Regresa
“Cuando
las personas se conducen con
integridad, actúan honesta, sincera,
ética, moral y legalmente”
Dr. William Mayo, 1910.
El
manejo de las personas adultas mayores y de los discapacitados tienen
similitudes que permiten abordarlos conjuntamente. Estos dos grupos
poblacionales tienen en común su vulnerabilidad, su complejidad
y la discriminación frecuente de la que son objeto. Otra
característica es su crecimiento explosivo en épocas
recientes, debido fundamentalmente a los progresos de la medicina
y a la mecanización de la vida. Pero al mismo tiempo que
pueden compartir desafíos semejantes, tienen rasgos propios
que hacen necesario consideraciones separadas.
Los
retos demográficos y epidemiológicos que enfrenta
México implican necesariamente políticas sociales
y de salud que permitan contender con los problemas propios de esta
población. Los adultos mayores de 60 años que en 1950
constituían el 5.5% de la población, 1,420,000 habitantes,
creció para 1990 al 5.7%, sólo que la expectativa
para el 2020 es de que representen para entonces el 11.6%, 14,539,000
personas, esto representa que en los mismos 30 años se duplicará.
En gran medida este incremento de la población mayor se asocia
con el mejoramiento de las condiciones de vida y de salud. La esperanza
de vida al nacer se relaciona directamente con el aumento de la
población mayor. En 1950 la esperanza de vida al nacer en
México era de 46.9 años y ésta aumentó
para l990 a 70.6 años, estimándose que llegará
a 76.5 para el año 2020. Mientras Francia requirió
de 115 años para que la población de mayores creciera
de 7% al 14%, México solo requerirá de 30 años.
En
lo relativo a salud, el envejecimiento se acompaña de minusvalías
sensoriales, motoras e intelectuales que disminuyen la calidad de
vida de los sobrevivientes, aunado a ello patologías crónico-degenerativas
multicausales de tratamiento difícil y costoso. El impacto
en la familia, que puede ser catastrófico, deriva de satisfacer
las necesidades de salud mediante la combinación de intervenciones
de tipo preventivo, diagnóstico, terapéutico, paliativo
y de rehabilitación que implican un alto costo en virtud
de su grado de complejidad y el nivel o frecuencia con la que ocurren.
En
el caso de los discapacitados la sobrevida de productos de bajo
peso y algunos con alteraciones congénitas se ha hecho posible
gracias a las técnicas de atención inmediata y resucitación
que actualmente se emplean; sin embargo esa lucha por la vida tiene
un precio y habitualmente se traduce en alteraciones neurológicas
y motoras con las que habrá que contender por largo tiempo.
En nuestro país aproximadamente el 6% de la población
infantil presenta algún grado de discapacidad lo que representa
un poco mas de 2,500,000 niños. Los adultos y sobretodo los
jóvenes, están expuestos a accidentes y lesiones que
producen limitaciones funcionales en diferentes grados. En este
grupo poblacional se considera que el 8%, mas de 8,000,000 requerirán
de servicios de rehabilitación.
En
los Estados Unidos de Norteamérica, la población de
adultos mayores de 65 años es cercana a los 35,000,000 mas
5.2 millones que son mayores de 85 años. El costo mensual
de gastos de asistencia varía de $4,500.00 mensuales a $1,020.00
de acuerdo a un artículo publicado el pasado 25 de mayo en
el diario USA TODAY. De acuerdo a ese mismo articulo la edad promedio
en 1910 era de 27.4 años y para el año 2000 ascendió
a mas de 74 años.
Como
podemos apreciar estos dos grupos tienden a crecer rápidamente
por lo que exigen un análisis cuidadoso no sólo desde
el punto de vista médico sino también en el ámbito
social y económico. Debemos pugnar por un envejecimiento
satisfactorio que evite la enfermedad, se comprometa con la vida
y mantenga intensas actividades físicas y cognitivas.
