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Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina |
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Uso
y abuso de los avances tecnológicos en diagnóstico
y tratamiento en la medicina actual
Luciano Domínguez Soto |
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Escribir sobre uso y abuso de los avances tecnológicos en la medicina actual, lleva el riesgo de incurrir en, repeticiones y lugares comunes, pues es mucho lo que a este respecto se ha difundido por diversos medios, no sólo a nivel médico sino, también del público en general, por lo cual nos circunscribiremos a una pequeña parte de lo que a nuestro parecer, hemos creído conveniente destacar dentro de este amplísimo universo. Recodaremos que en el siglo XIX el médico se iniciaba en el conocimiento de cuatro grandes directrices en su desarrollo profesional: la anatomoclínica, la histopatológica, la fisiológica y la etiopatológica, y por lo tanto, surgía una esperanza efectiva en su misión del porvenir, aunado lo anterior a una incipiente terapéutica con algunas bases científicas. En este siglo XIX dan principio los caracteres principales de la medicina actual: el científico técnico y el asistencial con la ayuda del estado, hacia los enfermos. Pero es en el siglo XX en el que los avances en el conocimiento médico fueron tantos y de tal magnitud que como decía el maestro Ignacio Chávez en 1958, al referirse a la medicina científica, cito textualmente “Que estamos en un momento fascinante de la evolución de la medicina es algo que miran hasta los profanos; los avances logrados en este siglo, valen tanto como lo acumulado en muchos siglos anteriores”, y más adelante, “Fué en este siglo cuando la medicina dejó de ser púramente clínica y la confrontación anatómica dejó de ser suficiente”, y en otro párrafo, “Si hoy vinieran aquí cardiólogos del siglo pasado, Traube, Stokes o Potain, su pasmo no reconocería límites. Empezarían por no entender nuestro lenguaje técnico”....(1) ¡cuánta sabiduría y profundo razonamiento entrañan estas líneas! Vicente Guarner en su conferencia “Dr. Ignacio Chávez”, que inauguró el año académico de la Academia Nacional de Medicina el 6 de Febrero del 2002, se refiere también al distinguido maestro al citar una frase que dice “Clínica fué la medicina al nacer y clínica será siempre. De otro modo no sería medicina. Porque la medicina clínica es éso, medicina clínica. Lo demás puede ser ciencia, pero no es medicina”... (2). El mismo Guarner finaliza su conferencia magistral diciendo algo que, merece la pena reproducir, parcial, pero textualmente “Nuestra sociedad educada bajo el peso de los medios de comunicación, otorga desafortunadamente, un premio mucho más alto a la tecnología que al humanismo, y así olvida lo que nos dijo Hipócrates hace 25 siglos “donde hay amor al hombre, habrá arte”. Con estos antecedentes podemos colegir que nunca debería anteponerse la tecnología a la clínica. Consecuentemente el abuso de la tecnología es la negación de la clínica y por ende de la medicina en su estricto sentido. Por desgracia, este hecho de colocar la tecnología en primer lugar (estudios de laboratorio y gabinete, de los más simples hasta los más sofisticados) sucede con incalculable frecuencia todos los días, y no sólo en nuestro medio, sino a nivel mundial, pues el médico ante su ignorancia, pretende llegar a un diagnóstico sin tener la mínima idea de las posibilidades diagnósticas clínicas del padecimiento por el cual le llegan a consultar.... ésto sin lugar a dudas constituye la causa más común de iatrogenia. Pero, por otra parte, no podemos cerrar los ojos y dejar de admirar los avances tecnológicos en cuanto a técnicas diagnósticas, pues ello ha contribuido a que podamos procurar un mejor tratamiento para nuestro paciente, así Roberto Kretschmer en su artículo, El impacto de la tecnología en la práctica de la profesión médica, dice en uno de sus párrafos“Se trata de ciencia de vanguardia como lo demuestra el hecho de que el invento de la tomografía computarizada y la reacción en cadena de polimerasa (PCR) merecieron sendos premios Nobel en medicina o fisiología” (3). Refiriéndonos a la tomografía axial computarizada, y la imagen por resonancia magnética (IRM) resulta en verdad asombroso cómo la tecnología ha llegado a lograr el poder hacer una auténtica disección en vivo de un paciente, transversal, vertical u oblícuamente.... y además de una manera no invasiva. Aún ahora años después de estar en funcionamiento estos procedimientos diagnósticos de alta tecnología no dejan de impresionarnos. Qué duda cabe que es en verdad un gran avance para poder diagnosticar en muchas ocasiones, problemas principalmente tumorales, en su etapa más temprana