“El estudiar los fenómenos
de la enfermedad sin libros es como navegar en un mar desconocido,
mientras que el estudiar libros sin pacientes es como nunca hacerse
a la mar”
“No deseo otro epitafio…que
la afirmación de que les enseñé a los estudiantes
de medicina en las salas de atención clínica, ya
que por mucho considero este el trabajo más útil
e importante que se me ha llamado a hacer”
Sir William Osler
Introducción
Usted se encuentra pasando la visita matutina como Jefe de
Sala en el servicio de Neurología, con un grupo de residentes
de medicina interna, médicos internos y estudiantes de
medicina. El residente de primer año presenta al paciente,
describe los hallazgos clínicos positivos y negativos de
importancia, y hace el diagnóstico clínico de meningitis
probablemente bacteriana. Usted pregunta si el paciente tiene
papiledema, y después de una breve pausa y una mirada fugaz
al interno que estuvo de guardia, el residente contesta que no.
Después de discutir el diagnóstico diferencial e
indicar una punción lumbar, siguen con el enfermo de la
siguiente cama.
Por la mente de cada uno de los integrantes del equipo pasa
lo siguiente:
Neurólogo Jefe de Sala: “…tenemos
que terminar rápido la visita, a las nueve tengo junta
con el Comité de Calidad. Si no tuviéramos a los
residentes como fuerza de trabajo no sé como funcionaría
el hospital…”
Residente de 3er año: “…tengo la impresión
de que el residente de primer año no está seguro
de la presencia o no de papiledema, probablemente sea por falta
de experiencia. Voy a revisar personalmente el fondo de ojo del
enfermo después de la visita para descartar hipertensión
intracraneana. Si le hacemos la punción lumbar y se complica,
el Jefe de la Sala me hará responsable de todo…”
Residente de 1er año: “…el R3 me está
mirando con suspicacia, ¿pero cómo le digo que me
quedé dormido después de cubrir toda la guardia
en Urgencias y que no revisé al paciente antes de la visita?
Afortunadamente el interno que hizo la historia clínica
anotó que el fondo de ojo es normal…”
Médico interno: “…después de la
visita le voy a pedir al R1 que revise el fondo de ojo del paciente
conmigo, cuando ingresó a las tres de la mañana
intenté hacerlo, pero sinceramente no logré ver
gran cosa, ¡qué difícil es ver el fondo de
ojo en un paciente febril e irritable que se mueve mucho, nunca
logré ver la papila!…”
Estudiante: “…ojalá pronto termine la
escuela para integrarme a este equipo de trabajo, ya estoy cansado
de tantas clases y de que todo mundo me pregunte cosas, lo que
quiero es ver enfermos. ¿Cómo se verá el
papiledema en realidad?, sólo lo he visto en la diapositiva
que nos pasó el maestro en la clase…”
Paciente: “…¡cómo me duele la cabeza!,
ojalá terminen pronto de discutir y hagan algo para quitarme
el dolor. ¿Quién me hará la punción
lumbar?, voy a pedir que sea el especialista no sea que me vayan
a poner en manos de un practicante. ¿Quién será
el doctor de más edad que se puso a dar tantas órdenes?,
ojalá se presentaran conmigo y me explicaran qué
tengo y lo que me van a hacer…”
Uno de los dogmas más firmes en medicina es el precepto
de que la historia clínica y el examen físico son
el eje central del diagnóstico, piedra angular sin la cual
no sería posible abordar los problemas de los enfermos
de una manera racional. ¿Cómo enseñar y aprender
el conjunto de maniobras y destrezas necesarias para hacer la
clínica de una manera efectiva? Tradicionalmente el modelo
artesanal de la educación médica ha sido el más
aplicable a esta problemática, en este modelo el alumno
acompaña al maestro durante sus actividades, y gradualmente
va observando, repitiendo y haciendo las diversas maniobras hasta
que las domina de una manera subconsciente. Esta metodología,
si bien efectiva, cada vez es más difícil de realizar
en el contexto actual de la práctica médica por
varias razones, lo que ha motivado que se investiguen estrategias
alternativas como el uso de pacientes estandarizados o modelos
artificiales (1).
La mayoría de los diagnósticos se hacen durante
la etapa de la historia clínica, antes de los estudios
sofisticados de laboratorio y gabinete, a través de la
obtención de información por nuestros órganos
de los sentidos. En estudios de medicina de atención primaria,
del 73 al 88% de los diagnósticos se establecen al final
de la historia clínica, ¿cuántas pruebas
diagnósticas de laboratorio tienen este desmpeño?
(2). En un estudio de 400 autopsias, se comparó la precisión
de la historia clínica con la imagenología diagnóstica,
encontrando que la combinación del interrogatorio y la
exploración física arrojaba el diagnóstico
correcto en el 70% de los casos, mientras que la imagenología
diagnóstica lo lograba en sólo el 35% de las veces
(3). Si la comunidad médica sabe que cuenta con una herramienta
diagnóstica tan poderosa, debería dirigir sus esfuerzos
a enseñarla y aprenderla de una manera efectiva durante
la educación médica de pre y posgrado, desafortunadamente
no ocurre así por razones descritas a continuación.
El propósito de este documento es describir los retos a
los que se enfrenta la educación clínica actualmente,
analizar sus implicaciones educativas, y proponer algunas estrategias
que pueden mejorar la situación en este tan importante
rubro de la formación profesional de los médicos,
en donde los médicos en entrenamiento viven la experiencia
de identificar y resolver problemas médicos reales en el
enfermo en un contexto de práctica profesional. La educación
clínica es el corazón de la educación médica.
Problemas y retos de la Educación Clínica
en la era moderna
La viñeta con que inicia este capítulo, si bien
exagera un poco para enfatizar algunos de los problemas de la
práctica clínica, constituye una muestra de la realidad
hospitalaria actual que debe motivar una profunda reflexión
sobre nuestro papel individual y colectivo en la formación
de los estudiantes de medicina, residentes e internos. Es un hecho
que la educación clínica es el área dentro
del total de la educación médica en la que se han
documentado más deficiencias, y a pesar de ello es el área
más abandonada en la enseñanza de la medicina (4).
A pesar de su importancia, algunos autores reportan que la enseñanza
clínica al lado de la cama del paciente ha disminuido de
un 75% en los 1960’s hasta menos del 16% en un reporte de
1997 (5). Los múltiples avances en tecnología, imagenología
y pruebas diagnósticas cada vez más sofisticadas
pueden explicar parte de esta disminución, aunque seguramente
juega un papel la actitud de los médicos especialistas,
residentes, internos y estudiantes de medicina, combinada con
una serie de barreras impuestas por el contexto de la práctica
de la medicina en nuestros días.
Otra de las razones que debe motivarnos a utilizar tiempo y recursos
en la educación clínica, es el gran número
de trabajos de investigación publicados que documentan
deficiencias importantes en las habilidades de exploración
física e interrogatorio en estudiantes, residentes y médicos
graduados (6). En una revisión de la observación
de las habilidades clínicas se reporta un estudio de médicos
de atención primaria, en el que se documentó que
los médicos sólo interrogaban el 59% de los datos
esenciales de la historia clínica, mientras que en otro
estudio se encontró que los médicos no encontraban
la mitad de los problemas médicos de los pacientes (7).
También se ha documentado que los errores son muy frecuentes
en la historia clínica, reportando que los residentes cometían
por lo menos un error en la exploración física del
58% de los pacientes que revisaban, y múltiples trabajos
documentan errores importantes y deficiencias en habilidades básicas
del interrogatorio y exploración física en el personal
médico en entrenamiento (7).
Una de las facetas más importantes del problema es que
con mucha frecuencia los alumnos aprenden por sí mismos,
con escasa o nula supervisión y observación directa.
Desde hace varias décadas, los profesores clínicos
toman como verdad la información del interrogatorio y examen
físico que es presentada durante la visita y discusión
de los pacientes, sin observar y verificar que el residente, interno
o estudiante realmente hayan realizado adecuadamente el procedimiento.
A pesar de la transición a la educación basada en
competencias, es aún muy frecuente que los estudiantes
no sean observados directamente por los especialistas, reportándose
que el 40% de los graduados de las escuelas de medicina en Estados
Unidos fueron observados por un profesor al hacer una historia
clínica cuatro o menos veces durante todo su entrenamiento,
la mayor parte de las veces fueron observados por un residente
y no un especialista formado (7). Estos resultados apoyan la conclusión
de que las habilidades de interrogatorio y exploración
física de nuestros graduados de las escuelas de medicina
y programas de residencia podrían ser mejores, y no deja
de ser irónico que estos especialistas recién graduados
son rápidamente reclutados para a su vez ser profesores
de la respectiva clínica.
En las Tablas 1 y 2 se listan diversos retos y problemas comunes
en la educación clínica, es muy importante identificar
cada uno de ellos en nuestro contexto para diseñar estrategias
que ayuden a minimizar o resolver estos obstáculos y barreras
para la adecuada enseñanza de la clínica.
Tabla 1. Algunos de los diversos
retos en educación clínica a los que se enfrentan
el profesor y el alumno en el contexto actual de atención
de la salud (adaptado de Spencer J, referencia 8). |
- Con frecuencia es oportunista y depende los pacientes
que estén disponibles en el momento, lo que dificulta
la planeación de las sesiones y cumplimiento
del programa.
- Un número cada vez mayor de estudiantes, que
exigen se les atienda desde el punto de vista educativo.
- Las limitaciones de tiempo de todos los integrantes
del equipo de salud.
- Múltiples facetas de las actividades del clínico
que compiten por su tiempo (clínicas asistenciales,
administrativas, docentes y de investigación).
- Un número cada vez más limitado de
pacientes disponibles para practicar (estancias hospitalarias
más cortas, pacientes más graves, menos
cooperadores o con familiares más exigentes).
- Generalmente no hay presupuesto asignado en las instituciones
para esta actividad
- El entorno de trabajo clínico es poco “amistoso”
para la enseñanza y aprendizaje (mucho trabajo,
ruido, distracciones frecuentes, exigencias de hacer
más en menos tiempo, la prioridad es la atención
del paciente y la solución de sus problemas con
los recursos disponibles).
- Pocos incentivos y reconocimiento oficial para el
esfuerzo educativo clínico de los profesores.
|
Tabla 2. Algunos de los problemas
que ocurren con frecuencia durante la enseñanza y
aprendizaje de la clínica (adaptado de Spencer J,
referencia 8).
|
-
Falta de objetivos claros y de definición
explícita de las expectativas para el alumno
-
Con frecuencia la enseñanza
se dirige a un nivel inapropiado para el educando (generalmente
demasiado alto)
-
El enfoque en el recuerdo de datos
más que en el desarrollo de habilidades para
resolver problemas y actitudes profesionales
-
Un papel de observación pasiva
más que de participación activa de los
educandos
-
Supervisión inadecuada y
falta de retroalimentación en el momento y forma
apropiados
-
Poca oportunidad para la reflexión
y la discusión en un ambiente no amenazador
-
Con frecuencia ocurre la enseñanza
por humillación
-
No se busca el consentimiento informado
de los pacientes para el proceso de la enseñanza
clínica
-
Falta de respeto por la dignidad
y privacía de los enfermos
-
Falta de congruencia y continuidad
con el resto del programa académico
|
Educación Clínica: Implicaciones Educativas
La educación clínica tiene muchas fortalezas desde
el punto de vista educativo, ya que se enfoca en problemas de
enfermos reales en el contexto de la práctica profesional.
El médico en entrenamiento, ya sea alumno de pregrado,
residente o especialista, de manera intuitiva reconoce que el
entrenamiento clínico en la práctica con los enfermos
es la parte más importante de nuestro proceso de formación.
El aforismo que dice “el médico se hace en el hospital,
no en el aula”, implica que la educación que tiene
lugar en un entorno donde se tienen experiencias significativas
desde el punto de vista médico es la modalidad más
efectiva y a la vez indispensable para adquirir los conocimientos,
actitudes y destrezas que hacen al médico un profesional
en su área. Los médicos en entrenamiento son motivados
por la relevancia de las experiencias clínicas y su participación
activa en las mismas, y varios atributos del médico competente
sólo pueden adquirirse en este contexto: profesionalismo,
conducta ética, respeto por el enfermo y su familia, trabajo
eficiente con el equipo de salud, habilidades de comunicación
e interpersonales, razonamiento clínico, empatía,
competencia en interrogatorio y exploración física,
y un enfoque holístico en el manejo del enfermo. No es
de extrañar que en diversas encuestas la educación
clínica en la cabecera del enfermo es considerada como
uno de los métodos más valiosos en la enseñanza
de la medicina (9).
La educación clínica es un proceso incluyente
que reúne a lo que se ha llamado “la tríada
del aprendizaje clínico”, constituída
por el paciente, el estudiante y el tutor (9). El contacto directo
con el paciente es esencial para el desarrollo del razonamiento
clínico, empatía y profesionalismo, y aunque otras
alternativas como los simuladores, pacientes estandarizados y
modelos artificales se han utilizado para educar a los estudiantes,
es necesario que en algún momento tengan la experiencia
con pacientes reales en un contexto supervisado. Diversas teorías
del aprendizaje comentadas en otros capítulos de este Seminario
(Lifshitz, Graue) ayudan a comprender el proceso que ocurre en
la educación clínica, para poder mejorar la efectividad
de estas actividades. Uno de los modelos aceptados que integran
diversas teorías del aprendizaje para describir lo que
ocurre en la educación clínica es el de Cox, un
modelo de aprendizaje a partir de la experiencia con dos ciclos
eslabonados que puede utilizarse para planear con mayor eficiencia
el aprendizaje de los educandos en cada contacto con pacientes
(10,11) (Figura 1). El primer ciclo es el “ciclo de
la experiencia”, en el que se lleva a cabo la planeación
del acto educativo y la preparación del educando, dándole
instrucciones para asegurarse que esté consciente de lo
que va a ver y hacer, así como de las oportunidades que
estarán disponibles para el aprendizaje. Durante este ciclo
tiene lugar la experiencia del encuentro clínico interactuando
con el paciente, que puede incluir discusión sobre la enfermedad,
el tratamiento, los hallazgos físicos, etc. Este ciclo
de la experiencia concluye con la discusión post-encuentro,
en donde se interpretan los hallazgos y se aclaran interrogantes,
a continuación le sigue el “ciclo de la explicación”.
Este ciclo comienza con el proceso de reflexión sobre la
acción, cuando al educando se le insta a que considere
el encuentro reciente a la luz de su experiencia, y que se efectúe
una “explicación” de la experiencia a diferentes
niveles. Este proceso incrementa el “conocimiento operativo”
del educando, incrementando su arsenal cognitivo sobre los problemas
clínicos y su significado, lo que prepara al alumno para
enfrentarse al siguiente paciente.
Si bien uno de los factores importantes en la ecuación
educativa de la residencia médica es el mismo residente
y sus actitudes hacia el aprendizaje, el factor que tiene mayor
experiencia y debería tener plena conciencia de su papel
en la tríada educativa arriba mencionada es el profesor
clínico que tiene como su responsabilidad el proveer el
entorno apropiado para que el residente y médicos internos
aprendan clínica con los enfermos. Como sabemos, este papel
es tomado como propio por los mismos residentes a veces no de
manera voluntaria o conciente, ya que son los que están
más tiempo en contacto cercano con los internos, pasantes
y estudiantes de medicina, enseñándoles, supervisando
y evaluando sus actividades clínicas. Es por lo tanto relevante
que los especialistas y los residentes que funcionan como profesores
clínicos, reflexionen sobre los atributos de un educador
clínico efectivo. Estos atributos han sido identificados
de manera consistente en varios estudios publicados, basándose
en la opinión de expertos, percepciones de los educandos
y observaciones de enseñanza clínica en la vida
real (4). Hagamos el ejercicio de contestar cada una de las siguientes
preguntas, y reflexionemos si poseemos algunos de estos atributos
(adaptado de Referencia 4):
-
¿Tiene usted y demuestra en los hechos
una actitud positiva hacia la enseñanza?
-
¿Enfatiza su enseñanza en
la solución de problemas con aplicación clínica
más que en la regurgitación de hechos y datos?
-
¿Provee adecuadas oportunidades –en
cantidad y en calidad- para que sus alumnos practiquen sus habilidades?
-
¿Motiva la participación activa
de los educandos y evita que sólo estén parados
en situación de observadores?
-
¿Promueve la integración de
la medicina clínica con las ciencias básicas y
clínicas o usa la mayor parte del tiempo en enseñanza
didáctica de material factual?
-
¿Supervisa estrechamente a los estudiantes
–residentes, internos o alumnos- mientras interrogan y
exploran a los pacientes en el entorno clínico?
-
¿Provee retroalimentación
efectiva en el desempeño de los educandos?
-
¿Su enseñanza clínica
provee estimulación y retos intelectuales?
-
¿Su enseñanza tiende a ser
centrada en el paciente o centrada en la enfermedad?
-
¿Es usted amistoso, cooperador y
está disponible para sus estudiantes?
-
¿Provee un adecuado modelo de conducta,
sobre todo en lo que respecta a las relaciones interpersonales
con los pacientes?
Si respondemos a este cuestionario de una manera honesta, probablemente
la respuesta a varias de las preguntas sea “no”, ya
que el profesor de clínica típico rara vez posee
todas estas características a la vez. Sin embargo el solo
hecho de reflexionar sobre cada una de ellas, a sabiendas que
son marcadores de un profesor efectivo, debe motivarnos a ser
más críticos de lo que hacemos al enseñar
y aprender clínica.
Es importante también identificar los diferentes modelos
para manejar el aprendizaje en los servicios clínicos,
ya que un enfoque ecléctico de los mismos puede ayudar
a proveer de un ambiente educativo dinámico y variado las
actividades de enseñanza clínica. Algunos de los
modelos más utilizados son los siguientes (9):
-
Modelo centrado en el paciente.
Se le asigna al estudiante un número de pacientes en
la sala, a quienes deben hacerle su historia clínica
al ingreso y seguirlos durante toda su estancia hospitalaria.
Tienen la responsabilidad de presentar al paciente y su evolución
durante la visita y de comentar su estado actual, estudios de
laboratorio y de gabinete, implicaciones diagnósticas
y terapéuticas, etc.
-
Modelo de aprendiz. El estudiante
se une a un grupo de trabajo en el servicio clínico,
pero no funciona como un miembro del equipo. Hay oportunidades
para observar lo que hacen los demás, y eventualmente
para practicar procedimientos. Con la interacción gradual
con los miembros del equipo el estudiante va adquiriendo confianza
en sí mismo y en sus habilidades, sin embargo al no haber
enseñanza formal el nivel de la discusión puede
estar más allá de su comprensión, y los
estudiantes menos competentes pueden ser ignorados. Un peligro
es que sólo terminen realizando labores triviales como
recoger estudios de laboratorio, conseguir formas de historia
clínica, traer expedientes, etc.
-
Seguir o “sombrear” a un
médico residente. Acompañar en todas sus
actividades clínicas a un médico joven que esté
en entrenamiento, para compartir su trabajo y experiencias de
una manera más estrecha y continua.
-
El “pasar visita” en el
trabajo clínico. En el entorno del trabajo clínico
cotidiano, lleno de presiones y múltiples tareas, el
llevar a cabo educación clínica de calidad constituye
un verdadero reto. Hay poco tiempo para enseñanza formal,
y habitualmente la discusión se centra en un alto nivel
para identificar y resolver los problemas del enfermo con los
recursos disponibles. Si el educando no posee la iniciativa,
conocimientos y confianza en sí mismo suficientes para
formar parte integral de las interacciones, es frecuente que
se limite a un papel pasivo y observador. El profesor tiene
como responsabilidad primaria la atención del enfermo,
pero debe estar alerta para detectar y aprovechar las “ventanas
de oportunidad” educativas que se presenten durante la
visita, y de una manera eficiente y fluida que no retrase o
interfiera con la función del servicio debe promover
que los educandos participen en la discusión y toma de
decisiones en un ambiente que no sea hostil o amenazador. Una
ventaja de este modelo es que el educando ve cómo funciona
en la vida real el equipo de trabajo como una unidad funcional
integral.
-
Sesiones de visita con el Jefe del Departamento.
En este modelo se proveen oportunidades para observar a los
clínicos más expertos y experimentados en acción,
así como presenciar discusión multiprofesional
de alto nivel. Los educandos pueden sentirse remotos a este
despliegue de sapiencia, y no comprender parte de lo que se
dice ni sentirse parte de la toma de decisiones, ya que hay
poca posibilidad de interacción con el profesor o el
paciente.
-
El “pasar visita” como actividad
clínica primariamente educativa. Esta visita es
efectuada primordialmente para proveer a los estudiantes en
grupos pequeños de la oportunidad de ver pacientes seleccionados,
con objetivos educativos específicos, supervisados por
un profesor que funciona como facilitador o guía. Es
importante que el facilitador promueva que todos los educandos
participen, ya que de otra manera los más reservados
pueden tener menos oportunidades que los más extrovertidos
y abiertos. En este modelo existen las siguientes variantes
(adaptado de referencia 9):
-
Modelo de demostrador. El profesor
clínico demuestra aspectos del interrogatorio y exploración
a los estudiantes.
