Regresa

“Quien yerra y se enmienda, a Dios se encomienda”
Fernando de Rojas

“Tanto mayor es el yerro cuanto mayor es el que yerra”
Fernando de Rojas

“Un error es tanto más peligroso cuanto mayor
sea la cantidad de verdad que contenga”
Enrique Federico Amiel

“Muchos se equivocan por miedo a equivocarse”
Gotthold Ephraim Lessing

Introducción.
No existe paradoja más singular que la de los médicos provocando muertes o produciendo daños, considerando que su misión y su responsabilidad social es precisamente la contraria. No obstante, no cabe duda que los médicos podemos ser agentes etiológicos de enfermedad y muerte, y al parecer con suficiente patogenicidad y virulencia como para reflexionar sobre ello, aun reconociendo que lo hacemos de manera involuntaria.

La práctica de la medicina conlleva el riesgo de provocar daños, incluso en las mejores circunstancias y con los mayores cuidados. La adopción literal del primum non nocere, uno de los imperativos ancestrales, lleva tan sólo a una parálisis operativa, pues admitiendo que la obligación primaria es no dañar se puede llegar al extremo de no actuar. Muchos médicos se han retirado de la profesión precisamente porque les intimida el riesgo de producir daños involuntarios - en los que el médico es la segunda víctima -, y el de las consecuentes demandas y reclamaciones. Un cierto daño es el precio que se tiene que pagar por el intento de generar beneficios a los enfermos, y el trueque razonable es el de producir mínimos daños a cambio de grandes beneficios. Considerar a la inocuidad como la cualidad suprema ha propiciado que nos llenemos de remedios ciertamente inofensivos, pero también ineficaces. La frase “si no te hace bien, tampoco te hace mal”se ha convertido en una autorización tácita de utilizar tratamientos con valor dudoso, que sustentan hoy en día, por ejemplo, a las medicinas alternativas. La terapéutica científica propone que “si bien te puede generar algunas pequeñas molestias o daños, te va a causar grandes beneficios”, con lo cual se admite la posibilidad de dañar, pero se ofrece en cambio una alta probabilidad de propiciar mejoría. Más aún, por andar buscando obsesivamente la inocuidad absoluta, lo que se ha logrado es impedir el logro de metas alcanzables de seguridad para los pacientes¹ , en lo que se ha llamado “la paradoja de la seguridad” (the safety paradox).

Pero este escrito se refiere a los errores y no todos los daños producidos por los médicos son consecuencia de errores; los hay también por los inconvenientes inherentes a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos y los hay accidentales. El error es acaso una acción equivocada atribuible a un mal juicio, ignorancia, inatención, negligencia o impericia. Se dice que, en la práctica médica, el error puede ocurrir en tres condiciones: por la realización de acciones innecesarias, por la ejecución inadecuada de maniobras útiles y necesarias, o por la omisión de intervenciones benéficas² , lo que se ha denominado sobreutilización, mala utilización y subutilización (overuse, misuse, underuse)³ , entre los que se incluyen los errores de comisión y los de omisión. Se discute si la justificación de los errores de comisión es evitar los de omisión; por ejemplo, se dice que son menos gravosas las complicaciones por el uso de anticoagulantes que las que ocurren por su falta de uso en casos en los que está justificado.

Errar es humano.
Aunque la sociedad exige de los médicos las cualidades de humanitarismo, compasión, empatía, solidaridad y otras, no suele concederles la condición de seres humanos si ésta implica imperfecciones. Aspira a que todos sean omnisapientes, benevolentes, dispuestos al apostolado y al sacrificio, mesurados y capaces de liberarse totalmente de los afectos y demás estorbos subjetivos. Lo que la sociedad no suele reconocer ni aceptar es que los médicos somos humanos y, por lo tanto, que tenemos sentimientos, intereses, actitudes, apreciaciones, valores, emociones, temores y deseos; somos capaces de sentir compasión, lástima, amor y odio; de ser sensibles, reactivos, afectivos y de experimentar ambiciones y pasiones⁴ , que podemos ser presa, como cualquier persona, de distracciones y descuidos, que solemos trabajar cansados, que frecuentemente estamos abrumados por el trabajo y que sufrimos las influencias de nuestros deseos y temores. Por supuesto que sería deseable que las debilidades humanas no influyeran en el trabajo técnico del médico. Una tendencia en la educación médica, por ejemplo, es la de orientar a los estudiantes a no involucrarse afectivamente en los problemas de sus pacientes para no perder objetividad en las decisiones y para no sufrir con ellos; sin embargo, esto no sólo es totalmente imposible sino que probablemente ni siquiera sea conveniente, pues el médico tiene que permanecer sensible a lo que afecta a sus enfermos. La práctica médica no puede concebirse como una actividad técnica en la que el paciente es sólo un objeto de trabajo. Involucrarse sin sobreinvolucrarse parece ser la fórmula, reconociendo la necesidad de tomar decisiones objetivas pero sin renunciar a considerar las subjetividades de médico y paciente.

