Facultad de Medicina UNAM

1. LA MEDICINA COMO UNA COMUNIDAD DEDICADA AL APRENDIZAJE
La medicina se ejerce en el marco de una comunidad dedicada al aprendizaje, a la enseñanza y a la práctica clínica continua, en donde todos los elementos encargados de la atención del enfermo deben comunicarse entre sí para poder desarrollar interrelaciones coherentes. El clínico como integrante de esta comunidad destaca por la precisión con la que es capaz de prever el curso de la enfermedad, sus peripecias y su eventual desenlace, sea este favorable o desfavorable. En su primera etapa formativa el medico va exponiéndose a información y datos previamente desconocidos, fundamentalmente teóricos que supone le serán posteriormente muy útiles cuando pase a la etapa de la “aplicación practica de estos conocimientos” podríamos decir que este proceso de aprendizaje en el que se va formando el medico implica pasar de un conocimiento tácito a un conocimiento practico. Independientemente del sistema educativo en el que se forma, el medico va desarrollando un método propio de organización en el que cada vez mas tiene que ir aceptando su propia responsabilidad en su proceso de aprendizaje que implica desarrollar autonomía y preferencias educativas personales. Debe desarrollar la habilidad de ser metódico, disciplinado, lógico, analítico, curioso, creativo, motivado persistentemente, responsable, para convertirse en un médico competente. Parte fundamental del desarrollo del medico es la transición de la teoría a la practica, es decir “al mundo real”, ¿Quién le enseña eso? Indudablemente los maestros en la Facultad son elemento muy importante, sin embargo al llegar a la practica se ve confrontado con toma de decisiones que quizá ha escuchado pero nunca ejecutado ¿Quién se lo enseña? muchas veces, si no la mayoría, sus propios compañeros, previamente expuestos al mismo proceso. Lejos esta en ocasiones de saber que en ese momento en que se esta formando como medico, también se esta convirtiendo en profesor, que esta aprendiendo y a la vez enseñando, no en balde en varios de los juramentos médicos, el medico se compromete no solo a atender a sus pacientes sino a transmitir sus conocimientos, por eso es que la medicina al cerrar el circulo se ejerce en el marco de una comunidad dedicada al aprendizaje, a la enseñanza y a la práctica clínica continua.

La enseñanza teórica , la adquisición de conocimientos es finalmente un proceso que esta bien integrado y que responde a distintas técnicas de aprendizaje que cada escuela de medicina toma la decisión de poner en practica, sin embargo el paso de lo teórico a lo practico es mas difícil, empezando por definir que es la eficacia ; la eficiencia teórica puede medirse mas fácilmente a través de distintas modalidades de exámenes, pero la practica incluye otros aspectos de mucho mas difícil evaluación como son por ejemplo, comportamiento, observaciones de otra gente, persuasión verbal, estado psicológico, relación medico paciente, acciones todas ellas que nada tienen que ver con la teoría . En este proceso de transición de la teoría a la practica, el medico tiene no solo que desarrollar la habilidad de autoeducarse, plantearse las preguntas adecuadas, decidir críticamente como obtener la información y algo muy privado que es evaluarse a si mismo en cuanto a su conocimiento y habilidades para conocer de sus deficiencias y tratar de corregirlas.

2. EL MEDICO RESIDENTE EN SU PAPEL DE PROFESOR
Hay mucha información disponible en la literatura médica sobre el papel que los residentes médicos tienen en la enseñanza de la medicina y como obtener el máximo beneficio de este proceso (1-3). Varios estudios evidencian que los médicos residentes a menudo son los profesores primarios de los estudiantes de medicina e internos o bien residentes de ingreso posterior al de ellos y en ocasiones pasan hasta 20-25% de su tiempo en actividades de enseñanza (4-5), algunas encuestas reportan que 2/3 de los residentes reportan haber recibido mas del 40% de su enseñanza por compañeros residentes (6) Parte de este currículum informal de aprendizaje ocurre durante las noches y guardias de fin de semana cuando las médicos de base no están presentes. En forma importante estas actividades de enseñanza a menudo las llevan a cabo sin ninguna instrucción formal a pesar de su papel crítico como educadores. Estudios de distintas especialidades indican que a pesar de las intensas presiones de tiempo, a los médicos residentes en general les gusta enseñar y valoran su rol como maestros, quizá una de las motivaciones para ello, es que a través de este proceso mejoran sus conocimientos clínicos, sus habilidades, su estima y desarrollan su propio método de aprendizaje (7-8). Hay estudios que indican que algunos de los médicos residentes quisieran incluso aumentar su compromiso de enseñar, sin embargo no lo hacen por distintos factores, como son precisamente la falta de tiempo, pero hay otras razones como son la poca confianza en sus habilidades para enseñar, la falta de conocimientos clínicos y el insuficiente entrenamiento en técnicas de enseñanza (9). Hay que comprender las dificultades en supervisar y educar a los estudiantes de medicina, internos u otros residentes en momentos en que el médico residente per se tiene que aprender y además atender enfermos en ocasiones muy graves.

