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El Dr. Octavio Rivero cedió la palabra al Dr. Alberto Lifshitz para la presentación del trabajo: “MORTALIDAD POR ERRORES MÉDICOS”. Al terminar la lectura solicitó a los presentes, comentarios en relación al trabajo del Dr. Lifshitz.

Dr. Valenzuela: Me parece una exposición interesantísima, esto ha sido una cuestión que se ha venido trabajando sobre todo en las unidades de investigación clínica, en donde al principio nos sentimos todos atosigados con estos controles de calidad y poco a poco hemos venido entendiendo la necesidad de los mismos. Yo quisiera agregar algo que me encantaría que estuviera más explicito en el documento, por ejemplo: uno de los aspectos que se observan en la práctica médica y en la práctica de la investigación clínica, es que todo acto médico conlleva a un riesgo y que en muchas ocasiones la ausencia de percepción adecuada de riesgo evita la prevención del mismo, el manejo del mismo, han hablado ya de procesos gerenciales de manejo del riesgo para evitar el error, esto parecería ser algo que esta dando buenos resultados; el ILSE –no se bien como se llama– se ha dedicado específicamente al estudio del riesgo con resultados muy interesantes, en esto de percepción y manejo de riesgo por ambas partes, tanto por parte del paciente como de parte del médico en la institución donde el médico esta realizando las cosas. Por otro lado yo creo que el error en la práctica médica, en la práctica clínica, debería dividirse un poquito más, por ejemplo: existen errores que son de procedimiento, claramente de procedimiento, existen errores que son de estructura, yo creo que el trabajo de Alberto lo menciona pero no se acaba de estructurar, la estructura puede estar favoreciendo el error, el procedimiento puede estar favoreciendo el error o el sujeto puede estar favoreciendo el error, tenemos tres niveles de fuentes de error. Por otro lado creo que queda claro sobre todo ahora que vemos los resultados de administración, sobre todo en estas conferencias internacionales de organización, el papel de las auditorias juega un papel fundamental. Yo recuerdo la primera vez que oí hablar de auditoria todo mundo temblaba y si la mosca volaba ya era motivo de grandes conflictos, para mí la palabra auditoria era una cosa espantosa, entonces cuando me dijeron que iban a hacer una auditoria la FDA me puse a temblar, una cosa espantosa, pero realmente si vemos que el papel de las auditorias en un proceso de calidad tiene un espíritu de reconocer cuales son los procesos, las estructuras y las fuentes probables de riesgo, entendemos que la auditoria tiene un valor extraordinariamente positivo sobre todo en la actividad institucional, siempre y cuando el producto de la auditoria sea fomentar el desarrollo y no la función como sucede en muchas ocasiones. Entonces yo creo que aquí tenemos un problema por un lado se debería fomentar el ser auditados, nosotros hicimos un ejercicio de auditorias en varios hospitales sobre todo en prescripción, en prácticas de prescripción, con resultados muy interesantes; ya no depende del que hace la auditoria el implementar los cambios, pero si de las autoridades, cuando uno le entrega el reporte de esas auditorias a las autoridades de ello dependerá que se hace con ellos. Considero que es importante fomentar las auditorias, pero no con el espíritu punitivo como se refleja en las autoridades sanitarias de nuestro país de repente, sino con el espíritu de fomento y por supuesto la máxima poperiana que el error es la mejor fuente de aprendizaje, yo creo que sigue siendo cierta.