La incertidumbre en las decisiones médicas.
Muchas personas tienen la idea de que con sólo ajustarse a ciertas reglas los errores no debieran ocurrir. Incluso, la visión a partir de las ciencias duras percibe pocas probabilidades de equívocos; muchos pacientes dedicados a la física o las matemáticas no pueden entender que las prescripciones no sean el resultado de ecuaciones y que la medicina no sea una ciencia exacta. En la práctica médica las decisiones se toman en condiciones de incertidumbre o, en el mejor de los casos, de riesgo. Reconocer la incertidumbre en las decisiones médicas no significa justificar los errores pero sí explicar que, aún en circunstancias favorables, a lo más que se puede aspirar es a una estimación probabilística de los desenlaces. Esta incertidumbre deriva de la gran cantidad de variables que participan en un cierto desenlace, muchas de las cuales se encuentran fuera del control del decisor⁵. Tanto el diagnóstico como el tratamiento se manejan en términos de probabilidades⁶, y si bien seguir las reglas puede justificar la conducta de los médicos, de ninguna manera garantiza los resultados.

Los errores pueden valorarse en términos del apego a las reglas (perspectiva deontológica) o de las consecuencias (perspectiva teleológica); en el primer caso se hace abstracción de los desenlaces y en el segundo del proceso. Probablemente ninguno de los dos hace justicia a la complejidad del problema pero se suele recomendar que el médico se comprometa ante el paciente sólo con el proceso y no con los resultados.

Epidemiología de los errores médicos.
La verdadera incidencia de los errores médicos es muy difícil de conocer por varias razones. En primer lugar, hay una tendencia natural por parte de los médicos al ocultamiento, no sólo por el temor -cada día más vigente- de las demandas y reclamaciones, sino porque se requiere una cierta madurez para admitir, aún en la intimidad, los errores propios y más para sacar provecho de ellos⁷. A pesar de que, en una encuesta realizada en Estados Unidos, 62 por ciento de los no médicos consideraron que los errores médicos debieran ser difundidos para que el público se alerte, 86% de los médicos consideraron que los errores se deben manejar de manera confidencial⁸, no sólo por preservar el prestigio profesional sino por una razón más práctica que tiene que ver con el efecto terapéutico de la confianza en el médico. La revelación de los errores, por otro lado, puede aumentar las demandas y reclamaciones las que no siempre son de buena fe.

Una prueba de esta tendencia a ocultar los errores ha sido el fracaso de la farmacovigilancia en muchos países, incluyendo el nuestro. Cuando aparecen efectos adversos de algún medicamento, en lugar de que el paciente los reporte al médico y este a las instancias de farmacovigilancia, lo que ocurre es que el paciente cambia de médico y el primero nunca se entera de que hubo consecuencias inconvenientes de su prescripción original. En las auditorías cada quien se cuida de que no les encuentren “desviaciones” y, en la medida de lo posible, las enmascara, sobre todo porque suelen generar sanciones. Hay toda una cultura alrededor de conseguir que los errores pasen inadvertidos, y en la sátira popular se dice que los médicos enterramos nuestros errores.

Otra dificultad metodológica tiene que ver con la definición operacional del error médico¹⁰. Se pueden cometer muchos errores que, al no tener consecuencias, pasan inadvertidos; por otro lado, suele haber eventos adversos que no dependen de errores. Hay errores prevenibles y los hay accidentales. Algunos autores distinguen el lapsus y el desliz del error, considerando que éste tiene una cierta intencionalidad, aunque ambos generen desenlaces inesperados¹¹. Para ellos, oprimir un botón equivocado o no recordar momentáneamente algún dato es más un lapsus o un desliz que un error. En la figura 1 se pueden ver las relaciones entre errores y eventos adversos.

