Facultad de Medicina UNAM

La Enseñanza y el Aprendizaje (E-A) en las Residencias Médicas depende de la pasión con la que se enfrenten.

La emoción, la decisión, el indeclinable esfuerzo por conseguir y el entusiasmo, definen en gran parte, la fórmula secreta para la formación profesional de especialistas en las Ciencias Médicas.

Los especialistas como los médicos, se forman no se fabrican. (1)

Ésta disposición de quien desea ser y de quien habiendo logrado ser, desean compartir su conocimiento y experiencia, hacen de las Residencias Médicas (RM) un diálogo fructífero entre alumno y maestro; en donde la variabilidad del campo de la vida, hacen de cada momento un reto para enseñar y aprender, en ambas direcciones, todos aprendemos y todos enseñamos.

Las RM son una etapa en donde es obligado pasar de la teoría a la práctica, en contraste desafortunado con la Licenciatura, en donde al parecer, se obliga al educando a permanecer en el campo del concepto, de la declaración, de los principios teóricos y se le niega la participación directa, el salto obligado a la práctica, a la realidad, a la obtención de la experiencia, en la necesaria obtención de las “competencias” indispensables para “Ser”.

Las RM son el proceso para privilegiar la acción, la decisión, la aplicación, la consolidación y el reforzamiento de la motivación, obviamente con la base teórica, conceptual, de principios, pero siempre juzgada por los resultados del hacer; esto ha llevado en no pocos casos a crear verdaderos y exitosos “técnicos”, pero no profesionales, al desvincularlos del sustento teórico del porqué?, del cómo se llegó hasta ahí?, del porqué ese desarrollo y qué lo antecedió?; y solo nos conformamos con que lo haga “metodológicamente” bien y no solo en lo referente a lo técnico o tecnológico, sino también a las normas, algoritmos, tomas de decisión, etc. ; que nos muestre que el educando en formación, siguió exitosamente la “receta de cocina”, “la fórmula, los pasos indispensables” y que obtuvo de manera eficaz y eficiente el éxito del procedimiento.

El enseñar a pensar, reflexionar, cuestionar, criticar, discutir o comentar, pueden quedar lejanos y solo la respuesta lineal, automática, rápida sea considerada adecuada, y lo que es peor exitosa.

Hacer bien y lograr buenos resultados es lo importante; el cómo, porqué, con base a qué? No es relevante. (Residente: ¿por qué lo hace así, Maestro? Maestro: Porque me gusta).

Pasar de la teoría a la acción no es un asunto de semiótica; la acción siempre va a implicar una causa, además de la motivación, ambas involucran al sujeto realizador de la acción. Pudiera parecer que si aceptamos la motivación como la parte emotiva o afectiva, antes señalada, quedaría el argumento epistemológico para comprender las bases de la acción; por una parte la explicación y la compresión de la intención del hombre en la naturaleza que lleva a cabo el cambio en el mundo natural, el mundo real por la intervención del hombre.(2)

En ésta acción además de la motivación y el conocimiento, interviene también la imaginación del sujeto, su voluntad, su decisión que realiza la innovación, el cambio, lo que transforma el mundo inicial al mundo actual.

No se puede dejar de señalar, la otra parte del proceso, es decir, el ámbito en donde se realiza la acción, ésta obrara como facilitadota, inhibidora, bloqueadora y aún como base al rechazo a la intervención con lo que la acción no se realiza. (2)

El proceso educativo tanto en el aprender como el enseñar, se nutre de conocimientos y voluntad, en ámbitos en que el actuar se promueva y se reconozca.

En los países sajones la E-A de las RM implican seguir las reglas específicas del Consejo de Acreditación para la Educación Medica de Graduados (ACGME); en nuestro medio la E-A implica cumplir con las tares de atención médica diaria, es decir con el trabajo cotidiano. (3)

En ambos casos implica algo lejano a la formación de nuevos profesionales, son ambos, eventos burocráticos, reglamentados, con diversos sustentos y objetos teóricos, pero que al fin y al cabo recaen en el individuo como parte de un grupo, una institución que se vanagloria de la acción, pero que no toma parte real en ella.

La E-A depende de la organización, estructura y cumplimiento de los medios de atención médica quirúrgica, bien dotados, con recursos humanos y materiales, que sean accesibles a la población que los requiere; servicios activos, funcionantes y reconocidos.

El trabajo cotidiano, la acción profesional en el ámbito de la realidad, permiten al educando y al educador el intercambio, el diálogo permanente y la oportunidad para la toma de decisiones, mostrar con el ejemplo o dar paso a la ejecución supervisada para ir construyendo la experiencia individual del educando, confirmar la maestría del educador y desarrollar la estadística y prestigio de la Institución.

La Educación, como proceso, es una oportunidad reversible, para quienes en ella participan, de alcanzar el éxito o no, pero en todos los casos es un proceso que forma, también en ambas direcciones.

No se pede ir separados, no se deben ir separados, el trabajar de manera conjunta hacen el equipo, éste es la base de la E-A (educando/educador/institución).