con el consecuente beneficio para el paciente. Sin embargo se trata de un procedimiento caro para una buena parte de nuestra población, que en no pocas ocasiones, podría obviarse con una mejor clínica y estudios de laboratorio y gabinete, menos onerosos. La satisfacción del médico del siglo XX y, por lo tanto también del enfermo por la ayuda que proporcionaban los servicios auxiliares de diagnóstico, eran por demás alentadoras pero en la actualidad esta satisfacción conlleva inseguridad y preocupación ante el futuro personal del enfermo y la humanidad en general por los descubrimientos genéticos, moleculares, bioquímicos, etc., pues no siempre podrá tener la capacidad para la adaptación y su dependencia ante los programas de salud y los factores económicos en la medicina asistencial. Con el advenimiento y la afortunada irrupción de la biología molecular y la ingeniería genética dentro de la medicina, los avances tecnológicos en diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que aquejan al ser humano son por demás benéficos. Así por ejemplo en los últimos años se han podido entender mejor los procesos metabólicos y de biotransformación de los fármacos; próximamente, estos medicamentos serán más seguros y eficaces (4). La reacción en cadena de polimersa (PCR), otro ejemplo de avance diagnóstico dentro de la biología molecular, resulta un método de indudable beneficio en particular cuando se trata de padecimientos infecciosos de difícil identificación sean bacterias, hongos, parásitos o virus. Para nosotros, resulta un método diagnóstico de gran ayuda en cuanto a determinación etiológica en algunos casos de tuberculosis cutánea (tuberculides), micobacteriosis atípicas, o bien de eritema polimorfo o multiforme, que en muchos pacientes está en relación con actividad del virus del herpes simple. Pero también estamos hablando de un método diagnóstico que sólo en muy pocas instituciones hospitalarias está disponible y el costo es elevado. La tecnología también ha influído de manera significativa en los avances terapéuticos desarrollados durante el siglo XX, empezando por los antibióticos cuya carrera es incesante y cada día presenta nuevos retos por la aparición de cepas de microorganismos resistentes que también van en constante aumento. En este campo, la utilización indiscriminada de antibióticos es otra muestra de abuso en cuanto a fármacos que requirieron de alta tecnología para su desarrollo. Lo mismo podría decirse de otro avance terapéutico, representado por los corticosteroides, que sin lugar a dudas cambiaron el panorama de mucha enfermedades que hasta antes de su aparición tenían una elevada mortalidad; baste mencionar el lupus eritematoso y otras enfermedades autoinmunitarias, en las cuales su empleo vino a cambiar dramáticamente el pronóstico de estos enfermos; obvio que su uso indiscriminado da lugar a iatrogenias de menor o mayor cuantía. En los años ochenta del siglo pasado, aparecieron los retinoides que han sido otra auténtica revolución en la terapéutica no sólo de padecimientos dermatológicos severos como los graves problemas de algunas formas de Acné nódulo quístico y Psoriasis eritrodérmica, así como, otros trastornos congénitos de la queratinización. Además de la prevención de cánceres cutáneos, cuando se emplea tópicamente, el ácido retinóico administrado por vía sistémica ha mostrado resultados alentadores en el tratamiento de la leucemia promielocítica y el linfoma cutáneo de células T (5, 6), así como en el retinoblastoma (7), el cáncer de mama (8) y de ovario (9); pero no sólo son capaces de prevenir la aparición de carcinomas en individuos inmunocompetentes, sino también en pacientes transplantados (10, 11). Es muy posible que el desarrollo de nuevos retinoides, así como su empleo en combinación con otro tipo de agentes como las drogas inmunosupresoras o inmunomoduladoras, como los interferones provean nuevas estrategias preventivas en otros tipos de cáncer. El transplante de órganos se hizo viable precisamente con la aparición de estos inmunosupresores; qué duda cabe que ha sido un adelanto importantísimo en los últimos años del siglo XX y lo será más y mejor a medida que se puedan utilizar con menor número de riesgos y mayores beneficios para el paciente. La aparición de nuevos fármacos de este tipo es incesante, baste señalar a la ciclosporina y más recientemente al micofenolato de mofetil y los anticuerpos monoclonales. Pero aún más cercanos en el tiempo están la aparición de otros anticuerpos monoclonales como el daclisumab y basiliximab además de algunos otros similares todavía en vías de experimentación animal o humana en fase temprana, que virtualmente no tienen efectos adversos (12) aunque su tiempo de prueba es aún muy corto, para poder emitir