Figura 1

En un afán de ser justos, los errores tendrían que vincularse efectivamente con los eventos adversos, analizarse las relaciones causales y no sólo las asociaciones, ponderando el qué tan prevenibles son y tomando en cuenta elementos tanto de estructura como de proceso y resultados, y no sólo el acatamiento estricto de las normas.

Tampoco suelen existir en las unidades de atención médica sistemas de registro de los errores y, acaso, algunos comités hospitalarios participan en la búsqueda de algunos de ellos, procurando hacerlo de manera diplomática y discreta, casi nunca exhaustiva. Los comités de tejidos, los de mortalidad, los de calidad, pueden ser caminos para la identificación de errores, pero no suelen serlo para conocer su verdadera incidencia.

La necropsia fue por muchos años el estándar de oro para identificar los errores diagnósticos. En una revisión sistemática recientemente publicada se encontró que entre 53 series de autopsias publicadas, 42 revelaron errores calificados como mayores y 37 los llamados errores clase I que son los considerados suficientemente serios como para haber afectado la evolución de los pacientes. Si bien se observó que la posibilidad de la necropsia para revelar diagnósticos importantes no sospechados ha disminuido con el tiempo, permanece suficientemente alta como para seguirse considerando una manera de identificar errores.

Por otro lado, hay una tendencia clara en los medios de comunicación para magnificar los errores médicos, lo cual tampoco ayuda para este conocimiento. En nuestro país se empieza a tener un recuento de quejas, demandas y reclamaciones, pero tampoco se puede decir que éstas representen la verdadera incidencia de los errores médicos, pues dependen más de la disposición de los pacientes o sus familiares para denunciar que de la frecuencia con que ocurren los errores, y a veces los motivos de denuncia no son propiamente errores médicos.

Muchas de las cifras que se han hecho públicas sobre la epidemiología de los errores médicos dependen de extrapolaciones o de estimaciones, y casi siempre se refieren a pacientes hospitalizados¹³. Las más conspicuas han sido las publicadas por el Institute of Medicine de Estados Unidos, en el libro titulado “To err is human. Building a better health system”¹⁴, que se fundamenta en un estudio de la Universidad de Harvard^15,16, y otro que se realizó en hospitales de Utah y Colorado¹⁷, y que originó una gran cantidad de comentarios. El estudio de Harvard consistió en el análisis de más de 30,000 expedientes de hospitales no psiquiátricos en Nueva York, en los que se encontró una tasa de eventos adversos de 3.7%, un tercio aproximadamente de los cuales se atribuyeron a negligencia. A partir de estos estudios, el Institute of Medicine concluyó que si lo mismo ocurría en todos los hospitales de la unión americana, debía haber en todos los Estados Unidos de 44,000 a 98,000 muertes anuales por errores de los médicos, lo cual, aún considerando la cifra más baja, nos califica a los médicos como más letales que los accidentes automovilísticos, el cáncer de mama o el SIDA. Uno de los autores del estudio de Harvard, Lucien Leape, dice que el número de muertos por errores médicos equivale a que se estrellen tres jumbo-jets cada dos días y mueran todos sus ocupantes. Estas noticias no pasarían inadvertidas para los periódicos, insinuando que los medios no le dan suficiente importancia a las muertes iatrogénicas. Su concepto de error se basa en que son fallas, por razones prevenibles, ya sea para completar una acción planeada (errores de ejecución) o derivadas de utilizar un plan equivocado para lograr un objetivo (error de planeación)

Estos números han sido muy cuestionados¹⁸, máxime que otros estudios han mostrado discordancias y se han identificado errores metodológicos en los estudios que fundamentan las cifras del Institute of Medicine, particularmente porque son estudios retrospectivos y porque no ponderaron la probabilidad de muerte de los pacientes si no hubiesen ocurrido los errores médicos de referencia¹⁹. Por otro lado, la comparación entre lo que son extrapolaciones y estudios directos han mostrado diferencias muy importantes²⁰, que vuelven poco confiables a las primeras.

