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INTRODUCCIÓN
La
cirugía es una actividad de la profesión médica,
en que la mano (del griego quiros) aparece como un ingrediente esencial
del acto quirúrgico, el cual sin duda representa una invasión
y agresión cruenta en el paciente, con el objetivo supremo
de beneficiar, de curar, de remediar, de mejorar, etc., con la convicción
absoluta de que es la mejor sino es que la única opción
terapéutica para cada caso en particular, y ofrecer dentro
de lo humanamente posible la eliminación de una patología,
bajo el sustento de una conciente capacidad profesional y comportamiento
ético, evitar al máximo los riesgos. (1)
En
la historia de la medicina, la cirugía y la sociedad han
tenido influencias mutuas, las cuales persisten hasta la fecha,
y es por ello que la cirugía como acto terapéutico,
ha exigido de siempre continuas reflexiones, acerca de lo que los
cirujanos han realizado en las diversas épocas y circunstancias
históricas, en donde su adiestramiento, profesionalismo y
conductas éticas han permanecido indisolubles, por lo que
al juzgarlo así y retrospectivamente aceptar, que los cirujanos
siempre han intentado cumplir con destrezas, experiencias y actitudes
de honestidad, con la intención suprema de hacer un beneficio
y de evitar daños innecesarios. Por supuesto que sus capacidades
profesionales y comportamientos éticos, han estado vinculados
estrechamente a los niveles de conocimientos y las circunstancias
de las épocas que les tocó vivir. ( 2, 3, 4, 5 )
Se
conoce a través de la historia de la medicina y de la cirugía,
de que siempre ha existido la preocupación de que se pudieran
realizar cirugías innecesarias, y se acepta que estas se
han presentado en todas las épocas, y de que la responsabilidad
del acto quirúrgico innecesario como tal, ha sido siempre
impugnado y juzgado por los propios cirujanos, grupos colegiados,
asociaciones médicas, academias, universidades, y por supuesto
por escuelas y facultades de medicina; pero con la salvedad, de
que el concepto de cirugía innecesaria, se debe obligadamente
interpretar, considerando las épocas, las escuelas médico-quirúrgicas,
las preocupaciones por controlar la educación y preparación
de los médicos y de los cirujanos, los niveles de los conocimientos
científicos, las culturas, las investigaciones, los recursos
económicos, las costumbres, las modas, e incluso las ideas
religiosas, etc., hasta llegar actualmente a la cultura de la calidad
en la atención médica y más aún a la
cultura del ejercicio de la medicina basada en evidencias. ( 6,
7)
ANTECEDENTES
Para entender un concepto equilibrado de cirugía innecesaria
y para todas las épocas, es prudente como ejemplo transitar
por la edad media, época en que el ejercer la cirugía
era arriesgado, al cirujano se le escatimaba prestigio, pertenecía
a un grupo poco docto, excluido de aulas, sin participar en la educación
de los médicos, incluso analfabetas, pero que llevaban con
dignidad también su profesión de barberos. Para los
siglos XV al XVIII, se puede aceptar que se va integrando paulatinamente
la cirugía a la educación médica formal, iniciándose
como parte importante, el escrito informativo de las experiencias,
por lo que la cirugía recibe cambios radicales, principalmente
en Europa, y los cirujanos inician la metodología de las
valoraciones precisas de los actos quirúrgicos, con la aplicación
indispensable y obligada de principios anatómicos, fisiológicos
y de anatomía patológica. Pero es hasta el siglo XIX,
en que se aplica a la cirugía el calificativo de ciencia,
por la formación médica y universitaria de todos los
cirujanos, alcanzando sus máximos niveles en Francia, Alemania
e Inglaterra y por supuesto con la aparición de la anestesia
general en Estados Unidos de Norteamérica, tomando también
papeles protagónicos, los procedimientos de hemostasia transoperatoria
y el control de las infecciones, agregándose y en forma importante,
