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INTRODUCCIÓN
La cirugía es una actividad de la profesión médica, en que la mano (del griego quiros) aparece como un ingrediente esencial del acto quirúrgico, el cual sin duda representa una invasión y agresión cruenta en el paciente, con el objetivo supremo de beneficiar, de curar, de remediar, de mejorar, etc., con la convicción absoluta de que es la mejor sino es que la única opción terapéutica para cada caso en particular, y ofrecer dentro de lo humanamente posible la eliminación de una patología, bajo el sustento de una conciente capacidad profesional y comportamiento ético, evitar al máximo los riesgos. (1)

En la historia de la medicina, la cirugía y la sociedad han tenido influencias mutuas, las cuales persisten hasta la fecha, y es por ello que la cirugía como acto terapéutico, ha exigido de siempre continuas reflexiones, acerca de lo que los cirujanos han realizado en las diversas épocas y circunstancias históricas, en donde su adiestramiento, profesionalismo y conductas éticas han permanecido indisolubles, por lo que al juzgarlo así y retrospectivamente aceptar, que los cirujanos siempre han intentado cumplir con destrezas, experiencias y actitudes de honestidad, con la intención suprema de hacer un beneficio y de evitar daños innecesarios. Por supuesto que sus capacidades profesionales y comportamientos éticos, han estado vinculados estrechamente a los niveles de conocimientos y las circunstancias de las épocas que les tocó vivir. ( 2, 3, 4, 5 )

Se conoce a través de la historia de la medicina y de la cirugía, de que siempre ha existido la preocupación de que se pudieran realizar cirugías innecesarias, y se acepta que estas se han presentado en todas las épocas, y de que la responsabilidad del acto quirúrgico innecesario como tal, ha sido siempre impugnado y juzgado por los propios cirujanos, grupos colegiados, asociaciones médicas, academias, universidades, y por supuesto por escuelas y facultades de medicina; pero con la salvedad, de que el concepto de cirugía innecesaria, se debe obligadamente interpretar, considerando las épocas, las escuelas médico-quirúrgicas, las preocupaciones por controlar la educación y preparación de los médicos y de los cirujanos, los niveles de los conocimientos científicos, las culturas, las investigaciones, los recursos económicos, las costumbres, las modas, e incluso las ideas religiosas, etc., hasta llegar actualmente a la cultura de la calidad en la atención médica y más aún a la cultura del ejercicio de la medicina basada en evidencias. ( 6, 7)

ANTECEDENTES
Para entender un concepto equilibrado de cirugía innecesaria y para todas las épocas, es prudente como ejemplo transitar por la edad media, época en que el ejercer la cirugía era arriesgado, al cirujano se le escatimaba prestigio, pertenecía a un grupo poco docto, excluido de aulas, sin participar en la educación de los médicos, incluso analfabetas, pero que llevaban con dignidad también su profesión de barberos. Para los siglos XV al XVIII, se puede aceptar que se va integrando paulatinamente la cirugía a la educación médica formal, iniciándose como parte importante, el escrito informativo de las experiencias, por lo que la cirugía recibe cambios radicales, principalmente en Europa, y los cirujanos inician la metodología de las valoraciones precisas de los actos quirúrgicos, con la aplicación indispensable y obligada de principios anatómicos, fisiológicos y de anatomía patológica. Pero es hasta el siglo XIX, en que se aplica a la cirugía el calificativo de ciencia, por la formación médica y universitaria de todos los cirujanos, alcanzando sus máximos niveles en Francia, Alemania e Inglaterra y por supuesto con la aparición de la anestesia general en Estados Unidos de Norteamérica, tomando también papeles protagónicos, los procedimientos de hemostasia transoperatoria y el control de las infecciones, agregándose y en forma importante, el reconocimiento absoluto de asociar al aspecto técnico de los actos quirúrgicos, los aspectos del comportamiento humano, ético, moral y de responsabilidad de los profesionales de la cirugía. Se presenta también la necesidad de reflexionar sobre las actividades quirúrgicas, que ligadas necesariamente a los progresos tecnológicos, tengan el riesgo de que los aspectos humanos, sean desplazados por la fascinación del progreso, y se hace énfasis en la necesidad de fortalecer las conductas éticas de los cirujanos, y es precisamente en dicho siglo XIX, que aparece la preocupación de que al auge de la cirugía, aparecieron o se detectaron mejor las cirugías innecesarias o no bien indicadas. ( 2 ) Para el siglo XX se aprecia definitivamente una influencia mutua e indisoluble entre la cirugía y la sociedad en general, de tal forma que múltiples factores y circunstancias culturales, económicos, políticos, y sobre todo el progreso tecnológico, coadyuvaron al progreso constante de la cirugía, pero matizados por una sociedad más informada y preparada, que empezó a exigir calidad en la cirugía, modificándose sustancialmente la relación paciente-médico, basado en un modelo tradicional hegemónico, con base paternalista que duró siglos, en donde no se consideraban los deseos, preocupaciones, sentimientos, emociones y dudas de los pacientes, y de no permitir que tuvieran la sola pretensión de opinar, y de querer participar en las decisiones de conductas terapéuticas, y menos sobre un acto quirúrgico. (8).