La E-A implica formación, desarrollo y proyección, sin ellas el principio educativo no se logra de manera integral. La formación para permitir la adquisición del conocimiento, las habilidades y la conducta que le acerquen a la “expertise” (el que tiene la experiencia, el experimentado, el más diestro).

El desarrollo es necesario para la incorporación de esos principios a su propio armamentario, al del educando, que lo modifique según su propia personalidad, experiencias vividas y personalidad, para ser un experto seguro de sí mismo; y por último, la proyección, para demostrar ante sí mismo y los demás, su capacidad de resolver problemas derivados de su área de conocimiento y competencia, fuera del ámbito de formación, otorgándole la calidad profesional y el reconocimiento de su capacidad, a él, a sus maestros y a la institución formadora. ( cuadro) (4)

Nuestros médicos aprenden porque tocan y hacen, tenemos que enseñarlos a volver a pensar ( el diagnóstico impensable lo realiza el último en la jerarquía hospitalaria, porque duda, estudia, critica, comenta y busca “su verdad”, el Pre Interno).

La medicina a pesar de la evolución científico-tecnológica, no es una ciencia dura, debido al objeto de su primordial interés, el hombre, su variabilidad en todas las áreas y el desconocimiento de su naturaleza inherente.

Félix Auerbach señalaba en 1923 que los físicos inventan, en contraste con los biólogos que descubren (5,6); sin embargo, al paso del tiempo y la molecularización, nos hace repetir con Lelas “antes se decía que la ciencia descubre, la tecnología inventa, ahora se dice, la ciencia descubre porque inventa y la teoría científica viene a ser un instrumento de diseño”. (7)

En Medicina conjugamos el descubrimiento con la invención y el desarrollo, lo que ha permitido pasar de ser mecanisista/ materialista a constructivista relativista, dada aún nuestra gran ignorancia sobre la naturaleza humana.(8)

La Medicina se aprende y se enseña por la importancia de sus contenidos, la repercusión de su acción, la importancia para el individuo y la sociedad, la relevancia de los métodos, la expresión personal que imprime el médico ante un caso determinado, esa impresión de sentido crítico, innovador, personal de relación única e irrepetible entre el médico y el paciente, esa relación que ahora degradada al único sentido mercantilista, se le llama de cliente-otorgador o prestador de servicios; ese reducto de creación artística permanece en el ámbito intrínseco del ejercicio profesional de la medicina actual, que incluye la E-A.

Las corrientes internacionales de la Educación Médica, han ido centrando su interés en los últimos tiempos en: el proceso de información / comunicación, al grado tal de querer hacer al médico un comunicólogo, y a veces lograrlo; en sustentar su base en la tecnología, sea educativa, de medios diagnóstico-terapéuticos o de información, que hacen oscilar al sujeto entre el conductismo y el congnocitivismo; también se reorientó por criterios economisistas, a la Medicina general y posteriormente a la Comunitaria, para hacer del médico un Promotor de Salud, alejarlo de los hospitales y las especialidades, con un armamentario epidemiológico, con acciones preventivas; de manera concurrente se pensó disminuir las áreas de conocimiento, reasaltar los elementos económicos de costo / beneficio, dando un giro mercantilista y administrativo a la formación que conjugada con la Medicina de Aseguramiento resalta el burocratismo y las figura jurídicas en el manejo cotidiano del médico, lo que resalta su importancia y relevancia.(9)

Lo paradójico es que el desarrollo y el avance científico- tecnológico han incrementado las áreas de conocimiento básico indispensable así como su repercusión en el ámbito clínico y el aprendizaje de esas áreas se ha disminuido, en lugar de jerarquizar y gradualizar, para establecer el conocimiento, manejo y referencia de cada área de interés, pero sin dejar de otorgar el conocimiento, manteniendo la formación siempre actualizada.

Ahora por ese, en apariencia, desmedido crecimiento del conocimiento humano han surgido las crisis éticas, es la Ética la que ahora encabeza las inquietudes de los educadores. La Bioética o la ética en biomedicina adquiere la importancia al poder el hombre manipular posibilidades antes no poseídas.(10)

Las Universidades han caído en una corriente de radicalismo al pretender la excelencia académica para todos los ámbitos; cuando sería suficiente y nos daría un avance satisfactorio, que el profesor cumpliera con sus obligaciones, el educando se concentrara en aprender y las instituciones formadoras en posibilitar el proceso educativo, eso sí sería el camino de la “excelencia”. (11)

Las universidades se han hecho ortodoxas en la globalización y neo-keynesianas en la relación política y de gobiernos. (11)

La Universidad inmersa en la realidad, no es elitista ni segregacionista sino que incorpora, sirve, facilita, promueve y vive para la sociedad y el conocimiento, que le da vida y razón de ser, es la investigación y el desarrollo sus principales metas a través de sus educandos y su planta académica, todos inmersos en la realidad social, dispuestos a transformarla.

Esa ligazón entre sociedad y universidad darían la base racional para que los científicos, los educadores, los investigadores, los universitarios todos, fueran éticamente más concientes y sensibles ante la realidad en la que deben estar inmersos y a la cual deben responder científica y éticamente.