el reconocimiento absoluto de asociar al aspecto técnico
de los actos quirúrgicos, los aspectos del comportamiento
humano, ético, moral y de responsabilidad de los profesionales
de la cirugía. Se presenta también la necesidad de
reflexionar sobre las actividades quirúrgicas, que ligadas
necesariamente a los progresos tecnológicos, tengan el riesgo
de que los aspectos humanos, sean desplazados por la fascinación
del progreso, y se hace énfasis en la necesidad de fortalecer
las conductas éticas de los cirujanos, y es precisamente
en dicho siglo XIX, que aparece la preocupación de que al
auge de la cirugía, aparecieron o se detectaron mejor las
cirugías innecesarias o no bien indicadas. ( 2 ) Para el
siglo XX se aprecia definitivamente una influencia mutua e indisoluble
entre la cirugía y la sociedad en general, de tal forma que
múltiples factores y circunstancias culturales, económicos,
políticos, y sobre todo el progreso tecnológico, coadyuvaron
al progreso constante de la cirugía, pero matizados por una
sociedad más informada y preparada, que empezó a exigir
calidad en la cirugía, modificándose sustancialmente
la relación paciente-médico, basado en un modelo tradicional
hegemónico, con base paternalista que duró siglos,
en donde no se consideraban los deseos, preocupaciones, sentimientos,
emociones y dudas de los pacientes, y de no permitir que tuvieran
la sola pretensión de opinar, y de querer participar en las
decisiones de conductas terapéuticas, y menos sobre un acto
quirúrgico. (8).
Al
aparecer el modelo de trabajo en la relación paciente-médico
cirujano con base en el consentimiento informado, (9, 10, 11, 12,
13) que incorpora al paciente al proceso de decisiones como agente
promotor de su propia salud, se ha logrado que se manifieste una
intencionalidad de protección anticipada en cuanto a resultados
y posibles consecuencias de los actos quirúrgicos. Al respetarse
la autonomía de los enfermos, se inició la limitación
de las conductas paternalistas de los médicos cirujanos,
y la necesidad imperiosa de observar y cumplir principios fundamentales
de los derechos de los pacientes, como el de beneficencia, el de
no maleficencia, el de equidad, el secreto profesional, y sobre
todo el del consentimiento informado, se propició el que
los médicos cirujanos tuvieran más conciencia de los
riesgos que actualmente implica, mentir, manipular, ocultar y distorsionar
la información sobre los actos quirúrgicos, los cuales
siempre deben ser necesarios. El recto proceder profesional y ético
de todo médico cirujano, que como siempre, ha sido un imperativo,
es preocupante, que se tenga información cada vez más
frecuente, en publicaciones nacionales y principalmente del extranjero
y de todas las especialidades, en editoriales y en artículos,
sobre la alarmante elevación de cirugías innecesarias,
que pueden ser consecuencia de múltiples factores y circunstancias,
mencionando con mayor frecuencia a las tecnologías avasallantes,
por medicina defensiva y desgraciadamente a beneficios económicos
no justificados.( 1, 14,15, 16 )
DEFINICIONES
Y CONCEPTOS
Al hablar
de cirugía innecesaria, se piensa inmediatamente en una actitud
irracional en el desempeño de la profesión de cirujano,
ya que representa infringir un daño, mutilación o
eliminación de estructuras anatómicas, sin que exista
justificación para ello; debiéndose siempre reflexionar
sobre los factores y circunstancias que han incidido para que se
realicen cirugías innecesarias, partiendo de la base de que
siempre se han realizado, en todas las épocas, especialidades,
órganos y todo tipo de pacientes, y de que se seguirán
haciendo. Así, al tratar de definir un concepto general de
cirugía innecesaria y para cualquier época, se deben
considerar dos factores fundamentales: uno, que representa acciones
profesionales con fallas de grados variables, y el otro representado
por fallas de comportamiento ético, también con grados
variables, que pueden ser entendibles más no justificables.
