Si los pacientes no están recibiendo un
tratamiento
correcto, alguien en su proceso de diagnóstico y tratamiento
esta
tomando decisiones incorrectas.
David Blumenthal
Antes de lograr ser clínicos eficaces, los
médicos deben
desarrollar diversas habilidades. Deben ser científicos
y conocer
el curso natural de las enfermedades comunes y de las raras.
Deben ser capaces de obtener evidencia clínica de todas
las
fuentes posibles, ser agudos analistas de todos los hechos
obtenidos y, a través de la lógica, elaborar una
conclusión razonable sobre su significado. Además,
si estas capacidades han
de tener un efecto práctico sobre los pacientes, los clínicos
deberán tener facilidad para comunicarse con ellos y con
los
miembros de su familia.
Philip A. Tumulty
La medicina es una disciplina compleja que mezcla el humanismo,
la lógica, el conocimiento de evidencias, el conocimiento
transmitido de colegas y maestros, así como la propia experiencia
y el juicio clínico. La medicina no es, entonces, una ciencia
en el sentido estricto, sino una oscilación entre la ciencia
y el arte; bien se le ha descrito como la más científica
de las humanidades y la más humana de las ciencias.
Los médicos seremos tan buenos o malos como las decisiones
que tomemos, una operación algebraica donde las malas decisiones
se restan de las buenas y cuya resultante puede ser menor de cero,
o el punto de partida, que equivale al efecto placebo. Al final,
en nuestra práctica cotidiana cada paciente aportará
un valor positivo o negativo que va formando nuestro capital médico.
Así, al mirar atrás, nos sinceraremos en nuestra
conciencia y nos asumiremos como buenos o malos médicos,
sin juzgarnos por sólo un paciente sino por su conjunto.
Esto corresponde a que el resultado de las decisiones es probabilístico;
una buena decisión no siempre conduce a un buen resultado,
de la misma manera que una mala decisión no siempre es
dañina. Por eso se dice que los pacientes generalmente
curan “con el médico, sin el médico y a pesar
del médico”. Entonces, aunque los buenos resultados
no pueden garantizarse, debemos aceptar que los médicos
que toman mejores decisiones acumularán el capital de una
práctica más eficaz y segura para sus pacientes.
Las decisiones médicas derivan del razonamiento clínico
que se construye con los bloques de información tradicionales:
el interrogatorio, la exploración física y los estudios
auxiliares, conjuntados con el conocimiento del médico.
Sorprendentemente, el análisis de la toma de decisiones
médicas, materia de este capítulo, es una disciplina
muy joven. Este estudio “anatómico” de las
decisiones médicas constituye una de las principales aplicaciones
de la medicina basada en evidencias. Lo que se procura es sistematizar
el estudio de las evidencias, entenderlas y mejorarlas, para enfocar
la atención hacia la práctica ideal. Otros retos
para que nuestra práctica médica sea tan buena como
la idealmente posible, son la infraestructura insuficiente para
la atención, el trato no compasivo y el cobro deshonesto.
Por ello, conviene aclarar que la toma de mejores decisiones debe
sustentarse siempre en un trato pleno de compasión; no
olvidemos que partimos del efecto placebo y que los pacientes
se sienten mejor por el solo hecho de percibir la consonancia
con sus médicos. Por principio fundamental estamos obligados
al ejercicio honesto de la profesión médica, pues
las decisiones tomadas con motivo de una incorrecta ambición
económica generalmente serán malas. Al final, nadie
logrará una práctica exitosa de la medicina si actúa
con falta de humanismo o de honestidad, independientemente de
su experiencia o preparación científica. Una práctica
exitosa es aquella que resulta en lograr lo mejor para el paciente
y no el beneficio económico del médico. Así
las cosas, en esta reflexión sobre la decisión médica
es imperativo involucrarnos con los principios bioéticos.
La decisión como acto ético
Aceptamos que la complejidad del acto médico es enorme
y debe abordarse en dos vertientes: una técnica y otra
ética. La toma de decisiones en medicina sigue a un proceso
de deliberación que culmina en un acto. Este acto es una
actividad moral que implica los motivos del médico, que
es quien toma la decisión, para efectuarse en el paciente,
quien posee su autonomía y dignidad.
