INTRODUCCIÓN
El ser humano es un ente social cuya esencia requiere de la interacción y comunicación con otros individuos como medios para expresar, alimentar, compartir y reformular su ser. El interactuar es interminable en la vida de todos nosotros y es prácticamente imposible no comunicarse. Así podemos entender que toda comunicación tiene un nivel de contenido y un nivel relacional.

Hasta hace cuatro décadas, la importancia de las características “no intelectuales” del médico era relegada a la medición de la habilidad intelectual. Con el fortalecimiento del humanismo y el profesionalismo en la educación médica se ha fomentado el interés en los atributos humanísticos de los médicos en formación. En consecuencia las habilidades de comunicación e interpersonales se han convertido en un elemento de vital importancia en el desempeño clínico del médico y cumplen funciones particulares en el logro de los objetivos propuestos en el encuentro del paciente con el médico. Sin embargo, a pesar de que la comunicación se ha considerado importante, existía la sensación de que se aprendía de manera natural sin la necesidad formal de enseñarla.

En este contexto, cuando se habla de habilidades de comunicación nos referimos a las actividades y comportamientos específicos aplicados al quehacer médico cotidiano como es la elaboración de una historia clínica o la explicación al paciente de su diagnóstico, plan de tratamiento y/o pronóstico. Con base en esto, las habilidades interpersonales consisten en el efecto que tiene la comunicación sobre la otra persona. Tal sería el caso del médico que logra “aliviar la angustia”, establece una relación de confianza o bien genera estrés en el paciente. Como podemos deducir las habilidades interpersonales son inherentes al proceso de comunicación y a la relación que se establece.

Lo anterior facilita comprender que las habilidades interpersonales y de comunicación se conjuntan en una competencia esencial cuando de desempeño clínico se trata. (3) El médico en formación seguramente sabe extraer, procesar y responder a la información que se le presenta, sin embargo debemos promover su capacidad para apreciar la dinámica interpersonal y situacional que genera en sus interacciones durante su práctica médica. Es por ello que este trabajo busca contribuir elementos para que el residente mejore sus habilidades de comunicación e interpersonales en los escenarios académico asistenciales disponibles para las especializaciones médicas.

DE LAS HABILIDADES
La CONAMED señala que las habilidades de comunicación de nuestros médicos no logran cumplir su cometido clínico ni la satisfacción del paciente y menos con las metas deseadas de fortalecer los resultados de salud y en consecuencia disminuir las demandas que le son presentadas o las que son llevadas a juicio. Esto es preocupante si consideramos lo que representa en términos del beneficio para el paciente, el médico y los educandos.

La conversación profesional del médico con el paciente inicia la relación médico paciente, le da forma al diagnóstico, establece el plan a seguir para resolver el problema de salud, es responsabilidad del médico y depende de sus habilidades de comunicación e interpersonales.

Es indudable que la responsabilidad de enseñar a los estudiantes a comunicarse en forma efectiva nos corresponde como médicos docentes, aunque no siempre forme parte explicita del currículo médico¹. Veamos que requerimos aprender y enseñar; y empecemos por recordar el esquema de la teoría de la comunicación como se observa en la Figura 1.

En cuanto a la efectividad de la comunicación, la literatura nos señala que: las palabras que utilizamos aportan alrededor del 7% del significado, un 38% se encuentra en como decimos esas palabras y el 55% restante se encuentra en la expresión corporal, particularmente de la cara. Aquí vemos componentes importantes no sólo de la comunicación sino de cómo sus diferentes componentes logran un efecto final.