Al aparecer el modelo de trabajo en la relación paciente-médico cirujano con base en el consentimiento informado, (9, 10, 11, 12, 13) que incorpora al paciente al proceso de decisiones como agente promotor de su propia salud, se ha logrado que se manifieste una intencionalidad de protección anticipada en cuanto a resultados y posibles consecuencias de los actos quirúrgicos. Al respetarse la autonomía de los enfermos, se inició la limitación de las conductas paternalistas de los médicos cirujanos, y la necesidad imperiosa de observar y cumplir principios fundamentales de los derechos de los pacientes, como el de beneficencia, el de no maleficencia, el de equidad, el secreto profesional, y sobre todo el del consentimiento informado, se propició el que los médicos cirujanos tuvieran más conciencia de los riesgos que actualmente implica, mentir, manipular, ocultar y distorsionar la información sobre los actos quirúrgicos, los cuales siempre deben ser necesarios. El recto proceder profesional y ético de todo médico cirujano, que como siempre, ha sido un imperativo, es preocupante, que se tenga información cada vez más frecuente, en publicaciones nacionales y principalmente del extranjero y de todas las especialidades, en editoriales y en artículos, sobre la alarmante elevación de cirugías innecesarias, que pueden ser consecuencia de múltiples factores y circunstancias, mencionando con mayor frecuencia a las tecnologías avasallantes, por medicina defensiva y desgraciadamente a beneficios económicos no justificados.( 1, 14,15, 16 )

DEFINICIONES Y CONCEPTOS
Al hablar de cirugía innecesaria, se piensa inmediatamente en una actitud irracional en el desempeño de la profesión de cirujano, ya que representa infringir un daño, mutilación o eliminación de estructuras anatómicas, sin que exista justificación para ello; debiéndose siempre reflexionar sobre los factores y circunstancias que han incidido para que se realicen cirugías innecesarias, partiendo de la base de que siempre se han realizado, en todas las épocas, especialidades, órganos y todo tipo de pacientes, y de que se seguirán haciendo. Así, al tratar de definir un concepto general de cirugía innecesaria y para cualquier época, se deben considerar dos factores fundamentales: uno, que representa acciones profesionales con fallas de grados variables, y el otro representado por fallas de comportamiento ético, también con grados variables, que pueden ser entendibles más no justificables. (17). Por supuesto se debe apreciar que en las múltiples definiciones que se pueden revisar, también se toman en cuenta las múltiples circunstancias que pueden influir en grado variable, por lo que en general, la cirugía innecesaria es la que se efectúa sin beneficio del paciente, que va en contra del principio de no maleficencia, sin considerar las consecuencias de los daños y agresiones, que van en contra del principio de justicia al realizar un acto claramente innecesario, que puede incluso complicarse, que incurre en dispendio de recursos y sobre todo al realizarse sin considerar las actividades profesionales y estilos de vida de los pacientes. Se manifiesta inmediatamente el concepto de innecesaridad, en donde el responsable falla en el cumplimiento de la norma fundamental de la ética médica de primero no hacer daño, (18) en donde además está implícito que la virtud de la capacidad profesional y de la sabiduría no es suficiente para el comportamiento ético de los cirujanos, sino que para realizar cirugías necesarias y éticas se deben agregar otras virtudes como son: conciencia de lo que es justo, cordura, prudencia, sentido común y sobre todo lo que se conoce como el buen proceder, sin olvidar que el paciente le adjudica a su cirujano varios calificativos como son: darle crédito a su profesionalismo, capacidad, experiencia, humanismo, honradez y sobre todo que le tiene fe.( 19, 20 )

