Norteamérica⁽¹³⁾ y, a su vez, el Royal College of Physicians and Surgeons de Canadá.

En lo que no existe un consenso general es sobre qué es lo que un residente en formación debe saber para poder enseñar. Sin duda, enseñan, pero enseñan lo que saben, como dios les dio a entender o, en el mejor de los casos, como les fue enseñado a ellos.

En la misma encuesta hecha por la DEP, cuando se les preguntó sobre su percepción de las aptitudes que tenían como docentes ante los diferentes integrantes del equipo de salud, la gran mayoría se consideraron aptos y muy competentes para impartir instrucción médica en los diferentes estratos y niveles.

De acuerdo a la forma que respondieron la encuesta señalada, resulta evidente que ellos consideran tener el grado de conocimientos suficiente para colaborar, en forma efectiva, con la enseñanza en los diferentes niveles y, aunque no se formuló una pregunta específica, se lee entre líneas que disfrutan al hacerlo.

De los resultados analizados se desprende que los residentes mexicanos y su papel en la educación médica no difieren sustancialmente de lo que sucede en otras latitudes.

Se han también estudiado las inquietudes que sobre su capacidad de educar tienen los residentes, demostrándose que en ellos surgen inquietudes sobre sus capacidades pedagógicas⁽¹⁴⁾, inquietudes que también son compartidas por sus tutores y responsables últimos de la enseñanza⁽¹⁵⁾.

Cuando se les preguntó a los casi 5000 residentes de la DEP de Medicina de la UNAM sobre si consideraban de importancia el entrenarse específicamente sobre técnicas pedagógicas en Medicina, la gran mayoría de ellos respondió en sentido afirmativo.

La educación en la seguridad del paciente
Aceptar que los residentes forman parte muy importante en la educación de otros residentes, de internos y de estudiantes de Medicina, es también aceptar que muchos procedimientos que se efectúan en pacientes son llevados a cabo por sujetos en entrenamiento, sin mayores experiencias previas.

Es importante recalcar que la educación médica que se brinda, particularmente en lo relativo a destrezas intervencionistas en seres humanos, debe ser llevada a cabo bajo supervisión de alguien con experiencia para resolver los problemas que puedan presentarse y con los conceptos suficientes sobre educación y adquisición gradual de habilidades (ver capítulos sobre el aprendizaje en cirugía, Toma de decisiones, La enseñanza en la clínica, etc.).

Educar a los estudiantes, internos y residentes en la seguridad del paciente, como objeto principal de cualquier acto médico, debe ser una parte formal del currículum académico.

El Instituto de Medicina de los Estados Unidos de Norteamérica publicó dos libros relacionados con este tema: To err is human: Building a safer health system (2000) y Health proffesional education: a bridge to quality (2003), ambos del Natonal Academy Press, en donde se subrayan todos los aspectos relacionados a la seguridad de los pacientes.

Algunas estrategias educativas que se deben tomar en cuenta para ello son: la identificación de potenciales errores y peligros durante actos de entrenamiento y de adquisición de destrezas en procedimientos intervencionistas; prevención de factores de riesgo conocidos y establecimiento de medidas que impidan el hacer ciertos actos riesgosos en ausencia de expertos^(16,17,18); y estimular a los residentes para que los errores que eventualmente cometan, los presenten y discutan ante y con los responsables de la atención médica y enseñanza sin temor a ser reprimidos o castigados⁽¹⁹⁾.

El implementar todas estas medidas de seguridad para los pacientes, particularmente en un centro de enseñanza es, sin duda, responsabilidad de todos y cada uno de los integrantes del equipo de salud. Las autoridades de la institución deben ser los promotores de esta cultura; los profesores deben de ser ejemplo en este sentido y los residentes, como educadores de otros residentes, deben reconocer limitaciones de los aprendices y actuar en consecuencia buscando siempre la seguridad del paciente. Sólo así es concebible el papel educador de los residentes.

¿Qué debe aprender el residente para poder enseñar mejor?
A pesar de que las principales instancias reguladoras de la competencias profesionales para especialistas: Royal College of Physicians and Surgeons, del Canadá, el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), de los Estados Unidos de Norteamérica y el Programa Único de Especialidades Médicas de la Universidad Nacional Autónoma de México, señalan específicamente la necesidad de competencias educativas para los especialistas. No existe un común denominador de cuáles y cómo han de adquirirse éstas. De hecho, en los Estados Unidos de Norteamérica, a pesar de la reglamentación del ACGME, en el año 2001, sólo el 55% de las residencias encuestadas ofrecía algún tipo de instrucción pedagógica a sus residentes⁽²⁰⁾.

Existen grandes variaciones sobre la temática y duración que deben tener estos cursos pedagógicos dirigidos a residentes^{(21, 22, 23, 24)} y todos ellos se enfrentan a los problemas de falta de tiempo en el trabajo cotidiano; rechazo de los médicos adscritos a que los residentes descuiden sus obligaciones asistenciales; diversos contenidos temáticos y métodos de enseñanza empleados en el adiestramiento.

En la encuesta de la DEP de la UNAM los casi 5,000 residentes encuestados coincidieron en que el principal obstáculo encontrado era la falta de tiempo para abordar adecuadamente este tema.

Naturalmente derivado de lo que consideran un exceso de carga asistencial.

Gráficas 7 y 8. Percepción de los residentes de la UNAM sobre las dificultades para llevar cursos de formación pedagógica.