La comunicación eficiente requiere que conozcamos nuestras propias actitudes hacia los pacientes, la enfermedad, el trabajo mismo y las circunstancias particulares que corresponden a cada paciente como la gravedad, la discapacidad o la muerte; de lo contrario, tendrá un efecto negativo sobre la comunicación. Algunos autores denominan esto como la comunicación intrapersonal y advierten sobre los efectos que pudiese ejercer sobre la comunicación interpersonal. Los estudios muestran que no es raro que lo residentes sientan que no están preparados para dar malas noticias a los pacientes. (7)

Con igual potencial para la comunicación se encuentran los factores externos tales como la privacidad, la temperatura ambiente, la iluminación, el control del ruido, la presencia de un familiar u otro personal de la salud y la limitación de las interrupciones. Estas características ejercen influencia en que tanto podremos escuchar a nuestro paciente. Recordemos que el escucharlo no sólo incluye el poner atención a lo que nos dice sino también a las pautas de conducta verbales y no verbales: un gemido, el fruncir de los labios, un suspiro de alivio, una sonrisa o un grito de dolor. Algunos pacientes se podrán expresar con facilidad, mientras que otros buscarán algún medio para indicarnos sus necesidades en forma indirecta.

El establecer y comprender el propósito de este encuentro es otro ingrediente que de faltar resulta en una comunicación superficial. Tal sería el caso de una consulta de primera vez, una urgencia, una cirugía o bien, la comunicación con un paciente politraumatizado, un recién nacido, aquel con cáncer en etapa terminal o el paciente asintomático que acude para su revisión anual. Como vemos las variantes abarcan al paciente, los escenarios físicos y las patologías involucradas o su posible ausencia.

En todo caso este comunicar del médico con el paciente implica interactuar para así reconocer su enojo o tristeza, su estridencia o silencio, el respeto o la indiferencia, su facies álgica o su aliento a manzanas podridas, recopilar y procesar la información obtenida a la vez de “atender” al paciente.

Como médicos requerimos recopilar y procesar la información proveniente de las sesiones hospitalarias, los congresos, la consulta, el paso de visita o las pláticas informales con otros profesionales de la salud, de tal manera que la integremos al conocimiento previo y fundamente nuestro ejercicio médico.

De igual importancia son las pautas que damos con: la entonación y el volumen al hablar; la actitud que mostramos ante nuestro paciente, su enfermedad y nuestro saber; nuestra respuesta ante una agresión verbal del familiar de nuestro paciente; la modificación de nuestro comportamiento conforme a la retroalimentación que recibimos o la aclaración ante una comunicación confusa. Además participamos en la comunicación interprofesional con el equipo de salud y con los familiares de nuestro paciente orientándonos a su atención integral.

No es raro que el paciente perciba la atención de su salud como un proceso despersonalizado y fragmentado, ya que cada médico que aparece al lado de su cama le repite las mismas preguntas, le toman muestras de sangre una y otra vez sin conocer sus resultados o bien lo dejan en una silla de ruedas en el pasillo esperando a que le realicen un estudio, sin que alguien le informe al respecto. Estos no son aspectos técnicos sino humanos. La atención del paciente en sí, genera una gran cantidad de información que se debe comunicar al paciente, a sus familiares, a los integrantes del equipo de salud y registrarse en el expediente. Cuando esta información es oportuna permite tomar decisiones como el postergar una cirugía o el programar una sesión para explicarle al familiar los cuidados que requiere su paciente al darlo de alta hospitalaria.

Asimismo, la atención del paciente requiere del conocimiento de su contexto: el tipo de trabajo que desarrolla; la actividad que realiza en su hogar o en la escuela; su historial médico; sus preocupaciones de salud; y sus valores y creencias respecto a su enfermedad y atención médica. Así esta información es esencial para el estudio y la atención del paciente.

Desde la perspectiva de la comunicación, el identificar el contexto del paciente requiere: de la capacidad del médico para reconocer lo que es clínicamente relevante desde la complejidad infinita de la vida de un paciente; del conocimiento de uno mismo que permita apreciar cómo los prejuicios personales le dan forma a la adquisición, interpretación y diseminación de la información por el médico; y de la disposición para obtener solicitar, si fuese el caso, esta información a diversos personajes. La ausencia de cualquiera de estos tres componentes podría limitar o distorsionar la información necesaria para planear y desarrollar la atención integral del paciente. Por supuesto que también influye el tiempo disponible y la calidad de la interacción con el paciente durante el paso de visita o en el consultorio.