Tener una definición de lo que es en general la cirugía innecesaria, no es difícil, sobre todo si se puede utilizar un solo factor interpretativo para calificar, pero en situaciones de calificar un tipo de cirugía específica de una especialidad o de un acto quirúrgico sobre un órgano, como innecesario, en la mayoría de las veces, existe la necesidad de considerar absolutamente todos los factores y circunstancias que inciden para decidir y calificar; además, la máxima dificultad se presenta al identificar una cirugía innecesaria, para un paciente específico. ( 21, 22)

Así, la preocupación fundamental y asentado en todos los códigos de ética médica y de todas las épocas, es el de evitar hasta lo humanamente posible, la indicación de estudios, procedimientos terapéuticos y sobre todo actos intervencionista o cirugías, que puedan ser calificados como servicios innecesarios, para lo cual es importante mencionar que en cirugía lo innecesario tiene que meditarse y considerar algunas situaciones.

• Innecesario no significa siempre no beneficio al cien porciento
• Tampoco implica siempre maleficencia al cien porciento
• Innecesario no siempre es igual a innecesario al cien porciento
• No implica siempre intención mercenaria
• Excepcionalmente implica un acto doloso
• Innecesario para unos cirujanos pero no para otros
• Lo innecesario de un tipo de cirugía hoy, pudo ser necesario ayer e incluso mañana
• Lo innecesario de un tipo de cirugía puede ser al cien porciento para una institución pero no para otra
• Lo innecesario puede ser para una cultura al cien porciento, y cero porciento para otra
• Lo innecesario por insuficiencia en el actuar, por no actuar y por exceso

En protocolos de investigación quirúrgica autorizados, no todos reciben cien porciento de cirugía necesaria, ni todos reciben cien porciento de cirugía innecesaria ( 21)

