Regresa
La
Doctora Irene Durante dio la bienvenida a los presentes y cedió
la palabra al Dr. Fernando Torres Valadez para la presentación
del trabajo EL PROBLEMA ÉTICO DE LA CIRUGÍA
INNECESARIA. Al terminar la lectura solicitó
a los presentes, comentarios en relación al trabajo del Dr.
Torres.
Dr.
Torres Valadez: Para lo que esta escrito aquí voy a tomar
en consideración absolutamente todas las ponencias de los
que integran este grupo que dirige el doctor Octavio Rivero, ponencias
que obviamente tienen relación con el trabajo.
Dr.
Larios: Quiero hacer un comentario muy limitado al aspecto de las
cesáreas, tal vez porque sea una de las cirugías más
difíciles de valorar si es innecesaria o no; cuando yo hice
mi residencia cuando se hablaba de un 10% de cesáreas ya
se estaba fuera de los límites, esta muy en relación
con la época y de los momentos en que se considera lo innecesario,
actualmente están oscilando de acuerdo a las instituciones
públicas alrededor de 40%, en las privadas mucho más
y no se sabe cuando es innecesario o no; muchos años después
estando ya al frente de un hospital nosotros –el doctor Paredes
estaba conmigo en un hospital– siempre luchamos por bajar
a 37% las cesáreas, era de lo más difícil,
porque a la hora de analizar las causas nos encontrábamos
con que los dos factores más importantes eran: desproporción
céfalo-pélvica, que es una evaluación clínica
que no podíamos nosotros demostrar ya que había pasado,
si había habido o no desproporción y sufrimiento fetal
que también era muy difícil valorar y no podíamos
decir que no. ¿Por qué se incremento la cesárea?
siempre se ha hablado que es en beneficio de la madre, pero más
que nada del producto evitando lesiones y asfixia neonatal y una
serie de cosas que también son muy difíciles de demostrar.
Me parece bueno el trabajo porque se plantean situaciones diversas
no nada más lo que yo comento, también el caso de
la apendicectomías cuando nos queda la duda de ¿si
no lo opero que pasa?, mejor se opera porque si no a la mejor hace
una perforación o una peritonitis. Yo creo que hay que revertir,
–estoy totalmente de acuerdo–, la cirugía innecesaria
pero hay casos extraordinariamente difíciles y tal vez uno
de los más difíciles sea el caso de las cesáreas
porque esta en juego dos aspectos la madre y el producto y a veces
es muy difícil demostrar que es lo que paso como para querer
abatir este tipo de cirugía.
Dr.
Domínguez: Con respecto al asunto de la cesárea quizás
valdría la pena de llamar la atención a que sobre
todo cuando hay cesárea el seguro paga y si el parto es por
vía vaginal o no paga o paga cualquier cosa y eso es algo
que incide en forma muy importante en la terminación del
embarazo.
Dr.
Lifshitz: Creo que este juicio de si es necesaria o no, como el
doctor lo menciona es muy complicado, yo pienso en la cirugía
cosmética bajo la perspectiva muy masculina, me refiero a
los heterosexuales salvo a lo mejor los que ahora les llaman liberosexuales,
pero bajo la perspectiva muy masculina casi cualquier cirugía
cosmética es innecesaria, yo no me operaría de esas
cosas, pero desde el punto de vista de las personas que las solicitan,
la estética de su cuerpo es importantísima, incide
en su calidad de vida, uno tiene que entender esas motivaciones
y ¿cómo juzgar si era necesaria o no una cirugía
cosmética?. El otro es la circuncisión ritual, es
innecesaria o no es innecesaria porque desde un punto de vista sanitario
ahora ya parece que no es tan necesaria, pero el ritual es fundamental
en la vida de muchas familias; si es un asunto complicado el juicio
de una cirugía innecesaria a la mejor tiene que ver mucho
con las motivaciones o las intenciones de los cirujanos, creo que
por ahí andaría por lo menos a mi juicio la manera
de valorar que tan necesaria es.
Dr.
Fernández Varela: Yo creo que el trabajo condensa y contempla
una gran cantidad de situaciones lo cual a base de los ejemplos
aclara mucho la idea, estoy de acuerdo con el doctor Lifshitz de
que hay factores de necesidad o de no necesidad más allá
de los conceptos específicamente médicos, yo creo
que el doctor Torres Valadez ha hecho un excelente acopio de información
y lo ha plasmado en un documento claro y completo. Me preocupa alguna
cosa porque en la parte de definiciones que es la página
3, cuando se habla de lo que es la cirugía innecesaria, se
dice “que es la que se efectúa sin beneficio del paciente”,
como que ahí lo deja, aunque después en los ejemplos
y en el resto del documento se ve que no necesariamente es en beneficio
para el paciente, pues aquí parece ser que en la definición
queda así, yo diría que la cirugía innecesaria
no solamente es aquella que no tiene beneficios, sino que es aquella
en donde el beneficio que se logre puede darse por algún
otro medio menos traumático, menos agresivo etc. etc. no
se si valga la pena ampliar el termino de cirugía innecesaria
que aunque pudiera producir un beneficio en el paciente, este beneficio
pueda lograrse por métodos menos agresivos, que en el resto
del trabajo queda claramente establecido pero como aquí es
la parte de definiciones esa es la observación que yo haría,
me parece que el doctor Torres Valadez ha hecho un ejercicio muy
completo.
Dr.
Argüero: Voy a hacer unos comentarios que creo son necesarios,
es evidente que en el aspecto de calificar una cirugía innecesaria
hay unos factores que usted ya señaló o vislumbró,
la ignorancia, el aspecto ético, los valores y la juventud
atropellada o como le quieran llamar a ese aspecto patológico
de algún cirujano inmaduro. Ahora afortunadamente el concepto
innecesario en ocasiones llega a situaciones diferentes y ya deja
de ser innecesario y esto es gracias a los avances en hemodinámica,
los avances en terapéutica, por ejemplo pondríamos
la tuberculosis de hace tiempo al momento actual, en el primer caso
el comportamiento del cirujano ante una estenosis mitral y un gradiente
trans capilar arriba de 50, ahora sabemos que todos llegan a la
autopsia y así sucesivamente, pero lo que me parece que valdría
la pena insistir en la sociedad contemporánea es el comportamiento
de algunas instituciones privadas o de algunas aseguradoras o de
algunas formas de hacer que se favorezca esta situación de
no necesario y en el aspecto de cirugía innecesaria, es el
fenómeno que vemos cotidianamente de las instituciones privadas
que juzgan a un cirujano excelente porque hace cirugías en
número impresionante o que solicita un buen número
de exámenes y que además esas instituciones no tienen
autopsia, esto que lo quiero subrayar es porque evidentemente lo
innecesario lo estamos pasando muy por alto y ahora ni siquiera
le aceptamos el 19% ni el 3% ni en cirugía moderna o protocolos
que debemos exigir hasta el 75% de autopsias, parece que ese termino
ya se les olvido y creen que la imagenología lo hace todo
y no es cierto, esto es muy importante que hay que subrayarlo y
claro entonces ahí entra la tranquilidad, seguramente cuando
le hagamos más caso al concepto de calidad en el ejercicio
de la medicina, seguramente cuando no exista encubrimiento y dejen
que hable de la palabra alcahuetería porque así le
conviene a veces al director ser alcahuete y encubrir defectos de
algunos de sus cirujanos consentidos, seguramente se evitaría
mucha de la cirugía innecesaria, cuando se favorezca y se
le de valor a los comités de mortalidad, a los comités
de tejidos que parece que también ya se les olvido y que
el análisis de casos interesantes y casos complicados que
se debe de hacer semanariamente, yo creo que eso hace y pone en
evidencia quien es el cirujano que comete mayor número de
atropellos, porque es un atropello y cuando se insista, vuelvo a
repetir vehementemente en el concepto de las autopsias, sin duda
mejorara esta situación, me parece un tema de actualidad,
como todo lo que revisamos, yo creo que esto debe continuamente
sacarse reflexión porque nada más califica la buena
medicina de la pésima medicina.
Dr.
Rojas: No es exactamente sobre el tema de cirugía innecesaria
y yo coincido de que es un excelente trabajo este, surge aquí
el termino de curva de aprendizaje para justificar en algún
modo complicaciones que pueden surgir en la cirugía mientras
el cirujano supuestamente esta dominando esa técnica, yo
considero que esto no debería ocurrir, un cirujano antes
de llegar a un procedimiento quirúrgico debería entrenar
lo suficiente fuera del paciente, en un laboratorio de cirugía
experimental, insisto está fuera del tema pero creo que es
conveniente señalarlo.
Dr.
Aguirre: A mi me pareció una revisión muy completa
a lo mejor podríamos ahí agregar alguna mención
a la cirugía de la obesidad que a veces causa un poco de
ruido entre lo justificado y lo injustificado que pudiera ser, me
preocupa mucho esto de calificar a posteriori una cirugía
como innecesaria, puesto que en el momento que se encuentra uno
con el paciente sobre todo cuando esto es en un servicio de urgencias
y hay que tomar una decisión, en ese momento el riesgo de
indicar una cirugía innecesaria es muy alto y habitualmente
con pocos elementos de juicio y a la larga una decisión mal
tomada pudiera haber sido conducida hacia el juicio de una cirugía
innecesaria, a final de cuentas lo que aquí podríamos
tomar como punto de quiebre vamos a decir, es la intención
que se tuvo en la indicación de la cirugía, partiendo
de la base de una práctica médica clínica adecuada
y quiero recordar una platica que a mi me impacto mucho en este
mismo recinto que fue la Apología de la Inmoralidad en la
que a final de cuentas se concluye que “lo ético es
lo que a nuestro buen juicio y criterio honesto, creemos indicado”.
Dra.
Durante: Pues a mi no me queda más que sumarme a las felicitaciones,
es un trabajo sumamente completo y muchas gracias doctor a nombre
del doctor Rivero y el mío propio, muchísimas gracias
por esta sesión y doctor Ruy Pérez Tamayo muchas felicidades
por el homenaje que le van a ofrecer.
Dr.
Pérez Tamayo: Muchas gracias pero se están adelantando
demasiado, todavía no tengo 80 años, me están
levantando falsos, me faltan dos semanas todavía.
Dr.
Torres: La intención del trabajo es entender que en un momento
dado los cirujanos nos podemos equivocar, pero en la mayoría
de las veces el trabajo esta avalado por una intención de
hacer las cosas bien, como dice el doctor Héctor la cirugía
de urgencia a veces propicia en un momento dado el 100% de las cirugías
del departamento o de instituciones, aunque no tenga el éxito
que se busca; respecto a la cirugía moderna intervencionista
hay que justificar el aprendizaje porque alguien tiene que hacer
la primera operación, la cirugía laparoscópica
la inventó alguien que nunca habia hecho cirugía laparoscópica,
así todas las cirugías tienen alguien que las hizo
por primera vez y son los predestinados, pero como no todos los
cirujanos somos predestinados ni tenemos esa capacidad, como usted
dice tenemos que tener un adiestramiento progresivo con los que
si hicieron por primer vez las cosas y las hicieron muy bien, como
el caso de la cirugía de corazón abierto, con una
base de adiestramiento en cirugía de laboratorio y los demás
tiene que cumplir con una curva adecuada de adiestramiento, lo que
pasa que a veces se exagera con lo que no debe ocurrir; respecto
de las aseguradoras los médicos no aceptaron ese papel de
cuidar los recursos económicos de las empresas y vienen los
tabuladores impuestos. El tema de las cesáreas como decía
el Dr. Larios es un tema muy bonito, hay mucha bibliografía,
en general se trata de que la banda de las cesáreas no se
alargue mucho, pero tampoco criticar, el trabajo, no es de criticar,
es de tratar de entender porque a veces los cirujanos se equivocan
y si lo digo claramente que no es fácil. Una última
pregunta que quiero hacerles en relación a la sesión
anterior se habló mucho del tema de medicina basada en evidencias,
yo pensé que iba a ser un tema para comentarse de nuevo y
revise mucho la bibliografía a mi alcance y se habla poco
de medicina cientifica, se habla mucho de medicina basada en evidencias,
incluso muchos títulos en español y cuando se habla
de medicina científica se habla de otro tipo de medicina,
también de tipo alternativo, como que se quiere darle un
cariz científico a la medicina alternativa y da la impresión
que el término ganó, por una mala traducción
del termino como dijo el Dr. Pérez Tamayo, pero ya gano,
ya tiene muchos años, a la mejor se tiene que decir medicina
basada en pruebas quisiera oír la opinión del doctor
Lifshitz al respecto porque su libro sobre este tema lo amerita.
¿Qué hacemos, lo dejamos?.
Dr.
Lifshitz: Sobre el termino se ha discutido mucho porque la palabra
evidencia no es exactamente lo mismo en inglés que en español
y los españoles proponen medicina basada en pruebas o simplemente
se le llame medicina científica pero creo que ya se consagro
el termino y ahora si pudiéramos analizar por ejemplo el
termino anemia que quiere decir sin sangre, a lo mejor se tendría
que cambiar por hipoemia, ni modo ya se quedo anemia, aunque a la
mejor no es correcta la traducción yo creo que ya se consagro
y ahora hay que aceptarla.
Dr.
Domínguez: El problema es que –y lo pregunto–
¿hay medicina basada en no evidencias?
Dr.
Lifshitz: Hay medicina basada en eminencias, hay medicina basada
en web-videncias, hay muchas cosas que no son exactamente lo que
se dice, se basan en inspiraciones.
Dr.
Domínguez: Es igual que el termino de medicina interna, ¿cuál
es la medicina externa?
Dr.
Lifshitz: La dermatología.
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