El
médico legitima su actuación al ejercer un derecho
profesional con el consentimiento explícito del paciente
y respetando el derecho consuetudinario de curar y aliviar el dolor
dentro de una actividad reconocida y regulada por el estado. El
ejercicio médico se sustenta en dos órdenes normativos:
el jurídico y los principios científicos y éticos.
Desde diciembre de 1982, fecha en que se adiciona al articulo 4º
constitucional el derecho a la protección de la salud y posteriormente
con la promulgación de la Ley General de Salud en diciembre
de 1983, la protección a los grupos vulnerables de adultos
mayores y discapacitados por primera vez en la historia sanitaria
del país se aborda como materia de salubridad general. Posteriormente
con la promulgación de la Ley sobre el Sistema Nacional de
Asistencia Social en diciembre de 1985, se incorpora también
la asistencia social, haciendo de ella una de las responsabilidades
prioritarias del Estado y de la sociedad.
La
propia Ley de Salud en su artículo 173 define a la discapacidad
como la limitación de una persona para realizar por sí
misma actividades necesarias para su desempeño físico,
mental, social, ocupacional y económico como consecuencia
de una insuficiencia somática, psicológica y social.
La asistencia social es el conjunto de acciones tendientes a modificar
y mejorar las circunstancias de carácter social que impidan
al individuo su desarrollo integral, así como la protección
física, mental y social de personas en estado de necesidad,
desprotección o desventaja física o mental, hasta
lograr su incorporación a una vida plena y productiva. Entendemos
por rehabilitación el conjunto de acciones médicas,
sociales, educativas y ocupacionales que tienen por objeto obtener
que las personas con discapacidad logren el máximo grado
de recuperación funcional y puedan realizar actividades que
les permitan ser útiles así mismo, a su familia e
integrarse en la vida social y económica. Estas definiciones
son necesarias para comprender los requerimientos de atención
tanto de los adultos mayores como de los discapacitados.
En
la actualidad nos encontramos en un entorno complejo, donde la transición
demográfica y epidemiológica, el dinamismo social,
el desarrollo económico y tecnológico así como
el financiamiento y la prestación de servicios se hacen verdaderamente
difíciles. Esto nos lleva a ubicarnos en un ambiente en donde
el perfil de salud presenta grandes desigualdades sociales y regionales,
el desempeño de los servicios es heterogéneo y el
trato a veces inadecuado con la posibilidad siempre inminente de
sufrir riesgos graves o muerte prematura. De ahí que habremos
de buscar una mayor profesionalización del personal de salud
que proporcione un trato más equitativo y de calidad, considerando
los costos que para la atención de ancianos y discapacitados
habrán que preverse.
Mientras
todo ello ocurre es necesario entender el proceso de envejecimiento
para poder atender las múltiples facetas del adulto mayor.
Empezaríamos por preguntarnos cual sería la edad ideal,
ya que mientras los jóvenes desean experiencia y conocimientos,
los adultos escogerían permanecer aptos, capaces y exitosos
en la vida. Sabemos y reconocemos que el envejecimiento es un proceso
natural propio de todos los seres biológicos, pero el hombre
es el único que tiene conocimiento de que un día morirá.
El envejecimiento, aunque un proceso normal, se acompaña
de enfermedades, pero sin que ello haga necesariamente que las patologías
lo afecten. Los órganos de los sentidos sufren alteraciones
que alteran la vida de relación como sería la visión,
el oído, el gusto, el olfato y el tacto. Existen también
alteraciones del sistema respiratorio por una disminución
de las funciones fisiológicas, lo mismo que en el sistema
cardiovascular o el aparato genitourinario, ya que hasta el 32%
de ellos experimentan incontinencia urinaria. El aparato digestivo,
importante por su papel en la adecuada nutrición requiere
de consideraciones especiales. El sistema endocrino se altera y
repercute sobre funciones muy variadas del organismo. Los sistemas
musculoesquelético y nervioso presentan procesos degenerativos
que limitan la capacidad de ser mas independientes. Este proceso
es mucho mas complejo que lo que aquí se enuncia. Debo referirme
en especial al libro “Envejecimiento: la última aventura”,
de Mario Castañeda, quien logra una revisión exhaustiva
e introduce el término “eugeria” como el envejecimiento
deseable.