¿QUÉ SIGNIFICA ÉTICA Y CIRUGÍA INNECESARIA?
Para intentar responder, es prudente reconocer, que lo ético no sólo debe estar en la cirugía como profesión, tampoco sólo en un acto quirúrgico, ni tampoco en todo lo que sucede en una sala de cirugía, sino que lo ético debe estar en toda la conducta del cirujano, y aceptar que todos sus actos profesionales y no profesionales deben ser éticamente válidos, desde el estudio del paciente, la realización de estudios de apoyo al diagnóstico, la información al paciente, la autorización, el acto quirúrgico, el pronóstico, el postoperatorio, todos deben tener por sustento el comportamiento ético. Así, en la cirugía por la clara sucesión de causas (patología quirúrgica) y efectos, (actos quirúrgicos) por la definitiva agresión física y real por el cirujano sobre el cuerpo de un paciente, es donde la relación paciente-médico, adquiere dimensiones de gran impacto si se obtiene un éxito, y sobre todo perturbadoras si se presentan complicaciones, y más, si se detecta una cirugía innecesaria. Independientemente de las destrezas quirúrgicas, que actualmente se avalan con formaciones ordenadas y acreditaciones, lo que es fundamental reconocer, que la indicación operatoria debe surgir y validarla la decisión del cirujano, nadie se la puede imponer, él es el único que acepta éticamente y con responsabilidad la indicación inobjetable y necesaria de una cirugía, como resultado de su capacidad y una actitud de honestidad profesional para su paciente, los familiares, sus pares, su medio y sobre todo con él mismo. (23, 24) Luego entonces, si se acepta que todos los médicos cirujanos y desde siempre, se han ajustado a ésta conducta basada en la ética médica, cual es la razón de que han existido y seguirán existiendo cirugías innecesarias, tanto en las escuelas quirúrgicas antiguas como en las modernas, es la de que se tiene que aceptar que la cirugía es una ciencia no exacta, o una ciencia modesta, (22) que es una profesión con algo de arte, que se adquiere con conocimientos y con destrezas manuales, que se deben tener habilidades como las de un artesano altamente calificado en el buen sentido de las palabras, como las de los grandes pintores o escultores, pero con la diferencia de que los cirujanos trabajan sobre un material insustituible y que es el cuerpo humano, pero además porque los cirujanos y de todos los tiempos son humanos, y para cirujano perfecto solo dios. ( 25 ) Pero esto obliga a que todos los cirujanos y de todas las especialidades, sus capacidades profesionales y sus responsabilidades deberán estar sustentadas en comportamientos éticos, los cuales deberán constituirse en un preocupación prioritaria, día y noche, por encima de otras circunstancias, personales, familiares, sociales, económicas o políticas, para entregar buenos resultados. Así el cirujano ético, conoce que todos sus actos deben ser necesarios para llegar a una indicación quirúrgica de certeza, y estar conciente de que durante el acto quirúrgico, no hay excusas, se toman decisiones, se cumple el trabajo, se aplica la experiencia, y se tienen las satisfacciones que dan los resultados de una cirugía bien ejecutada y necesaria. Pero el cirujano sigue interviniendo en el postoperatorio, constatando que todo evolucione adecuadamente, de tal manera que un cirujano ético y responsable, queda inmovilizado o eliminado de cualquier preocupación personal, familiar, académica o social, al enfrentarse a un paciente complicado en un postoperatorio; si esto sucede en cirugías perfectamente necesarias, situación que han enfrentado cirujanos bien preparados, éticos y responsables, es importante imaginar y aceptar la tragedia y las consecuencias de una cirugía complicada, y que se acepte, o se demuestre que fue innecesaria. (23, 26)

Desgraciadamente se puede constatar que se siguen presentando factores o circunstancias, que desgraciadamente contribuyen a la realización de cirugías innecesarias y los que más se mencionan son:

• Intención de lucro desmedido para obtener estrato social
• Necesidades económicas del cirujano
• Fallas en el diagnóstico
• Exigencias derivadas de la información alcanzable por los pacientes
• Exigencias de los pacientes
• Equipos modernos y la necesidad de recuperar inversiones
• Tecnología avasallante y la necesidad de obtener destrezas quirúrgicas y acortar el tiempo en la llamada curva de aprendizaje
• Por circunstancias de medicina institucional, administrada o privada
• Por modas y costumbres
• Por variaciones en la práctica médica en diversas áreas geográficas
• Por medicina defensiva
• En equivocaciones punibles
• En fallas de los sistemas de auditorias internas y externas de los departamentos de cirugía
• Por ampliar las indicaciones quirúrgicas de una patología
• Cirugía innecesaria aceptada como mal menor
• Deshumanización de los cirujanos ( 27, 28, 29,30, 31)

Los factores y circunstancias que influyen para que se realicen cirugías innecesarias habitualmente son múltiples y los ejemplos sobran, mencionando algunos que son de actualidad, y otros que ya tienen historia y que permiten apreciar los matices de lo innecesario, y los grados de fallas profesionales y éticas.