Dr. Pérez Tamayo: Yo celebro que el título del trabajo excelente de Alberto este tan mal puesto, esto no es un ensayo sobre la mortalidad por errores médicos, tiene una muchísima mayor amplitud y mayor profundidad, yo creo de mayores consecuencias el definirlo de una manera tan estrecha, uno espera de mortalidad por errores médicos una serie de estadísticas donde se demuestra que el médico realmente es un agente letal en muchas circunstancias y no es esto, todo lo contrario es un análisis muy cuidadoso, muy objetivo de los distinto tipos de error y de las distintas circunstancias en las cuales esto se explica, no se justifica, me encanta haberlo escuchado, tenerlo, pero yo si le sugeriría a Alberto que le cambie de título. El otro comentario, se refiere al aspecto que a mi me concierne, en lo personal por mi especialidad, que es la decadencia de la autopsia, esto es un fenómeno mundial, no somos nosotros, no tenemos la exclusiva en el país de la disminución progresiva no solamente del número sino del interés de la autopsia y quizá los más culpables de esto seamos los patólogos, los departamentos de patología han perdido el interés en las autopsias cuando realmente ellos son los que deberían estarlo promoviendo. En estadísticas que han hecho colegas míos encabezados por el doctor Aguirre y la doctora Librada y publicados, ya esta muy claro que una de las responsabilidades centrales pertenece a los departamentos de patología y la disminución de este mecanismo de aprender de nuestros errores, porque esto es una cosa fundamental, quizá favorece que la frecuencia con la que se cometen estos errores no se conozca con la precisión o con el detalle con el que podría conocerse si se contara con estos datos, en alguna ocasión se hizo apoyado por la coordinación de los Institutos Nacionales de la Salud, una encuesta sobre la autopsia en México y la hicimos los patólogos y terminamos con una llamada de atención muy seria a nosotros mismos, departamentos de patología, aparte de que se señalaba a las autoridades que esto era una función importante del hospital desde el punto de vista de su propio manejo y que no se valía colocar a los departamentos de patología siempre detrás del almacén o de la cocina por ejemplo, darles la atención posible, no tuvimos absolutamente ninguna respuesta de ninguna parte, ni de las autoridades, ni de nuestros colegas y la situación que existe en la actualidad es una situación deplorable yo no le veo una salida fácil y rápida, ni difícil y lenta.

Dr. Larios: Cuando estaba escuchando al doctor Lifshitz estaba en mi mente algo importante que aquí esta, no nada más el error latente si no el error activo, para los que hemos estado involucrados en la formación de los médicos no solamente a nivel de residencia sino últimamente a nivel de internado, realmente es preocupante lo que pasa en el internado, el internado es un año en que los médicos son alumnos, están en quinto año, todavía no son médicos, pero al ingresar al internado se les toma como médicos, se les asignan funciones como si ya lo fueran, pero lo más grave es que se les deja solos; esto es un factor de riesgo que los lleva al error latente y al error activo, porque en las noches pasa cada cosa, pero no nada más los dejan solos sin supervisión adecuada, es una preocupación que siempre hemos tenido, constantemente estamos pidiendo que haya asesoría y supervisión adecuada, pero no lo hemos logrado, llega a condiciones exageradas en donde están involucrados aspectos de negligencia médica extrema que todos conocemos, en donde al interno que acaba de llegar a un servicio en enero, lo deja solo atender partos, a resolver problemas en pacientes en estado de coma, sangrados de tubo digestivo y el médico no solo no lo supervisa, ni siquiera esta presente, está durmiendo muchas veces, en lo que se llama el trabajo clínico complementario y se conoce como guardias, entonces es algo muy difícil de evitar ¿cómo lo podríamos catalogar? ¿es error del médico? ¿es negligencia del médico que deja al interno? ¿es el interno el responsable que todavía no es médico? ese factor valdría la pena tomarlo muy en cuenta, considerarlo porque es algo real, es un problema presente que además no se ha podido erradicar con todas la medidas que se han tomado en general y aquí en la Facultad de Medicina en especial. Me consta que hemos estado trabajando en esto, constantemente estamos haciendo supervisiones y tratando de corregir desviaciones, pero hay muchas escuelas y facultades de medicina, y yo creo que el 80% ó 90% no se preocupan por los internos, nada más los llevan y los dejan ahí depositados y al año siguiente al terminar el año se les da su carta de terminación. Entonces la responsabilidad es hasta de las instituciones educativas, de las instituciones de salud y del médico, como que involucra a todas las gentes. Este es el problema y yo creo que en muchos casos sí se llega a la mortalidad por que se ha abandonado a los pacientes.