Tanto
el adulto mayor como el discapacitado deben ser considerados como
personas que presentan alteraciones fisiológicas, las que
desencadenan respuestas psicológicas, sociales y ocupacionales
que repercuten de manera seria en su nivel funcional. Todos los
seres humanos al nacer son absolutamente dependientes, abandonando
esa situación de manera progresiva cuando logran una mayor
independencia funcional, hasta lograr el máximo nivel como
adultos jóvenes. Sin embargo después de mantenerse
plenamente activos por espacio de 30 o 40 años inician posteriormente
una disminución progresiva de su capacidad, que de no moderarse
mediante un manejo adecuado, caerá rápidamente hasta
volverlos dependientes, inclusive en las actividades básicas
cotidianas como la alimentación, el vestido y la higiene.
Para el discapacitado la situación es mas dramática,
pues su nivel funcional, cuando no se trata de un caso congénito,
se ve afectado súbitamente, requiriendo de un programa intensivo
e integral para lograr alcanzar una funcionalidad y una sobrevivencia
casi igual a la del adulto mayor; pero de no tener esa integridad
y esa intensidad su recuperación siempre será parcial
e insuficiente.
Las
personas mayores y los discapacitados requieren de una evaluación
médico-social minuciosa y diferente a la de un enfermo. Los
síntomas y signos requeridos para el diagnóstico no
son sinónimos de los utilizados para el diagnóstico
de la enfermedad, ya que muchas veces no existe una correlación
directa entre la posible patología de la persona y la limitación
asociada. Ambos grupos dependen fundamentalmente de la satisfacción
de las necesidades totales, de ahí que, la relación
entre la posible patología y la discapacidad residual no
tienen relación de uno a uno; muchas veces la discapacidad
puede eliminarse o disminuirse sin que la patología se modifique.
La posibilidad de que un paciente y su médico puedan eliminar
una disfuncionalidad secundaria a un proceso crónico, depende
de la capacidad residual de la persona para adaptarse física
y psicológicamente a un nuevo estado.
El
médico tratante deberá realizar historias clínicas
completas para cualquier persona, adulto mayor o discapacitado;
en el interrogatorio se abordará, además de los antecedentes
patológicos y el padecimiento actual, todos los antecedentes
sociales y vocacionales que nos permitan enfocar el manejo de manera
integral. Igualmente no podremos abandonar la exploración
físico- funcional acuciosa pues de otra manera no comprenderíamos
las posibles limitaciones por disfunciones de aparatos y sistemas
que no parecerían estar afectados. El diagnóstico
habrá de ser integral incluyendo un estudio del ámbito
familiar y social que nos permita la incorporación, preferentemente
al núcleo familiar de nuestros pacientes.
El
manejo médico deberá planearse cuidadosamente y en
él participarán tanto el paciente como sus familiares
o personas responsables de él o ella y utilizando todos los
medios a nuestro alcance. La movilidad, la fuerza, el equilibrio,
así como la coordinación son elementos fundamentales
para la funcionalidad del individuo y sobre todo para lograr la
mayor independencia posible. La terapia física, ocupacional
y de lenguaje así como la prescripción de ayudas facilitarán
el desempeño de la persona. El análisis psicológico
debe incluirse desde el inicio para conocer el estado conductual
premórbido, el manejo de la crisis y del duelo, la adaptación
a la discapacidad, su capacidad de aprendizaje y la motivación
para cumplir a plenitud con el programa. Podemos de esa manera conocer
mejor a nuestro paciente y ayudarle sin lugar a dudas a elevar la
calidad de vida a la que tiene derecho.
Nos
preguntaríamos si la ética médica sería
diferente en el manejo del adulto mayor o del discapacitado. Este
es un tema que surge con frecuencia en virtud de que la ética
médica tradicional se desarrolló en los hospitales
para pacientes agudos. Hemos escuchado que la ética en rehabilitación
nos enfoca hacia tres aspectos fundamentales: primero está
mas orientada a la persona mas que a la autonomía del paciente,
segundo es un modelo mas educativo que relacionado con un evento
o el aspecto contractual del consentimiento informado y tercero
considera de manera especial el papel íntimo de la familia,
pues en el modelo tradicional la distinción entre paciente
y familia a veces es inexistente. En realidad la diferencia está
en el énfasis que se da a los diferentes aspectos que se
consideran parte de la ética tradicional. Existe un concepto
claro que en rehabilitación el enfoque está mas dirigido
hacia el equipo de salud y existe una honesta preocupación
por los juicios de calidad de vida que son inherentes al cuidado
rehabilitatorio. Posiblemente no necesariamente son los principios
en los que encontramos la diferencia sino más bien en los
casos que a ellos se relacionan. Podríamos afirmar que la
ética basada en casos es necesariamente “casuística”
en donde la atención se centra primordialmente en los detalles
y circunstancias del caso. En rehabilitación y geriatría
a veces los dilemas o problemas éticos no se distinguen fácilmente
pero por lo general al analizarlos desencadenan un pensamiento más
institucional “conciencia institucional”. Requerimos
en la ética de rehabilitación y de geriatría
un análisis de los escenarios en los que los problemas se
desenvuelven y probablemente requeriremos en el futuro una mayor
atención para observar de cerca la conducta de los geriatras
y rehabilitadores para analizarlo de igual forma, como se hizo hace
20 años para los casos agudos.
Las
Naciones Unidas desde los años 60 iniciaron la búsqueda
de soluciones para hacer efectivos los derechos a los que los discapacitados
debían de acceder y así la Asamblea General en diciembre
de 1982 adoptó la resolución de dar oportunidades
igualitarias que permitieran la prevención de la incapacidad,
su rehabilitación, su educación y el empleo. En esas
fechas quinientos millones de personas en el mundo se encontraban
afectadas de alguna limitación como consecuencia de las guerras,
empobrecimiento, ignorancia, el uso inadecuado de medicamentos,
la urbanización y crecimiento de la población y sobre
todo la poca importancia que daban al desarrollo económico
y social. De ahí surgió un programa mundial de acción
para hacer válidos los derechos del paciente. Todos los discapacitados
tienen consignados en la Comisión Nacional de Derechos Humanos
de México el derecho a la protección de la salud,
al trabajo y a la educación, a la cultura, al deporte y al
acceso general a los edificios y transportes.
Los
principios éticos tradicionales también son vigentes
para las personas con discapacidad. Se mantiene el principio de
autonomía ya que en la mayoría de los casos el individuo
conserva la capacidad de juicio y si no fuera así habría
que recurrir, como en otras situaciones a la persona responsable.
El principio de beneficencia se afecta cuando las instituciones
fijan tiempo límite para su atención, a pesar de los
progresos lentos pero seguros que estén realizando. Muchas
veces no se les instruye para continuar el tratamiento en casa y
que este sea supervisado periódicamente. Un problema ético
que con frecuencia presentan es lo relativo a la sexualidad, ya
que sus limitaciones no les permiten actuar de la misma manera que
otros individuos llegándoseles a considerar como anormales
o pervertidos sexuales, cuando en realidad conocen y practican modalidades
que los llevan a una mayor satisfacción para ellos y sus
parejas. La relación médico paciente es mucho mas
amplia y el profesional de la rehabilitación debe estar dispuesto
a utilizar mayor tiempo en el análisis de los problemas que
afecten al paciente o a su familia.
La
Asociación Canadiense de Profesionales de la Rehabilitación
emitió en junio del 2002, un código en donde señala
fundamentalmente cuatro principios éticos con sus respectivos
valores y estándares. El respeto a la dignidad y a la autonomía
de las personas requiere que se identifique a los individuos y a
los grupos que potencialmente puedan afectarse por una decisión;
también se necesita analizar los riesgos y beneficios de
un curso de acción que posiblemente afecte a los individuos,
por lo que las decisiones deben de hacerse individual o colectivamente
de acuerdo a la situación con una adhesión conciente
a los principios, valores y estándares establecidos. Existe
también una responsabilidad en cuidar el interés de
las personas buscando la concientización de los principios
para el cuidado general, la competencia del personal, orientar al
paciente en la ejecución de actividades de cuidado personal
que no sean riesgosas, así como evitar la posibilidad que
pudieran adquirir alguna adicción, pero siempre reconociendo
las necesidades propias del individuo. Existe también el
compromiso de evitar la realización de actividades autodestructivas
que puedan causarles daños físicos o psicológicos;
buscar siempre el apoyo de la comunidad para la resolución
de los problemas. El estatuto resalta la existencia de una responsabilidad
para con la sociedad que deba llevarnos a un desarrollo social que
permita la inclusión y participación del discapacitado
y del adulto mayor en las actividades de la sociedad.
La
Organización Mundial de la Salud en relación con el
adulto mayor considera importante respetar el derecho de éstas
personas a participar en la toma de decisiones mediante una información
que les permita decidir por medio de un juicio sin coerción
o control externo. Para ello el equipo de salud requiere tener entrenamiento
y práctica en técnicas para evaluar el déficit
sensorial y cognitivo y de esa manera adaptar la forma de comunicación
de acuerdo a las necesidades del paciente. El personal debe manifestar
directamente al paciente el diagnóstico en términos
simples, el tratamiento enfatizando el propósito del mismo,
así como los riesgos y beneficios y la probabilidad de éxito
con y sin tratamiento. Existen conflictos éticos relacionados
con la toma de decisiones pues no siempre la solución mas
obvia es la mejor, por lo que hay que sopesar alternativas y buscar
un consenso que refleje los intereses y valores éticos del
paciente, de la familia, del médico y la institución.
El
abandono y el abuso del adulto mayor y del discapacitado continúan
siendo un problema relativamente común y que en su mayoría
están generalizados, mal diagnosticados y frecuentemente
no denunciados, pues existe una negación tanto de la victima
como del agresor, así como la resistencia del personal médico
para reportar a las victimas, además de la falta de aceptación
por parte de las autoridades administrativas. Los abusos mas frecuentes
son de tipo psicológico y financiero y son los más
difíciles de detectar. Clínicamente la negligencia
y el abuso tienen diferentes manifestaciones desde las más
aparentes como las abrasiones y fracturas, hasta las mas sutiles
como la deshidratación, depresión y apatía.
No es raro atribuir los casos de maltrato a la tensión emocional
que vive el personal de salud en el trato a los ancianos y discapacitados.
Es necesario que el médico tratante y los familiares se mantengan
en alerta permanente ante el posible maltrato del paciente. No solo
en los asilos o casas de asistencia ocurren estos casos que podemos
considerar como delitos, pueden presentarse también en el
propio hogar del paciente. Existen reportes de daños graves
y hasta muertes por abandono o abuso.
Un
tema fundamental en el adulto mayor y algunos discapacitados es
lo que se refiere a los cuidados del paciente terminal. Las personas
adultas al final de la vida requieren de un abordaje activo y compasivo
que provea apoyo y comprensión para el que vive una enfermedad
crónica progresiva y que necesariamente incluye el apoyo
nutricional y el control del dolor, además del cuidado personal
y la capacitación para los familiares que cuidan de él.
El paciente requiere de una persona sensible a sus necesidades,
que respete sus valores espirituales y que ofrezca apoyo a la familia
durante la enfermedad y el período de duelo. Frecuentemente
el médico se ausenta y deja la responsabilidad al personal
de enfermería o a los familiares, debiendo aceptar el compromiso
de estar presente hasta el último momento.
La
mayoría de los adultos mayores están bien preparados
para la muerte, pues como seres humanos deben saber que esta es
parte de la vida, pero cada quien la enfrenta con experiencias,
predisposiciones y emociones distintas. Pocos son los que tienen
oportunidad de hablar sobre el proceso de morir y expresar el apoyo
que desearían cuando estén cerca de la muerte, donde
y como les gustaría morir; es importante facilitar la conversación
entre ellos y sus hijos adultos para determinar sobre la calidad
de vida que desean hasta el final y el tipo de atención que
les gustará recibir.
Esa
etapa final necesariamente nos lleva a lo que hoy en día
se conoce como cuidados paliativos. Hablar de ello nos obliga necesariamente
a considerar los alcances del tratamiento médico para lo
cual se requiere planear adecuadamente y a tiempo, el involucrar
a las personas necesarias y determinar como se habrá de informar
al paciente y si en un momento dado es necesario suspender el tratamiento.
Es conveniente conocer hasta donde el paciente está consciente
del hecho y aclarar la situación y el contexto en el que
los eventos se desarrollan, para lo cual habrán de establecerse
los objetivos de los cuidados a otorgar. Es necesario adoptar actitudes
realistas y también de alguna manera aclarar algunos conceptos
que el paciente o los familiares puedan tener sobre los hechos a
ocurrir; las respuestas a las dudas deben ser claras y precisas
para evitar confusiones. El principal problema será el control
del dolor que habitualmente los pacientes terminales experimentan
y esto requiere un manejo cuidadoso ya que las dosis de los medicamentos
pueden influir de manera importante en la conciencia y participación
del paciente en la toma de decisiones y la calidad de vida. Es necesario
hacer una evaluación cuidadosa de los síntomas de
tal manera de estar en condiciones de usar la mejor terapéutica.
El control adecuado de los síntomas necesariamente se verá
reflejado en la satisfacción del paciente y de la familia,
un mejor nivel funcional y una calidad de vida mas digna. El componente
fundamental del cuidado paliativo son los apoyos psicosociales y
espirituales; ya que un paciente que carece de ellos puede expresar
con mayor facilidad el deseo de morir y los familiares verse mas
afectados en el proceso de duelo que resulta después de la
muerte. Existe la necesidad para los pacientes, familias, amigos
y personal médico de mantener una esperanza razonable, por
que indudablemente a los seres humanos esto les permite contender
con los retos de las enfermedades crónicas y terminales y
aminorar la carga emocional que esto representa.
La
población mexicana de adultos mayores y discapacitados debe
hoy en día, de disponer de mejores y más variados
apoyos. La sociedad ha realizado esfuerzos considerables a través
de los últimos años para proporcionar cuidados personales
e institucionales que satisfagan las demandas legítimas de
esta población. Se han creado programas, instituciones y
grupos de ayuda que si bien aun son insuficientes, son un buen principio
para una vida mas digna de nuestros ancianos y discapacitados.
El
país requiere para su desarrollo integral y un pleno ejercicio
de la soberanía y la democracia, el fomento del crecimiento
económico, el empleo y una equitativa distribución
de los bienes y de esa manera hacer posible el ejercicio de la libertad
y la dignidad de las personas que integran la sociedad mexicana.
Pero éste propósito no se dará si no se protege
y eleva la salud de los mexicanos con medidas racionalizadoras y
solidarias, como la atención a los adultos mayores y la rehabilitación
de los discapacitados, y servicios de asistencia social que permitan
disminuir las carencias, para así abatir las fuentes de la
enfermedad y de la muerte prematura y poner bajo control los factores
de riesgo sanitario. Este debe ser el compromiso de todos y principalmente
de aquellos que estamos involucrados en el cuidado de la salud.
“Vivir
es funcionar. Eso es todo lo que la vida es”
Oliver W. Holmes
Dr.
Leobardo C. Ruiz Pérez
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