Desde el inicio de su existencia sobre la tierra, inserta dentro de la vida misma, la enfermedad ha acompañado al hombre, así como la intención y el oficio de quererla curar. Sea cual fuere considerado el origen de la enfermedad, el castigo divino, un dosha –corrupción purulenta del principio material-, el desequilibrio entre el ying-yang, una diskrasia humoral, o la lesión tisular, quien la sufre es el enfermo.

Los textos médicos a través de la historia nos dejan visualizar que la escena patológica no ha variado en mucho, los médicos actúan sobre el enfermo guiados por las enfermedades. No importa de que medicina se hable, todas ellas contemplan en su enseñanza y en el arte del curar, la disciplina que supone el conocimiento de quien la practica, el cual debe saber “qué hace y el porqué lo hace”. La subjetividad específica del médico en el diagnóstico hace de la enfermedad una expresión verbal de la especie morbosa dentro de la temporalidad de la respuesta biológica corporal . La anamnesis, bajo la mirada de un contexto socio-cultural, no se limita a ofrecer datos objetivos sino fundamentalmente interpretativos- el juicio diagnóstico-, que procede de la intención de controlar el padecer, que invariablemente surge del enfermo y regresa al él de manera analítica. La actividad médica en la que siempre participan el binomio enfermo y médico es insustituible.(1,2,3,4)

Es a partir de los physiologoi presocráticos cuando se adquiere en la medicina occidental los ingredientes de la ciencia: la autopsia o “la visión por uno mismo”, (observación directa) y la hermeneia o interpretación (del aspecto interno o externo, el eidos, de la cosa estudiada), que lo posibilita para analizar su physis o naturaleza, y los cambios que sufre por el ananké y la tyhké. (2)

La enseñanza de la medicina dentro de la ética hipocrática se convierte en una obligación: se tiene el deber de instruir al profano (idiotes, demotes), para que viva en forma más salubre y colabore con el médico cuando llegue a enfermar, y, la transformación del hombre culto en médico que exige el conocimiento de la physis, puntualmente expresado en el juramento hipocrático.(2)

Las primeras escuelas de medicina pertenecen al mundo griego, el joven deseoso de estudiar el arte médico se iniciaba como aprendiz del maestro acompañándolo y colaborando en su actividad. Al principiante lo acercaban fuertes lazos de amistad o parentesco con su tutor ó bien se formaba un compromiso en el cual se enseñaría a un individuo en la edad adecuada y bien dotado de inteligencia, juicio y capacidad de decisión, quien a cambio de un salario recibía preparación.(1,3)

Los hospitales medievales nacen de la estrecha relación entre lo espiritual y lo material, la preocupación del cuidado del enfermo asistencial unido al culto religioso. En Bagdad, los árabes -con el Alcorán-, introducen el concepto de los hospitales como centros de la enseñanza práctica de la medicina. En Universidades de la Baja Edad Media el aprendizaje de la medicina toma un carácter escolástico, y es hasta la obtención de un título universitario cuando se le autoriza al alumno el estudio del paciente durante 6 meses. El conocimiento se adquiere preponderantemente por dos mecanismos: el aprendizaje a través del maestro y de los textos, quedando relegada la práctica diaria al lado de un mecido experimentado queda hasta los últimos años de su formación. A finales del siglo XIX, el progreso científico impactó la formación del médico, el aumento de los conocimientos dieron como resultado la creación de las especialidades médicas y la modificación del concepto de hospital, estos establecimientos compaginan la enseñanza teórica con la docencia clínico-práctica. Asimismo, han cambiado la visión del médico hacia el enfermo, la manifestación del proceso morboso se ha convertido en la protagonista desplazando al enfermo. (1,3).

Los pacientes no son sólo enfermos, sujetos pasivos, son personas que se encuentran en relación activa con el médico y el personal de salud, de allí, que el término paciente no sea la mejor palabra para denominarlos, -etimológicamente significa “padecer o sufrimiento”. En el vínculo enfermo-médico se entrelazan otras variables, el poder, los intereses, la dimensión social y cultural. En cuanto a la educación médica la polémica surge cuando el paciente se convierte en el sujeto de estudio y el objeto de la enseñanza.(4)

