Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina

La retroalimentación en educación médica

Dra. Irene Durante Montiel
Dr. Melchor Sánchez Mendiola

“La retroalimentación es la sangre vital del
aprendizaje, y debe mantenerse fluyendo”
Rowntree

I. INTRODUCCION
El aprendizaje de la medicina clínica es una actividad predominantemente aplicativa en donde se expresa la teoría aprendida en el aula, la visita, el quirófano, las sesiones de morbimortalidad y conferencias magistrales, mediante la lectura o el trabajo clínico con el paciente bajo la tutela del docente. La calidad del ejercicio médico profesional guarda un vínculo estrecho con la calidad de la formación médica individual, por lo que es importante poner atención en una forma de enseñanza enfocada en el logro de la calidad de la práctica médica, como es la retroalimentación.

La retroalimentación es una habilidad que desarrolla el docente al compartir información específica con el estudiante sobre su desempeño, para lograr que el educando alcance su máximo potencial de aprendizaje de acuerdo a su etapa de formación (1). Es un proceso constructivo, formativo, que no busca evaluar ni enjuiciar a quien realiza un procedimiento o maniobra; sino auxiliarlo con la finalidad de ofrecerle la oportunidad de mejorar. Le señala sus fortalezas y debilidades para que con estas planee su aprendizaje y práctica futura. Desafortunadamente es una actividad que con frequencia omitimos o no realizamos con eficacia siguiendo principios educativos básicos, por las limitaciones de tiempo de ambos (profesor y alumno), diferentes horarios de actividades, temor a la crítica no constructiva, percepciones diversas de su importancia y metodología, y una falta de cultura en la comunidad médica sobre la retroalimentación como una herramienta central para la mejora de la calidad educativa y de la atención a la salud (2).

Los estudiantes reportan que la retroalimentación efectiva ocurre con poca frecuencia y sólo con algunos profesores, y que lo más frecuente son las llamadas de atención o regaños por situaciones que ellos perciben más como problemas del sistema o diferencias de criterio entre los profesores clínicos, que como deficiencias directamente imputables a ellos. Por su parte los docentes refieren que sí dan retroalimentación frecuente y que con frecuencia los alumnos no la buscan y no la aceptan con madurez (2). El hecho de que muchas veces se da retroalimentación sin que se etiquete el momento como tal de manera explícita, puede contribuir a esta diferencia de percepciones. Probablemente la realidad esté en medio, tal vez más cercana a lo que dicen los educandos ya que a fin de cuentas ellos son quienes deben aprender para que el proceso educativo realmente ocurra. Como dijo el Dr. Ludwig Eichna en el reporte de su valiente segundo paso por la escuela de medicina como estudiante después de haber sido jefe de un departamento de Medicina: “Estamos entrenando a un grupo de médicos que nunca han sido observados” (4). Esta escalofriante afirmación representa sólo parte del complejo problema de la enseñanza de la medicina clínica en la época actual, ya que aún cuando nuestros médicos en entrenamiento son observados, esta información no regresa de manera oportuna y efectiva a los principales interesados, los educandos mismos, sean ellos estudiantes, internos o médicos residentes.

La información que se aporta al alumno puede reforzar elementos de una buena práctica y con ello convertirse en motivación (retroalimentación positiva) o bien indicarle la solución para corregir una actividad realizada en forma errónea (retroalimentación negativa). Se ha documentado que cuando la retroalimentación aporta las posibles soluciones a los problemas clínicos se asocia con un mejor desempeño futuro, no sólo se trata de que un estudiante corrija sus errores sino que un buen médico pueda ser mejor. Su uso motiva la práctica reflexiva en docente y educando, la corrección de errores y vicios clínicos de manera oportuna, y puede redirigir los esfuerzos de enseñanza del docente y de aprendizaje del educando a las áreas que mayor necesidad tienen de mejorar. Es una estrategia de evaluación formativa que conduce al círculo virtuoso de mejoría en la calidad de la educación y la atención de la salud (2,4).