Resulta evidente que el no informar adecuadamente a otros integrantes del equipo de salud sobre las necesidades o características del paciente tiene consecuencias, sean estas graves o no. Esto se hace más patente cuando el médico tratante y aquel a quien se le solicita la interconsulta no tienen la posibilidad de comentar el caso personalmente, quedando la nota de interconsulta como el único mecanismo disponible para informar.

Una variante se encuentra en la receta del médico tratante que nos informa sobre el tratamiento, sin embargo el paciente es quien nos puede informar sobre cómo ha cumplido o no con ese tratamiento.

El reto es sin duda, cómo adquirir, procesar y compartir la información a la vez de lograr una relación medico paciente adecuada. Es conocimiento general que el efecto terapéutico de la relación medico paciente esta relacionada con los comportamientos receptivos, interpersonales y afectivos del médico. Estos comportamientos incluyen desde el uso de preguntas abiertas hasta incentivos verbales, el evitar interrupciones, aportar educación al paciente, expresar la calidez y el ocuparse de aquello que le preocupa al paciente.

Mientras que la comunicación con el paciente se fundamenta en como nos relacionamos con el, la comunicación entre profesionales se puede considerar como un proceso de intercambio de información, particularmente por medio del expediente clínico, sea en papel o electrónico. Cuando el clínico no informa adecuadamente, la resultante lógica es el desacuerdo sobre las recomendaciones clínicas. La literatura sobre la comunicación entre médicos señala como esto propicia que unos establezcan presunciones incorrectas sobre los motivos del otro en la atención del paciente. En consecuencia, la información entre médicos suele completarse por medio del relato del paciente generando con ello imprecisiones que afectan negativamente a la atención.

CÓMO MEJORAR
Se ha documentado que las habilidades y los comportamientos del medico, particularmente aquellos referidos al interrogatorio tienen un efecto positivo sobre los resultados que reporta el paciente, tales como mayor satisfacción, menor estrés, mayor apego al plan de tratamiento y mejoría en el control de la presión arterial o en el cese del tabaquismo.

El mejorar las habilidades de comunicación mejora lo que sucede en la consulta médica². La literatura refiere que el médico que busca mejorar sus habilidades de comunicación e interpersonales, deberá centrar sus esfuerzos en: (8,9, 18)

¿Cómo lograr esto? En la literatura se encuentran los siguientes principios para lograr la comunicación efectiva:

A la par, se recomiendan actividades interactivas como los ejercicios vivenciales, la discusión y el trabajo en pequeños grupos que permitan aprovechar el conocimiento y experiencia de profesores y alumnos. Si lo pone en práctica con los pacientes, no olvide la retroalimentación. Con ello el educando podrá experimentar como la comunicación adecuada favorece que el paciente recuerde información relevante y se apegue al plan de tratamiento y como permite al médico enfrentar y resolver situaciones difíciles con mayor facilidad y menor presión redundando en su satisfacción laboral. (1)

Burkit destaca que en el caso particular de la atención a pacientes con algún proceso que pone en peligro su vida, la comunicación se torna aún más difícil. El caso del paciente con cáncer es un ejemplo donde el medico no siempre logra una comunicación adecuada por lo que el diagnóstico suele ser traumático y los pacientes no siempre reciben la información necesaria para comprender sus opciones de tratamiento.³

Sin embargo, este mismo estudio nos indica que las pacientes privilegian para su atención: el conocimiento, la pericia, la relación individual establecida por el médico con cada una de ellas como pacientes y el respeto que les mostró sobre las habilidades de comunicación. La comunicación es valorada en la medida que se fundamente en el conocimiento y la pericia y que fomente la confianza.