un juicio más certero. Así se ha encontrado que si bien tienen grandes beneficios usados en múltiples enfermedades, además de los transplantes de órganos, pueden dar lugar a la aparición de infecciones oportunistas, bacterianas, micóticas o virales. Gonsette divide los llamados tratamientos inmunológicos en tres tipos: los citostáticos y citotóxicos, verdaderos inmunosupresores que bloquean el ciclo de vida de la célula y los inmunoreguladores, que restauran los estados inmunodeficientes, pero que tienen a la vez también propiedades inmunosupresoras (13). Entre otras novedades terapéuticas como el grupo de los macrólidos inmunosupresores se encuentran el sirolimus y el everolimus (14,15,16,17) que se comienzan a usar no sólo en el transplante de órganos para evitar su rechazo, sino en diversas enfermedades inflamatorias, y en este sentido es más factible el poder cometer abusos, pues, muchos de estos fármacos no cumplen ni siquiera los 10 años de experiencia (14, 15, 16) y habrá que esperar los resultados del uso y abuso de ellos. Refiriéndonos al campo de la cirugía, la de invasión mínima, constituye otro gran adelanto terapéutico; sin olvidar que tiene sus indicaciones muy precisas y que su abuso puede originar serios problemas iatrogénicos. Algo que aún está en su etapa temprana es la cirugía robótica, y de su mano la cirugía telerrobótica, que será de gran utilidad en un futuro más o menos cercano, pues no sólo se podrán llevar a cabo intervenciones quirúrgicas en lugares remotos y desprovistos de la infraestructura de punta, sino que además servirá como un elemento de enseñanza para cirujanos noveles, supervisados a distancia por un experto en actos quirúrgicos de gran finura (18). Ya decíamos arriba, que otro gran avance de alta tecnología médica lo constituye el trasplante de órganos: riñón, médula ósea, corazón, hígado, etc. Sin embargo, habrá que tomar en cuenta que este tipo de intervención, implica riesgos muy de tomarse en cuenta, el primero de todos, el rechazo por parte del receptor o beneficiario; pero a ello debemos añadir el costo que entraña llevar a cabo este tipo de cirugía, que es elevadísimo sin perder de vista, lo que se refiere a otros aspectos no solo financieros sino también morales y sociales, ya que el donante queda en situación desventajosa, si se trata de trasplante de riñón por ejemplo, que seguramente es el más frecuente; quizá el que se antojaría menos riesgoso para el donante, fuera el de médula ósea, y sin embargo también presenta problemas que no son tan raros, ya que este donante se tiene que someter a tratamientos inmunosupresores por un tiempo corto, o bien el trauma mismo del procedimiento, que podría dar lugar al desarrollo de una osteomielitis, afortunadamente poco probable. Dentro de lo más novedoso en materia de trasplantes está el de genes o bien el uso de células de diversos animales, tejidos u órganos de humanos, que vendría teóricamente, a solucionar muchos problemas a este respecto. Sin embargo, mientras los científicos se encuentran trabajando en llegar a evitar el lógico rechazo, sociólogos y filósofos discuten las posibilidades éticas de llevar a cabo estas intervenciones, ya que no sólamente podrían haber problemas importantes para el receptor de este tipo de trasplantes, sino para mucha gente que le rodea, por la posibilidad de trasmitir enfermedades de esos animales, para las cuales el ser humano no tiene capacidad defensiva (19). De igual forma, cuando en julio 2 del 2001 se llevó a cabo el reemplazo total del corazón de un cardiópata en estado terminal, para colocarle uno artificial, se iniciaron las discusiones sobre aspectos bioéticos, puesto que, obvio es, el costo de este tipo de intervenciones es muy elevado, y se impone una estricta evaluación para poder llevar a cabo tal procedimiento, antes de tomar alguna decisión, ya que, por otra parte, la sobrevida que alcance el beneficiario, puede no ser tan prolongada como para justificar todo lo que entraña este tipo de alta tecnología (20). Si nos referimos a costos, de acuerdo con Wells, habría que tomar en cuenta cuatro diferentes clases en relación al cuidado de la salud: costo-efectividad, costo-utilidad, costo-minimización y costo-beneficio. Esto se refiere en pocas palabras, a que la tecnología empleada para el cuidado de la salud, puede ser apropiada, para aquellos sitios en donde existe una auténtica madurez tecnológica, pero es demasiado cara e inadecuada en muchas ocasiones, si esa misma tecnología se pretende emplear en países sin el suficiente desarrollo tecnológico en general. Esta problemática no puede ignorarse y su solución no es fácil. Una posibilidad sería que existiera un grupo conformado por diferentes expertos no sólo médicos sino además, sociólogos, epidemiólogos, ingenieros