La retroalimentación en medicina debe administrarse de dos maneras: formal e informal (2,4). La retroalimentación formal se planea como parte del proceso de evaluación formativa, y debe ocurrir episódicamente de manera programada y estructurada. Puede cubrir áreas específicas del entrenamiento clínico que estén formalmente consideradas por la institución educativa y de salud en donde se lleva a cabo el proceso educativo de los médicos en formación, y que sean explícitas para el docente y el educando. La retroalimentación informal debe formar parte integral de las actividades cotidianas en el hospital y el entorno ambulatorio, administrarse con la frecuencia necesaria en base a las necesidades percibidas por profesor y alumno, y enfocarse en actividades o procedimientos específicos (como la elaboración de una historia clínica, la colocación de una sonda nasogástrica, la notificación de malas noticias a una familia, etc.) (2,4).

El punto de inicio es la observación a través de la cual el docente detecta si el acto clínico se ha realizado en forma correcta, se puede mejorar o se debe corregir. Esta observación se convierte en la información correspondiente para el alumno, quien se apropia de esta información y reflexiona sobre su actuar para definir lo que hará al respecto. Cuando el alumno ha sido capaz de actuar en consecuencia puede modificar su desempeño acercándose cada vez más a la excelencia en la competencia clínica.

Otros propósitos de la retroalimentación incluyen el identificar las desviaciones en la realización de alguna actividad médica; corregir cualquier imprecisión; mejorar las interacciones; y motivar al estudiante. El utilizar la retroalimentación para promover la confianza, el entusiasmo y corregir el aprendizaje mejora los resultados y ayuda a definir las metas (2,5).

Existen ventajas y desventajas en el proceso de retroalimentación (1,2,4). Entre las primeras encontramos:

  1. la asesoría directa de habilidades, destrezas, actitudes y aptitudes claves para el ejercicio médico;
  2. la percepción del desempeño general de un individuo;
  3. el enriquecimiento de las capacidades de razonamiento clínico y solución de problemas médicos;
  4. su pertinencia y pertenencia a la práctica clínica y
  5. fortalecimiento del binomio docente-alumno.

También tiene las siguientes desventajas:

  1. limitaciones de tiempo disponible;
  2. inseguridad sobre “cómo realizar” algo;
  3. es impredecible, el docente no tiene todo bajo control;
  4. escaso conocimiento para asesorar llevando a que sólo se enfoque en las acciones y no en el razonamiento;
  5. suele ser subjetiva y
  6. la presencia del observador modifica el comportamiento habitual.

En todo caso, sin retroalimentación el alumno puede dejar de mejorar su comportamiento o considerar que su desempeño es correcto cuando conlleva errores y/o deficiencias en la manera como se efectúan las diversas competencias clínicas (habilidades de comunicación, destrezas psicomotrices, etc.)

Los docentes suelen evadir el proporcionar retroalimentación por varios factores: con frecuencia no cuentan con modelos a seguir; experiencias personales de retroalimentación desagradables; temor de alterar la relación de trabajo y el pensar que los alumnos saben por sí solos si hacen las cosas bien o no. (1,2)

II. CÓMO DAR RETROALIMENTACION EFECTIVA
Para estar en condiciones de proporcionar retroalimentación efectiva, primero hay que considerar los factores que intervienen como potenciales barreras en la misma (1,2,4):

  • saturación de actividades tanto por parte del profesor como del educando
  • temor a dar y recibir crítica, o de dañar la relación con el educando
  • inconsistencias en la retroalimentación (quién y cómo la da)
  • no aceptación de la retroalimentación por parte del residente, que puede adoptar una actitud defensiva ante la crítica
  • incapacidad para responder a los señalamientos producto de la retroalimentación
  • calidad de la interacción entre el docente y el alumno, previo a la retroalimentación
  • falta de respeto por una percibida falta de legitimidad o autoridad moral del profesor.

Varios autores han propuesto los siguientes lineamientos para llevar a cabo la retroalimentación de manera efectiva, que han sido validados con investigación educativa (1,2,4,6,7):