Otros abordajes para aproximarse al conocimiento de la epidemiología de los errores médicos han sido las encuestas a los egresados de hospitalización y a los familiares de los pacientes, las que suelen tener sesgos evidentes que dependen del desenlace que tuvieron sus padecimientos, al “hablar de la feria según les fue en ella”.

Hoy en día el estudio de la epidemiología de los eventos adversos y de los errores, más que al propósito morboso de poner en evidencia a los médicos, se ha derivado hacia otros objetivos como el de valorar el impacto de los programas de reducción de riegos y estudiar los factores humanos y organizacionales. La metodología clásica de revisión de expedientes, los estudios transversales realizados en un cierto día y los prospectivos, en los que se colectan datos durante la estancia hospitalaria, permiten alcanzar distintos objetivos, y cada uno de ellos tiene ventajas y desventajas²¹. El estudio retrospectivo permite estimar la tasa de eventos adversos, mientras que el prospectivo es mejor para describir sus causas y consecuencias, y para evaluar los programas de reducción de riesgos.

Como quiera que se vea, y aún considerando que las cifras más conservadoras sean exageradas, no cabe duda que existen consecuencias de errores médicos. Lo más importante es que por lo menos la mitad de ellos son prevenibles²², y que el asunto tiene un vínculo muy estrecho con la calidad de la atención médica.

Error excusable e inexcusable.
Esta clasificación ha sido propuesta por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico de México²³ y se refiere a que son excusables aquellos errores “derivados de una equivocación en el juicio, es decir, los que se cometen con una lógica de pensamiento correctamente estructurada pero que parten de una interpretación inadecuada de los hechos”. La aplicación de estos adjetivos implica el conocer a fondo el proceso de atención médica y el razonamiento clínico, lo que difícilmente pueden lograr los legos, incluyendo a los abogados y los pacientes. Esta categorización parece indispensable para calificar la mala práctica de la medicina, que se caracteriza precisamente por errores inexcusables.

Enfoque personal y enfoque sistémico.
El error humano puede ser enfocado de dos maneras: como un problema de las personas o como uno de los sistemas²⁴. El enfoque personal atribuye los errores a ciertos procesos mentales de los individuos tales como olvido, distracción, deficiente motivación, falta de cuidado, negligencia o imprudencia; este enfoque genera medidas educativas y disciplinarias, considera los errores como asuntos morales y asume que las cosas malas le ocurren a la gente mala en lo que se ha llamado la “hipótesis del mundo justo”. El enfoque sistémico, en cambio, considera que los seres humanos somos falibles y que los errores pueden ocurrir aún en los mejores individuos y que son consecuencias de las condiciones en que los individuos trabajan y no de la perversidad humana. Su frase es que “dado que no podemos cambiar la naturaleza humana, hay que cambiar las condiciones en que trabajan los humanos”. El enfoque personal ha prevalecido en muchas organizaciones dado que culpar a los individuos resulta más cómodo que enfocarse a las instituciones. En los errores de medicación, por ejemplo, ciertamente habría que mejorar las cualidades de la comunicación de la orden (se dice que la caligrafía ha matado más gente que las guerras), pero la cadena incluye la prescripción, el etiquetado, empacado, nomenclatura, dispensación, distribución, administración, monitoreo, etc.²⁵, en cada uno de los cuales puede haber errores que se expresen como eventos adversos e incluso muertes.

Error activo y error latente.
Aún admitiendo la alta frecuencia de errores médicos, lo menos apropiado parece ser satanizar a los profesionales. La visión moderna de la causa del error médico considera la atención a la salud como un sistema altamente complejo, donde interactúan muchos elementos y factores, y donde la responsabilidad no está en uno solo de ellos. Por lo tanto, el castigo de un solo individuo o su estigmatización no cambia los demás factores, y la probabilidad de que el error vuelva a ocurrir sigue siendo alta. Los errores médicos suelen ser más consecuencia de las condiciones de trabajo que de una actitud deliberada y malintencionada por parte del médico. Algunos autores diferencian al error de la violación, en el sentido que el primero es una acción que se desvía no intencionalmente de un comportamiento esperado de acuerdo con algún tipo de estándar, mientras que la segunda es una desviación deliberada²⁶

Los errores pueden ser latentes o activos. Éstos últimos dependen directamente del operador y sus efectos se observan de inmediato. Los errores latentes, en cambio, no dependen del operador, su efecto no se observa a simple vista e incluyen defectos de diseño, instalación, mantenimiento y otros. Se puede considerar que es un error latente el que aún no ha ocurrido pero es sólo cuestión de tiempo el que aparezca. Por ejemplo, los factores de riesgo para los errores médicos se pueden considerar condiciones de error latente. Algunos de estos factores de riesgo se muestran en el cuadro N° 1.