Cabe hacer notar que el médico también es capaz de comunicar las cualidades referidas arriba. La pericia se comunica cuando el médico ejerce la medicina de manera eficiente, acertada y humana. Cuando esto sucede el paciente refiere “…yo le confío mi vida al médico” o “confió ciegamente en su capacidad”. El paciente puede observar la pericia del médico cuando:

No olvidemos que para un número importante de pacientes el sólo hecho de estar frente a un médico les evoca el confiar en su pericia; una confianza que el médico no se tuvo que ganar frente al paciente pero que si puede perder.

El tipo de relación que como médicos solemos mantener con nuestros pacientes, lo proyectamos cuando:

El ser humano espera que se respete su dignidad y el esfuerzo que muestra ante la enfermedad así como su derecho de decidir sobre su persona. Algunas formas en que el médico transmite respeto incluyen:

Cuando el paciente considera que se le ha malinformado, la confianza depositada en el medico es irrecuperable. Esto no sucede cuando a los pacientes no les agrado la comunicación particularmente porque no se vio afectada la confianza.

Es comprensible que los pacientes busquen el conocimiento, la pericia, la capacidad de establecer una relación médico paciente “terapéutica” debido a que cuando el ser humano se siente vulnerable ante la amenaza de una enfermedad, busca adherirse a las figuras que le ayudan a sentirse seguro. Quién puede cumplir este rol, sólo es aquel médico experto, que valora a su paciente como un ser humano igual que el y que se compromete con su atención.

Esto implica que es importante conocer la vulnerabilidad y posible dependencia del paciente ante el médico. Desde esta perspectiva, la percepción que tiene el paciente sobre la relación que establece con su médico no se puede explicar únicamente por las características de la comunicación sino de sus necesidades de atención, respeto y confianza, por mencionar las principales, y que no siempre se atienden en la práctica.

Habrá que encontrar el punto medio entre el considerar al paciente como un socio en la toma de ciertas decisiones médicas y el paternalismo que aún prevalece. La comunicación clínica es la que puede promover un ambiente seguro para la relación terapéutica del paciente con el experto digno de su confianza.

EVALUACIÓN
La evaluación de las habilidades interpersonales y de comunicación se puede realizar por medio de listas de cotejo de los comportamientos observados durante las interacciones con pacientes reales o simulados; la aplicación de cuestionarios sobre la experiencia del paciente durante las interacciones clínicas además de preguntas realizadas durante una entrevista, de opción múltiple, y de ensayo. En diversos espacios de este libro se ha puesto énfasis en las necesidades de aprendizaje del estudiante, las oportunidades para ejercer lo aprendido y la retroalimentación. La evaluación de esta competencia en lo particular ayuda a determinar la preparación del médico para el ejercicio médico independiente.⁴

CONCLUSIÓN
La comunicación e interacción incrementan la efectividad y sensibilidad del individuo para con sus pacientes e integrantes del equipo de salud en los diversos escenarios clínicos. Finalmente estas son habilidades para la práctica clínica. En ese contexto la principal habilidad que el medico tendrá que desarrollar será el construir la relación correcta con cada paciente en lo individual y reconocer sus necesidades y su deseo de involucrarse o no en la toma de decisiones. Este no es un asunto técnico sino de sensibilidad humana para con el otro.

Se ha visto que cuando los estudiantes son entrenados en el desarrollo de habilidades de comunicación e interacción, mejora su desempeño clínico general, la construcción de sus relaciones, su organización y administración del tiempo, la toma de decisiones y la valoración del paciente. Asimismo, crece la literatura epidemiológica que señala que a mejor comunicación y mayor relación del médico con el paciente, mejores los resultados clínicos en el segundo; los pacientes retienen más la información que les da su médico; los pacientes atendidos por médicos que se comunican bien tienen menos síntomas, mejores resultados fisiológicos e incluso mayor número de días de mejora en comparación con los pacientes cuyo médico no se comunica adecuadamente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS