Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina

Acta de la reunión del grupo de trabajo “El Ejercicio Actual de la Medicina”, celebrada en la sala de juntas de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Medicina el viernes 29 de Octubre de 2004.

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La Doctora Irene Durante dio la bienvenida a los presentes y cedió la palabra al Dr. Fernando Torres Valadez para la presentación del trabajo EL PROBLEMA ÉTICO DE LA CIRUGÍA INNECESARIA. Al terminar la lectura solicitó a los presentes, comentarios en relación al trabajo del Dr. Torres.

Dr. Torres Valadez: Para lo que esta escrito aquí voy a tomar en consideración absolutamente todas las ponencias de los que integran este grupo que dirige el doctor Octavio Rivero, ponencias que obviamente tienen relación con el trabajo.

Dr. Larios: Quiero hacer un comentario muy limitado al aspecto de las cesáreas, tal vez porque sea una de las cirugías más difíciles de valorar si es innecesaria o no; cuando yo hice mi residencia cuando se hablaba de un 10% de cesáreas ya se estaba fuera de los límites, esta muy en relación con la época y de los momentos en que se considera lo innecesario, actualmente están oscilando de acuerdo a las instituciones públicas alrededor de 40%, en las privadas mucho más y no se sabe cuando es innecesario o no; muchos años después estando ya al frente de un hospital nosotros –el doctor Paredes estaba conmigo en un hospital– siempre luchamos por bajar a 37% las cesáreas, era de lo más difícil, porque a la hora de analizar las causas nos encontrábamos con que los dos factores más importantes eran: desproporción céfalo-pélvica, que es una evaluación clínica que no podíamos nosotros demostrar ya que había pasado, si había habido o no desproporción y sufrimiento fetal que también era muy difícil valorar y no podíamos decir que no. ¿Por qué se incremento la cesárea? siempre se ha hablado que es en beneficio de la madre, pero más que nada del producto evitando lesiones y asfixia neonatal y una serie de cosas que también son muy difíciles de demostrar. Me parece bueno el trabajo porque se plantean situaciones diversas no nada más lo que yo comento, también el caso de la apendicectomías cuando nos queda la duda de ¿si no lo opero que pasa?, mejor se opera porque si no a la mejor hace una perforación o una peritonitis. Yo creo que hay que revertir, –estoy totalmente de acuerdo–, la cirugía innecesaria pero hay casos extraordinariamente difíciles y tal vez uno de los más difíciles sea el caso de las cesáreas porque esta en juego dos aspectos la madre y el producto y a veces es muy difícil demostrar que es lo que paso como para querer abatir este tipo de cirugía.

Dr. Domínguez: Con respecto al asunto de la cesárea quizás valdría la pena de llamar la atención a que sobre todo cuando hay cesárea el seguro paga y si el parto es por vía vaginal o no paga o paga cualquier cosa y eso es algo que incide en forma muy importante en la terminación del embarazo.

Dr. Lifshitz: Creo que este juicio de si es necesaria o no, como el doctor lo menciona es muy complicado, yo pienso en la cirugía cosmética bajo la perspectiva muy masculina, me refiero a los heterosexuales salvo a lo mejor los que ahora les llaman liberosexuales, pero bajo la perspectiva muy masculina casi cualquier cirugía cosmética es innecesaria, yo no me operaría de esas cosas, pero desde el punto de vista de las personas que las solicitan, la estética de su cuerpo es importantísima, incide en su calidad de vida, uno tiene que entender esas motivaciones y ¿cómo juzgar si era necesaria o no una cirugía cosmética?. El otro es la circuncisión ritual, es innecesaria o no es innecesaria porque desde un punto de vista sanitario ahora ya parece que no es tan necesaria, pero el ritual es fundamental en la vida de muchas familias; si es un asunto complicado el juicio de una cirugía innecesaria a la mejor tiene que ver mucho con las motivaciones o las intenciones de los cirujanos, creo que por ahí andaría por lo menos a mi juicio la manera de valorar que tan necesaria es.