La mayoría de los médicos que enseñamos hemos tenido poco o nulo entrenamiento formal en técnicas de enseñanza y utilizamos las habilidades que hemos ido adquiriendo mediante experiencias obtenida durante nuestra rotación como internos o residentes, en la practica clínica cotidiana, a menudo a través del proceso de prueba y error, a través de la observación, adoptando ejemplos positivos y rechazando efectos negativos, que para ser útil generalmente debe de ocurrir dentro del contexto de una institución académica, sin embargo conviene aclarar que el ser un buen clínico no siempre se traduce en ser un buen maestro, el conocimiento de la materia o la técnica a impartir, aunque indispensable no es suficiente y debe de acompañarse del proceso de transferencia y recepción del mismo conocimiento, eventos que son muy importantes y pertinentes para la enseñanza. Los médicos residentes al enseñar lo hacen distinto a los médicos de base, con menor frecuencia r citan la literatura médica, hacen preguntas u obtienen retroalimentación acerca de la enseñanza impartida. En general el medico residente no enseña tan frecuentemente como lo hace el medico de base el desarrollo de habilidades para resolver los problemas o para abordar aspectos psico-sociales de los enfermos. Los mecanismos y la dinámica utilizados en este proceso de enseñanza son conceptos que el currículum estándar de la formación del medico residente debería incluir

3. LA ENSEÑANZA COMO PARTE DEL CURRICULUM DE ENTRENAMIENTO DEL MEDICO RESIDENTE
En las últimas dos décadas, los contenidos de los cursos de entrenamiento de médicos residentes han sido modificados radicalmente, este hecho es significativo porque ha ocurrido tanto en los países en desarrollo como en países con una robusta cultura científica y sistemas avanzados de atención médica. A nivel mundial persiste la impresión de que la sobrecarga en contenidos en la mayoría de los programas clínicos, no deja tiempo para la inclusión de temas sobre técnicas de enseñanza y aprendizaje , sin embargo esto no es completamente cierto. En los EUA en una encuesta efectuada en 2001, se encontró que un 55% de los programas de médicos residentes se incluyen actividades dirigidas intencionalmente a impartir técnicas de enseñanza (10) (medicina pediátrica (88%), medicina interna (65%), psiquiatría (62%), medicina familiar ( 52%), obstetricia y ginecología (38%) cirugía (31%). Estos datos contrastan con una encuesta similar llevada cabo en 1993 (11), en donde solo el 20% de los programas de entrenamiento incluían técnicas de enseñanza en el currículum de los médicos residentes. Los programas varían en los distintos centros hospitalarios, los hay a base de talleres, seminarios, rotaciones electivas, reuniones de fines de semanas, conferencias etc , en promedio 11.5 horas dedicadas en forma anual a distintas técnicas de enseñanza y de aprendizaje.

4. ENSEÑAR MEJORA LAS COMPETENCIAS CLINICAS DEL RESIDENTE?
La responsabilidad primaria del medico residente es precisamente como medico, con el propósito de poder brindar una buena atención medica a los pacientes. Durante su residencia como medico en formación esta aprendiendo en el practica clínica, dentro del proceso de llevar a cabo sus actividades profesionales, utilizando los conocimientos teóricos adquiridos previamente, durante este proceso se exponen a distintas actividades en donde asumen indistintamente ambos papeles el de alumno y el de profesor, durante el paso de visitas medicas, la guardia y la entrega de la guardia, la presentación de casos clínicos, sesiones bibliográficas etc., todos estos acto educativos que se llevan a cabo dentro de un proceso de enseñanza-aprendizaje de la medicina que incluyen interacciones alumno-alumno, alumno-profesor y alumno-pacientes. El residente al exponer sus criterios sobre el caso estudiado, retroalimenta a otros residentes, alumnos y personal de base docente, sobre el nivel en que se encuentran sus conocimientos y como ha llegado a ellos, lo que utilizan los demás para modificar o no su actuación, abordando el tema desde otros puntos de vista hasta cerciorarse que ha sido debidamente incorporado al quehacer del estudiante, el cual de esta manera paso a paso, ha contribuido a construir su propio conocimiento. La educación en el trabajo constituye una forma importante de docencia en las especialidades de Ciencias Médicas, en la cual el médico residente participa a su vez como miembro del equipo de salud, convirtiéndose así en un proceso donde se integra la docencia, la asistencia médica y la investigación, y en el que el receptor (estudiante) tiene un carácter participativo y activo.

Durante este proceso son objetivos fundamentales la formación y desarrollo de habilidades y destrezas que garanticen la función profesional especializada, así como la adquisición de métodos de trabajo y de rasgos de personalidad propios de un especialista. Se trata de que estas actividades se desarrollen con una secuencia lógica e interactúen entre sí. El medico residente que enseña estimula el pensamiento clínico y la reflexión sobre el conocimiento, el hacerlo es un estimulo constante de autoaprendizaje. En general se asume que aquellos residentes que se involucran en actividades de enseñanza mejoran sus habilidades clínicas. Griffith y col. en la Universidad de Kentucky (12) correlacionaron las evaluaciones de los “estudiantes” sobre las actividades de enseñanza de los residentes y las compararon con las obtenidas por los mismos estudiantes, observando que aquellos estudiantes que tuvieron mejores maestros residentes, demostraron tener un mejor desempeño clínico . En un estudio de Weiss y Needkeman (13) que involucro a 43 residentes pediátricos de un programa universitario, en el que un grupo tuvo que dar una platica sobre rehidratación oral y otro solo asistir a unas platica sobre el tema, al cabo de 8 semanas aquellos que prepararon la platica, respondieron mejor a un examen sobre el tema, Litzelman y col en la Universidad de Stanfford (14) reportaron que aquellos residentes que asistieron a un programa de retiro de fin de semana para estudiar técnicas de enseñanza se reflejo al final de la residencia en una mejoría en la evaluación de sus habilidades clínicas. Existen sin embargo otros estudios que indican no todos los programas de enseñanza de técnicas de educación a los médicos residentes son exitosos (15-16), lo que lleva a la necesidad de analizar las características que determinan las posibilidades de éxito de un programa. A continuación señalo algunas de las características identificadas en la literatura médica (17) para que estos programas de entrenamiento a médicos residentes tengan un impacto positivo en los residentes:

Es recomendable que estas actividades sean cubiertas por especialistas en educación o médicos con entrenamiento especifico en técnicas de educación no solo por médicos dedicados, el objetivo es lograr una estandarización de la enseñanza de la enseñanza y que se establezcan estrategias de evaluación de eficiencia

5. EL PROCESO CULTURAL
Como ejercer la responsabilidad de aprender-enseñando, ante todo entendiendo que la medicina es una profesión que requiere o implica colaboración e interdependencia. El medico debe procurar establecer un ambiente de enseñanza afectivo tanto en su función de maestro y alumno que le permita ejercer la profesión con confianza y confort de expresión, debe involucrar ambas en la planeación de acciones y empleo de métodos de diagnostico, el ambiente debe fomentar la motivación interna, entendiendo que cada quien debe de formular sus objetivos de aprendizaje, es decir, ir asumiendo el control de su educación medica continua. Eventualmente el medico debe de aprender y de enseñar el proceso que conduce a la toma de decisiones que conviertan su ejercicio de la medicina en una practica de reflexión continua. Como aplicar lo que he aprendido, como aplicar las experiencias que he vivido, reflexionar con acción, cual fue el resultado de una experiencia pasada, que acciones tome entonces y cual fue el resultado.

Se puede ser maestro con el ejemplo, con la demostración, con la identificación de metas, con la habilidad de corregir y sobretodo dándole al estudiante la oportunidad de reflexionar sobre su propio proceso de aprendizaje. No se puede olvidar la necesidad de educación médica continua por distintos métodos, pero esta mezcla de teoría y práctica es lo que conduce al buen juicio o arte de la práctica de la medicina

Como se relacionan los datos la información y el conocimiento, evidentemente no lo hacen en una forma unidireccional sino que lo hacen en forma circular retroalimentándose. Las decisiones se basan en el conocimiento previo y en los nuevos conocimientos adquiridos. La experiencia participa siempre y cuando se halla adquirido en el contexto de un proceso de enseñanza, análisis y reflexión que por si mismo da lugar a la adquisición de nuevos conocimientos. Se cierra entonces otro círculo, adquisición de conocimientos, análisis, creación y diseminación de conocimientos que redundan en beneficio de los pacientes. Se pasa entonces de lo tácito a lo explicito, de un conocimiento superficial a un conocimiento profundo.

Todo este proceso de enseñanza debe enmarcarse en un proceso cultural en donde se reconozca la necesidad del hábito de la transmisión de enseñanzas, en el que la supervisión no sea solo por nombramiento sino mas bien parte de la actividad cotidiana. Otro defecto es la falta de sistemas de evaluación de la enseñanza práctica que muchas veces transcurre sin ninguna supervisión y conduce al desarrollo de hábitos erróneos. La cultura entonces tiene que desarrollar libertad en la expresión y tolerancia a los errores, la cultura de no culpa es muy importante al igual que la cultura de responsabilidad. Al final de cuentas todo medico desea atender de la mejor manera a su pacientes por lo tanto la cultura de aprendizaje y de enseñanza debe de acompañarse de la del buen manejo de los pacientes