Dr. Vilar: Como costumbre es un documento muy motivador y muy estimulante, no cabe duda que el problema del error médico va agregado a nuestro quehacer y seguirá siendo nuestro terrible compañero por mucho tiempo, probablemente el punto es: ¿de qué dimensión y de qué frecuencia? ahí es donde debemos trabajar, ¿hasta dónde lo podemos abatir? y ciertamente lo que se marca, hay problema de la estructura, del sistema y el error individual y también el ambiente social en las diferentes épocas de la medicina, ¿cómo la sociedad se comporta en relación al médico?, es algo muy complejo y podríamos dedicarle una enormidad de tiempo a esto, pero el avance de la medicina queramos que no y lo tenemos que aceptar, se ha producido a base de aprender de los errores y sigue ocurriendo, es decir quienes trabajamos en la cirugía cada que haya una innovación tecnológica y también los que trabajan en el campo médico los farmacólogos, o los clínicos cuando aparecen nuevos fármacos y la famosa curva de aprendizaje con los cirujanos; voy a personalizar, la capacidad para hacer una cirugía para la sordera por esclerosis que tuve cuando opere mis cien pacientes, a la que tengo ahora después de haber operado cinco o diez mil es superior, hay que establecer los límites, pero aquí hay muchas responsabilidades y ahora que tengo una dirección médica de un hospital cuando veo desde esa óptica, la cantidad de desviaciones que hay –como se señala en este escrito– a pesar de que tenemos una serie de sistemas de vigilancia como comités de tejidos, de morbi-mortalidad etc, etc, nuestros seminarios de ética y nuestra vigilancia permanente, aún así lo que preocupa más es los que no detectamos que los que detectamos. Con el departamento de farmacología de la Facultad de Medicina se hizo en nuestro hospital un estudio del uso de los analgésicos y curiosamente los analgésicos estaban bien indicados en términos generales, pero más del 50% de los médicos prescribían dosis inadecuadas; es un asunto muy complejo, pero no quiere decir que debiéramos crear todas las formas permanentes de disminuir la cantidad y la dimensión de los errores, hay una responsabilidad de los individuos, esto es otro punto, el ser ético y cualquiera de nosotros que ha ejercido la medicina sea en el área quirúrgica o en la no quirúrgica hay el pago que uno hace cuando un problema médico se lo lleva uno a la hora de dormir o el fin de semana, sopesando si uno no ha dañado sin querer, sea por un accidente que era prevenible o no y en cuanto a esas estadísticas que ponen que se mueren más por los errores médicos que por viajar en avión, eso es un pago que la medicina y la sociedad y los individuos tenemos que hacer por la misma razón, entonces si no quisiéramos morir en accidentes de coche cerraríamos los coches o no viajaríamos en avión, esto es tal vez una visión un poco cínica pero va a seguir siendo así, este es un tema me ha gustado mucho como lo ha desglosado el doctor Lifshitz.

Dra. Ponce de León: Yo quisiera en primer lugar felicitar al doctor Lifshitz es un artículo muy interesante y me llama mucho la atención el pequeño apartado en donde hace mención al cansancio, en el área de aprendizaje existe una línea de investigación en este momento muy interesante sobre los residentes e internos y de enfermería, de todas estas personas que trabajan a través de guardias, en donde se ha visto que el cansancio afecta de forma muy importante la toma de decisiones y la solución de problemas, se necesita la guardia y ahora se han espaciado un poco más, en ellas el interno aprendía más, pero también cometía más errores; es una situación en donde la Facultad de Medicina debería empezar a incursionar, con el análisis de en que turno, matutino, vespertino y nocturno se cometen mayor número de errores, seguramente es en el turno nocturno, por ejemplo las enfermeras aunque lleguen a este turno nocturno iniciándolo a las ocho de la noche de todas maneras tienen una serie de actividades matutinas, no dedican la mañana para descansar, sería conveniente dejar todos los procesos médicos que puedan esperar para la mañana siguiente y seguramente se realizarían con mejor calidad. Otro aspecto importante es que cada vez nos olvidamos más de inculcarles aspectos éticos, para no hacer procedimientos sin estar capacitados por el simple hecho de tener al paciente.

Dr. Ortigosa: Yo quisiera sugerir que en las variables con mayor riesgo se pusiera pacientes con edad avanzada, evidentemente en el paciente con edad avanzada se tiene ya un factor de riesgo para cometer errores y se justifica el error si el paciente con edad avanzada muere, no hay problema, simplemente murió porque era viejo, es probable que si en muchos pacientes con edad avanzada buscáramos el porcentaje de errores médicos, este sería muchísimo mayor.