Dr. Fernández Varela: Yo creo que el trabajo condensa y contempla una gran cantidad de situaciones lo cual a base de los ejemplos aclara mucho la idea, estoy de acuerdo con el doctor Lifshitz de que hay factores de necesidad o de no necesidad más allá de los conceptos específicamente médicos, yo creo que el doctor Torres Valadez ha hecho un excelente acopio de información y lo ha plasmado en un documento claro y completo. Me preocupa alguna cosa porque en la parte de definiciones que es la página 3, cuando se habla de lo que es la cirugía innecesaria, se dice “que es la que se efectúa sin beneficio del paciente”, como que ahí lo deja, aunque después en los ejemplos y en el resto del documento se ve que no necesariamente es en beneficio para el paciente, pues aquí parece ser que en la definición queda así, yo diría que la cirugía innecesaria no solamente es aquella que no tiene beneficios, sino que es aquella en donde el beneficio que se logre puede darse por algún otro medio menos traumático, menos agresivo etc. etc. no se si valga la pena ampliar el termino de cirugía innecesaria que aunque pudiera producir un beneficio en el paciente, este beneficio pueda lograrse por métodos menos agresivos, que en el resto del trabajo queda claramente establecido pero como aquí es la parte de definiciones esa es la observación que yo haría, me parece que el doctor Torres Valadez ha hecho un ejercicio muy completo.

Dr. Argüero: Voy a hacer unos comentarios que creo son necesarios, es evidente que en el aspecto de calificar una cirugía innecesaria hay unos factores que usted ya señaló o vislumbró, la ignorancia, el aspecto ético, los valores y la juventud atropellada o como le quieran llamar a ese aspecto patológico de algún cirujano inmaduro. Ahora afortunadamente el concepto innecesario en ocasiones llega a situaciones diferentes y ya deja de ser innecesario y esto es gracias a los avances en hemodinámica, los avances en terapéutica, por ejemplo pondríamos la tuberculosis de hace tiempo al momento actual, en el primer caso el comportamiento del cirujano ante una estenosis mitral y un gradiente trans capilar arriba de 50, ahora sabemos que todos llegan a la autopsia y así sucesivamente, pero lo que me parece que valdría la pena insistir en la sociedad contemporánea es el comportamiento de algunas instituciones privadas o de algunas aseguradoras o de algunas formas de hacer que se favorezca esta situación de no necesario y en el aspecto de cirugía innecesaria, es el fenómeno que vemos cotidianamente de las instituciones privadas que juzgan a un cirujano excelente porque hace cirugías en número impresionante o que solicita un buen número de exámenes y que además esas instituciones no tienen autopsia, esto que lo quiero subrayar es porque evidentemente lo innecesario lo estamos pasando muy por alto y ahora ni siquiera le aceptamos el 19% ni el 3% ni en cirugía moderna o protocolos que debemos exigir hasta el 75% de autopsias, parece que ese termino ya se les olvido y creen que la imagenología lo hace todo y no es cierto, esto es muy importante que hay que subrayarlo y claro entonces ahí entra la tranquilidad, seguramente cuando le hagamos más caso al concepto de calidad en el ejercicio de la medicina, seguramente cuando no exista encubrimiento y dejen que hable de la palabra alcahuetería porque así le conviene a veces al director ser alcahuete y encubrir defectos de algunos de sus cirujanos consentidos, seguramente se evitaría mucha de la cirugía innecesaria, cuando se favorezca y se le de valor a los comités de mortalidad, a los comités de tejidos que parece que también ya se les olvido y que el análisis de casos interesantes y casos complicados que se debe de hacer semanariamente, yo creo que eso hace y pone en evidencia quien es el cirujano que comete mayor número de atropellos, porque es un atropello y cuando se insista, vuelvo a repetir vehementemente en el concepto de las autopsias, sin duda mejorara esta situación, me parece un tema de actualidad, como todo lo que revisamos, yo creo que esto debe continuamente sacarse reflexión porque nada más califica la buena medicina de la pésima medicina.

Dr. Rojas: No es exactamente sobre el tema de cirugía innecesaria y yo coincido de que es un excelente trabajo este, surge aquí el termino de curva de aprendizaje para justificar en algún modo complicaciones que pueden surgir en la cirugía mientras el cirujano supuestamente esta dominando esa técnica, yo considero que esto no debería ocurrir, un cirujano antes de llegar a un procedimiento quirúrgico debería entrenar lo suficiente fuera del paciente, en un laboratorio de cirugía experimental, insisto está fuera del tema pero creo que es conveniente señalarlo.

Dr. Aguirre: A mi me pareció una revisión muy completa a lo mejor podríamos ahí agregar alguna mención a la cirugía de la obesidad que a veces causa un poco de ruido entre lo justificado y lo injustificado que pudiera ser, me preocupa mucho esto de calificar a posteriori una cirugía como innecesaria, puesto que en el momento que se encuentra uno con el paciente sobre todo cuando esto es en un servicio de urgencias y hay que tomar una decisión, en ese momento el riesgo de indicar una cirugía innecesaria es muy alto y habitualmente con pocos elementos de juicio y a la larga una decisión mal tomada pudiera haber sido conducida hacia el juicio de una cirugía innecesaria, a final de cuentas lo que aquí podríamos tomar como punto de quiebre vamos a decir, es la intención que se tuvo en la indicación de la cirugía, partiendo de la base de una práctica médica clínica adecuada y quiero recordar una platica que a mi me impacto mucho en este mismo recinto que fue la Apología de la Inmoralidad en la que a final de cuentas se concluye que “lo ético es lo que a nuestro buen juicio y criterio honesto, creemos indicado”.

Dra. Durante: Pues a mi no me queda más que sumarme a las felicitaciones, es un trabajo sumamente completo y muchas gracias doctor a nombre del doctor Rivero y el mío propio, muchísimas gracias por esta sesión y doctor Ruy Pérez Tamayo muchas felicidades por el homenaje que le van a ofrecer.

Dr. Pérez Tamayo: Muchas gracias pero se están adelantando demasiado, todavía no tengo 80 años, me están levantando falsos, me faltan dos semanas todavía.

Dr. Torres: La intención del trabajo es entender que en un momento dado los cirujanos nos podemos equivocar, pero en la mayoría de las veces el trabajo esta avalado por una intención de hacer las cosas bien, como dice el doctor Héctor la cirugía de urgencia a veces propicia en un momento dado el 100% de las cirugías del departamento o de instituciones, aunque no tenga el éxito que se busca; respecto a la cirugía moderna intervencionista hay que justificar el aprendizaje porque alguien tiene que hacer la primera operación, la cirugía laparoscópica la inventó alguien que nunca habia hecho cirugía laparoscópica, así todas las cirugías tienen alguien que las hizo por primera vez y son los predestinados, pero como no todos los cirujanos somos predestinados ni tenemos esa capacidad, como usted dice tenemos que tener un adiestramiento progresivo con los que si hicieron por primer vez las cosas y las hicieron muy bien, como el caso de la cirugía de corazón abierto, con una base de adiestramiento en cirugía de laboratorio y los demás tiene que cumplir con una curva adecuada de adiestramiento, lo que pasa que a veces se exagera con lo que no debe ocurrir; respecto de las aseguradoras los médicos no aceptaron ese papel de cuidar los recursos económicos de las empresas y vienen los tabuladores impuestos. El tema de las cesáreas como decía el Dr. Larios es un tema muy bonito, hay mucha bibliografía, en general se trata de que la banda de las cesáreas no se alargue mucho, pero tampoco criticar, el trabajo, no es de criticar, es de tratar de entender porque a veces los cirujanos se equivocan y si lo digo claramente que no es fácil. Una última pregunta que quiero hacerles en relación a la sesión anterior se habló mucho del tema de medicina basada en evidencias, yo pensé que iba a ser un tema para comentarse de nuevo y revise mucho la bibliografía a mi alcance y se habla poco de medicina cientifica, se habla mucho de medicina basada en evidencias, incluso muchos títulos en español y cuando se habla de medicina científica se habla de otro tipo de medicina, también de tipo alternativo, como que se quiere darle un cariz científico a la medicina alternativa y da la impresión que el término ganó, por una mala traducción del termino como dijo el Dr. Pérez Tamayo, pero ya gano, ya tiene muchos años, a la mejor se tiene que decir medicina basada en pruebas quisiera oír la opinión del doctor Lifshitz al respecto porque su libro sobre este tema lo amerita. ¿Qué hacemos, lo dejamos?.

Dr. Lifshitz: Sobre el termino se ha discutido mucho porque la palabra evidencia no es exactamente lo mismo en inglés que en español y los españoles proponen medicina basada en pruebas o simplemente se le llame medicina científica pero creo que ya se consagro el termino y ahora si pudiéramos analizar por ejemplo el termino anemia que quiere decir sin sangre, a lo mejor se tendría que cambiar por hipoemia, ni modo ya se quedo anemia, aunque a la mejor no es correcta la traducción yo creo que ya se consagro y ahora hay que aceptarla.

Dr. Domínguez: El problema es que –y lo pregunto– ¿hay medicina basada en no evidencias?

Dr. Lifshitz: Hay medicina basada en eminencias, hay medicina basada en web-videncias, hay muchas cosas que no son exactamente lo que se dice, se basan en inspiraciones.

Dr. Domínguez: Es igual que el termino de medicina interna, ¿cuál es la medicina externa?

Dr. Lifshitz: La dermatología.

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