-
Modelo de tutor o facilitador.
El profesor se hace a un lado y critica a cada estudiante
conforme realizan aspectos de la historia clínica.
-
Modelo de observador. El profesor
se distancia de la interacción médico-paciente
y observa a los estudiantes actuar en la historia clínica,
dando retroalimentación a todos en la discusión
al final.
-
Modelo de reportero. Trabajando
solos o en parejas, los estudiantes hacen la historia clínica
sin supervisión y después reportan al profesor
sus hallazgos e interrogantes en un lugar que no es la cabecera
del paciente. Se les da oportunidad de que practiquen sin
supervisión directa, de tal manera que no se les
puede retroalimentar sobre su desempeño con el paciente.
-
Modelo de conferencia clínica.
Se discute el caso de un paciente en una sala de juntas
(con o sin el paciente presente) con varios especialistas,
para valorar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos
a seguir. Los estudiantes tienen la oportunidad de observar
el manejo multidisciplinario y su discusión con varios
especialistas.
-
Modelo de enseñanza en la
consulta. Este modelo tiene utilidad limitada si los
educandos se limitan a ser observadores pasivos. Se recomienda
que participen en algún aspecto de la historia clínica,
y si la situación lo permite que ellos hagan parte
o toda la historia clínica supervisados por el profesor.
Otra opción es que el estudiante vea a solas al paciente
y después reporte al profesor si tiene dudas sobre
el diagnóstico y tratamiento, aunque en este caso
el estudiante actúa sin supervisión y el profesor
no evalúa su desempeño directamente. Todas
estas opciones pueden afectar la fluidez de la consulta
externa y aumentar el tiempo en cada consulta, aunque probablemente
no sea tan problemático como parece si existe motivación
y capacidad organizativa.
-
Modelo de servicio educativo.
Actualmente en diversas partes del mundo se han implementado
espacios físicos diseñados con el objetivo
expreso de funcionar como áreas educativas clínicas,
en donde de manera supervisada se provee entrenamiento a
los estudiantes en un entorno multiprofesional.
Estrategias para mejorar la Educación Clínica
en las Residencias Médicas
Después de estas reflexiones sobre la importancia y problemática
de la educación clínica, es menester identificar
estrategias que ayuden a mejorar la situación actual de
la educación clínica, y que tengan el sustento educativo
necesario para ser realmente efectivas en la práctica.
-
Promover la adopción sistemática
del currículo basado en competencias. La educación
basada en competencias obliga a todos los actores del proceso
educativo a hacer explícitas las competencias que se
requieren del médico, se tienen que definir las competencias
que deben enseñarse y que por lo tanto deben ser evaluadas
como tales. En la actualidad las escuelas de medicina y los
programas de residencia en nuestro país no documentan
de manera formal, sistemática, válida y confiable
las competencias del producto final, ya sea médico general
o especialista.
-
Capacitación docente sobre educación
clínica. La mayor parte de los clínicos enseñan
la clínica como la aprendieron, y perpetúan algunos
vicios y conceptos erróneos desde el punto de vista educativo
que ya no son apropiados a la luz del conocimiento actual. Un
ejemplo típico es la actitud educativa a veces tan prevalente
en el hospital de que “la letra con sangre entra”,
o “quien bien te quiere te hará llorar”,
que en el contexto actual probablemente no sea la mejor manera
de enseñar a ver enfermos.
-
Planear la enseñanza. Aunque
las instituciones educativas y de salud posean un programa educativo
formal en los niveles académico y operativo, en las actividades
cotidianas de los hospitales y consulta externa la educación
clínica tiene mucho de “oportunista”, ya
que no es posible programar la hospitalización un enfermo
con el diganóstico del tema que corresponda en el programa.
Es muy importante que cada persona que tiene responsabilidades
docentes en la clínica (especialista, residente o interno)
esté enterado del programa de los educandos bajo su responsabilidad,
y mantenga comunicación estrecha con los coordinadores
de enseñanza en su institución. A nivel individual
cada docente debe planear las actividades educativas clínicas
en su entorno inmediato, planteándose objetivos concretos,
tomando en cuenta las necesidades de los educandos y el tiempo
disponible, así como tener un registro de las actividades
que se realizan para no ser repetitivo, coordinarse desde el
punto de vista educativo con los demás inetgrantes del
equipo de salud en el servicio, y siempre ser realista en lo
que se puede lograr en la ventana de tiempo disponible.
-
Poner el buen ejemplo. Es sorprendente
la poca frecuencia con que los educandos tienen oportunidad
de ver directamente a un clínico experimentado en acción,
realizando un interrogatorio y exploración física,
y hablando con el paciente sobre su problemática médica,
psicológica y social. Es importante discutir con los
educandos los contrastes percibidos entre lo que el especialista
hace en la clínica, y lo que se les exige a los alumnos
que aparentemente es mucho más riguroso. Aún en
situaciones de trabajo complicadas, es importante estar conciente
de que los residentes, internos y alumnos siempre están
al pendiente de lo que hacen los de mayor jerarquía académica,
por lo que es importante no bajar la guardia y ser un modelo
de conducta efectivo en todo momento.