El conocimiento, todo el conocimiento, tiene una carga ética; la investigación no es neutral, el investigador debe ser un actor activo del proceso ético de la E-A, por su libre albedrío. (12,13)

Dentro del proceso E-A interviene y debe reflexionarse sobre un tópico, que teniendo tan cerca, nos impide tomar distancia suficiente para su análisis, evaluación y la ubicación para no confundirnos ni provocar a los demás al error. Es el caso de la No Ciencia, vivimos en un mundo de relativismo evidente, en donde la ciencia, es el primer paso para el cuestionamiento, la crítica, la duda y sobre todo la apertura, que como sinónimo de participación y de no radicalismo, hacen que enmarque la puerta de entrada de la No Ciencia en nuestro ámbito.

La No Ciencia ha contaminado, se ha infiltrado y se constituye como un paradigma de avance en el conocimiento, solo para engañarnos con esa envoltura y permitirle se enseñoree de nuestros argumentos, nuestras experiencias y los resultados, que al no refutarlos de manera definitiva, la dejan pervivir; la No Ciencia es una de las realidades de nuestro tiempo, que mas que nuca tiene que ser erradicada.

No confundir No Ciencia con democracia científica, eso no existe, la ciencia tiene método, es objetiva, verificable y genera la verdad científica que contesta las interrogantes planteadas por la realidad humana, permite cierto grado de predicción y genera nuevas interrogantes; lo contrario es la No Ciencia.(14)

De ahí la importancia de la Medicina Experimental hasta llegar a la nueva concepción paradigmática de genómica y proteómica, con la apertura de las nuevas rutas del conocimiento científico y no hacer de la metafísica una respuesta. (15)

Los cambios y los intereses de la E-A han estado centrados en las técnicas, en la formación de profesores, en la realización y difusión de la investigaciones del campo educativo y de otros afines, en la implantación de los cambios en todos los niveles, incluyendo la curricula y solo se ha visto al educando como un material con el cual hay que contar para usarlo, manipularlo y exigir nuevos desempeños; es el proceso de E-A centrado en el Profesor-Alumno como puede realizarse la transformación.

La E-A depende de: la disposición de las instituciones “formadoras”, su participación, no para cubrir trabajo cotidiano con los residentes, sino con la expresa voluntad formadora de nuevos especialistas, profesionales científicos y éticos.

Depende así mismo del cuerpo médico responsable directo de la E-A de los jóvenes educandos, la organización y estructura de la atención médica, de las funciones y responsabilidades de directivos, médicos en general, el cumplimiento del programa educativo y de las labores propias no solo de la enseñanza sino del trabajo habitual.

El enseñar con el ejemplo sigue siendo la regla de oro. La incorporación de la enseñanza eleva la calidad de los servicios de atención médica solo en la medida del cumplimiento formal y supervisado de los integrantes.

El trabajo exhaustivo del cuerpo médico residente, ha pasado a la historia, se trata de física y orgánicamente el residente esté en sus mejores condiciones para enfrentar los retos de la E-A y no se encuentre “exhausto”. (En los Estados Unidos las jornadas se han restringido a 8hs y las guardias a no más de 24hs).

El cumplimiento adecuado y puntal de responsabilidades t tareas de cada uno de los involucrados (directivos, médicos y residentes) redundará en una mejor Educación Médica. Lo anterior incluye la evaluación de cada uno de ellos como participantes y de sus propias acciones. El apoyo de otro personal involucrado en las tareas de trabajo habitual, a pesar de no estar directamente incorporado al proceso, es muy importante para complementar la acción de atención y la educativa.

Los programas educativos de las RM deben incluir facilidades para la adquisición del conocimiento teórico (nuevo y básico), la oportunidad de atender e interactuar con pacientes de manera profesional, realizar de manera personal la evaluación y atención de nuevos pacientes y evaluar y controlar pacientes subsecuentes, demostrar capacidad de relación médico/paciente, mostrar en todos los casos calidad ética, profesional y científica en la labor cotidiana; cumplir con las normas, ordenamientos y reglas institucionales y de operatividad; su acción deberá estar supervisada y apoyada por personal de experiencia, quien decidirá situación, condiciones y limites para la acción individual; el cumplimiento del programa educativo es esencial para todos los involucrados.

El empleo de técnicas, medios, estrategias pueden ser variados en la medida que involucren los principios antes señalados; tratando de unir desarrollo de capacidades individuales, prácticas y de investigación, recursos suficientes y adecuados, con supervisión y control de actividades, dando orientación y apoyo, constatando el progreso incorporando innovaciones y realizando cambios.

El razonamiento clínico, la toma de decisiones, los estilos cognitivos de enseñanza y de aprendizaje. La visión de la educación para adultos, la solución de problemas, los simuladores, la autodiscusión, el empleo de modelos, etc. podrán ser empleados. (16,17)

Se aprende a través de la experiencia y la interacción, se debe hallar el placer de aprender a partir de encontrar la belleza del conocimiento; todo estriba en la pasión por aprender y lograr encontrar y poseer la clave que para la Persona humana la constituye el entender (explicar y comprender). (2, 4)