EL PACIENTE COMO MODELO EDUCATIVO.
El modelo de medicina hipocrática establece el principio de primun non nocere con los compromisos de beneficencia y no maleficencia, en épocas recientes se han agregado otros como lo son el de justicia, el de autonomía, o los de integridad vulnerabilidad y dignidad. (5,6) La relación médico-paciente por naturaleza es desigual, confronta al hombre con saber a un hombre que sufre. El médico se convierte en el aliado de su dolor y de su confianza; en este acto no sólo se tiene el fin de terminar con la molestia orgánica, como el mecánico que arregla una máquina, sino el padecer, el enfermo se entrega al médico como su consultor y guía. Su experiencia le permite la comprensión del problema en cada caso clínico. Louis Portes define acertadamente esta relación: “una confianza frente a una conciencia”.. (7,8)

El papel del paciente dentro del modelo educativo es contundente, sino hay paciente no hay práctica clínica. La buena enseñanza de la medicina tendría que perseguir un doble objetivo: hacer buenos clínicos dotados de una mentalidad científica y un eficaz adiestramiento técnico, y ajustar su esencia de acuerdo a la filosofía de nuestro tiempo, no sólo para buscar la salud, sino para que tengan la conciencia lúcida de sus deberes profesionales. El enfermo es el libro supremo, donde se educa el principio de la observación, se adquiere el juicio clínico y se gana experiencia. La tecnología sólo es el apoyo para el desarrollo de una medicina moderna.(9). Desgraciadamente, la clínica al lado del enfermo como recurso diagnóstico se ha decrementado de un 75% en 1960, hasta menos de un 16% en 1997.(10) De la misma forma, se observa en las generaciones jóvenes la tendencia de considerar la investigación de laboratorio y gabinete como científicas, mirando con desaire la valoración clínica, “olvidando que lo científico no depende del instrumental de lo que se emplee, sino del método que se siga y que lo meritorio no estriba en el método, por científico que sea sino en la idea creadora”. (Chávez, 1958). (7) En los últimos años, no se logra comprender el porqué sí la clínica y la práctica médica son recursos que aumentan el conocimiento, interés y curiosidad científica, existe una tendencia a dejarla de lado, el arte de la clínica se ha ido substituyendo por el arte de la interpretación de la técnica. Asimismo, la inclinación de clínicos esta orientada hacia un objetivismo biológico como un modelo de interpretación, enseñanza y de relación. Es imposible estandarizar a los pacientes con el fin de proporcionar al estudiante de medicina una información homogénea., con este hecho se niega la enorme variabilidad de los pacientes, no se trata de enfermedades sino de enfermos. (11) En contraposición, en los médicos, sus valores, su formación y sus antecedentes sociales y culturales son definitorios para obtener una experiencia positiva o negativa con el enfermo. (12) La identidad médica se obtiene a través de los años de formación, el alumno se ve influenciado por las experiencias dentro de su práctica diaria, y la enseñanza de sus maestros. Es indispensable en esta etapa de formación que al alumno se le integren experiencias emocionales, afectivas dentro de su trabajo clínico con el paciente. (13). Los intereses del médico no son los mismos que los del paciente, hay distinciones de base como el poder, intereses, formación, dimensión social , cultural y religiosa. La relación médico paciente se da no solo en el ámbito hospitalarios sino en un contexto socio-cultural-emocional.

Un aspecto fundamental, en donde no basta la buena intención, es el derecho del paciente como sujeto de estudio y de aprendizaje, el respeto a su dignidad. Queda implícito que el médico tiene el propósito de no lastimar, pero hasta donde la “conducta” respaldada en la educación no interfiere con la libertad y los derechos del paciente. El tratamiento dependerá de la competencia y el nivel de autonomía, reflejo de un consentimiento informado. Acaso sería necesario informarle al paciente que es sujeto de enseñanza. El enfermo tiene la libertad de elección, el derecho de decidir como quiere y por quien puede ser utilizado, el derecho a saber y a decidir si su cuerpo o una parte extraída de él servirá para la enseñanza o la investigación. (14)

Las instituciones hospitalarias que forman estudiantes de posgrado de la Universidad, dejan implícito la participación de ellos en su funcionamiento. En la residencia médica, se ha dado por hecho que los pacientes conocen el estatus de aprendizaje en el que se encuentran los médicos especialistas. La observación que ofreció el doctor Ignacio Chávez dentro de los hospitales de enseñanza fue muy acertada, la deshumanización, aunque inocente ofrece otras facetas, para él, las visitas diarias al enfermo, con el maestro y alumnos, llegan a asomar dudas, en cuanto al diagnóstico y el pronóstico. El afán de enseñar, hace que muchas veces el profesor olvide su deber primordial el de proteger, ayudar y tranquilizar al enfermo. (8)

La formación de especialistas requiere una buena clínica y un basto conocimiento científico, para la interpretación de la enfermedad y una exitosa relación médico-paciente.