  • Debe ser de manera oportuna y esperada. Mientras más cerca del evento que la desencadenó, mayor es la probabilidad de que pueda surtir efecto, cuando aún están frescos los detalles de la actividad o destreza que se llevó a cabo. Sin embargo, es prudente buscar el momento apropiado para proporcionarla, ya que hacerlo delante del paciente, de los compañeros residentes, o de los internos y alumnos, puede ser contraproducente y no tener el efecto educativo deseado, principalmente si se trata de retroalimentación negativa. Se recomienda no dar retroalimentación cuando el profesor o el educando se encuentran alterados emocionalmente, es prudente esperar un mejor momento cuando los ánimos estén más tranquilos.
  • Bajo una alianza docente - alumno trabajando en conjunto para el logro de metas en común. El principal objetivo del profesor y el alumno debe ser que ocurra el aprendizaje de manera efectiva, con el bienestar del paciente como eje central del acto educativo, por lo que es en el mejor interés del educando el saber cómo se está desempeñando y qué puede hacer para mejorar. Es además una manera de conocer realmente al alumno, de acercarse a él/ella en un entorno de respeto mutuo y discutir con madurez la problemática educativa que enfrenta durante su entrenamiento.
  • Con base en datos obtenidos de primera mano = observación. Es difícil que un residente o alumno acepte retroalimentación negativa basada en información de segunda o tercera mano, generalmente el poder formativo de este tipo de retroalimentación es pobre. Por ejemplo: “El Dr. Sánchez me comentó que no sabes poner una venoclisis, cómo quieres que te deje insertar este catéter subclavio…”
  • Regular la retroalimentación en cantidad. Una frase importante en educación es que con frecuencia “menos es más”, debemos dosificar la retroalimentación de acuerdo a las necesidades del educando y nuestra percepción de su desempeño, y no caer rápidamente en el rol de “profesor jefe” para dictar una extensa y sesuda conferencia ante cualquier provocación. La retroalimentación dada en forma extensa sin foco específico no modifica las deficiencias puntuales detectadas durante la observación del residente, y tiende a diluirlas bajo la fuerte carga cognitiva proporcionada a veces por el profesor.
  • Limitarla a los comportamientos que sean remediables. Debemos intentar anclar conductualmente lo que queremos reforzar positivamente o corregir en el residente, de otra manera al ser vaga pierde su efectividad y puede exigir imposibles o plantear cosas intrascendentes. Por ejemplo: “No sirves para ser médico, ¿no has pensado en cambiar de profesión?”
  • Expresarla en términos descriptivos y no evaluativos (sin adverbios y adjetivos). La mayoría de nosotros hemos tenido experiencias desagradables como receptores de retroalimentación negativa coloreada por la personalidad del profesor, que consciente o inconscientemente, puede hacernos sentir mal y devaluar nuestra autoestima. A veces puede incluso rayar en el abuso o en el insulto, situaciones que deberían existir sólo en nuestra memoria como anécdotas de lo que no debe hacerse. No es conveniente decir lo siguiente: “¡Nunca había visto una historia clínica tan mal hecha!”, o “Eres muy tímido con los pacientes”, es preferible decir: “Puedes mejorar tu historia clínica, fíjate en este punto como sería diferente si le preguntaras así…”, o “No tuviste contacto visual con el paciente durante toda la entrevista”. Debemos concentrarnos en el acto o la conducta específica, no en la persona, cuidando las bromas, expresiones personales, lenguaje no verbal o expresiones faciales que transmitan desprecio por el educando o que puedan ser malinterpretadas.
  • Relacionarla a desempeños específicos y no hacer generalizaciones. La retroalimentación vaga no tiene efecto educativo, aunque sea positiva. Por ejemplo “Haz hecho muy buen papel en tu rotación por el servicio” es demasiado vago, podría ser mejor decir “Tus habilidades de comunicación con los familiares de los pacientes son excelentes”.
  • Cuando se ofrecen datos subjetivos, deben ser identificados como tales. Con frecuencia los médicos somos juzgados por las impresiones que producimos en los demás, incluyendo los pacientes. Por ejemplo “Dabas la apariencia de sentirte incómodo cuando exploraste al paciente con SIDA, no lo mirabas a los ojos y tus manos temblaban”. Se recomienda verificar que el educando ha captado el mensaje de la retroalimentación, esto se puede hacer pidiéndole que lo parafrasee, invitando la discusión de sus inquietudes.
  • Debe hacerse sobre las decisiones y las acciones y no con las intenciones supuestas o interpretaciones. Enfocado a las acciones y no a la personalidad, los datos que se obtienen de las acciones son más precisos y tienden a distanciar psicológicamente al profesor del educando, situación muy importante para cuando se requiera dar retroalimentación negativa o el educando tiene mucha inseguridad. Es más apropiado decir “El esquema antibiótico que iniciaste no provee cobertura para anaerobios”, que “Tu elección de antibióticos indica que no conoces el papel que los anaerobios tienen en esta enfermedad, necesitas ponerte a estudiar”.
  • Integrada al trabajo diario y cercana al evento que habrá de retroalimentar. El esperar hasta el final de la rotación es demasiado tarde (o lo que es peor y que ocurre con frecuencia, cuando el alumno ya está en otro servicio!). La memoria de ambos (profesor y educando) es selectiva y si no se llevó un registro detallado de lo que pasó durante el la rotación es difícil efectuarla apropiadamente. Por ejemplo, al final de la rotación: “¿Recuerdas al paciente de la pancreatitis aguda complicada que ingresaste hace tres semanas?, la familia se quejó de que no te entendían nada cuando les dabas informes”.
  • Basada en la información de primera mano (observación) que otorga el que observa sobre el desempeño del educando. Como se comentó anteriormente, el educando tiende a no aceptar retroalimentación basada en comentarios de otras personas, y se fomenta una cultura de chismes con sensación de desconfianza hacia los demás integrantes del equipo de salud.
  • Solicitar comentarios y observaciones del estudiante. Es importante que el educando, quien debe ser el actor central del proceso educativo, tenga la oportunidad de participar activamente en la programación de la retroalimentación, y que opine sobre cómo se lleva a cabo el proceso durante su entrenamiento. El profesor debe aprender a escuchar con atención al alumno, de otra manera es difícil saber qué piensa del proceso de retroalimentación (y darnos retroalimentación sobre cómo damos retroalimentación!), si piensa que es justa, dar explicaciones de por qué hizo lo que hizo, y en general participar en el proceso.
  • La retroalimentación debe ser constructiva. Es importante proveer ayuda al alumno para solucionar los problemas que se manifiestan durante las actividades clínicas, el enfoque positivo da la perspectiva de “lo que se puede mejorar”, en lugar de “lo que está mal”, motivando la búsqueda en equipo de soluciones. El alumno debe identificar primero lo que hizo bien, después el profesor debe reforzar positivamente lo que estuvo bien, a continuación el alumno debe decir en qué podría mejorar, con el refuerzo del profesor que por su experiencia y conocimientos puede orientar al alumno sobre la mejor estrategia para superar las dificultades.

La retroalimentación es una estrategia central en la educación médica moderna, los profesores y alumnos deben estar conscientes de que esta herramienta puede contribuir de manera positiva en el proceso de aprendizaje del educando, y que puede tener efectos benéficos importantes en el proceso de atención de la salud. Existen muchos recursos disponibles en la red que hablan del tema, e incluso algunas actividades educativas en línea que pueden tomarse de manera individual sin costo (8). Recuerde que la observación es la moneda de cambio de la retroalimentación, y que es importante transformar gradualmente nuestra cultura en medicina orientada a la búsqueda permanente de errores, a una búsqueda de momentos de actividades bien hechas y de oportunidades de mejorar deficiencias. Su correcta utilización en la modalidad formal e informal es responsabilidad compartida del profesor y del alumno, trascendente para cada uno de ellos, ya que se ha asociado con una visión más positiva de la medicina como proyecto de vida profesional, y con una mayor confianza en sí mismos como médicos de las nuevas generaciones.

BIBLIOGRAFIA

  1. Ende J, Feedback in Clinical Medical Education. JAMA 1983;250(6):777-781.
  2. Alistair WV, Lake FR, Teaching on the run tips 10: giving feedback. MJA 2005;183(5):267-268.
  3. Eichna LW. Medical school education, 1975-1979: A student’s perspective. N Engl J Med 1980; 303:727-734.
  4. Hesketh EA, Laidlaw JM, Developing the teaching instinct. 1. Feedback. Medical Teacher 2002; 24(3):245-248.
  5. Rolfe I, McPherson J. Formative assessment: how am I doing? Lancet 1995; 345(8953):837-839.
  6. Hewson MG, Little ML, Giving Feedback in Medical Education. Verification of Recommended Techniques. J Gen Intern Med 1998; 13:111-116.
  7. Weinholtz D, Edwards J, Mumford L. Teaching During Rounds. A Handbook for Attending Physicians and Residets. The Johns Hopkins University Press 1992.
  8. Baker D, Providing Feedback to Students in the Clinical Setting. Clinical Teaching Matters, A Bulletin on Clinical Teaching Topics 2003;(1). Web Page (http://www.facmed.fsu.edu/education/FacultyDevelopment/default.asp)