-
Involucrar al estudiante. Todas
las teorías educativas importantes hacen especial énfasis
en la participación activa del educando y su relevancia
para el aprendizaje significativo. Debemos tomar todas las oportunidades
posibles para que los educandos “hagan” las cosas,
sin dejar de supervisarlos durante la curva de aprendizaje.
-
Observar al estudiante. Uno de
los defectos más prevalentes de la educación clínica
es la falta de observación directa del educando cuando
realiza actividades clínicas. A pesar de que puede parecerle
aburrido al profesor (especialista o residente) el dedicar tiempo
para ver cómo hacen las cosas los educandos, no hay otra
manera de identificar deficiencias y corregir errores (o de
dar retroalimentación positiva si las cosas se hacen
bien). Esta actividad es importante que se efectúe de
manera no amenazadora en un ambiente profesional.
-
Proveer un ambiente propicio para la
enseñanza y aprendizaje. Mientras más edad
y prestigio se tiene, es probable que se produzca un efecto
intimidatorio en los estudiantes. Es crucial adoptar una actitud
amistosa y profesional, y reducir el inevitable sentimiento
de nerviosismo de los estudiantes (que además saben que
usted puede influir en su calificación), entendiendo
sus miedos y preocupaciones.
-
Planear e implementar sesiones en el
servicio que traten sobre temas de educación clínica,
y que hagan énfasis en el desempeño diagnóstico
de los hallazgos de la historia clínica. Es frecuente
que las sesiones de educación continua se centren sobre
avances en la medicina y tecnología, transmitiendo el
mensaje de que los hallazgos clínicos no tienen cosas
nuevas que aportar, que ya todo está escrito y que son
menos importantes que el último grito de la moda en pruebas
sofisticadas de laboratorio. Por ejemplo el diseñar una
sesión sobre las habilidades de comunicación del
médico, revisando la evidencia actual sobre su efecto
en resultados clínicamente relevantes y en la participación
del enfermo en la solución de sus problemas, pondría
en la mente del equipo de salud la importancia de las actividades
puramente clínicas.
-
Utilizar la tecnología y los
avances en informática como apoyo de la educación
clínica. Existen gran cantidad de recursos en Internet,
CD-ROMs, video/audiocintas y simuladores artificiales que puden
ayudar a disminuir el problema del exceso de estudiantes y la
limitación de pacientes reales. Si bien no reemplazan
al paciente real en su efectividad educativa, sí ayudan
a que el educando se familiarice con varias facetas de las actividades
clínicas en un ambiente no amenazador y a su propio ritmo
de aprendizaje.
-
Utilizar la metodología y los
recursos del “diagnóstico basado en evidencias”
(6,12,13). Es un hecho que muchos médicos jóvenes
(y muchos pacientes) tienen la percepción de que la historia
clínica tiene un alto componente de subjetividad, y se
sienten más tranquilos cuando tienen disponibles resultados
de estudios de laboratorio o gabinete que aparentemente tienen
menos factor de incertidumbre. Es importante mejorar los conocimientos,
habilidades y actitudes de los médicos hacia el aspecto
científico del diagnóstico clínico. Existe
un cuerpo creciente de documentos relacionados con el diagnóstico
clínico basado en evidencias, como el libro de Steven
McGee titulado “Evidence-Based Physical Diagnosis”
en donde se hace una extensa revisión sobre el desempeño
diagnóstico de gran cantidad de síntomas y signos
clínicos, con información cuantitativa basada
en más de 2,000 referencias sobre su utilidad diagnóstica
(12), algunos programas de introducción a la clínica
en los Estados Unidos utilizan este libro como texto de una
nueva aproximación sólidamente sustentada del
uso de los hallazgos de la historia clínica en la práctica.
Otro recurso importante en esta temática es la serie
de artículos publicados en la revista JAMA titulada “Rational
Clinical Examination”, en donde se provee a los médicos
clínicos profesores y alumnos información basada
en evidencia sobre las características y desempeño
diagnóstico de los hallazgos del interrogatorio y la
exploración, para múltiples entidades clínicas
como apendicitis, neumonía en niños, deshidratación,
hipertensión, etc. (13,14). Pueden diseñarse sesiones
en el hospital que utilicen la metodología de medicina
basada en evidencias, y que partiendo de un problema clínico
específico se genere una estrategia de búsqueda
que encuentre documentos de esta serie, para revisarlos y tener
una comprensión más objetiva del valor científico
de los datos clínicos, como ya se hace en muchas partes
del mundo. Por ejemplo, si tenemos en la sala un paciente pediátrico
con deshidratación por diarrea, se realiza la búsqueda
en Medline y se encuentra una revisión sistemática
sobre el desempeño diagnóstico de los hallazgos
clínicos y de laboratorio para diagnosticar deshidratación
(15), en donde están descritos la sensibilidad, especificidad
y cocientes de probabilidad de la fonatnela deprimida, ojos
hundidos, piel seca, acidosis, elevación de azoados,
etc., que pueden utilizarse en el ejercicio interpretativo del
cuadro clínico del enfermo a su ingreso y el valor ponderado
de cada dato de la historia clínica en la elaboración
del diagnóstico.
-
Utilizar los “12 Tips para mejorar
la enseñanza a la cabecera del paciente” publicados
por la Dra. Ramani de la Universidad de Boston, después
de una extensa revisión de la literatura del tema (16).
Estos doce consejos se listan en la Tabla 3, se refiere al lector
al artículo original para una descripción detallada
de los mismos.
