“La retroalimentación es la sangre
vital del
aprendizaje, y debe mantenerse fluyendo”
Rowntree
I. INTRODUCCION
El aprendizaje de la medicina clínica es una actividad
predominantemente aplicativa en donde se expresa la teoría
aprendida en el aula, la visita, el quirófano, las sesiones
de morbimortalidad y conferencias magistrales, mediante la lectura
o el trabajo clínico con el paciente bajo la tutela del
docente. La calidad del ejercicio médico profesional guarda
un vínculo estrecho con la calidad de la formación
médica individual, por lo que es importante poner atención
en una forma de enseñanza enfocada en el logro de la calidad
de la práctica médica, como es la retroalimentación.
La retroalimentación es una habilidad que desarrolla
el docente al compartir información específica con
el estudiante sobre su desempeño, para lograr que el educando
alcance su máximo potencial de aprendizaje de acuerdo a
su etapa de formación (1). Es un proceso constructivo,
formativo, que no busca evaluar ni enjuiciar a quien realiza un
procedimiento o maniobra; sino auxiliarlo con la finalidad de
ofrecerle la oportunidad de mejorar. Le señala sus fortalezas
y debilidades para que con estas planee su aprendizaje y práctica
futura. Desafortunadamente es una actividad que con frequencia
omitimos o no realizamos con eficacia siguiendo principios educativos
básicos, por las limitaciones de tiempo de ambos (profesor
y alumno), diferentes horarios de actividades, temor a la crítica
no constructiva, percepciones diversas de su importancia y metodología,
y una falta de cultura en la comunidad médica sobre la
retroalimentación como una herramienta central para la
mejora de la calidad educativa y de la atención a la salud
(2).
Los estudiantes reportan que la retroalimentación efectiva
ocurre con poca frecuencia y sólo con algunos profesores,
y que lo más frecuente son las llamadas de atención
o regaños por situaciones que ellos perciben más
como problemas del sistema o diferencias de criterio entre los
profesores clínicos, que como deficiencias directamente
imputables a ellos. Por su parte los docentes refieren que sí
dan retroalimentación frecuente y que con frecuencia los
alumnos no la buscan y no la aceptan con madurez (2). El hecho
de que muchas veces se da retroalimentación sin que se
etiquete el momento como tal de manera explícita, puede
contribuir a esta diferencia de percepciones. Probablemente la
realidad esté en medio, tal vez más cercana a lo
que dicen los educandos ya que a fin de cuentas ellos son quienes
deben aprender para que el proceso educativo realmente ocurra.
Como dijo el Dr. Ludwig Eichna en el reporte de su valiente segundo
paso por la escuela de medicina como estudiante después
de haber sido jefe de un departamento de Medicina: “Estamos
entrenando a un grupo de médicos que nunca han sido observados”
(4). Esta escalofriante afirmación representa sólo
parte del complejo problema de la enseñanza de la medicina
clínica en la época actual, ya que aún cuando
nuestros médicos en entrenamiento son observados, esta
información no regresa de manera oportuna y efectiva a
los principales interesados, los educandos mismos, sean ellos
estudiantes, internos o médicos residentes.
La información que se aporta al alumno puede reforzar
elementos de una buena práctica y con ello convertirse
en motivación (retroalimentación positiva)
o bien indicarle la solución para corregir una actividad
realizada en forma errónea (retroalimentación
negativa). Se ha documentado que cuando la retroalimentación
aporta las posibles soluciones a los problemas clínicos
se asocia con un mejor desempeño futuro, no sólo
se trata de que un estudiante corrija sus errores sino que un
buen médico pueda ser mejor. Su uso motiva la práctica
reflexiva en docente y educando, la corrección de errores
y vicios clínicos de manera oportuna, y puede redirigir
los esfuerzos de enseñanza del docente y de aprendizaje
del educando a las áreas que mayor necesidad tienen de
mejorar. Es una estrategia de evaluación formativa que
conduce al círculo virtuoso de mejoría en la calidad
de la educación y la atención de la salud (2,4).
La retroalimentación en medicina debe administrarse de
dos maneras: formal e informal (2,4). La retroalimentación
formal se planea como parte del proceso de evaluación
formativa, y debe ocurrir episódicamente de manera programada
y estructurada. Puede cubrir áreas específicas del
entrenamiento clínico que estén formalmente consideradas
por la institución educativa y de salud en donde se lleva
a cabo el proceso educativo de los médicos en formación,
y que sean explícitas para el docente y el educando. La
retroalimentación informal debe formar parte integral
de las actividades cotidianas en el hospital y el entorno ambulatorio,
administrarse con la frecuencia necesaria en base a las necesidades
percibidas por profesor y alumno, y enfocarse en actividades o
procedimientos específicos (como la elaboración
de una historia clínica, la colocación de una sonda
nasogástrica, la notificación de malas noticias
a una familia, etc.) (2,4).
El punto de inicio es la observación a través
de la cual el docente detecta si el acto clínico se ha
realizado en forma correcta, se puede mejorar o se debe corregir.
Esta observación se convierte en la información
correspondiente para el alumno, quien se apropia de esta información
y reflexiona sobre su actuar para definir lo que hará al
respecto. Cuando el alumno ha sido capaz de actuar en consecuencia
puede modificar su desempeño acercándose cada vez
más a la excelencia en la competencia clínica.
Otros propósitos de la retroalimentación incluyen
el identificar las desviaciones en la realización de alguna
actividad médica; corregir cualquier imprecisión;
mejorar las interacciones; y motivar al estudiante. El utilizar
la retroalimentación para promover la confianza, el entusiasmo
y corregir el aprendizaje mejora los resultados y ayuda a definir
las metas (2,5).
Existen ventajas y desventajas en el proceso de retroalimentación
(1,2,4). Entre las primeras encontramos:
-
la asesoría directa de habilidades,
destrezas, actitudes y aptitudes claves para el ejercicio médico;
-
la percepción del desempeño
general de un individuo;
-
el enriquecimiento de las capacidades de
razonamiento clínico y solución de problemas médicos;
-
su pertinencia y pertenencia a la práctica
clínica y
-
fortalecimiento del binomio docente-alumno.
También tiene las siguientes desventajas:
-
limitaciones de tiempo disponible;
-
inseguridad sobre “cómo realizar”
algo;
-
es impredecible, el docente no tiene todo
bajo control;
-
escaso conocimiento para asesorar llevando
a que sólo se enfoque en las acciones y no en el razonamiento;
-
suele ser subjetiva y
-
la presencia del observador modifica el
comportamiento habitual.
En todo caso, sin retroalimentación el alumno puede dejar
de mejorar su comportamiento o considerar que su desempeño
es correcto cuando conlleva errores y/o deficiencias en la manera
como se efectúan las diversas competencias clínicas
(habilidades de comunicación, destrezas psicomotrices,
etc.)
Los docentes suelen evadir el proporcionar retroalimentación
por varios factores: con frecuencia no cuentan con modelos a seguir;
experiencias personales de retroalimentación desagradables;
temor de alterar la relación de trabajo y el pensar que
los alumnos saben por sí solos si hacen las cosas bien
o no. (1,2)
II. CÓMO DAR RETROALIMENTACION EFECTIVA
Para estar en condiciones de proporcionar retroalimentación
efectiva, primero hay que considerar los factores que intervienen
como potenciales barreras en la misma (1,2,4):
-
saturación de actividades tanto por
parte del profesor como del educando
-
temor a dar y recibir crítica, o
de dañar la relación con el educando
-
inconsistencias en la retroalimentación
(quién y cómo la da)
-
no aceptación de la retroalimentación
por parte del residente, que puede adoptar una actitud defensiva
ante la crítica
-
incapacidad para responder a los señalamientos
producto de la retroalimentación
-
calidad de la interacción entre el
docente y el alumno, previo a la retroalimentación
-
falta de respeto por una percibida falta
de legitimidad o autoridad moral del profesor.
Varios autores han propuesto los siguientes lineamientos
para llevar a cabo la retroalimentación de manera efectiva,
que han sido validados con investigación educativa (1,2,4,6,7):
-
Debe ser de manera oportuna y esperada.
Mientras más cerca del evento que la desencadenó,
mayor es la probabilidad de que pueda surtir efecto, cuando
aún están frescos los detalles de la actividad
o destreza que se llevó a cabo. Sin embargo, es prudente
buscar el momento apropiado para proporcionarla, ya que hacerlo
delante del paciente, de los compañeros residentes, o
de los internos y alumnos, puede ser contraproducente y no tener
el efecto educativo deseado, principalmente si se trata de retroalimentación
negativa. Se recomienda no dar retroalimentación cuando
el profesor o el educando se encuentran alterados emocionalmente,
es prudente esperar un mejor momento cuando los ánimos
estén más tranquilos.
-
Bajo una alianza docente - alumno trabajando
en conjunto para el logro de metas en común. El
principal objetivo del profesor y el alumno debe ser que ocurra
el aprendizaje de manera efectiva, con el bienestar del paciente
como eje central del acto educativo, por lo que es en el mejor
interés del educando el saber cómo se está
desempeñando y qué puede hacer para mejorar. Es
además una manera de conocer realmente al alumno, de
acercarse a él/ella en un entorno de respeto mutuo y
discutir con madurez la problemática educativa que enfrenta
durante su entrenamiento.
-
Con base en datos obtenidos de primera
mano = observación. Es difícil que un residente
o alumno acepte retroalimentación negativa basada en
información de segunda o tercera mano, generalmente el
poder formativo de este tipo de retroalimentación es
pobre. Por ejemplo: “El Dr. Sánchez me comentó
que no sabes poner una venoclisis, cómo quieres que te
deje insertar este catéter subclavio…”
-
Regular la retroalimentación
en cantidad. Una frase importante en educación es
que con frecuencia “menos es más”,
debemos dosificar la retroalimentación de acuerdo a las
necesidades del educando y nuestra percepción de su desempeño,
y no caer rápidamente en el rol de “profesor jefe”
para dictar una extensa y sesuda conferencia ante cualquier
provocación. La retroalimentación dada en forma
extensa sin foco específico no modifica las deficiencias
puntuales detectadas durante la observación del residente,
y tiende a diluirlas bajo la fuerte carga cognitiva proporcionada
a veces por el profesor.
-
Limitarla a los comportamientos que
sean remediables. Debemos intentar anclar conductualmente
lo que queremos reforzar positivamente o corregir en el residente,
de otra manera al ser vaga pierde su efectividad y puede exigir
imposibles o plantear cosas intrascendentes. Por ejemplo: “No
sirves para ser médico, ¿no has pensado en cambiar
de profesión?”
-
Expresarla en términos descriptivos
y no evaluativos (sin adverbios y adjetivos). La mayoría
de nosotros hemos tenido experiencias desagradables como receptores
de retroalimentación negativa coloreada por la personalidad
del profesor, que consciente o inconscientemente, puede hacernos
sentir mal y devaluar nuestra autoestima. A veces puede incluso
rayar en el abuso o en el insulto, situaciones que deberían
existir sólo en nuestra memoria como anécdotas
de lo que no debe hacerse. No es conveniente decir lo siguiente:
“¡Nunca había visto una historia clínica
tan mal hecha!”, o “Eres muy tímido
con los pacientes”, es preferible decir: “Puedes
mejorar tu historia clínica, fíjate en este punto
como sería diferente si le preguntaras así…”,
o “No tuviste contacto visual con el paciente durante
toda la entrevista”. Debemos concentrarnos en el
acto o la conducta específica, no en la persona, cuidando
las bromas, expresiones personales, lenguaje no verbal o expresiones
faciales que transmitan desprecio por el educando o que puedan
ser malinterpretadas.
-
Relacionarla a desempeños específicos
y no hacer generalizaciones. La retroalimentación
vaga no tiene efecto educativo, aunque sea positiva. Por ejemplo
“Haz hecho muy buen papel en tu rotación por
el servicio” es demasiado vago, podría ser
mejor decir “Tus habilidades de comunicación
con los familiares de los pacientes son excelentes”.
-
Cuando se ofrecen datos subjetivos,
deben ser identificados como tales. Con frecuencia los
médicos somos juzgados por las impresiones que producimos
en los demás, incluyendo los pacientes. Por ejemplo “Dabas
la apariencia de sentirte incómodo cuando exploraste
al paciente con SIDA, no lo mirabas a los ojos y tus manos temblaban”.
Se recomienda verificar que el educando ha captado el mensaje
de la retroalimentación, esto se puede hacer pidiéndole
que lo parafrasee, invitando la discusión de sus inquietudes.
-
Debe hacerse sobre las decisiones y
las acciones y no con las intenciones supuestas o interpretaciones.
Enfocado a las acciones y no a la personalidad, los datos que
se obtienen de las acciones son más precisos y tienden
a distanciar psicológicamente al profesor del educando,
situación muy importante para cuando se requiera dar
retroalimentación negativa o el educando tiene mucha
inseguridad. Es más apropiado decir “El esquema
antibiótico que iniciaste no provee cobertura para anaerobios”,
que “Tu elección de antibióticos indica
que no conoces el papel que los anaerobios tienen en esta enfermedad,
necesitas ponerte a estudiar”.
-
Integrada al trabajo diario y cercana
al evento que habrá de retroalimentar. El esperar
hasta el final de la rotación es demasiado tarde (o lo
que es peor y que ocurre con frecuencia, cuando el alumno ya
está en otro servicio!). La memoria de ambos (profesor
y educando) es selectiva y si no se llevó un registro
detallado de lo que pasó durante el la rotación
es difícil efectuarla apropiadamente. Por ejemplo, al
final de la rotación: “¿Recuerdas al
paciente de la pancreatitis aguda complicada que ingresaste
hace tres semanas?, la familia se quejó de que no te
entendían nada cuando les dabas informes”.
-
Basada en la información de primera
mano (observación) que otorga el que observa sobre el
desempeño del educando. Como se comentó anteriormente,
el educando tiende a no aceptar retroalimentación basada
en comentarios de otras personas, y se fomenta una cultura de
chismes con sensación de desconfianza hacia los demás
integrantes del equipo de salud.
-
Solicitar comentarios y observaciones
del estudiante. Es importante que el educando, quien debe
ser el actor central del proceso educativo, tenga la oportunidad
de participar activamente en la programación de la retroalimentación,
y que opine sobre cómo se lleva a cabo el proceso durante
su entrenamiento. El profesor debe aprender a escuchar con atención
al alumno, de otra manera es difícil saber qué
piensa del proceso de retroalimentación (y darnos retroalimentación
sobre cómo damos retroalimentación!), si piensa
que es justa, dar explicaciones de por qué hizo lo que
hizo, y en general participar en el proceso.
-
La retroalimentación debe ser
constructiva. Es importante proveer ayuda al alumno para
solucionar los problemas que se manifiestan durante las actividades
clínicas, el enfoque positivo da la perspectiva de “lo
que se puede mejorar”, en lugar de “lo
que está mal”, motivando la búsqueda
en equipo de soluciones. El alumno debe identificar primero
lo que hizo bien, después el profesor debe reforzar positivamente
lo que estuvo bien, a continuación el alumno debe decir
en qué podría mejorar, con el refuerzo del profesor
que por su experiencia y conocimientos puede orientar al alumno
sobre la mejor estrategia para superar las dificultades.
La retroalimentación es una estrategia central en la educación
médica moderna, los profesores y alumnos deben estar conscientes
de que esta herramienta puede contribuir de manera positiva en
el proceso de aprendizaje del educando, y que puede tener efectos
benéficos importantes en el proceso de atención
de la salud. Existen muchos recursos disponibles en la red que
hablan del tema, e incluso algunas actividades educativas en línea
que pueden tomarse de manera individual sin costo (8). Recuerde
que la observación es la moneda de cambio de la retroalimentación,
y que es importante transformar gradualmente nuestra cultura en
medicina orientada a la búsqueda permanente de errores,
a una búsqueda de momentos de actividades bien hechas y
de oportunidades de mejorar deficiencias. Su correcta utilización
en la modalidad formal e informal es responsabilidad compartida
del profesor y del alumno, trascendente para cada uno de ellos,
ya que se ha asociado con una visión más positiva
de la medicina como proyecto de vida profesional, y con una mayor
confianza en sí mismos como médicos de las nuevas
generaciones.
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