médicos y pacientes para que de sus discusiones se pudiera llegar a un consenso (21). Hofmann en su escrito titulado en español “¿Existe un imperativo tecnológico en el cuidado de la salud?”, dice que por imperativo tecnológico debe entenderse aquella tecnología que implica la reducción de nuestras responsabilidades hacia nuestras acciones, con lo cual el autor se declara totalmente en contra y concluye que sería exactamente al revés, el empleo de alta tecnología implicaría, mayor compromiso por parte del médico; más bien el uso de la tecnología promovería un imperativo moral hacia nuestros pacientes. El mismo autor señala que la tecnología médica ha crecido de tal forma que aquello que comenzó por ser una simple herramienta de ayuda diagnóstica y/o terapéutica para el médico, se ha convertido en su amo y señor(22). Pero también con respecto a la tecnología en medicina, se deberá contemplar las consecuencias sociales que su empleo entraña a largo plazo, así como la adecuada estricta valoración de su eficacia, puesto que la meta indudable, es mejorar la salud del enfermo (23). La aparición de los diferentes tipos de rayos Laser y su múltiples usos en Neurocirugía, Oftalmología, Odontología y Dermatología, para citar quizá los más conocidos, constituyen otro avance de alta tecnología en medicina. En Neurocirugía por ejemplo, se cuenta actualmente con el llamado “gamma knife”, para poder acceder y tratar quirúrgicamente tumores intracerebrales, que anteriormente representaban un gran reto y sus resultados dejaban mucho que desear por su alta morbi-mortalidad. Es ampliamente conocido el empleo y los excelentes resultados que se obtienen con el Laser en el desprendimiento de retina, un padecimiento que antes de la existencia de esta poderosa arma terapéutica constituía un serio problema que podía conducir a la ceguera. Sin embargo se abusa de esta tecnología al emplearla en trastornos de la acomodación (miopía, astigmatismo, presbicia) y hasta en maculopatias. La Patología bucal, también se ha visto beneficiada con el advenimiento del rayo Laser, concretamente el Laser YAG, ha mostrado excelentes respuestas terapéuticas en el tratamiento de periodontitis crónicas de difícil manejo, eliminando el daño causado aún a estructuras óseas, con la ventaja de poseer también efecto bactericida (24). Muy probablemente sea la Dermatología, la especialidad en donde los diferentes tipos de rayos Láser, tengan la mayor diversidad de aplicaciones terapéuticas desde el Láser de anilinas, que tiene su indicación precisa en el tratamiento de algunos tipos de hemangiomas que sufren numerosos pacientes, con gran deterioro afectación de su imagen física, hasta la cicatrices hipertróficas (25), rinofima (26), vitiligo (27, 28), los tatuajes y la corrección de “arrugas” por foto envejecimiento. Es muy seguro también, que sea en la Dermatología en donde se produzcan la mayor parte de las iatrogenias, por la invasión de “cosmetólogos o cosmiatras” así como todo tipo de individuos sin el más mínimo conocimiento de la medicina que se atreven a emplear este tipo de terapéutica. La medicina genómica constituye sin lugar a dudas, uno de los adelantos más espectaculares de los últimos tiempos, máxime cuando ya se tiene prácticamente completa la secuencia del genoma humano... y sin embargo, Bentley (29) se pregunta a ese respecto, ¿está lista para ser usada en Medicina?; y más adelante comenta que es necesario conocer más acerca de las secuencias funcionales más importantes del genoma y sus variantes que de alguna forma contribuyan a la enfermedad o a la salud. Es indudable entonces que la medicina se ha beneficiado del estudio de la secuencia genómica. La investigación básica del genoma humano nos ayudará, sin duda a entender la (s) causa (s) de los padecimientos y la respuesta variable a toxinas, será una de las aplicaciones más importante en la terapéutica médica del futuro. Sin embargo, deberemos estar de acuerdo en que el empleo creciente de la información genética para contribuir a la salud del enfermo deberá sustentarse sobre bases éticas y morales muy precisas (29). Siguiendo
en la línea de la Medicina Genómica, en el libro titulado
en español “El código de los códigos;
problemas científicos y sociales del Proyecto Genoma Humano”,
editado por el historiador Daniel Kevles y el genetista Leroy Hood,
este último en el capítulo titulado “Biología
y medicina en el siglo veintiuno” dice textualmente “Esta
tecnología participará en el diagnóstico de
enfermedades genéticas cuyos genes aislados y defectuosos
hayan sido identificados; en la determinación de la presencia
de oncogenes dominantes o recesivos capaces de predisponer al cáncer
en un individuo; en la identificación de agentes infecciosos...
O sea que tal vez al área más importante del diagnóstico
del ADN sea la identificación de los genes que predisponen
a los individuos a la enfermedad. Sin embargo muchos de esos males:
cardiovasculares, neurológicos o autoinmunes, son poligénicos,
por lo que es lógico inferir que la problemática será
más Es lógico deducir que el empleo de la Medicina Genómica, comprende problemas de tipo social, político, económico y sobre todo ético, por ello nos pareció conveniente referirnos al excelente libro de Ruy Pérez Tamayo (31), Etica médica laica y entresacar algunos párrafos que sirvan como colofón de esta presentación, así por ejemplo, uno de los iniciales de su libro dice “¿Cuáles son los principios que regulan el comportamiento ético de los médicos?. El profesional de la medicina toma continuamente decisiones que influyen, en mayor o menor grado, en la calidad y en la duración de la vida de sus pacientes. La sociedad debería insistir en que la actividad profesional de tales sujetos estuviera regida por un código ético claramente definido”; este fragmento en la actualidad, incita a reflexionar, pero esta reflexión irá creciendo y complicándose a medida que los avances médicos tecnológicos también se incrementen. Más adelante el mismo autor se refiere en forma precisa al genoma humano y la ética médica y destaca lo que el Dr. James D. Watson señaló con respecto a las implicaciones éticas, legales y sociales que resultarán al iniciar el proyecto de estudio de investigación del Genoma Humano, que deberían tomarse en cuenta y que son cuatro, que cito textualmente “1.- ¿Cómo asegurarse de que los resultados del diagnóstico genético no se usarán en forma negativa por empleadores y compañías de seguros?; 2.- Cómo garantizar que los individuos que acepten someterse al análisis de su propio ADN saben exactamente a qué se están comprometiendo?; 3.- ¿Qué pasos concretos deberían darse para asegurar la exactitud de las pruebas genéticas? y 4.- Cuando se encuentre que un feto posee genes que no le permitirán desarrollarse como un ser funcional ¿quién, si es que hay alguien, debería tener el derecho de terminar el embarazo?. Para finalizar algunas reflexiones que pensamos son convenientes: La intervención del médico está amenazada siempre por el desacierto y el exceso y así la medicina por principio siempre deberá tener una ética y una apologética. Debemos recordar también el tácito componente médico que han llevado en su seno las grandes revoluciones político sociales del mundo moderno y en principio, la resuelta voluntad de suprimir de una vez por todas la tradicional diferencia, reconocida unas veces, inconfesada otras, de la existencia entre una “medicina para ricos y una medicina para pobres” . Tendremos que tomar en cuenta también que la historia de la medicina proporciona los datos y las bases para la reflexión filosófica y el poder entender el significado de la ciencia médica y la aplicación de sus recursos, para el beneficio de los enfermos. A nosotros corresponde el ser portadores de la verdad y difundirla lo más ampliamente posible para de esta forma poner en evidencia los excesos que se cometen con el uso indiscriminado de la tecnología en medicina. Podemos finalizar este escrito diciendo que, desgraciadamente el abuso de la tecnología en medicina seguirá dándose todos los días y en cualquier latitud, por múltiples motivos: ignorancia, comodidad, afán de lucro, etc. Pero también pensamos, en fin, que existen aún en nuestros días, médicos que siguen ciñéndose al concepto humanista de su profesión, tratando siempre de superarse en su diario quehacer y que no olvidan el clásico precepto de lo que deberá seguir siendo la relación entre él y su paciente, o sea “una conciencia frente a una confianza”. BIBLIOGRAFÍA
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