Las dificultades en los cursos de formación pedagógica de los residentes no sólo se representan en cargas de trabajo exageradas; en falta de tiempo para esta actividad en la cotidianeidad del trabajo clínico-quirúrgico; en la incomprensión de esta necesidad por los médicos adscritos y profesores, sino también, en el contenido y efectividad de estos cursos.

En un estudio de metanálisis de 1975 a mayo del 2003⁽²⁵⁾ en el cual se revisaron 77 artículos de la literatura relacionados a este tema, sólo en 14 de ellos se encontraron datos sobre la efectividad que habían tenido los distintos cursos sobre la mejoría en la calidad de la enseñanza impartida por residentes.

Si bien las competencias profesionales de un residente en el siglo XXI implican el mejorar sus habilidades pedagógicas para colaborar más efectivamente con la educación de estudiantes, internos y otros residentes, su formación pedagógica enfrenta dos problemas por resolver: cómo ligar efectivamente esto al trabajo cotidiano sin afectar sustancialmente la formación y labor asistencial y un diseño curricular efectivo.

Un buen ejemplo de lo anterior el es PUEM. En él se incluye, desde 1994, específicamente el Seminario de Educación Médica pero, aun así, carece de un programa específico. De hecho, la bibliografía que sobre el tema se señala es tan amplia, que se antoja imposible que un residente en formación, con un amplio currículum específico sobre su especialidad por cumplir y una serie de destrezas por aprender, pueda, en el transcurso de su formación, cubrir los objetivos temáticos del seminario de educación⁽²⁶⁾.

La encuesta de la DEP preguntó también sobre las preferencias y métodos de enseñanza que los residentes gustarían de tener para su entrenamiento como docentes, sobresaliendo entre las opciones presentadas, las conferencias tradicionales sobre el tema.

Debido a las dificultades de universalización de un curso de esta naturaleza y a la variable disponibilidad de horario de los residentes para ser instruidos, también se encuestó sobre el tiempo que un residente consideraba poder emplear en el estudio de metodología educativa, si un curso específicamente diseñado fuera puesto en la red a la libre disposición de ellos.

De todos los datos anteriores sobresalen: la necesidad de formación docente de los residentes; la aceptación por ellos de esta necesidad y su disposición para formarse; las dificultades de de horario de los residentes para tomar cursos de esta naturaleza y la ausencia de un currículum definido sobre el tema.

Se antoja entonces que, un diseño curricular sobre educación médica para los residentes debe ser muy específico, orientado a lo que deben aprender, adaptable a sus compromisos laborables y de prestación de servicios, y eficaz en transformar conductas educativas.

Como se señalaba anteriormente⁽²⁵⁾ existen pocas evidencias en la literatura sobre la eficacia de estos cursos. Entre ellas sobresalen aquellos cursos con duración de 3 a 13 horas que utilizaron objetivos específicos y sesiones de pequeños grupos con evaluaciones por pares y videograbación con comentarios y retroalimentación positiva^{(27, 28, 29, 30, 31, 32, 33,34)}. En todos ellos se demostró mejoría en las conductas y habilidades docentes de los grupos estudiados. Sin embargo, el contenido temático difiere entre los distintos cursos estudiados.

Tal vez de los contenidos temáticos mejor analizados y que tienen mayor tiempo impartiéndose es el llamado BEST (Bringing Education and Service Together) iniciativa de la Universidad de California(35) con más de 5 años de experiencia y el cual se centra en contenidos temáticos a ser cubiertos en 13 horas.

Estos son: 1) Liderazgo y papel modulador de conductas, 2) Cómo orientar a los aprendices, 3) Cómo dar retroalimentación positiva, 4) La enseñanza en la cabecera del enfermo, 5) Procedimientos de enseñanza- aprendizaje, 6) Enseñanza con los pacientes encamados, 7) Enseñanza a través del expediente médico, y 8) Cómo dar conferencias y clases. (www.residentteachers.com/content)

Otros contenidos temáticos señalados en la bibliografía^{(27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34)} incluyen: Estilos de aprendizaje; El modelo SNAPPS(36); Enseñanza de técnicas y destrezas por pasos; Fundamentos de aprendizaje basado en problemas; El pensamiento reflexivo; Teorías del aprendizaje; El aprendizaje de adultos; Barreras y soluciones para poder enseñar en las guardias y en espacios con carga asistencial; Técnicas de preguntas y Microhabilidades para enseñar con tiempo limitado.

Cómo evaluar la competencia de los residentes como educadores
Si es aún impreciso el contenido temático que debe tener la enseñanza de los residentes como educadores y aún no está bien validado el impacto de estos cursos en el desarrollo de mejores competencias educativas, es aún más difícil el proponer métodos evaluadores de la adquisición de ellas. Sin embargo, de alguna manera, estas deberán ser evaluadas para conocer el desarrollo de los residentes en este sentido.

Encuestas de opinión a los beneficiados con la enseñanza de los residentes podrían ser una inicial y confiable fuente. Así estudiantes, internos y residentes podrían evaluar las habilidades, interés y disposición, que los residentes de años superiores, ponen en su formación, de tal manera de ir mejorando la cultura educativa dentro de una institución de salud.

Con la definición de los temas y la impartición de estos, ya sea mediante cursos en línea, conferencias o talleres, se podría ir midiendo el efecto de estos cursos e ir definiendo temáticas más específicas que permitan el mejor desarrollo de los residentes como educadores del equipo de salud.

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