El MODELO VIRTUAL O TECNOLÓGICO. (SIMULADORES)
La tecnología ha permitido el refinamiento del diagnóstico, el registro minucioso de los fenómenos que acompañan a la enfermedad, pero de ninguna manera puede sustituir la capacidad interpretativa del médico. El abordaje médico se ha modificado por la tecnología y los conocimientos derivados de ella, pero no se justifica el cambio en su ethos, el espíritu que anima el contacto con el enfermo. (8) Últimamente, la educación de los estudiantes de medicina ha sufrido un cambio radical que ha dejado a un lado el aprendizaje sobre el paciente para substituirlo con casos, lecturas o unidades de computo.(11) (15)

Lo más moderno creado para la enseñanza son los pacientes en computadores universales, el simulador electrónico (Laerdal Sim Man Universal Patiet Simulator), ubicados en escenarios clínicos. La experiencia adquirida tras haberlas utilizado durante un año, fue evaluada en estudiantes de medicina; aún habiendo reconocido su valor sólo el 50% considera que podría transferir la práctica adquirida a un escenario real, comparado con el 100% del grupo de estudiantes que practicaron con el enfermo. (16)

Además de las computadores, existen dos modelos virtuales reconocidos en las cátedras de medicina, son los estudios de caso: uno con una estructura narrativa –que da la historia clínica del paciente-, y el otro con una solución de problemas. El aprovechamiento del material entre los dos modelos es igual para los estudiantes, aunque los modelos narrativos mejoran la comunicación entre ellos. (17) Asimismo se han intentado como ayuda en la educación a actores de teatro con el fin de simular casos clínicos y “facilitar la comunicación” en los estudiantes, este modelo al igual que los anteriores no substituye al paciente. (18)

Ahora bien, la pregunta obligada con este tipo de modelos clínicos es que si se puede transferir la dinámica a la que se enfrenta el médico en su práctica clínica diaria, los dilemas éticos, los factores psicológicos del médico y del paciente, las expectativas del enfermo, y la relación médico paciente?. El anhelo de estandarizar la relación con el paciente y el acto médico con el fin de brindar la “misma educación al estudiante”, niega la enorme variabilidad existente entre los enfermos, y más aún la gran diferencia entre una máquina y un ser humano, no se trata de aliviar enfermedades sino enfermos.

Lo deseable en el momento actual, sería entonces el poder ofrecer al estudiante, todo un repertorio, lo más amplio posible de modelos desarrollados tecnológicamente que le proporcionen elementos para estructurar un conocimiento básico. Esto significaría una ventaja indiscutible en comparación con otras épocas. Sin embargo, no se puede olvidar que la vida – y por ende la enfermedad- son muchas más ricas y presentan muchas más variables que las que se contemplan en los libros o en los modelos computarizados o virtuales. Al fin de cuentas persiste la estructura diádica de la medicina: un paciente con una necesidad y un médico que siempre está aumentado su capacidad para ofrecerle remedio. En este sentido cada paciente expresa es una serie de situaciones individuales en las que se entrelazan las vivencias del enfermo y el complejo sindromático del padecimiento. El aprendizaje de la clínica implica la capacidad de desenmarañar esta realidad, y de poder manejar tanto los aspectos generales de la enfermedad como las expresiones existenciales que representan la individualidad del paciente. El paciente es el poseedor del material clínico para que el médico ejerza su práctica. En lo tocante a las destrezas, sean estas de carácter diagnóstico o terapéutico, el paciente resulta también irremplazable siendo el punto de confluencia de todo lo que se puede aprender a través de textos y modelos. En primer término las condiciones para llevar a cabo cualquier acción de este género varían de paciente en paciente y de momento en momento. Un ejemplo simple, es la diferencia técnica que significa el hacer una punción lumbar en pacientes con diferentes grados de obesidad o en otros con alteraciones estructurales en la columna. Otros elementos, quizá los más importantes que se debe aprender a manejar son la angustia, el dolor, en una palabra, el sufrimiento y la dimensión humana que significan. Este es un aspecto cualitativo, imposible de encontrar substitutos. Finalmente, no se puede hablar de buena medicina sino se desarrolla en quien la va a practicar una sensibilidad que tenga como centro la humanidad del paciente y como guía el respeto a su autonomía, y la preservación y cuidado de su vulnerabilidad y su dignidad. Por eso toda práctica médica de calidad tiene que ser diádica.

BIBLIOGRAFÍA.