La ética médica se fundamenta en al menos los
siguientes cuatro principios básicos: 1) Principio de no-maleficencia,
que sigue siendo el primero y fundamental, descrito como primum
non nocere (primero no dañar); 2) Principio de justicia,
que se relaciona con la responsabilidad del médico sobre
la asignación y utilización de los recursos de salud,
tanto individual como colectivamente; 3) Principio de beneficencia,
que implica que las decisiones y acciones buscarán siempre
el mejor bienestar del paciente; y 4) Principio de autonomía,
que reconoce el derecho del paciente a participar en la toma decisiones
que directamente le atañen, incluyendo el rechazo al tratamiento.
De este modo, debemos tener siempre presente que nuestras decisiones
médicas son actos morales, actuando en consecuencia. Sin
embargo, no siempre es fácil decidir qué es lo que
dicta la ética. Reflexionemos en las siguientes situaciones,
comunes en la practica: ¿Debemos aceptar o rechazar del
servicio de urgencias al paciente diabético, con nefropatía
terminal, ciego, que es traído por su familia con un cuadro
de neumonia?; ¿qué le informaremos al paciente a
quien recién se le ha demostrado un carcinoma de páncreas
pero su familia solicitó no informárselo?; ¿estamos
obligados a informar al paciente eventuales beneficios de un tratamiento
que no puede obtener?; ¿es correcto prescribir un placebo
que, por definición, implica la ignorancia del paciente?
En los servicios clínicos continuamente decidimos intervenciones
que impactarán de forma definitiva la vida de nuestros
pacientes; por esto, la decisión siempre tendrá
que ser dirigida por el fundamento de no maleficencia (no dañar)
y con soporte de los otros tres principios. En los hospitales,
las decisiones médicas suelen ser de gran complejidad,
por lo que cada vez más se requiere del apoyo de comités
o consultores éticos que, hoy por hoy, son inexistentes.
Es importante destacar que la decisión del médico
tiene como límite la propia decisión del paciente,
señalada como principio de autonomía. Es cada vez
más frecuente enfrentar decisiones de no continuar tratamientos,
no hospitalizar, no dar apoyo ventilatorio o no aceptar quimioterapia
u otro tipo de medicamentos por decisión del propio paciente;
el médico deberá estar siempre dispuesto a informar
objetivamente, asumiendo siempre el respeto a la decisión
del enfermo o su derecho a obtener opiniones adicionales. Así,
la decisión médica deberá estar íntimamente
relacionada con la decisión del paciente.
El proceso de decidir
Decisión se define como tomar una resolución en
una cosa dudosa y también como firmeza de carácter.
La decisión médica trata de resolver el misterio
que implica la enfermedad. Los médicos somos cada vez más
concientes de la necesidad de estudiar la teoría de las
decisiones, pero pocos lo hacemos y menos la aplicamos. En cierto
modo, el estudio de las decisiones se ha basado en lo que debiera
ser, no en lo que es. Esto resulta paradójico, pues las
acciones terapéuticas serán tan buenas como lo sea
el proceso que condujo al juicio clínico que las precede.
Las escuelas de medicina generalmente no incluyen en su currículum
el estudio de las decisiones, y las revisiones existentes se centran
en el modelo bayesiano, que intimida por su aparente dificultad;
puesto que lo trataremos en este capítulo, conviene anticipar
que no es difícil.
En una época de grandes avances técnicos, es aún
cierto que los médicos juiciosos usan sus armas clínicas
como el sustento del diagnóstico y requieren del laboratorio
con mesura, considerando sus costos, utilidad y limitaciones.
Es razonable entonces que el estetoscopio deba ser la insignia
médica. Relataremos en primera persona la experiencia que
tuvo uno de nosotros cuando recibió una llamada de un distinguido
médico para consultar sobre un cuadro de tos y disnea.
El médico refería síntomas respiratorios
superiores además de tos y disnea recurrentes, sin fiebre.