1.- La circuncisión como acto quirúrgico convencional social y religioso, en donde los familiares lo solicitan, el cirujano lo acepta, el recién nacido lo sufre, y para la mayoría de los cirujanos, no representa una violación a la ética médica. (32)

2.- La cesárea llamada de complacencia, a solicitud de la paciente por convenir a sus intereses, de tal manera que la cesárea está supliendo al parto vaginal, no sólo en las esferas pudientes de la sociedad que se atienden en instituciones privadas, sino también en las públicas y de seguridad social, debiendo agregarse los beneficios económicos y de tiempo del cirujano, como medicina defensiva ocultando deficiencias profesionales, por información no veraz, sesgada e incompleta ponderando las ventajas, ampliando las indicaciones, para evitar posibles sufrimientos del producto, evitar el daño a las estructuras anatómicas del canal vaginal y del piso pélvico, pero lo más serio es ocultar los riesgos al atender la petición de las pacientes, lo que implica respetar una supuesta autonomía que es equivocada. ( 33,34,35,36)

3.- Apendicectomía en medicina defensiva para evitar inconformidades quejas y demandas, en donde la laparoscopia diagnóstica en problemas de dolor abdominal de fosa ilíaca derecha, se justifica y acepta defensivamente, que es mejor el estudio, los costos y los riesgos a una demanda por incompetencia profesional y no diagnosticar una apendicitis grave. Más aún existe la disyuntiva de que el estudio sea negativo para apendicitis u otra patología intrabdominal, y efectuar una apendicectomía en un órgano sano. Sin duda la mayoría de los cirujanos optarán por realizar una apendicectomía innecesaria, justificando que el riesgo es mínimo. Se conoce que el 15 al 20 % de apéndices sanos, representan cifras compatibles con una conducta quirúrgica adecuada, para evitar la evolución de apendicitis a la perforación, que todavía tiene una alta morbimortalidad, pero también se reportan hasta un 40 % de apendicetomías innecesarias desde que se inició la cirugía intervencionista. (37, 38, 39, 40 )

4.- Para lograr prestigio de instituciones, y se tiene por objetivo demostrar competitividad, en relación a la experiencia que da un mayor número de intervenciones con determinada tecnología moderna; así en cirugía abierta aorto-coronaria, se considera que un mínimo de 200 intervenciones por año, es igual a mejores resultados, y para lograrlo se amplia la banda de las indicaciones, utilizando convencimientos sesgados.(21)

5.- En supuesta intención humanitaria de “ hacer algo “, lo que se ha convertido en argumentos peligrosos, como en el caso de neoplasias avanzadas , intentándose cirugías radicales innecesarias sin considerar los riesgos, supliendo a cirugías paliativas, o más aún un abstencionismo que sería más ético. (41)

6.- En cirugía por laparoscopia, para el tratamiento de la enfermedad por reflujo, han aumentado considerablemente las funduplicaciones , aún en enfermedad no erosiva, no complicada, en sintomatología funcional, justificando el acto operatorio al ponderar una mejor calidad de vida, evitando medicaciones prolongadas. La funduplicación por laparoscopia llegó a calificativo de estándar de oro, por que se han realizado cirugías innecesarias en las etapas de curvas de adiestramiento, tanto en departamentos de cirugía de instituciones oficiales, y más sin duda en las de atención privada. (42, 43, 44)

7.- Se conoce que ha aumentado notablemente número de colecistectomías en los últimos quince años, con cifras de más de 25 % en pacientes con edades de 46 a 65 años y de 19 % en edades de 66 a 75 años, lo que obedece a un aumento de indicación quirúrgica en trastornos funcionales de la vesícula biliar, y en litiasis vesicular silenciosa, con el argumento infundado de prevenir degeneración maligna. Aquí también las curvas de adiestramiento justificaron el que los cirujanos contribuyeran a dar el primer estándar de oro de la cirugía intervencionista, pero pagando el precio inicial de complicaciones muy severas. (45, 46, 47, 48)

