Introducción

El ejercicio medico requiere de aptitud médica, esto es, del conjunto de habilidades, destrezas y actitudes requeridas para ejercer la medicina.

Las habilidades¹ dan cuenta de la capacidad física y mental para realizar una actividad; las actitudes comprenden el comportamiento del médico ante un evento; y las destrezas hablan de la precisión con la cual se realiza una actividad médica sea técnica, procedimiento o maniobra. Aquí nos centraremos en el logro de la destreza clínica. (2)

Durante la relación médico-paciente todos aprendemos del problema que afecta al paciente. Por ello nuestra tarea docente busca mejorar la calidad de la atención médica y estudiar a los pacientes de manera integral (biopsicosocial), para prevenir los errores de nuestros alumnos, minimizarlos, o en su defecto asegurar que aprendan de ellos.

En este proceso influyen factores humanos, contextuales, técnicos, programáticos y educativos en el logro de una enseñanza clínica efectiva que a su vez define al desempeño clínico del alumno. (12) Son los pacientes, alumnos y profesores los elementos principales del proceso, por lo que es fundamental mantener el interés, la motivación y la dedicación en las actividades de enseñanza-aprendizaje, y son las estrategias de enseñanza los medios que utilizamos los docentes para realizar nuestro trabajo. Sin embargo, alumnos y profesores deben comprender que el proceso de enseñanza aprendizaje inicia antes de haber comenzado la conferencia magisterial, la revisión del caso, la sesión anatómo-clínica o la práctica clínica. Es imperativo que ambos personajes conozcan el programa académico, los objetivos a cumplir, las estrategias de enseñanza y la forma de evaluación, que muchas veces es la parte, aunque equivocada, que más le interesa a los alumnos.

Esto implica que el cuerpo docente deberá ser competente en las destrezas y en la enseñanza; para ello requiere identificar los factores que influyen en el logro de la destreza clínica, tales como: la práctica del docente que delimita su enseñanza; las oportunidades que tiene el alumno para realizar la destreza en el escenario clínico; la disponibilidad de los pacientes para que “practiquen en ellos”; las características de algunos campos clínicos; las limitantes de espacio y equipo; y la falta de seguridad del estudiante para poner en práctica alguna destreza en particular.(8) En estas condiciones el clínico-docente decidirá qué alumno cuenta con la destreza clínica al realizar un procedimiento, una técnica o una maniobra en un paciente y en cuál no cubre los requisitos.

La destreza es una tarea compleja que se logra al repetir un procedimiento de manera correcta y que tiene muchas más implicaciones que la simple realización de una actividad. Incluye las habilidades cognitivas (indicaciones, contraindicaciones, complicaciones y su prevención); la habilidad psicomotriz (preparación, el desarrollo técnico, la precisión y la maestría); y las habilidades de interacción y comunicación (explicación de indicaciones, riesgos, beneficios, alternativas, y del consentimiento informado; la confianza y dignidad del paciente y el definir cuando uno requiere solicitar ayuda).

La evidencia muestra que la enseñanza de la destreza clínica varía de una institución educativa a otra, de un campo clínico a otro y de la organización académica que exista para su consecución. En la mayoría de los programas académicos estas habilidades, actitudes y destrezas se expresan de manera genérica, sin especificar el significado de cada una de ellas. La solución no es fácil ya que requiere definir las destrezas, el número de repeticiones requeridas para lograr la competencia, y su inserción y organización en los curricula ya de por sí saturados. En contraste, aquellos programas que definen las destrezas clínicas a lograr, así como el número y frecuencia de las mismas logran mayores niveles de competencia en sus estudiantes. (2)

La Tabla 1, señala algunas de las habilidades, actitudes y destrezas clínicas que deben aprender los estudiantes independientemente de la especialidad. Cabe resaltar, que estas competencias clínicas deben ser desarrolladas por el alumno de manera individual y bajo el razonamiento clínico que sustentado en el método científico debe estar presente en toda actividad que realice.

Al desarrollar las habilidades, actitudes y destrezas nos damos cuenta que el paciente juega un papel fundamental en la formación clínica del estudiante, pues cada una de ellas se debe realizar con su anuencia y colaboración. Además, el docente y el alumno no deben perder de vista que el paciente también debe aprender de su situación clínica para comprender su enfermedad y así respetar las indicaciones clínicas y tener una mayor adherencia al tratamiento.

LAS TÉCNICAS
Desde que el hombre necesito de enseñar o aprender algo, se crearon estrategias para cumplir con este objetivo, de acuerdo a alguna corriente o escuela pedagógica (tradicional, tecnología educativa, didáctica cognoscitiva) la enseñanza fue evolucionando hasta crear modelos educativos mas integrales. La enseñanza de la medicina no escapa a este tipo de estrategias, de hecho, la clínica y la revisión de casos clínicos es quizás de las estrategias más antiguas en uso.

La tecnología educativa como alternativa que mejora la enseñanza en la medicina valoró de manera sustancial el resultado, sin tomar en cuenta que el objetivo de la educación es el aprendizaje del alumno. Posteriormente, la didáctica cognoscitiva se incorporó como una estrategia de enseñanza para la formación de los alumnos: en ella, el eje del proceso es el alumno, quien debe organizar, elaborar, integrar y verificar la información (aprender a aprender) y relaciona el conocimiento previo con la información nueva, para adquirir nuevos conocimientos. Así, la evaluación se convirtió en parte del proceso: el profesor calificando actitudes, habilidades, y destrezas y el alumno valorando su proceso intra e interpersonal para adquirirlo (autoevaluación).

El objetivo fundamental del profesor es lograr un aprendizaje clínico trascendente, relevante útil y permanente en los alumnos. Sin embargo, el profesor debe comprender que el aprendizaje es un proceso individual donde el sujeto cognoscente es la parte activa en la enseñanza y su función principal es moderar las actividades del proceso de aprendizaje.

En este sentido el aprendizaje y desarrollo de actitudes, habilidades y destrezas clínicas sólo puede realizarse en el paciente y bajo la supervisión del docente quién debe dominar las estrategias que utilizará para favorecer el aprendizaje del estudiante. Poseer estas habilidades y destrezas permite al educando atender de manera integral al enfermo (contexto biopsicosocial).

Las técnicas para la enseñanza de las destrezas clínicas, desde la perspectiva del docente y del alumno, se orientan al ciclo de aprendizaje de la destreza clínica que consiste en: la planeación del aprendizaje; el aprender; la valoración del desempeño; la retroalimentación; y la identificación de los resultados. La mayoría incorporan los principios básicos del aprendizaje del adulto, y combinan la demostración, la práctica “en vivo”, el interrogatorio, la observación y la retroalimentación en un formato factible de aplicar a la práctica médica en la diversidad de escenarios clínicos. (1)

Cuando se trate de seleccionar una forma de enseñar es indispensable considerar que cada individuo, alumno y docente, tiene su estilo particular de aprender y enseñar. Por lo tanto, es evidente que requerimos contar con habilidades diversas y flexibilidad para su aplicación dependiendo de las características y necesidades de los participantes y de los escenarios en que se encuentran -quirófano, consultorio, laboratorio o piso. Así podremos aplicar diversas técnicas para encontrar la que nos resulte de mayor efectividad; buscar la retroalimentación de otros, evaluar como enseñamos y repetir el ciclo nuevamente. Ciertamente mejoraremos.

Estos son los pasos de cómo aprendemos un procedimiento. (5)

Es posible identificar algunos o todos los pasos anteriores en las siguientes cuatro técnicas que prevén el explicar al alumno lo que se espera lograr y cual será su participación.

El formato más utilizado por su sencillez, en la enseñanza de una destreza es el de “Observa un procedimiento, Realiza uno, y Enseña uno”. La técnica se centra en el alumno, sin embargo no explicita el acto intencional de enseñar el procedimiento ni verifica cómo lo realiza el alumno. Esto es, se limita a que el alumno observe como se realiza un procedimiento, lo realice por su cuenta y muestre como lo realiza.

Para la presentación de casos², se recomienda el modelo conocido por las siglas “SNAPPS” (Sumarize {Resumir}, -Narrow {Reducir}, -Analize {Analizar}, -Probe {Preguntar}, -Plan {Planear} –Select {Seleccionar}) que consta de estos seis pasos por medio de los cuales el alumno plantea y explica su razonamiento a la vez que pregunta sobre aquello que desconoce o requiere aclarar. (13) Para ello se le pide al alumno que:

Una variante de lo anterior es la técnica centrada en el docente y denominada “Cinco micro-habilidades para la enseñanza en servicio” también conocida como “El docente de un minuto”. Para su consecución, el docente:

Otra perspectiva docente es la del Colegio Real de Cirujanos que se encuentra en los “Cuatro pasos para enseñar destrezas clínicas”. Aquí el docente:

El alumno podrá reforzar su conocimiento con el uso de auxiliares diversos como: ilustraciones, mapas conceptuales, redes semánticas, portafolio y el aprendizaje basada en problemas por mencionar algunos. Pero la destreza en sí sólo se puede reforzar con la repetición “en vivo” y por medio de las crecientes opciones que ofrecen los pacientes simulados, videos, maniquís, programas de cómputo y tecnología de realidad virtual. En estos casos la seguridad del paciente queda resguardada y las condiciones favorecen al estudiante en el logro de un nivel de competencia previo a que realice el procedimiento en un paciente. Hoy en día, los centros para el aprendizaje de habilidades clínicas suelen concentrar estas opciones.

RESUMEN
En síntesis, la enseñanza de una destreza clínica requiere:

En cada uno de estos pasos la supervisión, evaluación y retroalimentación del profesor así como la autoevaluación del alumno deberán reflejar los componentes de la destreza que se busque dominar. Estos aspectos se revisarán a fondo en otros capítulos.

REFLEXIÓN FINAL
Sin duda la educación y el ejercicio médicos se transforman constantemente y con ello los componentes de la aptitud médica y su logro. Consideramos que la docencia en medicina, es compleja e implica la responsabilidad, compromiso, honestidad y ética de los individuos que participan en ella para afrontar el proceso de enseñanza aprendizaje, la actualización disciplinaria y pedagógica y desarrollar una práctica clínica crítica y razonada.

Así mismo, no debemos olvidar que las instituciones educativas y asistenciales requieren de programas académicos vigentes, producto de la revisión y actualización permanente, que organicen el logro de la aptitud de los educandos, promuevan la capacitación y proporcionen los recursos humanos y materiales necesarios para mejorar el proceso de enseñanza – aprendizaje y así mejorar los resultados y con ello reforzar la calidad de la atención de la salud.

Referencias Bibliográficas

Glosario