La consulta pretendía limitarse a una prescripción
telefónica pero a través de la línea se podía
percibir cierto grado de dificultad respiratoria, así que
no acepté la presión y le pedí que acudiera
a revisión. Cuando entró a la oficina se sentía
mejor y me enteré entonces que el cuadro era recurrente
y que había recibido diversos sintomáticos y antibióticos.
Después de realizar un interrogatorio estándar y
antes de solicitar cualquier otro estudio me coloqué el
estetoscopio para auscultarlo. Debo decir, que cada vez que ausculto
a un paciente, recuerdo que durante la residencia se repetía
que “la mejor exploración del tórax es la
radiografía simple”. Después de escuchar la
respiración del médico era claro que tenía
espasmo bronquial y por su historia sufría entonces de
asma bronquial. Desde luego, pedí después una radiografía
del tórax y pruebas de función respiratoria. La
anécdota viene al caso porque a este distinguido médico
no lo habían auscultado durante sus episodios sintomáticos,
pero sí le habían realizado innumerable cantidad
de radiografías del tórax. Entonces, en el camino
del diagnóstico la guía son los síntomas
del paciente y la correcta exploración física, a
lo que debe subordinarse siempre la solicitud de estudios paraclínicos.
Existe una gran diversidad de decisiones médicas, que
tienen que ver, por ejemplo, con acciones preventivas y de salud
pública, además de las tradicionales de diagnóstico
y tratamiento. En este capítulo nos limitamos al análisis
de estas últimas, por ser las de mayor complejidad para
el clínico en el proceso de la atención; por fortuna,
las decisiones de diagnóstico y tratamiento se ligan y
pueden estudiarse juntas. Desde luego, las decisiones de diagnóstico
preceden a las de tratamiento, aunque la respuesta a éste
puede tener también valor diagnóstico.
Afortunadamente, es muy común que el diagnóstico
y su decisión terapéutica sean sencillos. De hecho,
las causas más comunes de la consulta repiten patrones
también comunes, tanto para el especialista como para el
practicante de la medicina general. Es importante también
señalar que es más frecuente encontrarse con presentaciones
atípicas de entidades frecuentes que manifestaciones típicas
de enfermedades poco comunes. Sin embargo, las enfermedades raras
son muy variadas y nos enfrentamos a ellas tarde o temprano, por
lo que todos deberíamos tener un método para proceder
cuando las cosas no son claras. De cualquier modo, siempre que
se decide existe el riesgo de cometer un error, por lo que conviene
analizarlo.
Error, riesgo y decisión
En todas las decisiones médicas existe un inevitable rango
de incertidumbre en donde el error y el riesgo están presentes.
Mientras se les tenga en mente es posible tomar decisiones con
menos incertidumbre. Al decidir, uno puede basarse en inferencias
clínicas o en predicciones estadísticas. Las inferencias
clínicas nos refieren al pasado que tratamos de ajustar
a una situación presente, y en cambio, la predicción
estadística hace un ejercicio de pronóstico de acuerdo
con la información disponible.
Por otra parte, se debe considerar en nuestro análisis
que en la práctica clínica existe una variación
entre los diversos observadores y también una variación
interna del mismo observador. De esta forma, los resultados de
una exploración pueden tener diferentes interpretaciones
entre un grupo de médicos o la interpretación de
una radiografía puede también ser variable. Existe
además la tendencia a sobrestimar el conocimiento propio
y todo esto puede resultar en malas decisiones.
El ejercicio clínico requiere tener presente, a lo largo
de todo el proceso de decisiones en la atención al paciente,
los riesgos implícitos a todas las intervenciones y la
posibilidad de equivocarse. Estar alertas sobre los riesgos y
errores puede disminuir la posibilidad de que ocurran o, al menos,
incrementa la posibilidad de corregirlos una vez que suceden.