Dr. Fernández Varela: Yo quisiera primero manifestar que me parece una revisión excelente de los errores médicos no de la mortalidad por los errores médicos, pero da muchísimas ideas de reflexión que me parecen extraordinarias y hace un análisis muy estructurado de cómo pueden considerarse los errores, yo creo que los errores son un capítulo fundamental de análisis sobre todo desde el punto de vista de la calidad de la atención, de los estudios y los programas de calidad médica deben analizar una forma muy clara aspectos de los errores que constituyen una fase de calidad en la atención que algunos son como se dice aquí evitables y otros no, entre las cosas que me mueven a reflexionar son el sistema que esta aquí establecido por Alberto sobre como se da la atención médica sobre todo institucional en relación a que son los más inexpertos los que tienen el primer contacto con el problema médico, pero él lo menciona como un problema de nuestro sistema, entonces no se si en otros lugares, en otros países esto no sea igual y ahí se tenga una estructura que permita que no sean precisamente los médicos en formación quienes hagan esto o que la supervisión que tengan sea mucho mejor en otros lugares etc, etc, y es preocupante yo creo que el doctor Larios lo decía, hay que ver que se puede hacer al respecto, es cierto, la cadena siempre se va hacia el más inexperto, aunque haya un médico responsable inclusive el Seguro Social en el movimiento médico intento tener médicos de base que no los tenía en todos los turnos, pero la situación no cambio, los médicos dicen: no me molestes y le van encargando al de abajo, y la verdad siempre recae en el interno de pregrado y yo creo que esto si deben ser medidas que se pudieran tomar, inclusive con sanciones desde el punto de vista institucional. Desde el punto de vista de la medicina privada eso no sucede, el médico responsable, el médico tratante ve a su paciente, y es quien lo opera si lo requiere, etc., pero de todas maneras creo yo que tanto instituciones públicas como privadas debería de avanzarse más en este sentido, dado que tenemos más de doscientos mil médicos en este país yo creo que no hay razón para que no hubiera una vigilancia mayor de médicos bien capacitados, sobre lo que sucede en los hospitales en todas las instituciones de salud. Y otra de las cosas que yo le dejaría a Alberto valorar si aquí en el capítulo o párrafo Enfoque personal y enfoque sistémico, en lo que se refiere al enfoque personal se habla de una serie de aspectos a los que se atribuyen los errores como olvido etc, yo creo que también cabe la falta de conocimientos y habilidades de los médicos, porque eso es una falta muy personal y que es lo que más sucede, en mi experiencia de la Comisión Nacional de Arbitraje lo que más sucedía era que errores establecidos con responsabilidades se debían a una falta de conocimientos del médico o a una falta de habilidades, entonces yo no se si cabría enfocar esos aspectos. Felicidades porque en verdad es un estupendo trabajo.

Dr. Aguirre Gas: Como de costumbre las expectativas del trabajo de Alberto se ven rebasadas. Yo quisiera referirme a algo diferente no a las gentes con pocos conocimientos o con poca experiencia, después de haber participado en muchas evaluaciones de expedientes clínicos y haber tenido que revisar y analizar quejas en contra de los médicos para buscar donde estaba el problema, se llega a determinadas conclusiones, muchas de ellas ya se han dicho aquí, los errores médicos son menos entre más conocimientos se tiene en tanto suficiencia de los conocimientos como en actualización, entre más experiencia se tiene a través de una práctica extensa, prolongada y bien llevada, llega uno al momento de la aplicación de esa experiencia y de esos conocimientos a través de realizar cuidadosamente todos los procedimientos y los pasos que se deben de llevar a cabo en la atención de un paciente, llegamos a un momento en que son los expertos, los que tienen más experiencia y más conocimiento los que se equivocan, ¿y por qué?, por un punto muy claro, que es el exceso de confianza, con mucha frecuencia observamos como ya el cirujano, el master ya no se lava igual de bien las manos, ya no se talla igual que se tallan los que están empezando o como ya el experto en base a dos o tres datos da un diagnóstico, un plan de tratamiento sin haber llevado a cabo todos lo procedimientos aprobados y comprobados de la práctica médica yo haría el énfasis en ese exceso de confianza que caemos con frecuencia los médicos por no llevar a cabo todo lo que tenemos que hacer.

