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El Doctor Octavio Rivero cedió la palabra al Dr. Luciano Domínguez para la presentación del trabajo USO Y ABUSO DE LOS AVANCES DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO DE LA MEDICINA ACTUAL. Al terminar la lectura solicitó a los presentes, comentarios en relación al trabajo del Dr. Domínguez.

Dr. Franco: Primero felicitarlo, es una experiencia muy amplia en la cual todos los avances de la medicina nos están llevando a tener una medicina más técnica, más apegada a los conocimientos científico- tecnológicos y nos lleva a considerar que en la medicina actual no se puede separar los avances tecnológicos, van juntos, lo que me deja la angustia de saber como puedo yo señalar, decir, que alguien esta haciendo uso en exceso de la tecnología, o que alguien se queda corto en su empleo, ¿cómo puedo yo juzgar?, quien soy yo como médico para poder juzgar que alguien esta utilizando en beneficio de su paciente o en beneficio de su bolsillo los recursos tecnológicos, esa es una pregunta que yo no puedo contestar, como podemos nosotros como órgano colegiado señalar ¿qué es un límite? y ¿cuál es el otro?, como a un niño le puedo decir este es un límite inferior, te compre tales y tales cosas para que estés dentro de la norma social y no te excedas, ¿cómo puedo poner ese límite? como puedo señalar que una persona en beneficio de su paciente utilice una tomografía o utilice un PCR o utilice otro, si es su paciente y si puede tener acceso a ello, usarlo, si existe, emplearlo. Es un problema mayor después de escuchar este escrito tan bonito en el que se hace acopio del estudio de grandes campos, de toda la tecnología que ha venido a cambiar la medicina. ¿A quien le compete? ¿y a quienes el decidir: esto es clínico?. Creo que en las épocas previas de medicina neoclásica los conocimientos clínicos en el siglo XVIII, XVII, XIX eran de gran ayuda como el estetoscopio un gran avance. En esa época decir: “yo no voy a usar el tetoscopio porque es caro”, sería como en la actualidad decir: “yo no voy a utilizar una tomografía o una imagen de positrones porque me sale muy caro”; esta es una pregunta que yo no me puedo contestar, esta es una nueva escala de valores, es otra vez un problema, no solo ético sino simplemente moral y nuevamente estamos ante la situación de que es una acción tipo curativa del médico, de la relación médico-paciente, de como vamos actuar, ¿vamos a acudir a un tribunal máximo que va a decidir cuál, cómo, si o no?, yo creo que es muy difícil contestar esta pregunta y me inquieta más. ¿Estará como responsable la escuela de medicina por no poner énfasis en la enseñanza de la clínica?, hay escuelas que tienen tendencias a la enseñanza de la clínica y otras que no la tienen, esa es responsabilidad de los grupos colegiados de médicos decir: “tu estas usando demasiada técnica, tu estas haciendo uso de la tecnología en exceso”, no es tan fácil poner límites. Se abre todo un campo enorme en el que se puede platicar sobre esto y tratar de llegar a valores no solamente de conciencia sino morales.

Dr. Pérez Tamayo: Yo coincido en que el ensayo de Luciano es extraordinariamente amplio, trata muchos temas, muchos de los cuales ya han sido objeto de otras presentaciones aquí, el comentarlo resultaría extraordinariamente extenso, yo me quiero referir específicamente a un aspecto que mencionó en repetidas ocasiones y es el de los problemas de la accesibilidad de la tecnología para distintos segmentos de la sociedad, nada mas quería yo decir que este no es un problema médico, es un problema de estructura social, esto no esta determinado por la naturaleza de la medicina ni por la existencia de la tecnología, sino por la estructura de la sociedad, agregar a nuestra carga que ya es bastante, el tratar de resolver los problemas de la estructura de la sociedad nos lleva a hacer lo que hizo la Organización Mundial de la Salud, cuando agregó que la salud no solamente es ausencia de la enfermedad, sino también el bienestar físico, psíquico y social y si esta es la tarea del médico, entonces es la tarea de la humanidad y nos corresponde de nuevo todo, yo creo que no, yo creo que es un problema de accesibilidad, que tiene que ver con la estructura de la sociedad y que mientras ésta tenga la forma estratificada que tiene, las cosas caras no van a ser accesibles a la gente que no tiene recursos, las cosas van a tener que dividirse en la medicina como dice Luciano muy claramente en medicina de ricos y medicina de pobres. Respecto al problema de la decisión de si está o no indicado el uso una tecnología en un paciente determinado en una relación completa entre un médico y un paciente, creo que ese es un problema claramente de ética médica y esto es un problema que no se puede resolver con reglas, porque cada vez van a ser diferentes las situaciones y se tienen que resolver con una postura ética general y esa postura ética general se aprende, cuando se aprende la medicina o no se aprende nunca, lo que podemos hacer nosotros es insistir que el médico que se gradúa, se gradué con una conciencia de que es responsable de la ética de su comportamiento, que esta es una cosa personal individual y que él es el que va a ser el juez de su propia conciencia, si esto no forma parte de la educación médica, creo que estamos fracasando como educadores médicos, pero entender que esto pueda ser regulado por las autoridades, que se dicten reglas generales que se deben seguir, en cuyo caso decir “este señor esta cobrando demasiado porque se quiere enriquecer”, no es posible, no es humanamente posible, pero en cambio una educación en el comportamiento ético del médico, esa si es posible, yo si creo en la educación y creo que esto es posible incluirlo en la medida que tengamos conciencia de que es necesario y de que la tecnología nos esta obligando a adquirir esta conciencia y a ejercerla, entres las otras 25 mil cosas que menciono Luciano y que nos vamos a ocupar.

Dr. Torres Valadez: Primero felicitar al doctor por esta revisión tan exhaustiva y apoyando los comentarios, existen circunstancias generales que se pueden calificar de comportamiento ético en el uso de la tecnología moderna desde un concepto general, podemos darles ese calificativo y aceptarlas, la cosa se va complicando cuando vamos tratando de aplicar tecnología en especialidades, como dice el doctor Ruy Pérez Tamayo, ya cuando se llega al aspecto particular del comportamiento, de la aplicación de una técnica por un médico a un caso particular, es responsabilidad exclusiva del doctor y el sabrá hasta donde está llevando a cabo bien su trabajo, circunstancias que se pueden calificar de comportamiento ético, para poderse apoyar en un momento dado, yo le pregunto al doctor que sabe más de esto, si la medicina basada en evidencias podrá ayudar a tener el aprovechamiento máximo de los recursos que son tan caros en una sociedad en que sus miembros no son iguales, en naciones que no son iguales, para por lo menos ayudar a mejorar la aplicación de estas circunstancias difíciles.

Dra. Rivero: Nada más retomando un poco lo que han dicho y tratando de plantear las cosas como se ven desde el área a la cual yo pertenezco, esta idea que explicaba el doctor Pérez Tamayo sobre el comportamiento ético respecto al uso de la tecnología, cómo este comportamiento se adquiere generalmente a través educación médica, en filosofía desde Aristóteles está la idea y un poco retomando lo que decía el doctor, que tanta tecnología, desde que un tribunal vamos a decir que tanta tecnología es mucha, y que tanta tecnología es poca, Aristóteles decía “finalmente la decisión sobre la excelencia de lo que es mucho o lo que es poco, siempre radica en un término medio que no es exactamente un término medio en cuanto a mediocridad sino en cuanto a excelencia, aquello que me da lo que yo requiero es el término medio que me da la excelencia”, la tecnología empleada en mi bien en este caso, no es ni mucha ni poca sino justo la que yo requiero, la que me hace bien, la que me sitúa, la que me cura, la que yo requería, según Aristóteles como lo decía hace un momento el doctor Pérez Tamayo, esta varia, como sabemos que un médico hace cien años usaba el estetoscopio mucho o poco, quien decidía si era mucho el uso o poco, entonces la propuesta Aristotélica es: hay una afronesis básica, que quiere decir esto, hay un sentido común básico, que la ética nos enseña a usar, es un poco lo que decía el doctor Pérez Tamayo hay una educación ética que adquirimos a lo largo de nuestra formación y esa educación nos lleva a saber distinguir un término medio, entonces a donde voy con esto, yo creo que hay un sentido común, que si un médico es bien educado tiene que desarrollar, yo creo que una ética médica tendría que incluir dentro de su enseñanza actual, el desarrollo de ese sentido común aplicado más allá del estetoscopio, sino aplicado a distinguir a desarrollar el sentido común para una tecnología actual, eso era un poco lo que yo tenía que decir.

Dr. Kretschmer: También yo me sumo a la felicitación, muy maduro y reúne ideas que ya se habían presentado, en el penúltimo escrito me pareció que era la clara distinción entre moral y ética, que moral era un paquete de respuestas aceptadas con las que yo podía trabajar en una sociedad y que podían variar en distintas sociedades, pero ya eran respuestas, buenas o malas pero ya estaban, mientras que la ética era realmente un proceso de preguntas que se van presentando cada vez, para las que posiblemente no hay reglas fijas sino caminos, atalayas que se van conociendo. Yo me pregunto si con el incremento de la tecnología que a veces parece avasallante, no hay un claro aumento también en las posibilidades de error, antes vivíamos en una complaciente situación de ignorancia y podíamos proyectar una imagen de que si sabíamos y en realidad no sabíamos pero como nadie más sabia, todos tranquilos; hace años que yo metí en el campo de las inmunodeficiencias primarias, daba la impresión de que lo estábamos sabiendo todo y ahora se da la situación de que no sabemos absolutamente nada y curiosamente los pacientes quieren ver, siguen necesitando ver en nosotros alguien que lo sabe casi todo, proyectamos la calma que ellos necesitan. Esta feliz ignorancia del pasado ¿cómo la vamos a proyectar a futuro con esta creciente tecnología?, con el genoma humano, que ayer se inauguro pomposamente el Instituto de Medicina Genomica, y a mi me aflora una pregunta, ¿verdaderamente estamos listos?, ahora hablan de un nuevo paradigma –palabra que significa lo que quiera uno decir– como que si la medicina fuera a hacer algo completamente nuevo, ahora va a hacer predicción y prevención, no, para eso falta muchísimo, van a seguir viniendo los niños con otitis media, y quíteme el dolor y la fiebre y no van a querer hablar de especiales formas de hipercolesterolemia, a lo mejor ese es el futuro, pero yo creo que el incremento de la tecnología que si esta avanzando de forma apabullante, nos confronta con un creciente campo de posibles errores, esperamos que de muchos de ellos seamos concientes y sepamos alguna manera de manejarlo. Creo que entre los jesuitas había una filosofía de que los conocimientos acercaban a la verdad, cuando el pensamiento no jesuítico se va haciendo cada vez más amplio con más posibilidad de error, más dudas, a esa situación antes no tan preocupante porque el progreso no iba tan rápido, pero es indudable que en la actualidad el conocimiento va a una velocidad meteórica, en menos de una década llegar a lo que estamos viviendo plantea preguntas para que ahora no habría respuestas, en las que hay que sentarse a reflexionar. La distinción que hace Paulina de moral y ética es muy ilustrativa a lo mejor porque era yo muy ignorante y me abrió los ojos.

Dr. Ortigosa: Un problema importante que tenemos es el desfasamiento entre el poco avance de la clínica y el gran avance tecnológico y esto conlleva a que nuestros egresados de las escuelas de medicina cada vez en menos años deban tener mayores conocimientos. De acuerdo a lo que decía el doctor Kretschmer, hace muchos años nosotros pensábamos que éramos dueños del conocimiento y cada vez nos damos cuenta que somos más ignorantes; todo lo que se mencionaba en relación a los costos tecnológicos. Si bien o mal son un beneficio para la humanidad, es obvio que todos debemos estar concientes de que son mal utilizados, de que hacemos medicina defensiva para tratar de defendernos, estamos utilizando en forma indiscriminada la tecnología para protegernos a las demandas médicas, por lo tanto lo que se mencionaba de la medicina basada en evidencias, inclusive la prescripción basada en evidencias en un momento dado podría ser una cortapisa para que el médico pensara desde el punto de vista más tecnológico más científico que tipo de estudios o de prescripción médica va a implementar en un individuo para tratar de disminuir sus gastos, sabemos que precisamente ese tipo de problemas de tecnología cara han llevado a muchas familias al empobrecimiento, uno puede estar ahorrando 30, 40 o 50 años y simplemente por la hospitalización de un familiar o la utilización inadecuada de tecnología empobrecer a la gente. Sobre este punto de vista yo pensaría que habría que meditar como médicos ¿cuál es la indicación precisa? ¿cuándo es cuando se va ayudar evidentemente al ser humano? con la utilización de la tecnología tan avanzada que tenemos en nuestro mundo actual, porque también yo estaría conciente de que muchas de estas prescripciones se utilizan nada más por modernidad y que inclusive a veces no tiene uno conciencia hasta donde va uno a llegar y simplemente por imitación el médico lo llega a emplear.

Dra. Durante: Yo también lo felicito doctor, me parece que el escrito logra abordar un tema que, bueno ya se ha comentado es sumamente amplio, usted logra concretar aspectos que quizá para mi es el mejor ejemplo de lo que no hemos hecho en educación médica ¿por qué? porque me parece que ya tendríamos que ver que necesitamos diversificar la forma en como educamos, que la tecnología nos lleva la delantera en la medicina, en la clínica, en la misma educación, que no hemos sido capaces de dar respuestas lo suficientemente rápidas y adecuadas para atender estas situaciones que aquí hemos visto, yo creo que ya tendríamos que quedar claros de que el revisar los aspectos de la ética en la teoría no es suficiente, que no logramos esto que todos hemos considerado tan importante en la formación humanística de nuestros alumnos, no hemos logrado marcarla en ellos de tal forma que nos podamos sentir tranquilos de que el día de mañana un médico nos atienda y tengamos la seguridad de que es una persona con ese sentido humanista, entonces a mi me parece que a la mejor tendríamos que empezar a buscar otros mecanismos paralelos, se me antoja que las Academias, Nacional de Medicina, la Mexicana de Cirugía, pudiesen trabajar en como difundir esto más allá de sesiones cerradas, como difundir esto al público, como involucrar a las escuelas y facultades de medicina, en que seamos innovadores, pero no innovadores por cambiar curricula, sino innovadores en hacer aquello que nos permita decir: “si estamos logrando el objetivo que queremos, nuestros estudiantes si tienen los elementos para tener una formación humanista”. A mi el escrito realmente me toca una fibra muy importante como educadora que soy y que bueno, que somos todos nosotros y tenemos un reto muy grande y el asunto es que la problemática siempre lleva la delantera, nosotros siempre estamos reaccionando a la problemática y parecería ser que no alcanzamos a reaccionar oportunamente, siempre estamos en la reacción y no en la pro-acción diría yo.

Dra. Ponce de León: En primer lugar me uno a las felicitaciones y tomando algunos de los comentarios que se han hecho, yo quisiera mencionar que si estoy de acuerdo, mucho es la educación médica, pero la educación médica esta dada por el profesor y yo creo que aquí es adonde estamos fallando, realmente el profesor ha dejado, no todos, quiero aclarar que no todos pero, en su gran mayoría los profesores han dejado de ser profesores, han perdido la ética del profesor, la responsabilidad, lo que significa tener en sus manos un ser humano que quiere ser médico y que posteriormente va a atender a los pacientes, generalmente lo toman muy a la ligera, “revisa tal capítulo” “ve a ver tal paciente” ¿cuál es el diagnóstico? ¿cuál es la terapéutica?, pero ¿qué hay de la relación médico-paciente?, ¿qué hay de los aspectos éticos de la medicina? esos no los estamos enseñando, nos los estamos saltando, cuando el alumno se acerca a preguntar ¿por qué se utiliza tal o cuál tecnología para el diagnóstico o para el tratamiento?, es lo actual, es lo mejor para el paciente, pero en este caso ¿el paciente tiene los recursos, no tiene los recursos, la edad del paciente es la adecuada para este tipo de tecnologías, vale la pena utilizarla?, no dan respuesta a ello porque no tienen el tiempo, no les interesa. Yo creo si es algo que deben tomar las escuelas de medicina, debemos de tomar nosotros y dejar de dar por hecho que aquel que es clínico, que aquel que es médico per se, es profesor, hay que formar a nuestros profesores, hay que volver a que retomen conciencia de la responsabilidad que implica tener en sus manos un grupo, tener en sus manos un alumno. Lo vemos cotidianamente en los exámenes profesionales, en primer lugar la relación médico-paciente es totalmente deficiente, ven al paciente como un mero instrumento de su educación exclusivamente y después a la hora de hacer el diagnóstico, a la hora de pedir exámenes se van a la alta tecnología, ya no saben interpretar correctamente una biometría, una placa simple de tórax ¿por qué?, porque si hay una tomografía si hay una resonancia magnética ¿por qué no nos vamos a eso? si ya nos dan los resultados y ya ni siquiera tenemos que saber interpretarla el experto me va a dar los resultados. Yo creo que es muy importante hacer énfasis en esto, en que somos nosotros las escuelas las responsables y además de formar alumnos tenemos que formar profesores.

Dr. Rivero: Evidentemente a todos nos ha impresionado el ensayo muy positivamente y como muchas veces hemos comentado aquí parece ser que es evidente que el gran adelanto en tecnología, no el conocimiento, sino la tecnología en la medicina actual esta creando un gran problema ético en el ejercicio de la medicina, yo estaba recordando en este momento que desafortunadamente todo esto va ligado al aspecto económico que se ha dado al convertirse la medicina en una industria, en un comercio, el problema de la utilización de la tecnología en los hospitales privados esta impulsada por la organización del hospital; el otro día hablaba con la directora médica de un hospital de estos grandes y me hablaba de lo que para ellos era productividad, productividad para ellos es el médico que interna más pacientes, que pide más análisis, el médico que esta en esta situación esta considerado como el A y muy frecuentemente este A resulta un residente que al recibir a un enfermo en urgencias, no tiene la menor idea de que tiene el enfermo y se dedica a pedir cosas de pies a cabeza con el objeto de darse una orientada para donde va el asunto y ver a quien se lo deriva o no se lo deriva, esto es producto de la productividad, entonces desafortunadamente el crecimiento de la tecnología va a seguir adelante, esta frase del maestro Chávez en 1958, si él viviera en este momento se espantaría porque del 58 para acá el progreso es explosivo, quizás no solamente en ciencia sino sobre todo en tecnología, entonces yo creo que la única posibilidad es lo que ustedes han mencionado y tratar de que los que salen de las escuelas de medicina salgan con un conocimiento, con una conciencia ética de lo que es su profesión y a este respecto déjenme comentarles algo de lo que se está haciendo, probablemente por instancias de Leobardo ante Graue actual director de posgrado, lo sensibilizo en el sentido de que la mayor parte de los residentes, creo que Leobardo lo ha dicho aquí algún día, no tienen la menor idea del problema ético de su trabajo porque no lo tienen los médicos que los asesoran tampoco, entonces me pidió -yo se lo pase a la doctora Durante- que se creara un proyecto de enseñanza de la ética de la medicina a través de Internet con el objeto de que el residente –que son miles– pudiera a través de Internet tener un programa de auto-enseñanza de ética médica, a mi se me ocurrió en este momento Irene, que sería estupendo que plantearas el programa aquí, porque yo creo que entre todos podríamos darte una idea y creo que todavía te lo vamos a cambiar mas, ese paso positivo que podríamos dar en lo que hemos estado mencionando y Graue esta muy interesado, le ha interesado mucho el proyecto, naturalmente a Leobardo también, prácticamente ya tiene terminado el primer esfuerzo la doctora Durante yo lo he visto ahora en vacaciones, creo que ya lo ha pulido un poco más, yo no se si sea factible que lo viéramos aquí y ustedes lo comentaran, probablemente inclusive intentaríamos tener una sesión extraordinaria para ver esto.

Dr. Pérez Tamayo: La inquietud es de mucha gente no solo de ustedes. El Colegio de Bioética esta planeando un curso de bioética para posgrado en la Facultad de Medicina ya tenemos el programa casi terminado, se lo propuse en principio al doctor Narro y le pareció bien, hemos hecho un ciclo de conferencias en la Facultad de Medicina y otro en la Facultad de Filosofía y Letras queremos ampliar esta actividad porque nos parece que es una necesidad urgente, estimulada un poco por la tecnología pero se ha hecho muy aparente que la medicina va a cambiar, esta cambiando en un sentido que no nos parece que sea el mejor.

Dr. Rivero: Les parece a ustedes que pudiéramos citar a una sesión extraordinaria, con el mismo horario temprano un día en la mañana aunque no fuera el último viernes, avisando a ustedes con suficiente anticipación para que pudieran asistir, creo que Leobardo y Graue van a revisar esto la semana que viene, inclusive les puedes comentar que el grupo ha aceptado dar una revisada al proyecto con el objeto seguramente de que vamos a recibir sugerencias para afinarlo. Se supone que son unas 30 horas en las que un residente entre y se va interiorizando al problema ético.

Dra. Durante: La idea básica es el dar una guía para que el residente en este caso vaya armando el razonamiento ético, no le vamos a decir que es lo que debe hacer, que es lo que debe decidir, pero si le vamos a decir mira: aquí está el problema.

Dr. Domínguez: Muchas gracias en primer lugar por sus comentarios, totalmente de acuerdo. Yo creo que con respecto a la ética en mucho se nace, se lleva ya implícito, pero que bueno que se apoye porque creo que hay residentes que están mal.

Dra. Rivero: Lo ético se hace.

Dr. Domínguez: Bueno se hace, pero se tiene que tener una base.

Dra. Rivero: Pero es muy peligroso decir que se nace.

Dr. Domínguez: Bueno donde nace usted, eso en todo es básico.

Dr. Pérez Tamayo: Quizá la expresión debe ser se mama, no se nace.

Dr. Domínguez: Otra cosa, decía el doctor que la clínica no creció y la tecnología sigue creciendo, creo que la clínica si creció y si la llevamos, lo que pasa es que por flojera muchas veces no se emplea lo suficientemente. Y finalmente cuando hablan de Medicina Basada en Evidencias que ¿hay Medicina Basada en No Evidencias?, es un termino que me choca.

Dr. Pérez Tamayo: En primer lugar evidence no quiere decir evidencia, es una palabra sajona y es una prueba, evidencia es lo que no necesita prueba, es evidente, la Medicina Basada en Evidencia es una mala traducción de Medicine Based in Evidence, en realidad es la medicina científica.

Dr. Rivero: La buena medicina siempre ha sido basada en evidencias.

Dr. Pérez Tamayo: Es la medicina científica, le pusieron un nombre nuevo pero además es un anglicismo.

Dr. Rivero: Los recursos tecnológicos nuevos bien empleados son la clínica nueva, bien empleada.

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