Tabla
3. Doce consejos para mejorar la enseñanza clínica
a la cabecera del paciente (adaptado de Ramani, referencia
16). |
-
La preparación es elemento
clave para llevar a cabo actividades de educación
clínica efectivas y aumentar la seguridad
del profesor en la cabecera del paciente (familiarizarse
con el currículo, investigar el nivel de
los educandos y sus necesidades de aprendizaje,
mejorar las capacidades propias en actividades clínicas,
capacitación docente).
-
Dibujar un “mapa”
de lo que planea lograr en cada encuentro educativo
clínico (preparación, planeación,
orientación, implementación, retroalimentación
y reflexión).
-
Orientar a los educandos sobre
sus planes para la sesión, y negociar con
ellos metas y objetivos realistas y relevantes.
Es importante decirles lo que se les va a enseñar.
-
Presentarse con el equipo y
a su vez presentar al equipo al paciente, haciendo
énfasis en la naturaleza educativa del encuentro.
-
Modelar el rol de la interacción
médico-paciente.
-
Salir del centro del escenario
durante el encuentro clínico, y observar
cuidadosamente el desempeño de los educandos
es un requisito necesario de la enseñanza
centrada en el alumno.
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Retar el intelecto de los alumnos
sin humillarlos. Enseñarles corrigiendo los
errores cuando sea necesario.
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Decir a los alumnos lo que se
les enseñó, resumiendo y concluyendo
los objetivos del encuentro.
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Dejar tiempo para preguntas
y aclaraciones, asignar lecturas.
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Averiguar qué salió
bien y qué salió mal en el encuentro.
Es importante tener retroalimentación al
final, así como objetivos claros y breves.
La única manera de mejorar es evaluando lo
que hacemos, aunque no nos guste.
-
Reflexione sobre el encuentro
clínico, y qué sería importante
modificar para la siguiente ocasión.
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Comience la preparación
para el próximoencuentro con las lecciones
que surgieron de la reflexión y evaluación.
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Utilizar como estrategia el modelo del
“preceptor de un minuto”. En el escenario de
la práctica clínica diaria, es esencial que las
actividades y la educación clínica sean rápidas
y precisas, para poder ser eficientes en la provisión
de una atención médica de calidad. Las limitaciones
de tiempo son uno de los principales obstáculos para
tener actividades explícitas de educación clínica
con el personal médico en entrenamiento, y una de las
estrategias más difundidas en el mundo para enfrentarse
a este problema es el modelo de “preceptor de un minuto”,
desarrollado originalmente en 1992 en el Departamento de Medicina
Familiar de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington
(17). Este modelo ha sido validado internacionalmente, y ha
demostrado ser efectivo en estudios controlados con asignación
al azar para mejorar la eficacia de la enseñanza clínica,
pocas estrategias educativas en medicina han sido objeto de
tantas publicaciones como este modelo. La idea es relativamente
simple, fácil de aprender, y educactivamente sólida:
utiliza un prototipo de acciones por el profesor que pueden
adaptarse prácticamente a cualquier escenario de caso
clínico, y su propósito es auxiliar al profesor
en el diagnóstico tanto del paciente como del educando.
Consiste de los siguientes cinco pasos o “microhabilidades
de enseñanza” (17):
-
Obtener un compromiso –
después de que el educando ha presentado la información
del paciente y cuando está en espera de que se le
diga qué hacer, se debe obtener un compromiso haciendo
una pregunta como “¿qué crees que
esté pasando?” o “¿qué
crees que debemos hacer ahora?”. El objetivo
de este paso es hacer que el educando procese la información
que acaba de recolectar del paciente. En lugar de darle
la respuesta al educando (que sería lo más
fácil y efectivo en uso de tiempo), se comienza a
diagnosticar su nivel de conocimientos sobre el problema
clínico para identificar sus necesidades de aprendizaje.
El educando siente más responsabilidad por el caso
clínico y se incrementa su papel de colaborador en
la solución del problema del enfermo.
-
Buscar y explorar evidencia de soporte
– después del primer paso el profesor puede
sentir la tentación de decirle al alumno lo que piensa
y lo que se tiene que hacer, pero es importante pedirle
la evidencia que apoya su opinión con preguntas como
“¿qué factores tomaste en consideración
para tomar esa decisión?” o “¿hubo
otras opciones que consideraste, por qué las descartaste?”.
La idea es explorar el “mapa mental” del educando,
y su arsenal de conocimientos y habilidades para conectar
las diferentes piezas de información clínica,
para continuar con el diagnóstico del alumno y entender
su razonamiento clínico, encontrando déficits
en sus conocimientos que permitan establecer objetivos de
enseñanza y aprendizaje específicos para el
individuo.
-
Enseñar reglas generales
– usted sabe algo sobre el caso clínico que
el educando necesita aprender, por lo que es importante
enseñar reglas generales, conceptos y generalizaciones
que sean apropiados para el nivel de comprensión
del educando. Por ejemplo es apropiado decirle “..cuando
tienes un paciente como este, es necesario hacer lo siguiente…”,
para proporcionar información que sea de utilidad
para este paciente y al mismo tiempo sea generalizable para
otras situaciones, el educando siempre agradece este tipo
de enseñanza. Es más apropiado decirle “…en
pacientes pediátricos con deshidratación hipernatrémica
como este es muy importante la composición de los
líquidos parenterales y su velocidad de reposición
por las complicaciones neurológicas…”,
que “…calcula los líquidos a 150
ml/kg/día con sodio a 2 mEq/kg/día…”,
el valor educativo y las implicaciones clínicas de
lo que se enseña es diferente, ya que hay que promover
el pensamiento y la reflexión en el educando en lugar
de sólo decirle las instrucciones precisas de lo
que debe hacer. Es frecuente que intentemos enseñar
mucho en un solo caso y que de inmediato comencemos a dictar
una conferencia sobre el tema, hay que tratar de enfocarse
en sólo unas cuantas reglas generales relevantes
por caso evitando el protagonismo innecesario.