(17). Por supuesto se debe apreciar que en las múltiples
definiciones que se pueden revisar, también se toman en cuenta
las múltiples circunstancias que pueden influir en grado
variable, por lo que en general, la cirugía innecesaria es
la que se efectúa sin beneficio del paciente, que va en contra
del principio de no maleficencia, sin considerar las consecuencias
de los daños y agresiones, que van en contra del principio
de justicia al realizar un acto claramente innecesario, que puede
incluso complicarse, que incurre en dispendio de recursos y sobre
todo al realizarse sin considerar las actividades profesionales
y estilos de vida de los pacientes. Se manifiesta inmediatamente
el concepto de innecesaridad, en donde el responsable falla en el
cumplimiento de la norma fundamental de la ética médica
de primero no hacer daño, (18) en donde además
está implícito que la virtud de la capacidad profesional
y de la sabiduría no es suficiente para el comportamiento
ético de los cirujanos, sino que para realizar cirugías
necesarias y éticas se deben agregar otras virtudes como
son: conciencia de lo que es justo, cordura, prudencia, sentido
común y sobre todo lo que se conoce como el buen proceder,
sin olvidar que el paciente le adjudica a su cirujano varios calificativos
como son: darle crédito a su profesionalismo, capacidad,
experiencia, humanismo, honradez y sobre todo que le tiene fe.(
19, 20 )
Tener
una definición de lo que es en general la cirugía
innecesaria, no es difícil, sobre todo si se puede utilizar
un solo factor interpretativo para calificar, pero en situaciones
de calificar un tipo de cirugía específica de una
especialidad o de un acto quirúrgico sobre un órgano,
como innecesario, en la mayoría de las veces, existe la necesidad
de considerar absolutamente todos los factores y circunstancias
que inciden para decidir y calificar; además, la máxima
dificultad se presenta al identificar una cirugía innecesaria,
para un paciente específico. ( 21, 22)
Así,
la preocupación fundamental y asentado en todos los códigos
de ética médica y de todas las épocas, es el
de evitar hasta lo humanamente posible, la indicación de
estudios, procedimientos terapéuticos y sobre todo actos
intervencionista o cirugías, que puedan ser calificados como
servicios innecesarios, para lo cual es importante mencionar que
en cirugía lo innecesario tiene que meditarse y considerar
algunas situaciones.
-
Innecesario no significa siempre no beneficio al cien porciento
-
Tampoco implica siempre maleficencia al cien porciento
-
Innecesario no siempre es igual a innecesario al cien porciento
-
No implica siempre intención mercenaria
-
Excepcionalmente implica un acto doloso
-
Innecesario para unos cirujanos pero no para otros
-
Lo innecesario de un tipo de cirugía hoy, pudo ser necesario
ayer e incluso mañana
-
Lo innecesario de un tipo de cirugía puede ser al cien
porciento para una institución pero no para otra
-
Lo innecesario puede ser para una cultura al cien porciento, y
cero porciento para otra
-
Lo innecesario por insuficiencia en el actuar, por no actuar y
por exceso
En
protocolos de investigación quirúrgica autorizados,
no todos reciben cien porciento de cirugía necesaria, ni
todos reciben cien porciento de cirugía innecesaria ( 21)
¿QUÉ
SIGNIFICA ÉTICA Y CIRUGÍA INNECESARIA?