Si se analiza el contenido de dicho cuadro se puede ver que muchos de estos factores de riesgo tienen una alta frecuencia en las condiciones actuales de la práctica clínica. Por ejemplo, nuestro sistema de salud, con base en la necesidad de propiciar la formación médica, se sustenta precisamente en médicos inexpertos, que no siempre cuentan con la debida supervisión y asesoría. El primero que atiende a un paciente, aun grave o de urgencia, no es el más experto, sino el menos, porque así aprende. El experto suele participar en un segundo tiempo, a veces para corregir los errores que se cometieron en el primero. La práctica contemporánea implica la introducción frecuente de nuevos procedimientos, como marca de progreso, y, por tanto, la multiplicación de las oportunidades de error. La tendencia demográfica y epidemiológica se orienta hacia que la mayor parte de los pacientes hoy en día pertenezcan a los extremos de la vida. La mayoría de los médicos tiene que atender varios trabajos, laborar en condiciones inapropiadas, tomar decisiones bajo la incertidumbre, y todos los médicos responsables se agobian por la responsabilidad que implica su desempeño. Nuestro sistema funciona con base en médicos cansados. Las residencias están diseñadas para aprender a actuar en estas condiciones porque se asume que así tendrá que ser toda la vida profesional.

La virtud del error.
Se puede admitir que si bien los errores concretos son evitables, el error en abstracto no lo es. En otras palabras, que podemos aplicar estrategias para reducir al mínimo los errores conocidos, pero seguiremos cometiendo otros. Más que en los errores mismos, habría que poner atención en la respuesta de quien los comete. Karl Popper (1902-1994)²⁷, uno de los filósofos más importantes del siglo XX, decía que el error es la fuente de retroalimentación más rica y enriquecedora en la experiencia humana, y que debemos estar preparados para convertir los errores en oportunidades de avance y mejoría. Una persona y una sociedad maduras sacan provecho de sus errores, sin que ello signifique, por supuesto, ensalzarlos. En algunos hospitales académicos, las sesiones anatomoclínicas ya no son sólo una ostentación de las habilidades de los médicos para el razonamiento diagnóstico, ni una oportunidad de poner en evidencia a los clínicos por parte de los patólogos, sino un análisis juicioso de los errores cometidos y de las propuestas para evitarlos²⁸.

Estrategias para reducir los errores médicos (para mejorar la seguridad de los pacientes).
Precisamente por la connotación negativa o vergonzante de los errores, y las dificultades para definirlos, se ha generado una tendencia a expresar las estrategias en términos más bien de cómo mejorar la seguridad de los pacientes. Las prácticas de seguridad se entienden como “un tipo de proceso o estructura cuya aplicación reduce la probabilidad de eventos adversos que resultan de exponerse a los sistemas de atención a la salud a lo largo de un rango de enfermedades y procedimientos”²⁹. Se han hecho muchas propuestas, pero Shojania y colaboradores³⁰, aplicando los preceptos de la medicina basada en evidencias, hicieron una revisión sistemática e identificaron 83 prácticas, no todas ellas evaluadas de manera científica aunque todas con un sustento lógico o una aplicación exitosa en otros ámbitos, particularmente en la industria. Hay propuestas que parecen muy atractivas, como evitar las órdenes verbales, limitar las horas de trabajo del personal o retirar el cloruro de potasio de las provisiones rutinarias, pero no han probado ser capaces de reducir los eventos adversos.

Una estrategia importante parece ser la de crear una cultura del reporte, que permita reconocer las condiciones de error latente. Al margen de mejorar las competencias de los individuos, la mayor parte de los enfoques se tendrán que dirigir a las organizaciones, pues aún en el informe del Institute of Medicine se admite que la mayor parte de los errores lo fueron de los sistemas. Como en la práctica médica, el enfoque preventivo tendría que privilegiarse por sobre el correctivo, enfocándose a los errores latentes y contribuyendo a exonerar a los médicos a los que se ha culpado aún de las deficiencias en las organizaciones.

Epílogo.
La amplia difusión que han tenido en los últimos tiempos los eventos adversos que descubre la prensa sensacionalista tiende a hacer abstracción de las condiciones en que se lleva a cabo la atención médica y traduce un desconocimiento notable del proceso mismo. Más que la búsqueda de culpables –que no rara vez han sido los propios pacientes-, la visión sistémica orienta al análisis de los procesos y a su mejoramiento, a la implantación de los remedios antes de que ocurran los errores, a vincularse con las estrategias de calidad y a entender en toda su complejidad las interacciones entre los distintos elementos. Al fin y al cabo los errores médicos no son siempre errores de los médicos.

Referencias

1. Reason J: Safety paradoxes and safety culture. Injury culture and safety promotion. 200;7.
2. Ponce de León S, Viniegra L: La otra cara de la medicina. ¿Es todo responsabilidad del médico? En: Pérez Tamayo R (coordinador): Iatrogenia. El Colegio Nacional. México. 1994. Pág. 196-200
3. Lee TH: A broader concept of medical errors. N Engl J Med 2002;347:1965-7.
4. Varga AC: On being human. Paulist Press. N.York. 1978.
5. Gross R: Making medical decisions. An approach to clinical decision making for practicing physicians. American College of Physicians. 1999.
6. Sox HC, Blatt MA, Higgins MC, Marton KI: Medical decision making. Butterworth -Heinemann. Stoneham, MA. 1988. Pág. 27-64.
7. Wu AW: Handling hospital errors. Is disclosure the best defense? Ann Intern Med 1999;131:970-2
8. Lee TH: op cit.
9. Mazor KM, Simon SR, Yood RA et al: Health plan members’ views about disclosure of medical errors. Ann Intern Med 2004;140:409-18
10. Hofer TP, Kerr EA, Hayward RA: What is an error? Effective Clinical Practice 2000;3:261-9.
11. Sanabria A: ¿Porqué ocurren los errors médicos? Tribuna Médica 2003;103(6)
12. Shojania KG, Burton EC, McDonald KM, Goldman L: Change in rates of autopsy-detected diagnostic errors over time. JAMA 2003;289:2894-56
13. Weingart SN, Wilsn RM, Gibberd RW, Harrison B: Epidemiology of medical error. BMJ 2000;320:774-7.
14. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS: To err is human. Building a better health system. Institute of Medicine. 2000.
15. Brenan TA, Leape LL, Laird NM, et al: Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. NEJM 1991;324:370-6
16. Leape LL, Brenan TA, Laird NM, et al: The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. NEJM 1991;324:377-84.
17. Gawande AA, Thomas EJ, Zinder MJ, et al: The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992. Surgery 1999; 126:66-75.
18. Brennan TA: The Institute of Medicine report on medical errors-Could it do harm? N Engl J Med 2000;342:1123-25
19. McDonald CJ, Weiner M, Hui SL: Deaths due to medical errors are exaggerated in Institute of Medicine Report. JAMA 2000;284:93-4.
20. Chyka PA: How many deaths occur annually from adverse drug reactions in the United Status? Am J Med 2000;109:122-30.
21. Michel P, Quenon JL, De Sarasqueta AM, Scemama O: Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and rates of prevenible adverse events in acute care hospitals. BMJ 2004;328:199-204
22. Hayward RA: Estimating hospital deahs due to errors. Preventability is in the eye of the reviewer. JAMA 2001;286;415-20.
23. Tena-Tamayo C, Juárez-Díaz González NL: Error y conflicto en el acto médico. Rev Med IMSS 2003;41:461-3.
24. Reason J: Human error: models and management. BMJ 2000;320:768-70.
25. Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, et al: Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA 2001;285:2114-20.
26. Carreras MA: El error humano, ese flagelo… http://www.monografías.com
27. Del Coso R: Popper. http://www.lceus.com
28. Wachter RM, Shojania KG, Sanjaiy S, Marcowitz AJ, Smith M: Learning from our mistakes: Quality grand rounds, a new case based series on medical errors and patient safety. Ann Intern Med 2002;136:850-2.
29. Shojania KJ, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM: Safe but sound. Patient safety meets evidence-based medicine. JAMA 2002;288:508-13.
30. Ibid

Regresa