Generación de hipótesis diagnósticas
Luego del interrogatorio y la exploración física,
el juicio clínico genera una hipótesis diagnóstica
y se nos presentan tres posibles decisiones: 1) no intervenir
(observar), 2) estudiar, o 3) tratar. Estas posibilidades dependen
de la probabilidad de enfermedad que sugiera la hipótesis
diagnóstica, como lo muestra la figura 1. Como se observa,
la probabilidad de enfermedad va de 0 (certeza de ausencia de
enfermedad) a 1(certeza de presencia de enfermedad); dentro de
esta barra de probabilidad, se sitúan las diferentes decisiones
descritas.
Si decidimos no intervenir, esto debe ser resultado de que tenemos
una razonable certeza clínica de que no hay enfermedad.
Si decidimos observar, el diagnóstico es incierto y no
vale la pena estudiar en ese preciso momento, por tratarse de
un problema sin visos de gravedad, o por situaciones “que
no están en los libros” (como pobre acceso a los
servicios); en tal caso, dejamos que la propia historia natural
de la enfermedad nos aclare el cuadro en un tiempo razonable.
Si decidimos ahondar en el estudio, suponemos que la enfermedad
tiene pocas posibilidades de aclararse en un tiempo razonable,
o que no es posible esperar por las potenciales consecuencias;
en este caso la revisión clínica exhaustiva y la
solicitud de estudios paraclínicos son inmediatos. Finalmente,
si decidimos tratar, nos sentimos confortables con la veracidad
de nuestra hipótesis de diagnóstico y confiamos
que el manejo inicial será correcto. El tratamiento inmediato
también puede requerirse ante la sospecha de un proceso
grave, aunque no se cuente con un diagnóstico preciso.
Si bien comúnmente es sencilla, la generación
de una hipótesis de diagnóstico es un asunto que
puede ser complejo y hasta requerir un proceso “heurístico”.
Este es el atajo por el que sólo conduce la experiencia
clínica; un buen ejemplo de este proceso se observa en
los hospitales cuando los médicos en entrenamiento se debaten
en conjeturas ante un caso difícil y la consulta de un
clínico experimentado conduce a un diagnóstico sin
más que tres preguntas y una breve exploración física.
A continuación analizamos las decisiones de estudiar o
tratar.
La decisión de estudiar
Como hemos dicho, la decisión de ahondar en el diagnóstico
del paciente tiene por objeto aclarar una incertidumbre clínica
para poder hacer una decisión de manejo. Esto significa
que debemos hacer mayores esfuerzos de diagnóstico para
reducir la incertidumbre y incrementar la posibilidad de que el
manejo sea apropiado. El problema aquí es que cada persona
es diferente y las manifestaciones clínicas y de laboratorio
no son constantes; si así fuera, un programa de cómputo
resolvería todos los problemas. Entonces, el clínico
parte de una serie de hipótesis conformadas por los elementos
que ha conjuntado con el interrogatorio, la exploración
y los estudios auxiliares previos.
Los clínicos sin experiencia, o sin sistema, dan a todas
sus hipótesis el mismo valor o solicitan un “escopetazo”
de pruebas cuyos resultados utilizan para armar un escenario que
represente alguna de las enfermedades cuyo diagnóstico
conoce. Aquí se cumple el adagio que dice que “el
que no sabe qué hacer, hace lo que sabe hacer”. Por
ejemplo, un varón joven con malestar subagudo y fatiga
fácil, cuyos exámenes iniciales muestran sólo
una caída discreta de la hemoglobina, generalmente representa
un diagnóstico de “anemia” para un clínico
poco agudo, quien podría sólo prescribir vitaminas,
sin considerar que las anemias primarias son raras en tal escenario.
Esto se aplica incluso a los sub-especialistas; por ejemplo un
cardiólogo intervencionista sugerirá con mucha mayor
frecuencia la elaboración de un estudio hemodinámico
que un cardiólogo general.
Por desgracia, una amenaza cada vez mayor acecha a la medicina:
la indicación de estudios o tratamientos que no buscan
el beneficio del paciente, sino la defensa del médico ante
un eventual conflicto legal; esto es lo que se conoce como “medicina
defensiva”, que ha resultado costosa, ineficaz y muy poco
satisfactoria para la práctica y la realización
profesional de los médicos. Además, es también
cada vez más frecuente observar que se realizan procedimientos
y estudios innecesarios sólo para justificar un incremento
en los honorarios médicos, para utilizar servicios de los
que el médico es socio, o “para completar el caso”;
así, biopsias, ultrasonidos, tomografías y resonancias
magnéticas se suceden sin justificación.
Los buenos clínicos se dirigen inicialmente, de manera
meditada o intuitiva, a probar las hipótesis de enfermedades
que: 1) deban recibir un tratamiento urgente; 2) sean más
frecuentes; y 3) cuenten con un tratamiento eficaz. Luego de un
proceso inicial de rechazo de hipótesis poco plausibles
el clínico tendrá un grupo pequeño de hipótesis
de diagnóstico, de las que tendrá que obtener una
“verosimilitud” antes de proceder al manejo.
El proceso para verificar la verosimilitud ha sido, por tradición,
intuitivo y muy dependiente de la experiencia y del estilo particular
de practicar la medicina. Esta sección pudiera entonces
finalizar describiendo que las hipótesis se van aceptando
o rechazando con cada nuevo elementos diagnóstico, que
incrementa o reduce la probabilidad de que una hipótesis
dada sea verdadera. Sin embargo, dejaríamos sin analizar
que dicho proceso es ya cuantificable por pruebas que, como anticipamos,
son sencillas y que requieren sólo conocimientos matemáticos
fundamentales.
Métodos cuantitativos de la decisión con
pruebas de diagnóstico
Cualquier prueba de diagnóstico tiene por objeto llevarnos
de una probabilidad a priori (pre-prueba) a una a
posteriori (post-prueba), en relación con la posibilidad
de enfermedad; esperamos que la prueba cambie sustancialmente
la probabilidad, de manera que la incertidumbre se reduzca. Por
ejemplo, en una paciente joven con fiebre y síntomas articulares
sospechamos lupus eritematoso con una probabilidad pre-prueba
de, digamos, 20%; una prueba de anticuerpos anti-ADN positiva
a título alto nos puede llevar a una probabilidad post-prueba
cercana al 90% (zona de tratamiento); en sentido opuesto, una
prueba negativa reduce la probabilidad por debajo del 10% (zona
de no intervención). Este cambio en la barra de probabilidad
depende de un análisis “bayesiano”, que depende,
a su vez, de los valores de utilidad de la prueba, como veremos
adelante.
El teorema de Bayes nos proporciona una manera sencilla de cuantificar
el mencionado cambio en la probabilidad, para lo que requerimos,
desde luego, conocer la probabilidad pre-prueba. Esta cifra la
estima el clínico sobre la base de la prevalencia de la
enfermedad y de su juicio clínico. Requerimos también
conocer los valores de sensibilidad y de especificidad de la prueba,
por lo que revisaremos brevemente estos conceptos.
No todas las pruebas de diagnóstico son iguales; se les
califica por sus valores de utilidad, es decir, del poder que
tengan para detectar a los enfermos y a los sanos, cálculos
que se conocen como “sensibilidad” y “especificidad”,
respectivamente. El cálculo se deduce fácilmente
de una tabla de 2 x 2, como se observa en la tabla 1; es bueno
saber que la sensibilidad es la tasa de verdaderos positivos o
capacidad para identificar a todos aquellos con la enfermedad,
siendo la especificidad la tasa de verdaderos negativos o la capacidad
para identificar a todos aquellos que no tienen la enfermedad.
Una prueba perfecta tendría una sensibilidad y especificidad
de 1 (100%); por desgracia, dicha prueba no existe. Otra característica
de la prueba es su valor predictivo positivo o negativo, definidos
como el poder para predecir la presencia o ausencia de enfermedad,
calculados como se muestra en la misma tabla 1. Estos valores
predictivos, sin embargo, dicen poco por sí mismos, pues
no consideran la probabilidad ya existente de enfermedad, dada
por la prevalencia y el juicio del clínico. Estas consideraciones
sí se aplican con el teorema de Bayes, como veremos adelante.
RESULTADO
DE LA PRUEBA |
Presente |
Ausente |
Positivo |
Verdaderos positivos (VP) |
Falsos positivos (FP) |
Negativo |
Falsos negativos (FN) |
Verdaderos negativos (VN) |
|
|
|
Sensibilidad = VP/(VP+FN) |
Valor Predictivo Positivo = VP/(VP+FP) |
Especificidad = VN/(VN+FP) |
Valor Predictivo Negativo = VN/(VN+FN) |
Tabla 1.
Tabla de 2 x 2 utilizada para los cálculos de los
valores de utilidad de las pruebas de diagnóstico. |
Desde luego, nosotros podemos modificar los valores de una prueba,
con tan sólo cambiar los puntos de corte, por ejemplo,
la lectura de un equipo a partir de la cual consideramos la prueba
como positiva. De este modo, cuando volvemos más laxos
los criterios de una prueba para detectar más enfermos,
incrementamos su sensibilidad; por ejemplo, pudiéramos
ir del 0.95 al 0.99 de sensibilidad. Por desgracia, cuando incrementamos
la sensibilidad, reducimos la especificidad; en el ejemplo anterior
pudiéramos ir del 0.95 al 0.85, por dar una cifra. El mejor
punto de corte será, habitualmente, el que logre el mejor
equilibrio entre sensibilidad y especificidad, aunque hay algunas
excepciones, como ocurre con la detección de VIH en donadores
de sangre, donde sacrificamos la especificidad de una primera
prueba para llevar su sensibilidad casi al 100%; en este caso,
estaremos dispuestos a efectuar una segunda prueba, de mayor especificidad,
para encontrar los falsos positivos de la primera.
Aunque el ideal no existe, podemos decir que las mejores pruebas
tienen valores de sensibilidad y especificidad cercanas al 1.
Por fortuna, contamos con un índice estupendo que combina
los valores de especificad y de sensibilidad. Este se conoce como
“índice de verosimilitud” y se denota por las
siglas LR (del inglés, likelyhood ratio). Como
las pruebas pueden dar resultados positivos o negativos, los correspondientes
índices se denotan como LR+ y LR-, respectivamente. Se
les puede entonces formular fácilmente como,
LR+ = Sensibilidad/1-Especificidad
LR- = 1-Sensibilidad/Especificidad
Por ejemplo, si la prueba de anticuerpos anti-DNA (AADN) es
positiva en 70 de cada 100 pacientes con lupus, su sensibilidad
es de 0.7. Por otra parte, si esta prueba es negativa en 98 de
cada 100 personas sanas, su especificidad será de 0.98.
Por consiguiente, su LR+ = 0.7/ (1-0.98) = 35. Este valor nos
dice que la prueba en cuestión resultará positiva
con una probabilidad 35 veces mayor en una persona con la enfermedad
que en una persona sin ella. La mayoría de las pruebas
en medicina tienen valores de LR+ entre 2 y 20; una prueba con
LR+ = 2 es poco útil, pero cualquiera con valores superiores
de 5 suele ser de gran utilidad. Para la misma prueba, el LR-
= 0.3/0.98 = 0.31.
El teorema de Bayes
El cálculo de la probabilidad post-prueba recibe el nombre
de teorema de Bayes y es un buen modelo de cómo se procede
en la clínica, toda vez que la información previa
va modificando las probabilidades de nuestros diagnósticos,
haciendo más o menos verosímiles nuestras hipótesis.
En otras palabras, el teorema de Bayes nos proporciona la herramienta
matemática para calcular cómo una prueba diagnóstica
cambia la probabilidad pre-prueba a un nuevo valor post-prueba.
Volvamos al ejemplo de la paciente en que sospecha lupus eritematoso,
con una probabilidad pre-prueba del 20%, ó 0.2. Ésta
probabilidad pre-prueba depende de la prevalencia de la enfermedad
en una población dada, sobre la que se agrega el valor
que establece el juicio clínico. Si solicitamos la prueba
de AADN descrita anteriormente, y el resultado es positivo, la
probabilidad post-prueba de que la paciente sufra lupus eritematoso
es ahora de 89.7%. Por otro lado, si la prueba es negativa, la
probabilidad post-prueba se reduce a 7.2%. ¿Cómo
se llega a estas cifras? El proceso es sencillo y se describe
en la tabla 2; sólo requiere conocer la diferencia entre
probabilidad y “momio”, por lo que los describiremos
en el párrafo siguiente.