8.- En diferencias de protocolos de trabajo en diferentes instituciones, así en una serie de 200 cirugías para el tratamiento de cáncer mamario, se reporta 3 % de resecciones limitadas y 97 % de mastectomías; y en otra se reporta 96 % de resecciones limitas con sólo 4 % de mastectomías. Pero lo más significativo es que en ambas series se demuestra una eficacia terapéutica igual. Seguramente que el concepto de innecesario no entra en los resultados, pero no se puede decir lo mismo para la interpretación que puedan dar las pacientes. (49)

9.- En modelos de atención médica por terceros pagadores, aparecieron conflictos de intereses entre lo que debe ser y las conveniencias económicas, por lo que los médicos cirujanos no aceptaron fácilmente en convertirse en expertos en contención de costos, y sus decisiones quirúrgicas se inclinaron a favor de su beneficio económico, operando más pacientes ya que aparecieron los tabuladores.( 50 )

10.- En protocolos de investigación quirúrgica y bien autorizados, no cumplir los requisitos de inclusión en los grupos, sin explicar a satisfacción los objetivos e intenciones del trabajo, y sobre todo lo que significa para los pacientes la aliatoriedad de un procedimiento quirúrgico ya conocido y probado, de otro nuevo, e incluso la posibilidad de un tratamiento no quirúrgico.(51)

11.- Al cumplir exigencias del consumidor, para la obtención de resultados que satisfagan sus personales requerimientos, como el caso de las cirugías cosméticas, en donde los ejemplos alcanzan máximos números. (52)

12.- Como ejemplo de que la moda puede influir en la realización de cirugías innecesarias, basta recordar, que desde la aparición de la penicilina para el control de las estreptococias, la amigdalectomía tendría que haber tenido una disminución importante, y sin embargo y durante varios decenios se continuó realizando, pero llamando la atención del hecho, que los niños a los que se les siguió indicando una supuesta amigdalectomía necesaria, casi todos pertenecieron a niveles socioeconómicos altos; sin dejar de mencionar a la hipertrofia de las amígdalas, para efectuar la cirugía en niños y jóvenes, y en todos los niveles ( 1, 21, 53)

13.- La histerectomía y la cirugía de anexos en el área de la ginecología, y no obstante al advenimiento de los recursos de la imagenología moderna, para la realización de diagnósticos más precisos, son cirugías en donde se sigue ampliando la banda de indicaciones, con la supuesta justificación de evitar males mayores a futuro, agregándose después y por supuesto, la necesidad de adquirir experiencia en cirugía por laparoscopia. (54, 55)

La lista de ejemplos seguiría si se consideraran todas las especialidades quirúrgicas, en donde también se reportan cirugías innecesarias, pero con los expuestos, consideramos que se tienen los elementos para intentar calificar específicamente un acto quirúrgico de un paciente como innecesario desde el punto de vista ético.

1.- Cuando se probó que el acto no tuvo fundamento en las indicaciones, y representó un 100 % de innecesario.

2.- Cuando se hizo una valoración incompleta de las condiciones clínicas respecto a las necesidades físicas, emocionales, sociales, ocupacionales y profesionales de un paciente.

3.- Si se demostró una actuación con falsedad y malicia para inducir la aceptación de la indicación quirúrgica, utilizando frases engañosas, confusas, exageradas y sobre todo la coerción.

4.- En la policirugía.

5.- Por inducir la aceptación de una tecnología quirúrgica moderna, con intenciones de mercadotecnia en cirugía vendible y recuperación de inversiones.

6.- En protocolos de investigaciones quirúrgicas que se apartaron de los derechos del paciente, y de sus derechos humanos.