Dr. Valenzuela: Yo tengo una pregunta, hace unos meses hubo una reunión en Inglaterra y la pregunta que surgió fue ¿qué institución tiene mayor calidad? ¿aquélla que tiene menos errores detectados y documentados? o ¿aquélla que tiene sus errores detectados, documentados y tiene implementado un sistema de acciones para corregirlos?, yo creo que es una pregunta de lo más pertinente, un poco en lo que mencionaba Alberto en su escrito, que tendemos a ocultar los errores o enterrarlos como dirían por ahí. Entonces la pregunta sería bueno ¿tenemos, contamos con sistemas de detección y de documentación que vayan más allá de lo anecdótico del error? y ¿contamos con procedimientos establecidos para poder corregir ese error documentado?, por un lado y por el otro lado ¿cómo podemos diferenciar entre el error anecdótico y aquel error que verdaderamente esta documentado? esto es pasar de que o que es algo que controla nuestras conductas institucionales, yo creo que se debería hacer así las cosas, a tener esto fundamentado validado y la conclusión, al menos grupo del grupo inglés es que las instituciones a las que nos estábamos refiriéndonos en el Centro de Investigación en Farmacología Clínica específicamente, las instituciones capaces de detectar, documentar y corregir sus errores, tenían una mejor calidad que aquellas que no reportaban errores, no porque no los hubiera sino porque seguramente no los captaban, me parece algo importante que a la mejor podría en algún momento redondear el trabajo.

Dr. Viesca: En primer lugar unirme a las felicitaciones que han hecho al trabajo de Alberto, que como siempre es muy preciso y excelente, y quisiera hacer algunos comentarios en relación con lo que nos ha presentado, uno primero que se me antoja muy importante y cada vez más de moda podríamos decir es la pregunta: ¿si estandarización de prácticas significa realmente un mecanismo adecuado para corregir errores?, vamos viendo que aquí el paralelo sería la industria en general en donde cada vez van privando más estos criterios de calidad total etc, que no son tan reales como se dice, pero a lo que nos están llevando es a plantear una serie de medidas de estandarización que lo que nos darían fue lo que se planteo en la formación de médicos hace más de cien años, ¿cómo podemos sacar un grupo mediano o un grupo con un mínimo razonable de capacidades de conocimientos y destrezas? y esto significa una mejor práctica médica si pensamos en grandes grupos, esto es un punto importante si lo relacionamos con estandarización para plantear mínimos, pero volvemos a caer en el siguiente problema que para mi es más central, ¿cómo podríamos lograr llegar a máximos?, sería un proceso de estandarización y luego desestandarización y eso nos esta faltando totalmente, pienso que aquí hay que poner el dedo en el renglón. Ahora una segunda cuestión que pienso también es muy importante y salió de un comentario que hicimos aquí tras bambalinas hace un momento, es la desaparición de la imagen del médico, médico ya especialista graduado interno de hospital que ha sido sustituido parcialmente por los médicos de guardia, los médicos adscritos de guardia se hace responsables de ciertas cosas, por que no son responsables de todas y tienen un cese horario de responsabilidad, no me refiero a presencia o a la necesidad de estar en la trinchera los 365 días del año de todos los años, sino la responsabilidad cercana a distancia, en la forma en que mejor se considere, la del médico que vive en el hospital y que podría cambiar justamente esa acción de los que no saben, en una acción de los que no saben pero perfectamente supervisada y ordenada de otra manera, quizá este juego de imágenes también este haciendo falta, aquí la historia, lo anterior nos podría dar solución a un problema hacia futuro, si se modula en una forma adecuada, diríamos que los hospitales americanos también ya perdieron el “standhouse” que fue centrada en el desarrollo de los grandes hospitales John Hopkins por ejemplo. Estamos haciendo ahora un estudio en relación más que error médico, empezamos a pensar en iatrogenia para no meternos en líos de clasificación presentado y la relación entre estructura jerárquica de la medicina e iatrogenias, en donde el ejemplo más brutal es el interno que no se atreve a preguntar por que le dijeron: “ no me molestes” y esa imposición estrictamente jerárquica lo va a llevar a hacer burrada y media, justificando en esto, hasta llegar al planteamiento del estándar y la regla para manejar el problema que pone un jefe de departamento y que lleva a los que no lo pueden manejar con la misma habilidad que él, a causar una serie de tropelias; empezamos pensando y de hecho el inicio de este estudio fue ver que tan mal trataban a los internos en nuestras instituciones, empezamos con públicas y la idea es seguir con algunas privadas, pero los resultados sobre pasaron totalmente eso; plantearnos que el problema no es maltrato o bien trato, sino el problema es una estructura jerárquica, con un manejo de situaciones de poder que esta llevado a toda una serie de aspectos que complican el ejercicio de la medicina y que en muchos sentidos la dificultan y la hacen de peor calidad. Quizá este punto jerárquica- poder en relación con error médico puede ser un punto a agregar y en cuanto tengamos datos te los vamos a pasar yo calculó que será unos tres meses más. Y el último aspecto: ¿qué tanto estamos hablando de factores de educación? tenemos que aprender echando a perder y busquemos que aprendamos echando a perder lo menos posible, pero que tanto esto, en nuestro medio, en nuestra circunstancia, no están planteando ¿qué tenemos que aprender?, están planteando que no hay dinero para manejar un sistema de atención para la salud y que estamos tomando el pretexto la enseñanza de otros para cubrir una situación de carácter socioeconómico de fondo, que en última instancia sería una política de salud mal entendida y que nos este llevando a complicar todas las cosas alrededor de un problema de base que no se esta mencionando siquiera ni tomando en cuenta.

Dr. Rivero: Yo quisiera hacer unas sencillas reflexiones, yo me estaba preguntando: ¿los errores han aumentado o son igual que hace 50 ó 60 años? porque yo creo que esto podría explicar un poco, unido a esto último que menciono Carlos, el dinero invertido en la salud, en el sistema de salud, un poco lo que esta sucediendo, quizás el mejor sitio para aprender medicina es en la autopsia, es donde un médico puede realmente aprender medicina. Entonces yo me pregunto si antes la diferencia muy grande entre un hospital público y un privado era que en el público uno podría estudiar a través de la autopsia y aprender medicina, si esto ha disminuido entonces ¿cuál es el sustrato fundamental de la enseñanza clínica del joven médico si la correlación anatomoclínica esta perdida? yo no se si lo que pasa es que el sistema al no estar invirtiendo, esta dejando en manos de los novatos el trabajo, esto de lo que alguna vez fue una de las fases de pelea de los grupos de residentes de que los usaban como mano de obra, en realidad lo que es terrible es que sea la mano de obra inexperta porque en un momento dado ocurre en todo el sistema de salud y esta sucediendo ya en hospitales privados, cuando Héctor decía que en el privado no sucede, sucede, el médico opera a su enfermo y se va y queda en manos de los internos del hospital privado que habitualmente son los que obtuvieron la calificación más baja, son los que van a esos lugares, no a los lugares de enseñanza y les recetan lo que se les ocurre a media noche, yo creo que el problema es más del sistema que del médico, es decir, una de las cosas que yo pensé que iba a modificar grandemente los errores del médico era el sistema de la certificación de especialistas y eso es muy relativo, porque en un hospital privado y en los públicos pasa también lo mismo, el paciente no es atendido por el especialista certificado, puede que esté un sujeto certificado como cirujano general, si le cae un enfermo y decide operarlo y quitarle medio pulmón aunque no tenga ninguna posibilidad ni de diagnóstico correcto, ni de resultados, entonces la certificación ayuda hasta cierto punto, pero lo que tendría que hacerse es la estructura por clínicas o por departamentos en un hospital de tal manera que los enfermos tuvieran necesariamente al especialista que le toca, no al que se pone listo para atender el caso, yo creo que el problema fundamental esta en el sistema porque esta invadiendo la medicina privada igual que la medicina pública, cada día de las 24 hrs. cerca de 20 hrs. esta en manos de gente muy joven resolviendo los problemas.

Dr. Lifshitz: Primero agradecer todos los comentarios, tome nota de casi todos ellos y voy a reflexionar a ver que tanto los puedo incorporar al escrito definitivo; dos comentarios puntuales: uno, si creo que me falto énfasis en la falta de conocimientos, habilidades y la impericia, a lo mejor por una tendencia natural a buscar otras justificaciones, pero si creo que habrá que hacer un poco más énfasis y el otro es en relación con el título, que quiero dar una explicación, evidentemente finalmente el contenido no corresponde al título, estoy de acuerdo con eso, pero explico porque quedo así, el título se definió aquí y a mi se me asigno ese título y empecé a tratar de escribir sobre eso pero de repente se me fue saliendo y ya andaba yo en otros lados y bueno, ahora la decisión era cambiar el título o dejar el título, pero creo que finalmente habrá que cambiarlo, creo que no corresponde exactamente a lo que se menciona y un poco el propósito, la tesis central, es que el asunto pocas veces es cuestión de los médicos en si, pocas veces esas decisiones epilépticas de correr al director porque se murieron los niños, parece que no es un enfoque apropiado, es mejor un análisis del proceso mismo, ver lo que esta pasando y que tanto lo podemos corregir, esa es la tesis central que trata de apoyar esto y un poco de exculpar a los médicos sin exculparlos del todo porque este señalamiento que hace Héctor de la impericia creo que si es fundamental.

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