-
Decirles lo que hicieron bien
– el educando puede no darse cuenta de que su acción
fue efectiva y que tuvo un efecto positivo sobre el paciente
o el equipo de salud, por lo que es importante dar retroalimentación
positiva en el momento en que hay “vulnerabilidad
educativa”, para reforzar acciones que deben establecerse
firmemente en el arsenal de competencias del educando. Esta
retroalimentación debe ser cercana temporalmente
al evento, y ser específica, no en forma de felicitaciones
globales vagas. Por ejemplo es mejor decir “…consideraste
el costo del medicamento tomando en cuenta la situación
financiera del enfermo, esto aumentará la probabilidad
de que realmente compre y se tome el tratamiento. Bien hecho…”,
en lugar de “…eres muy bueno!”
-
Corregir las equivocaciones
– es importante detectar los errores u omisiones del
educando en el manejo del enfermo, sobre todo los que tengan
consecuencias adversas potenciales sobre el estado clínico
del paciente. Todos los educandos necesitan retroalimentación,
las equivocaciones que se dejan sin atender tienen una alta
probabilidad de repetirse. Es esencial discutir lo que se
hizo mal y cómo podría hacerse mejor la próxima
vez, de una manera no amenazadora ni prejuiciosa. Hay que
permitir al educando que critique y reflexione sobre su
desempeño antes de la crítica del profesor,
la cual debe ser en el lugar apropiado y respetando al educando
como persona. Esta retroalimentación debe ser específica
al caso, enfocada en la conducta particular, y utilizando
lenguaje descriptivo y no evaluativo. Es mejor decir “…puede
ser que el pacient tenga una infección viral respiratoria
alta, pero no puedes descartar otitis media si no ves directamente
los oídos con la técnica apropiada…”,
en lugar de “…no me digas que no le revisaste
los oídos!…”
El modelo de “preceptor de un minuto” es un
instrumento educativo práctico y confiable, que es
más útil cuando se visualiza no como una guía
rígida, sino como una serie de instrucciones flexibles
que pueden modificarse de acuerdo a la situación
clínica y educativa específica.
Todas las estrategias descritas tienen por objeto hacer más
efectiva la educación clínica en el escenario de
trabajo cotidiano de los profesionales de la medicina. Los retos
son muchos y el problema es grande y de difícil solución,
pero los beneficios que se pueden obtener al utilizar estos principios
en la enseñanza y aprendizaje de la medicina clínica
son inmensos, para todos y cada uno de los integrantes de la tríada
paciente-alumno-profesor (18).
…Es el día siguiente, y de nuevo está
el grupo pasando visita al paciente en la Sala de Neurología.
La punción lumbar fue positiva para meningitis bacteriana
y se inició tratamiento con antibióticos. La evolución
del paciente fue apropiada, la fiebre y la cefalea disminuyeron
de manera importante. Por la mente de cada uno de los integrantes
del equipo pasa lo siguiente:
Neurólogo Jefe de Sala: “…tenemos que
terminar rápido la visita, a las nueve tengo cita con el
Jefe del Departamento de Medicina, ¿ahora qué querrá?
Este R3 es muy confiable, me puedo ir tranquilo sabiendo que tiene
la situación bajo control…”
Residente de 3er año: “…qué bueno
que no hubo complicaciones de la punción lumbar, estuve
tentado de pedir una tomografía axial computada pero después
de constatar que el fondo de ojo es normal decidí que no
era necesaria. Qué bueno que el R1 ya sabe reconocer la
ausencia de papiledema, ya no tendré que verificar sus
historias clínicas…”
Residente de 1er año: “…Fue mejor no
decirle al R3 que no le vi el fondo de ojo al paciente, de otra
manera no me hubiera dejado hacer la punción lumbar. Este
interno sí que sabe explorar…”
Médico interno: “…ayer no hubo tiempo
de decirle la verdad al R1, voy a buscar el momento apropiado
el día de hoy para que me enseñe a ver el fondo
de ojo, ojalá tenga tiempo…”
Estudiante: “…ayer aproveché cuando todos
se fueron a comer y revisé el fondo de ojo del paciente,
su papila se veía normal. Creo que tendré que seguir
con el “aprendizaje autodirigido” que es la norma
en este hospital-escuela, pero cuando yo sea especialista voy
a dedicarles mucho tiempo a los alumnos para que aprendan a hacer
bien las cosas!…”
Paciente: “... ya me siento mejor, estos doctores
sí saben lo que hacen. El especialista que me hizo la punción
lumbar tiene muy buena mano, se nota que ha hecho muchas veces
el procedimiento. Me sigo perguntando quién será
el doctor que pasa rápido dando órdenes, aunque
ya me di cuenta que los que realmente hacen el trabajo y curan
a los enfermos son los otros doctores jóvenes que parece
que viven en el hospital…”
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