7.- Lo más grave cuando se engañó con intención de lucro, situación que implicó actitud dolosa, lo que obliga a responder ante los tribunales. (56 )

QUE SE HA HECHO PARA ELIMINAR EL IMPACTO DE LAS CIRUGÍAS INNECESARIAS.
Afortunadamente, sin duda y desde hace varios años en todas las grandes instituciones de atención a la salud y de atención médica, el tema de las cirugías innecesarias, ha sido una preocupación permanente, habiéndose aplicado múltiples indicadores para conocer la calidad de los servicios de atención quirúrgica, que sin duda han permitido conocer los niveles de los servicios prestados, para un momento o período de tiempo específicos; así con los resultados se ha conocido que están haciendo exactamente sus cirujanos y que efectos tienen sus intervenciones a cortos o largos plazos. Se han aplicado también medidas evaluatorias de la calidad de las asistencias quirúrgicas de los departamentos de cirugía y de los cirujanos, utilizando a los comités de calidad y a las auditorias internas y externas para conocer el porcentaje de cirugías innecesarias, para cada especialidad, tipo de cirugía y para cada cirujano.( 57 )

Como ejemplo se muestran los resultados de una información obtenida de tres instituciones de tercer nivel de atención, y que tienen prestigio por la importancia que le dan a la educación médica de licenciatura y de postgrado; se les solicitó el número de apendicectomías realizadas con estudio histopatológico normal y en el período de tiempo que ellas consideraran. La respuesta fue inmediata como se aprecia en el cuadro único. De su interpretación se aprecia, que en dichas instituciones, si existe preocupación sobre el problema de las cirugías innecesarias, que pueden mostrar los niveles de concordancia clínico-patológica y comprobar la calidad de sus servicios. ( 58, 59, 60 )

DEPARTAMENTOS DE ANATOMIA PATOLOGICA

RECOMENDACIONES QUE SE MENCIONAN EN LOS SEMINARIOS DE CALIDAD PARA LA ATENCIÓN MÉDICA.

1.- Aceptar y comprobar que con las extraordinarias aportaciones que proporcionan los modernos recursos para apoyar el diagnóstico de las patologías que ameriten solución quirúrgica, y a la aplicación también de recursos tecnológicos para la cirugía actual, la consecuencia lógica y esperada, es de que se reduzcan a un mínimo justo las cirugías innecesarias. (61)

2.- De los recursos disponibles para la totalidad de las acciones aplicadas en la atención a la salud y de la atención médica, los relacionados para las terapéuticas quirúrgicas, estas en general son de lo más caro, por lo que conviene en justicia y por ética distributiva, asignarlos con prioridad y en cantidad a las instituciones y departamentos de cirugía en donde sus resultados demuestren, que se trabaja con control de calidad de todos sus procedimientos intervencionistas y quirúrgicos. (62, 63)

3.- Insistir en la cultura de la calidad en el ejercicio de la medicina y de la cirugía, en donde la educación médica tiene por prioridades, además de los conocimientos científicos y los valores éticos, las actitudes de comportamiento humano que deben aplicar los médicos cirujanos, en relación a las actuales características de las relaciones paciente-médico. Todavía, sin duda, la preparación profesional, la experiencia, el comportamiento ético y la empatía que el cirujano aplique en dichas relaciones, han sido, serán y seguirán siendo la base de la comunicación, de la confianza mutua para obtener una sincera y segura colaboración, para impedir que la cirugía moderna sea penetrada por la deshumanización, realizada por cirujanos altamente calificados que trabajan sobre números, registros o camas. Sin duda los adelantos científicos de la cirugía actual, no deberán colocarse por encima de los derechos de los pacientes, de los códigos de ética médica, de la deontología y de la lex artis. (56, 64, 65, 66, 67, 68)

4.- Se ha pensado que el ejercicio de la medicina y de la cirugía basada en evidencias, pudiera reducir las cifras de cirugías innecesarias a cifras o porcentajes justos, pero con la inquietud de que los metanálisis pudieran no ser aplicables en justicia a las circunstancias únicas y valores de cada paciente, y de que los razonamientos estadísticos y técnicas de dichos estudios, podrían no estar acordes con la atención personalizada de cada paciente que va a ser sometido a un procedimiento quirúrgico. A los pacientes y también a no pocos cirujanos, no se les ha sido fácil, aceptar que un procedimiento quirúrgico innovador, se decida en suerte, además de que a algunos, les tocará entrar dentro del tiempo de la llamada curva de aprendizaje, ya que no ha sido fácil definir el momento correcto y éticamente válido, para iniciar un protocolo de investigación para una técnica operatoria novedosa y por distribución aleatoria; además se conoce, por que se ha reportado, que en la fase de curva de aprendizaje se presentan más complicaciones, e incluso se han efectuado un importante número de cirugías innecesarias y en todas las especialidades. (69, 70)

Sin duda, las especialidades quirúrgicas han adoptado la cultura de la medicina basada en evidencias, intentando obtener resultados altamente confiables mediante protocolos de primer nivel diseñados especialmente, considerando que el acto quirúrgico implica una invasión al cuerpo humano, en donde las situaciones clínicas son propias para cada paciente, y con la contundente participación y decisiva influencia de la experiencia también individual de cada cirujano. La cirugía basada en evidencias se plantea actualmente como un camino promisorio, para trabajar con las mejores pruebas disponibles, y tomar las mejores decisiones en la atención individualizada de los pacientes, para que se cumplan las expectativas y estén en concordancia lo que fue bien informado, con los resultados obtenidos. Si a esto se le agrega la actuación del cirujano con los adjetivos necesarios para llevar el título de cirujano ético, seguramente, dicho camino contribuirá a la reducción máxima de las cirugías innecesarias; pensar que se pueda alcanzar la meta de cero cirugías innecesarias, es un imposible, pero lo que si es posible intentarlo siempre. (71, 72, 73)

CONCLUSIONES
Se puede aceptar que la cirugía y de siempre, ha tenido por sustento a la calidad de que lo que se hizo, se hace y se seguirá haciendo está bien hecho ( conocimientos, competencias, destrezas y profesionalismo ) y bien indicado ( ética, justicia y conducta humana ), con el objetivo primordial de proporcionar beneficios y nulos riesgos; que siempre se han hecho reflexiones sobre lo que se acepta como cirugías necesarias para las épocas y las circunstancias; y también y de siempre, se ha tenido la intención de conocer lo que se hizo, se hace o se hará mal ( incompetencia, impericia, antiético e innecesario ), pero lo más preocupante desde el punto de vista de la ética general y de la ética médica, es el hecho de que a pesar de los recursos modernos con que se trabaja en la medicina y en las diversas especialidades quirúrgicas, se sigan reportando cirugías innecesarias y no tomar providencias.

No olvidar que la responsabilidad profesional del médico cirujano, no solo implica sabiduría, sino que lo más importante es el cumplimiento cabal de la lex artis, de la ética médica y de la ética general aplicable a todas las profesiones, y de que independientemente de los derechos de los pacientes, con su participación y autonomía para colaborar por estar bien informado sobre las decisiones que incumben a su propio beneficio, las cirugías necesarias siempre estarán bajo la responsabilidad de un cirujano ético, moral, humano, preparado, educado y conciente de sus máximos deberes.

Para terminar, considerar siempre que la cirugía innecesaria que se efectúa por lucro, (situación máxima de cirugía antiética ) esto es igual a actitud dolosa, esta es un fraude y este es un delito.

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    Humanismo y medicina
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    Tomado de: amcpress@servidor.unam.mx
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    El arte médico y la lex artis. Entrevista al Dr. Ruy Pérez Tamayo
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66. Código de ética médica
    Capítulo VII.- De la práctica de la cirugía
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    Asociación Mexicana de Cirugía general. México D. F.
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    ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGÍA. 2002 México, D. F.
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    Decálogo deontológico para el médico
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    Should we be performing more randomized control trials evaluating surgical operations ¿
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    Ética e investigación clínica
    Seminario: El ejercicio actual de la medicina
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    Problems in the evidence of evidence-based medicine
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    La declaración CONSURT ¿ Utopía del reporte de investigación clínica en paises en vías de desarrollo ¿
    Rev Sanid Milit Mex 2002; 56 ( 1 ):2 -3
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    Ética y cirugía
    Seminario: El ejercicio actual de la medicina
    División de estudios de postgrado e investigación
    Facultad de Medicina UNAM. México, D. F.

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