Para intentar
responder, es prudente reconocer, que lo ético no sólo
debe estar en la cirugía como profesión, tampoco sólo
en un acto quirúrgico, ni tampoco en todo lo que sucede en
una sala de cirugía, sino que lo ético debe estar
en toda la conducta del cirujano, y aceptar que todos sus actos
profesionales y no profesionales deben ser éticamente válidos,
desde el estudio del paciente, la realización de estudios
de apoyo al diagnóstico, la información al paciente,
la autorización, el acto quirúrgico, el pronóstico,
el postoperatorio, todos deben tener por sustento el comportamiento
ético. Así, en la cirugía por la clara sucesión
de causas (patología quirúrgica) y efectos, (actos
quirúrgicos) por la definitiva agresión física
y real por el cirujano sobre el cuerpo de un paciente, es donde
la relación paciente-médico, adquiere dimensiones
de gran impacto si se obtiene un éxito, y sobre todo perturbadoras
si se presentan complicaciones, y más, si se detecta una
cirugía innecesaria. Independientemente de las destrezas
quirúrgicas, que actualmente se avalan con formaciones ordenadas
y acreditaciones, lo que es fundamental reconocer, que la indicación
operatoria debe surgir y validarla la decisión del cirujano,
nadie se la puede imponer, él es el único que acepta
éticamente y con responsabilidad la indicación inobjetable
y necesaria de una cirugía, como resultado de su capacidad
y una actitud de honestidad profesional para su paciente, los familiares,
sus pares, su medio y sobre todo con él mismo. (23, 24) Luego
entonces, si se acepta que todos los médicos cirujanos y
desde siempre, se han ajustado a ésta conducta basada en
la ética médica, cual es la razón de que han
existido y seguirán existiendo cirugías innecesarias,
tanto en las escuelas quirúrgicas antiguas como en las modernas,
es la de que se tiene que aceptar que la cirugía es una ciencia
no exacta, o una ciencia modesta, (22) que es una profesión
con algo de arte, que se adquiere con conocimientos y con destrezas
manuales, que se deben tener habilidades como las de un artesano
altamente calificado en el buen sentido de las palabras, como las
de los grandes pintores o escultores, pero con la diferencia de
que los cirujanos trabajan sobre un material insustituible y que
es el cuerpo humano, pero además porque los cirujanos y de
todos los tiempos son humanos, y para cirujano perfecto solo dios.
( 25 ) Pero esto obliga a que todos los cirujanos y de todas las
especialidades, sus capacidades profesionales y sus responsabilidades
deberán estar sustentadas en comportamientos éticos,
los cuales deberán constituirse en un preocupación
prioritaria, día y noche, por encima de otras circunstancias,
personales, familiares, sociales, económicas o políticas,
para entregar buenos resultados. Así el cirujano ético,
conoce que todos sus actos deben ser necesarios para llegar a una
indicación quirúrgica de certeza, y estar conciente
de que durante el acto quirúrgico, no hay excusas, se toman
decisiones, se cumple el trabajo, se aplica la experiencia, y se
tienen las satisfacciones que dan los resultados de una cirugía
bien ejecutada y necesaria. Pero el cirujano sigue interviniendo
en el postoperatorio, constatando que todo evolucione adecuadamente,
de tal manera que un cirujano ético y responsable, queda
inmovilizado o eliminado de cualquier preocupación personal,
familiar, académica o social, al enfrentarse a un paciente
complicado en un postoperatorio; si esto sucede en cirugías
perfectamente necesarias, situación que han enfrentado cirujanos
bien preparados, éticos y responsables, es importante imaginar
y aceptar la tragedia y las consecuencias de una cirugía
complicada, y que se acepte, o se demuestre que fue innecesaria.
(23, 26)
Desgraciadamente
se puede constatar que se siguen presentando factores o circunstancias,
que desgraciadamente contribuyen a la realización de cirugías
innecesarias y los que más se mencionan son:
- Intención
de lucro desmedido para obtener estrato social
- Necesidades
económicas del cirujano
-
Fallas en el diagnóstico
-
Exigencias derivadas de la información alcanzable por los
pacientes
-
Exigencias de los pacientes
-
Equipos modernos y la necesidad de recuperar inversiones
-
Tecnología avasallante y la necesidad de obtener destrezas
quirúrgicas y acortar el tiempo en la llamada curva de
aprendizaje
-
Por circunstancias de medicina institucional, administrada o privada
-
Por modas y costumbres
-
Por variaciones en la práctica médica en diversas
áreas geográficas
-
Por medicina defensiva
-
En equivocaciones punibles
-
En fallas de los sistemas de auditorias internas y externas de
los departamentos de cirugía
-
Por ampliar las indicaciones quirúrgicas de una patología
- Cirugía
innecesaria aceptada como mal menor
-
Deshumanización de los cirujanos ( 27, 28, 29,30, 31)
Los
factores y circunstancias que influyen para que se realicen cirugías
innecesarias habitualmente son múltiples y los ejemplos sobran,
mencionando algunos que son de actualidad, y otros que ya tienen
historia y que permiten apreciar los matices de lo innecesario,
y los grados de fallas profesionales y éticas.
1.-
La circuncisión como acto quirúrgico convencional
social y religioso, en donde los familiares lo solicitan, el cirujano
lo acepta, el recién nacido lo sufre, y para la mayoría
de los cirujanos, no representa una violación a la ética
médica. (32)
2.-
La cesárea llamada de complacencia, a solicitud de la paciente
por convenir a sus intereses, de tal manera que la cesárea
está supliendo al parto vaginal, no sólo en las esferas
pudientes de la sociedad que se atienden en instituciones privadas,
sino también en las públicas y de seguridad social,
debiendo agregarse los beneficios económicos y de tiempo
del cirujano, como medicina defensiva ocultando deficiencias profesionales,
por información no veraz, sesgada e incompleta ponderando
las ventajas, ampliando las indicaciones, para evitar posibles sufrimientos
del producto, evitar el daño a las estructuras anatómicas
del canal vaginal y del piso pélvico, pero lo más
serio es ocultar los riesgos al atender la petición de las
pacientes, lo que implica respetar una supuesta autonomía
que es equivocada. ( 33,34,35,36)
3.-
Apendicectomía en medicina defensiva para evitar inconformidades
quejas y demandas, en donde la laparoscopia diagnóstica en
problemas de dolor abdominal de fosa ilíaca derecha, se justifica
y acepta defensivamente, que es mejor el estudio, los costos y los
riesgos a una demanda por incompetencia profesional y no diagnosticar
una apendicitis grave. Más aún existe la disyuntiva
de que el estudio sea negativo para apendicitis u otra patología
intrabdominal, y efectuar una apendicectomía en un órgano
sano. Sin duda la mayoría de los cirujanos optarán
por realizar una apendicectomía innecesaria, justificando
que el riesgo es mínimo. Se conoce que el 15 al 20 % de apéndices
sanos, representan cifras compatibles con una conducta quirúrgica
adecuada, para evitar la evolución de apendicitis a la perforación,
que todavía tiene una alta morbimortalidad, pero también
se reportan hasta un 40 % de apendicetomías innecesarias
desde que se inició la cirugía intervencionista. (37,
38, 39, 40 )
4.-
Para lograr prestigio de instituciones, y se tiene por objetivo
demostrar competitividad, en relación a la experiencia que
da un mayor número de intervenciones con determinada tecnología
moderna; así en cirugía abierta aorto-coronaria, se
considera que un mínimo de 200 intervenciones por año,
es igual a mejores resultados, y para lograrlo se amplia la banda
de las indicaciones, utilizando convencimientos sesgados.(21)
5.-
En supuesta intención humanitaria de “ hacer algo “,
lo que se ha convertido en argumentos peligrosos, como en el caso
de neoplasias avanzadas , intentándose cirugías radicales
innecesarias sin considerar los riesgos, supliendo a cirugías
paliativas, o más aún un abstencionismo que sería
más ético. (41)
6.-
En cirugía por laparoscopia, para el tratamiento de la enfermedad
por reflujo, han aumentado considerablemente las funduplicaciones
, aún en enfermedad no erosiva, no complicada, en sintomatología
funcional, justificando el acto operatorio al ponderar una mejor
calidad de vida, evitando medicaciones prolongadas. La funduplicación
por laparoscopia llegó a calificativo de estándar
de oro, por que se han realizado cirugías innecesarias en
las etapas de curvas de adiestramiento, tanto en departamentos de
cirugía de instituciones oficiales, y más sin duda
en las de atención privada. (42, 43, 44)
7.-
Se conoce que ha aumentado notablemente número de colecistectomías
en los últimos quince años, con cifras de más
de 25 % en pacientes con edades de 46 a 65 años y de 19 %
en edades de 66 a 75 años, lo que obedece a un aumento de
indicación quirúrgica en trastornos funcionales de
la vesícula biliar, y en litiasis vesicular silenciosa, con
el argumento infundado de prevenir degeneración maligna.
Aquí también las curvas de adiestramiento justificaron
el que los cirujanos contribuyeran a dar el primer estándar
de oro de la cirugía intervencionista, pero pagando el precio
inicial de complicaciones muy severas. (45, 46, 47, 48)
8.-
En diferencias de protocolos de trabajo en diferentes instituciones,
así en una serie de 200 cirugías para el tratamiento
de cáncer mamario, se reporta 3 % de resecciones limitadas
y 97 % de mastectomías; y en otra se reporta 96 % de resecciones
limitas con sólo 4 % de mastectomías. Pero lo más
significativo es que en ambas series se demuestra una eficacia terapéutica
igual. Seguramente que el concepto de innecesario no entra en los
resultados, pero no se puede decir lo mismo para la interpretación
que puedan dar las pacientes. (49)
9.-
En modelos de atención médica por terceros pagadores,
aparecieron conflictos de intereses entre lo que debe ser y las
conveniencias económicas, por lo que los médicos cirujanos
no aceptaron fácilmente en convertirse en expertos en contención
de costos, y sus decisiones quirúrgicas se inclinaron a favor
de su beneficio económico, operando más pacientes
ya que aparecieron los tabuladores.( 50 )
10.-
En protocolos de investigación quirúrgica y bien autorizados,
no cumplir los requisitos de inclusión en los grupos, sin
explicar a satisfacción los objetivos e intenciones del trabajo,
y sobre todo lo que significa para los pacientes la aliatoriedad
de un procedimiento quirúrgico ya conocido y probado, de
otro nuevo, e incluso la posibilidad de un tratamiento no quirúrgico.(51)
11.-
Al cumplir exigencias del consumidor, para la obtención de
resultados que satisfagan sus personales requerimientos, como el
caso de las cirugías cosméticas, en donde los ejemplos
alcanzan máximos números. (52)
12.-
Como ejemplo de que la moda puede influir en la realización
de cirugías innecesarias, basta recordar, que desde la aparición
de la penicilina para el control de las estreptococias, la amigdalectomía
tendría que haber tenido una disminución importante,
y sin embargo y durante varios decenios se continuó realizando,
pero llamando la atención del hecho, que los niños
a los que se les siguió indicando una supuesta amigdalectomía
necesaria, casi todos pertenecieron a niveles socioeconómicos
altos; sin dejar de mencionar a la hipertrofia de las amígdalas,
para efectuar la cirugía en niños y jóvenes,
y en todos los niveles ( 1, 21, 53)
13.-
La histerectomía y la cirugía de anexos en el área
de la ginecología, y no obstante al advenimiento de los recursos
de la imagenología moderna, para la realización de
diagnósticos más precisos, son cirugías en
donde se sigue ampliando la banda de indicaciones, con la supuesta
justificación de evitar males mayores a futuro, agregándose
después y por supuesto, la necesidad de adquirir experiencia
en cirugía por laparoscopia. (54, 55)
La
lista de ejemplos seguiría si se consideraran todas las especialidades
quirúrgicas, en donde también se reportan cirugías
innecesarias, pero con los expuestos, consideramos que se tienen
los elementos para intentar calificar específicamente un
acto quirúrgico de un paciente como innecesario desde el
punto de vista ético.
1.-
Cuando se probó que el acto no tuvo fundamento en las indicaciones,
y representó un 100 % de innecesario.
2.-
Cuando se hizo una valoración incompleta de las condiciones
clínicas respecto a las necesidades físicas, emocionales,
sociales, ocupacionales y profesionales de un paciente.
3.-
Si se demostró una actuación con falsedad y malicia
para inducir la aceptación de la indicación quirúrgica,
utilizando frases engañosas, confusas, exageradas y sobre
todo la coerción.
4.-
En la policirugía.
5.- Por inducir la aceptación de una tecnología quirúrgica
moderna, con intenciones de mercadotecnia en cirugía vendible
y recuperación de inversiones.
6.-
En protocolos de investigaciones quirúrgicas que se apartaron
de los derechos del paciente, y de sus derechos humanos.
7.-
Lo más grave cuando se engañó con intención
de lucro, situación que implicó actitud dolosa, lo
que obliga a responder ante los tribunales. (56 )
QUE
SE HA HECHO PARA ELIMINAR EL IMPACTO DE LAS CIRUGÍAS INNECESARIAS.
Afortunadamente, sin duda y desde hace varios años en todas
las grandes instituciones de atención a la salud y de atención
médica, el tema de las cirugías innecesarias, ha sido
una preocupación permanente, habiéndose aplicado múltiples
indicadores para conocer la calidad de los servicios de atención
quirúrgica, que sin duda han permitido conocer los niveles
de los servicios prestados, para un momento o período de
tiempo específicos; así con los resultados se ha conocido
que están haciendo exactamente sus cirujanos y que efectos
tienen sus intervenciones a cortos o largos plazos. Se han aplicado
también medidas evaluatorias de la calidad de las asistencias
quirúrgicas de los departamentos de cirugía y de los
cirujanos, utilizando a los comités de calidad y a las auditorias
internas y externas para conocer el porcentaje de cirugías
innecesarias, para cada especialidad, tipo de cirugía y para
cada cirujano.( 57 )
Como
ejemplo se muestran los resultados de una información obtenida
de tres instituciones de tercer nivel de atención, y que
tienen prestigio por la importancia que le dan a la educación
médica de licenciatura y de postgrado; se les solicitó
el número de apendicectomías realizadas con estudio
histopatológico normal y en el período de tiempo que
ellas consideraran. La respuesta fue inmediata como se aprecia en
el cuadro único. De su interpretación se aprecia,
que en dichas instituciones, si existe preocupación sobre
el problema de las cirugías innecesarias, que pueden mostrar
los niveles de concordancia clínico-patológica y comprobar
la calidad de sus servicios. ( 58, 59, 60 )
DEPARTAMENTOS
DE ANATOMIA PATOLOGICA
INSTITUCION |
AÑOS |
APENDICECTOMIAS |
APENDICITUS
AGUDA |
APENDICE
NORMAL |
HOSPITAL
ESPAÑOL
|
1999 |
283 |
207
(79.5%) |
76
(20.5%) |
2000 |
108 |
87
(77.0%) |
21
(23.0%) |
HOSPITAL
CENTRAL MILITAR
|
2002 |
495 |
383
(77.4%) |
112
(22.6%) |
2003 |
460 |
339
(73.7%) |
121
(26.3%) |
HOSPITAL
GENERAL CD. MEXICO |
1999
a 2003 |
2750* |
2681
(97.5%) |
69
(2.5%) |
*
No se incluyen apendicectomías incidentales |
RECOMENDACIONES
QUE SE MENCIONAN EN LOS SEMINARIOS DE CALIDAD PARA LA ATENCIÓN
MÉDICA.
1.-
Aceptar y comprobar que con las extraordinarias aportaciones que
proporcionan los modernos recursos para apoyar el diagnóstico
de las patologías que ameriten solución quirúrgica,
y a la aplicación también de recursos tecnológicos
para la cirugía actual, la consecuencia lógica y esperada,
es de que se reduzcan a un mínimo justo las cirugías
innecesarias. (61)
2.-
De los recursos disponibles para la totalidad de las acciones aplicadas
en la atención a la salud y de la atención médica,
los relacionados para las terapéuticas quirúrgicas,
estas en general son de lo más caro, por lo que conviene
en justicia y por ética distributiva, asignarlos con prioridad
y en cantidad a las instituciones y departamentos de cirugía
en donde sus resultados demuestren, que se trabaja con control de
calidad de todos sus procedimientos intervencionistas y quirúrgicos.
(62, 63)
3.-
Insistir en la cultura de la calidad en el ejercicio de la medicina
y de la cirugía, en donde la educación médica
tiene por prioridades, además de los conocimientos científicos
y los valores éticos, las actitudes de comportamiento humano
que deben aplicar los médicos cirujanos, en relación
a las actuales características de las relaciones paciente-médico.
Todavía, sin duda, la preparación profesional, la
experiencia, el comportamiento ético y la empatía
que el cirujano aplique en dichas relaciones, han sido, serán
y seguirán siendo la base de la comunicación, de la
confianza mutua para obtener una sincera y segura colaboración,
para impedir que la cirugía moderna sea penetrada por la
deshumanización, realizada por cirujanos altamente calificados
que trabajan sobre números, registros o camas. Sin duda los
adelantos científicos de la cirugía actual, no deberán
colocarse por encima de los derechos de los pacientes, de los códigos
de ética médica, de la deontología y de la
lex artis. (56, 64, 65, 66, 67, 68)
4.- Se ha pensado que el ejercicio de la medicina y de la cirugía
basada en evidencias, pudiera reducir las cifras de cirugías
innecesarias a cifras o porcentajes justos, pero con la inquietud
de que los metanálisis pudieran no ser aplicables en justicia
a las circunstancias únicas y valores de cada paciente, y
de que los razonamientos estadísticos y técnicas de
dichos estudios, podrían no estar acordes con la atención
personalizada de cada paciente que va a ser sometido a un procedimiento
quirúrgico. A los pacientes y también a no pocos cirujanos,
no se les ha sido fácil, aceptar que un procedimiento quirúrgico
innovador, se decida en suerte, además de que a algunos,
les tocará entrar dentro del tiempo de la llamada curva de
aprendizaje, ya que no ha sido fácil definir el momento correcto
y éticamente válido, para iniciar un protocolo de
investigación para una técnica operatoria novedosa
y por distribución aleatoria; además se conoce, por
que se ha reportado, que en la fase de curva de aprendizaje se presentan
más complicaciones, e incluso se han efectuado un importante
número de cirugías innecesarias y en todas las especialidades.
(69, 70)
Sin
duda, las especialidades quirúrgicas han adoptado la cultura
de la medicina basada en evidencias, intentando obtener resultados
altamente confiables mediante protocolos de primer nivel diseñados
especialmente, considerando que el acto quirúrgico implica
una invasión al cuerpo humano, en donde las situaciones clínicas
son propias para cada paciente, y con la contundente participación
y decisiva influencia de la experiencia también individual
de cada cirujano. La cirugía basada en evidencias se plantea
actualmente como un camino promisorio, para trabajar con las mejores
pruebas disponibles, y tomar las mejores decisiones en la atención
individualizada de los pacientes, para que se cumplan las expectativas
y estén en concordancia lo que fue bien informado, con los
resultados obtenidos. Si a esto se le agrega la actuación
del cirujano con los adjetivos necesarios para llevar el título
de cirujano ético, seguramente, dicho camino contribuirá
a la reducción máxima de las cirugías innecesarias;
pensar que se pueda alcanzar la meta de cero cirugías innecesarias,
es un imposible, pero lo que si es posible intentarlo siempre. (71,
72, 73)
CONCLUSIONES
Se
puede aceptar que la cirugía y de siempre, ha tenido por
sustento a la calidad de que lo que se hizo, se hace y se seguirá
haciendo está bien hecho ( conocimientos, competencias, destrezas
y profesionalismo ) y bien indicado ( ética, justicia y conducta
humana ), con el objetivo primordial de proporcionar beneficios
y nulos riesgos; que siempre se han hecho reflexiones sobre lo que
se acepta como cirugías necesarias para las épocas
y las circunstancias; y también y de siempre, se ha tenido
la intención de conocer lo que se hizo, se hace o se hará
mal ( incompetencia, impericia, antiético e innecesario ),
pero lo más preocupante desde el punto de vista de la ética
general y de la ética médica, es el hecho de que a
pesar de los recursos modernos con que se trabaja en la medicina
y en las diversas especialidades quirúrgicas, se sigan reportando
cirugías innecesarias y no tomar providencias.
No
olvidar que la responsabilidad profesional del médico cirujano,
no solo implica sabiduría, sino que lo más importante
es el cumplimiento cabal de la lex artis, de la ética médica
y de la ética general aplicable a todas las profesiones,
y de que independientemente de los derechos de los pacientes, con
su participación y autonomía para colaborar por estar
bien informado sobre las decisiones que incumben a su propio beneficio,
las cirugías necesarias siempre estarán bajo la responsabilidad
de un cirujano ético, moral, humano, preparado, educado y
conciente de sus máximos deberes.
Para
terminar, considerar siempre que la cirugía innecesaria que
se efectúa por lucro, (situación máxima de
cirugía antiética ) esto es igual a actitud dolosa,
esta es un fraude y este es un delito.
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