Tabla 2. Proceso para calcular
la probabilidad post-prueba por el teorema de Bayes, utilizando
un problema como ejemplo. |
Problema: Paciente
en que se sospecha lupus con una probabilidad pre-prueba
de 20%, utilizando una prueba que tiene una sensibilidad
de 70% y especificidad de 98%. ¿Cuál es la
probabilidad post-prueba? |
-
Debe partir de los siguientes datos
y cálculos sencillos:
-
Sensibilidad de la prueba =
0.7
-
Especificidad de la prueba =
0.98
-
LR+ = Sensibilidad/1-Especificidad
= 0.7/0.02 = 35
-
LR- = 1-Sensibilidad/Especificidad
= 0.3/0.98 = 0.31
-
En seguida, convierta la probabilidad
pre-prueba en momio pre-prueba:
-
Multiplique los momios pre-prueba
por los LR (positivo o negativo) para el cálculo
de los momios post-prueba:
-
Finalmente, debe re-convertir los
momios post-prueba en valores de probabilidad.
-
Probabilidad post-prueba positiva
= Momio post-prueba positiva/(1 + Momio post-prueba
positiva) = 8.75/9.75 = 0.897 = 89.7%.
-
Probabilidad post-prueba negativa
= Momio post-prueba negativa/1 + Momio post-prueba
negativa = 0.078/( 1+0.078) = 0.072 = 7.2%
|
Interpretación:
La probabilidad pre-prueba de 20%, se convierte en probabilidad
post-prueba de 89.7% si la prueba resulta positiva, y de
7.2% si resulta negativa. |
Probabilidad es el número de veces que algo ocurre entre
el número de veces que pudo haber ocurrido y se expresa
en quebrados, decimales o en porcientos. Por ejemplo, la probabilidad
de sacar un as de la baraja de 40 naipes es de 4/40, ó
0.1, ó 10%. Por otra parte, el momio es el número
de veces que algo ocurre entre el número de veces que no
ocurre y se expresa en quebrados o decimales, nunca en porcientos.
Por ejemplo el momio para sacar un as sería 4/36, ó
0.11. Generalmente es fácil convertir las prabilidades
en momios. Por ejemplo, si una paciente tiene una probabilidad
de sufrir lupus eritematoso de 0.20 (resulta de dividir 0.2/1),
su momio para lo mismo es de 0.25 (resulta de dividir 0.2/0.8).
Aunque el proceso descrito en la tabla 2 parece engorroso, puede
condicionarse con facilidad por clínicos experimentados
para llegar a cifras aproximadas.
La decisión de tratar
A los médicos nos desagrada quedarnos sin hacer algo al
atender a un enfermo pues tenemos una tendencia natural a intervenir
para ayudar. Esta necesidad sentida de hacer algo, lo que sea,
se conoce como el “el imperativo terapéutico”.
Por natural que sea, la historia ha mostrado que el imperativo
terapéutico ha resultado más bien dañino;
sólo recordemos los tiempos en que para todo mal se ofrecían
baños, enemas, eméticos y sangrías. Entonces,
“primero no dañar” debe ser, cada vez con mas
fundamento, el principio fundamental de la práctica médica,
un pivote para la toma de nuestras decisiones terapéuticas.
Esto significa que, cuando el peso de hacer o no hacer es semejante,
mejor no hacer y darse el tiempo de discutirlo y explicarle al
paciente. Como ha ocurrido por siglos, partimos de razonamientos
lógicos; pero la lógica tiene sus límites,
como lo demuestra la historia de la medicina galénica.
La novedad consiste en agregar a la lógica la mejor evidencia
disponible, siendo concientes de que es común que no se
cuente con evidencias. De este modo, con el diagnóstico
en mano, nuestra decisión puede enfrentar 5 situaciones
mutuamente excluyentes: